Printer Friendly

Our medium-term results with aortic balloon valvuloplasty and factors affecting development of aortic regurgitation/Aort balon valvuloplastisi'nde orta-donem sonuclarimiz ve aort yetersizligi gelisimini etkileyen faktorler.

ABSTRACT

Objective: The objective of this study was to assess medium-term results of aortic balloon valvuloplasty (ABV) in congenital aortic stenosis and to determine factors affecting development of aortic regurgitation (AR).

Methods: Between September 2003 and January 2010, 114 ABV procedures performed on 97 patients analyzed retrospectively. Patients were evaluated in terms of transvalvular gradients before and after procedure, development of new aortic insufficiency or increase in the current insufficiency and factors affecting the procedural success and development of aortic insufficiency. In addition, follow up results were also evaluated in terms of restenosis and increase or decrease of aortic regurgitation. Student's t-test, ANOVA for repeated measurements, linear discriminant and Kaplan-Meier survival analyses were used for statistical analysis.

Results: The mean age was 6.63 [+ or -] 6.33 year (2 days-21 years). Mean follow-up was 32.6 [+ or -] 25.1 months (1 to 75 months). Thirty-seven patients were infant (<1 year) and 18 of them were newborn. The peak systolic pressure gradient decreased from 77.2 [+ or -] 24.9 mmHg to 28.5 [+ or -] 12.9 mmHg (p=0.0001). Eighty-two procedures were optimal, 29 suboptimal and 3 were unsuccessful. AR developed in totally 53 patients, 16 of them were significant degree. Balloon /annulus ratio and the percentage of reduction in gradient was meaningfully higher in patients with significant aortic regurgitation (p=0.02 and p=0.03, respectively). Infants show more significant AR (9/37, 24%) in comparison with bigger patients (7/77, 9%) (p=0.02). Four patients died after procedure at intensive care unit, three of them were newborn.

Conclusion: ABV is safe and effective palliative method for the treatment of congenital aortic stenosis. AR, which was the most common complication, incidence was increased in infancy and was related with high balloon/annulus ratio and high reduction in gradient. (Anadolu Kardiyol Derg 2011; 11:329-35)

Key words: Aortic valve, balloon valvuloplasty, regurgitation, linear discriminant analysis, survival

OZET

Amac: Aort balon valvuloplasti (ABV) yapilan aort kapak darligi (AKD) olan olgularda orta donem sonuclarinin degerlendirilmesi ve aort yetersizligi (AY) gelisimini etkileyen faktorlerin belirlenmesi amaclandi.

Yontemler: Eylul 2003-Ocak 2010 tarihleri arasinda 97 olguya yapilan toplam 114 ABV girisjmi retrospektif olarak irdelendi. Hastalar isjem oncesi ve sonrasinda transvalvuler gradiyentleri, islem sonrasi yeni aort yetersizligi gelisimi veya mevcut yetersizligin artisi ve gerek islemin basarisini gerekse aort yetersizligi gelisimini etkileyen unsurlar yonunden ele alindi. Ayrica takipte yeniden daralma, aort yetersizliklerinde artis veya azalis bulgulari degerlendirildi. Istatistiksel analiz icin Student t-testi, tekrarlayan oltcumler icin varyans, dogrusal ayirici ve Kaplan-Meier sagkalim analizleri kullanildi.

Bulgular: Olgularin yas ortalamasi 6.63 [+ or -] 6.33 yil (2 gun-21 yil), izlem suresi 32.6 [+ or -] 25.1 (1-75) ay idi. Olgularin 18'i yenidogan doneminde olmak uzere, 37'si bir yasindan kucuktu. ABV oncesi 77.2 [+ or -] 24.9 mmHg olan pik sistolik gradiyent 28.5 [+ or -] 12.9 mmHg'ya dustu (p=0.0001). Seksen iki girisim optimal, 29'u suboptimal, 3 girisim basarisiz olarak sonuclandi. On alti girisimde belirgin duzeyde olmak uzere, toplam 53 girisimde AY'de artis oldu. Balon capi/anulus capi orani ve gradiyentin azalma yuzdesi belirgin AY saptanan girisimlerde digerlerine gore anlamli olarak yuksekti (sirasiyla p=0.02 ve p=0.03). Ayrica, sut cocuklugu doneminde (<1 yas) ABV yapilanlarda (n=37) belirgin AY artisi sikligi (9/37, %24), 1 yas ustu (n=77) girisimlere (7/77, %9) gore anlamli oranda yuksek bulundu (p=0.02). Islem sonrasi 3'u yenidogan, 4 hasta yogun bakim unitesinde kaybedildi.

Sonuc: Aort balon valvuloplasti, AKD'nin tedavisinde etkin ve guvenilir bir palyasyondur. En sik rastlanan komplikasyon olan AY yuksek balon capi/anulus capi orani ve girisim sonrasi gradiyentin azalma yuzdesi ile iliskili bulunmus, ayrica bir yas alti olgularda daha sik gozlenmistir. (Anadolu Kardiyol Derg 2011; 11:329-35)

Anahtar kelimeler: Aort kapagi, balon valvuloplasti, yetersizlik, dogrusal ayirici analiz, sagkalim

Giris

Aort balon valvnloplasti (ABV) ilk kez 1984 yilinda Lababidi ve ark. (1) tarafindan tanimlandiktan sonra, cerrahi valvotomiye alternatif olarak yaygin bir sekilde kullanilmaya bastanildi. Dogustan aort kapak darliginda (AKD), ABV'nin etkili gradiyent azalmasi sagladigi ve kisa donemde dusuk yeniden daralma oranina sahip oldugu cok merkezli calismalarla da gosterildi (2-4). ABV'nin en sik karsilasilan komplikasyonu aort yetersizligidir. Islemlerin hemen hemen yarisinda minimal de olsa aort yetersizligi gelisir. Oran degisik serilerde farkli olmakla birlikte %59'a dek artabilir. Ancak siddetli aort yetersizliginin orani ise %2.2-29 oraninda bildirilmektedir (2, 5-7).

Hastanin yasi, islem oncesi invaziv gradiyentin yuksek olmasi, daha erken islem tarihi, islem oncesinde valvotomi yapilmis olmasi, duzeltilmemis aort koarktasyonunun bulunmasi ve kullanilan balon capi cesitli calismalarda gerek islemin basarisini gerekse aort yetersizligi gelisimini belirleyen bagimsiz risk faktorleri olarak ele alinmistir (2, 5, 8).

Bu retrospektif calismada ABV'nin en sik gorulen komplikasyonu olan AY gelisimine etki eden faktorleri irdeledik ve ABV yapilan AKD olan olgularimizin orta donem sonuclarini degerlendirdik.

Yontemler

Hasta populasyonu

Eylul 2003-Ocak 2010 tarihleri arasinda klinigimizde tani koyulmus veya girisim amaci ile merkezimize yonlendirilmis AKD olan 97 olguya 114 kez ABV yapildi. Bu olgulann muayene, ekokardiyografi, kateterizasyon ve ABV islemine ait kayitlari geriye donuk olarak incelendi. Calisma oncesinde hastane yonetiminden ve lokal Etik Kuruldan calisma icin onay alindi.

Sol ventrikul (SV) aort arasinda transtorasik ekokardiyografik ortalama gradiyentin [greater than or equal to] 50 mmHg olmasi, gradiyenti 50 mmHg altinda olanlarda ise elektrokardiyografi veya efor testinde ST-T dalgasi degisikligi bulunmasi ve/veya eforla gelen gogus agrisi, presenkop/senkop gibi yakinmalarin bulunmasi durumlarinda kalp kateterizasyonu yapildi. Kateterizasyonda SV-Aort pik gradiyenti 50 mmHg'nin uzerinde saptanan olgulardan, orta duzeyden daha fazla AY olmayanlara (<2 (+)) ayni seansta ABV girisimi yapildi. SV sistolik fonksiyon bozuklugu bulunan olgularda gradiyente bakilmaksizin kalp kateterizasyonu ve sonrasinda ABV islemi uygulandi.

Islem oncesinde ailelere aciklayici bilgiler verilerek yazili onam alindi.

Aort balon valvuloplasti islemi ve ozellikleri

ABV islemi literaturde onerildigi sekilde gerceklestirildi (2-6). ABV iki girisim disinda retrograt olarak yapildi.

"Pigtail" kateteri ile 30 derece sol on oblik pozisyonda aort koku enjeksiyonu yapilarak AY kontrol edildi. Aort kapak anulus capanin belirlenmesi; girisimden bir gun once tekrarlanan ekokardiyografik olcumle beraber, aort koku anjiyografisinden elde edilen olcumlerin her ikisi de dikkate alinarak gerceklestirildi. ABV islemi icin dusuk profilli monofoil balonlar (Tyshak II, Numed Inc., Hopkinton, NY, USA) kullanildi. Balon uzunlugu genellikle 0-3 yasta 3 cm, 4-12 yasta 4 cm, 12 yasindan buyuk olgularda 5 cm olacak sekilde secildi ve ilk girisimde balon capinin, anulusun %85-90'i olmasina dikkat edildi. Literaturde de onerildigi gibi, ozellikle balon stabilizasyonunda zorluk cekilen adolesan ve ileri yastaki olgulardan 12'sinde femoral ven yolu ile sag ventrikule pace kateteri yerlestirilerek, hizli ventrikuler pace yapilmak sureti ile SV basinci dusurulerek girisim yapildi (9). Etkin gradiyent azalmasi saglanamayan (gradiyent azalmasi <%50 ve 50 mmHg uzerinde rezidu gradiyenti olan) hastalarda, AY'de belirgin artma olmamissa, 1-2 mm daha buyuk balonla girisim tekrarlandi. Islem sonrasinda aort koku anjiyografisi tekrarlanarak AY kontrol edildi.

Kapaktan gecilemeyip girisim yapilamamasi, islem sonrasi reziduel transvalvuler gradiyentin 50 mmHg'nin uzerinde kalmasi ya da transvalvuler gradiyent azalmasinin %50'nin altinda olmamasi durumu basarisiz girisim olarak kabul edildi. Transvalvuler gradiyentin 50 mmHg'nin altina dusmesi ve transvalvuler gradiyent azalmasinin %50'nin uzerinde olmasinin yani sira, AY'de anlamni artis ([greater than or equal to] 2 (+)) olmamasi optimal sonuc olarak degerlendirildi. Gradiyent azalmasi ile ilgili iki olcutten sadece birisi saglanabilmisse veya istenilen gradiyent azalmasina ragmen AY'de istenmeyen duzeydeki artis ([greater than or equal to] 2 (+)) suboptimal basari olarak kabul edildi. AY derecelendirmesi Reich ve ark.nin (10) onerdigi transtorasik ekokardiyografik siniflamaya gore yapildi.

Takip

Hastalar 24 saat sureyle hastanede takip edilip, komplikasyon gozlenmeyen olgular ertesi gun taburcu edildi.

Girisim sonrasi hastalar transtorasik ekokardiyografik incelemeler ile 1. ayda, 6. ayda ve 1. yilda, daha sonra 6 aylik aralar ile yeniden daralma, AY gelisimi veya ilerlemesi ve SV fonksiyonlari yonunden takibe alindi.

Istatistiksel analiz

Istatistiksel analizde SPSS 15.0 programi (SPSS Inc, Chicago, USA) kullanildi. Sonuclar ortalama [+ or -] standart sapma olarak ifade edildi. Olgularin girisim oncesi ve girisim sonrasi hemodinamik verilerin karsilastirilmasinda eslestirilmis t-testi, bagimsiz gruplarin kiyaslanmasinda ise eslestirilmis Student t-testi kullanildi.

Belirgin AY gelisen ve belirgin AY gelismeyen gruplar arasi farkliliga etki eden tahmin degiskenlerinin hangileri oldugunu ortaya cikarmak icin dogrusal ayirici analiz testi yapildi.

Sol ventrikulun ejeksiyon fraksiyonunun islem oncesine gore islem sonrasindaki degisimlerini degerlendirmek icin bagimli gruplarda tekrarlayan olcumler icin varyans analizi testi uygulandi.

Takipte yeniden girisimden (ABV tekrari, valvotomi ya da aort kapak replasmani) bagimsiz izlem suresi ve hasta yuzdesi Kaplan-Meier testi ile degerlendirildi. P degerinin 0.05'den kucuk olmasi istatistiksel yonden anlamni olarak kabul edildi.

Bulgular

Hasta populasyonu ve ekokardiyografik ozellikleri

Aort kapak darligi olan 97 cocuga toplam 114 kez ABV girisimi yapildi. Girisimlerin, 18'i (% 15.7) yeni dogan (2-31 gun) doneminde olmak uzere, 37'si (%32.5) bir yas altinda yapildi. Geriye kalan 77 girisim ise, 1 yas, uzeri hastalara uygulandi. Hastalarin bazal karakteristikleri, tani ve islem turleri Tablo 1'de sunulmustur.

Girisim oncesinde 15'i yas altinda olmak uzere toplam 17 hastada (%14.9) belirgin kalp yetersizligi semptomlari mevcut idi. Daha ileri yas grubundaki hastalardan 3'unde senkop (%2.3), 8'inde (%7) ise eforla belirgin gogus agrisi sikayeti mevcut idi. Geri kalan 86 girisimde (%75.4) ise olgular belirgin semptom tanimlamiyordu ve hastalar yalnizca ufurum nedeni ile basvurmustu.

Olgularin 17'sinde girisim oncesinde (11'i yeni dogan, 4'u 1-12 ay, 2'si 1 yasindan buyuk) sol ventrikul sistolik fonksiyon bozuklugu mevcuttu. Bu hastalarda ABV oncesi ejeksiyon fraksiyonu (EF) %36.9 [+ or -] 10.7 (13-55) idi.

Islem ozellikleri ve komplikasyonlar

Islem suresi ortalama 67.4 [+ or -] 30.5 (39-150) dakika, skopi suresi 19.4 [+ or -] 15.6 (5-66) dakika hesaplandi.

Girisim iki hastada antegrad, digerlerinde retrograt yoldan gerceklestirildi.

ABV oncesi kaydedilen hemodinamik veriler, sonrasi ile karsilastirildiginda; SV sistolik basincinin, (p=0.0001), kardiyak kateterizasyonda sol ventrikul ile aort arasindaki pik gradiyentin (p=0.0001), transtorasik ekokardiyografik tepe anlik gradiyentin (p=0.0001) ve transtorasik ekokardiyografik ortalama gradiyentin (p=0.0001) istatistiksel olarak anlamni olarak azaldigi goruldu (Tablo 2). ABV sonrasi transvalvuler gradiyentte azalma orani %61.8 [+ or -] 17.9 (%15-94, medyan %63) bulundu.

ABV ile 82 (%71.9) girisimde optimal basari, 29 (%25.4) girisimde suboptimal basari (16 girisimde belirgin AY artisi, 13 olguda gradiyent azalmasi %50 olmasi nedeni ile) saglanirken, 3 (%3) girisim de gradiyent azalmasi %50'nin altinda ve reziduel gradiyent 50 mmHg'nin uzerinde oldugundan basarisiz sonuc olarak kabul edildi.

On alti girisimde (%14) belirgin AY gelisti. Yetmis girisimde (%61.4) girisim oncesi aort kapaginda yetersizlik bulunmaz iken, 35 girisimde (%30.7) 1 (+), 9 girisimde (%7.8) ise 2 (+) AY mevcuttu. Girisim sonrasi 73 olguda (%64) yeni AY gelismez ve/veya mevcut AY'de artis, olmaz iken; 25 olgunun (%21.9) mevcut AY'inde 1 (+), 15 olgunun (%13.1) mevcut AY'inde 2 (+) ve bir olgunun (%0.8) mevcut AY'inde 3 (+) artis belirlendi. Aort yetersizligindeki artisin, [greater than or equal to] 2 (+) olmasi belirgin AY artisi olarak kabul edildi. Aort yetersizliginde belirgin derecede artis gorulen girisimler (n=16) ile hic artis gorulmeyen veya hafif derecede (1 (+)) artis gosteren girisimler (n=98) karsilastirildiginda; iki grup arasinda yas, girisim oncesi transtorasik ekokardiyografik tepe anlik gradiyent, kateter SV-aort pik gradiyenti, SV sistolik basinci ve SV/Aort sistolik basinc oranlari yonunden istatistiksel olarak anlamli fark saptanmadi (Tablo 3). Buna karsin girisim sonrasi belirgin AY gelisen grupta diger gruba kiyasla islem sonrasinda kateter SV-Aort pik gradiyenti istatistiksel olarak anlamli daha dusuk (p=0.01), transvalvuler gradiyentte azalma orani istatistiksel olarak anlamli daha yuksek (p=0.03) bulundu. Kullanilan en buyuk balonun capinin anulus capina orani ise belirgin AY gelisen grupta istatistiksel olarak anlamli yuksek idi (p=0.02, Tablo 3).

Diskriminant analiz sonucuna gore balon capi/anulus capi orani belirgin aort yetersizliginde ayirici degisken olarak ortaya cikmistir (standardize edilmis ayiricilik katsayisi: 1.0 ve ayiricilikta degiskenin basarisi %69.3). Invaziv gradiyent ve % gradiyent azalmasi ayirici degisken olarak ortaya cikmamistir.

Belirgin AY artisi gorulen 16 olgunun 9'unun sut cocugu (1 yas alti), 7'sinin ise daha ileri yas hastalar oldugu goruldu. Sut cocuklugu doneminde balon yapilan olgularda (n=37 girisim) belirgin AY gorulme sikliginin (9/37, %24.3), daha ileri yasta ABV yapilan (n=77 girisim) girisimlere gore belirgin olarak yuksek oldugu (7/77, %9.1) saptandi (p=0.02). Belirgin AY artisi gosteren 1 yas alti ve 1 yas uzeri olgular arasinda islem sonrasi gradiyent (sirasiyla 21 [+ or -] 7.36 mmHg ve 24.05 [+ or -] 11.2 mmHg, p=0.13), gradiyentin azalma yuzdesi (sirasiyla %65.8 [+ or -] 13.7 ve %73.56 [+ or -] 15, p=0.58) ve balon capinin anulus capina orani (sirasiyla 0.95 [+ or -] 0.08 ve 0.94 [+ or -] 0.06, p=0.92) acisindan yapilan karsilastirmada ise anlamli farklilik saptanmadi.

Calismaya dahil olan 97 olgunun 6'sinda (%6.2) aort kapagi monokuspit, 5'inde (%5.1) trikuspit, diger 86 olguda (%88.6) ise bikuspit idi. Belirgin AY artisi gorulen olgulardan yalnizca bir tanesi monokuspit kapak yapisina sahip olup digerleri bikuspit kapak yapisina sahipti.

Hicbir hastada girisim esnasinda olum olmadi. Dort hastada, islem sonrasi hastanede olum (girisim mortalitesi %3.5) goruldu. Bu hastalardan cerrahi mudahale gerektiren onemli komplikasyon gelisen 3 aylik bebek operasyon sonrasinda, agir sistolik fonksiyon bozuklugu bulunan uc yeni dogan ise yogun bakim izlemlerinde kaybedildi.

Femoral arter trombozu 9 olguda (%7.8) saptandi ve bu hastalardan hicbirine cerrahi girisim gerekmedi.

Gorulen diger komplikasyonlar ciddi aritmi (n=7, %6.1), kilif giris yerinden transfuzyon gerektiren kanama (n=4, %3.5), gecici ST elevasyonu (n=5, %4.3) ve gecici dal blogu (n=4, %3.5) idi. Bir olguda sinirli intrakraniyal kanama (n=1) gelisti. Bu olgu da kendiliginden gerileme sonucu sekelsiz iyilesti (Tablo 4).

Takip

Kaybedilen 4 ve kontrole gelmeyen 5 olgu disinda geri kalan 88 olgunun izlem suresi 32.6 [+ or -] 25.1 ay (1-75, medyan 29 ay) bulundu.

Izlemde yeniden daralma gelisen 13 olguya 2. kez, 4 olguya da 3. kez ABV girisimi yapildi. Takipte AY 24 olguda 1 (+) artis, gosterirken, 3 olguda 2 (+) artis gosterdi. Dort olgu halen 3 (+) AY nedeniyle izlenmekte olup, bu olgulara henuz kapakla ilgili cerrahi girisim planlanmamis iken, ileri AY ve sol ventrikul dilatasyonu gorulen iki ayri olguya ise aort kapak replasimani yapildi.

Sol ventrikul sistolik disfonksiyonu olan olgularin (ABV oncesi EF %36.9 [+ or -] 10.7 (13-55)) ejeksiyon fraksiyonlari islem sonrasi birinci gun %52.4 [+ or -] 10.6 (30-65), 1. ayda %64.4 [+ or -] 13.3 (43-80), 6. ayda %68 [+ or -] 8.2 (52-78) bulundu (F=115.305, p<0.0001).

Izlemde aort balon anjiyoplasti sonrasi aort kapak darligi ya da yetersizligi icin transkateter ya da cerrahi yeniden girisim gerektirmeme orani 1. yilda %96.5 [+ or -] 2, 3. yilda %93.3 [+ or -] 3 ve 5. yilda %83 [+ or -] 5.1 olarak tahmin edildi (Sekil 1).

Tartisma

Dogustan AKD baslangicta hafif bile olsa, zamanla ilerleyen, ani olume, SV sistolik fonksiyon bozukluguna yol acabilen onemli bir patolojidir (11). 1980'li yillarin ilk yarisina kadar standart tedavi yaklasimi cerrahi valvotomi idi. Ilk kez 1984'te Labadibi ve ark. (1) tarafindan ABV yapilmis, daha sonralari yapilan calismalarda ABV'nin cerrahi valvotomiye alternatif, etkili bir yontem oldugu bildirilmistir (12, 13). Bizim olgularimizda da islem sonrasi elde edilen degerler dogustan AKD'inda, SV basincinin azaltilmasinda ve aort kapak gradiyentinin azaltilmasinda ABV'nin etkili bir girisim oldugunu gostermistir. Benzer bir cok calismada da dogustan AKD'nin tedavisinde ABV ile akut donemde etkili gradiyent azalmasi saglandigi gosterilmistir (2-6,14,15). Olgularimizin tumunde daralmis, kapaktan gecilerek (bir olguda kapaktan ikinci seansta gecilebildi) ABV girisimi yapildi. Iki hastanin girisimi transvenoz yoldan, patent foramen ovale'den sol atriyum ve oradan da sol ventrikule ulasilmak suretiyle, antegrat olarak gerceklestirildi. Bu hastalardan birinde ponksiyon sonrasi iki tarafli arteryel spazm nedeni ile arteriyel kilif yerlestirilememis, digerinde ise oldukca dar olan kapaktan kilavuz tel retrograt yoldan gecirilememisti. Antegrat yolun kullanimi az sayida calismada bildirilmistir (16).

Aort balon valvuloplasti (ABV) sonrasi uc olguda ise yeterli gradiyent azalmasi saglanamadigindan girisim basarisiz kabul edilmistir. Basarisiz olan hastalarimizdan birinde kapak darligi ile birlikte, anulus hipoplazisi mevcut idi ve bu nedenle efektif gradiyent azalmasi saglanamamiati. Anulus hipoplazisi olan olgularda ABV etkinliginin yetersiz oldugu bildirilmistir (10,17). Diger iki hasta ise, ikinci kez ABV girisimi yapilan hastalar idi. Bu iki hastada ilk girisim sonrasi izlemde yeniden daralma ile beraber, 2 (+) AY gelismis ve tekrar ABV yapilmasina karar verilmis, ikinci ABV esnasinda daha ileri duzeyde bir AY artisindan cekinildiginden, kullanilan balon capinin anulus capini gecmemesine dikkat edilmistir. Bu hastalarda ABV sonrasi AY'nde artis, olmamasina karsin efektif gradiyent azalmasi da saglanamamistir.

ABV'ye bagli olum, AY, femoral veya iliyak arter trombozu veya yaralanmasi, perikardiyal tamponat, SV perforasyonu, aort perforasyonu ve aort kapak avulsiyonu, asiri kan kaybi ve yasami tehdit eden aritmi gibi komplikasyonlar bildirilmistir (18, 19). Calismamizda yeni dogan donemindeki mortalite orani % 16.6 (3/18) iken, 1-12 ay arasi sut cocuklarinda mortalite orani %5.2 (1/19) idi. Girisim oncesinde onemli sistolik fonksiyon bozuklugu nedeniyle genel durumu kotu olan yeni dogan donemindeki olgularin girisimden sonra yogun bakim izlemlerinde (ikisi dusuk kardiyak output nedeniyle, birisi ise devam eden agir persistan pulmoner hipertansiyon nedeniyle) kaybedildi. Kaybedilen sut cocuklugu donemindeki uc aylik bebekte ise olum, kateter esnasinda meydana gelen duktus gudugu perforasyonu nedeni ile gereken acil cerrahi girisim sonrasinda oldu. Literaturde benzer sekilde mortalite ile sonuclanan duktus hasari bildirilmistir (10). ABV'ye bagli mortalitenin daha cok yeni doganin kritik aort darliklarinda ve agir SV sistolik fonksiyon bozukluguyla giden aort darliklarinda oldugu bildirilmektedir (6, 17, 20). Borghi ve ark.lari (6) tum yas, gruplarinda erken mortalite oranini %10, bir ayin altinda cogu genel durumu kotu olan hastalarda %25 olarak bildirmislerdir. Balon valvuloplasti kayitlarinda bir yas, alti 38 cocuktan 5'inde (%13.1) mortalite bildirilmistir (18). Literaturde yeni dogan doneminde cerrahi valvotominin mortalitesinin ise, son yillarda daha dusuk oranlarda bildirilmekle beraber %60'a kadar ciktigi bildirilmis olup son derece yuksektir (7,12, 21).

[GRAPHIC 1 OMITTED]

Calismamizda bir olguda girisimden hemen sonra siddetli bas agrisi ve kusma sikayeti goruldu. Yapilan kraniyal goruntulemede subaraknoid kanama tespit edildi. Hastanin kanamasi sinirli seyretti, cerrahi girisim gerekmedi ve sekelsiz olarak taburcu edildi. Girisim esnasinda gelistigi dusunulen bu komplikasyon daha cok aort koarktasyonu ile birlikte bildirilmektedir (22, 23). ABV ile birlikteligine ise literaturde rastlanmadi. Dokuz girisimde (%7.8) tedavi gerektiren femoral arter trombozu saptandi. Tromboz tanisi klinik olarak kilif yerlestirilen ekstremitenin digerine gore isi farkliliginin olmasi, nabiz alinamamasi ve Doppler ile dogrulandi. Tromboz gorulen hastalarin hepsine girisim sonrasinda ilave 100 U/kg heparin yapildiktan sonra, 20 U/kg/saat olacak sekilde perfuzyona devam edildi. Heparin perfuzyonuna cevap alinmayan 3 hastaya intravenoz streptokinaz verildi. ABV'nin en korkulan komplikasyonlarindan biri olan arteryel yaralanmaya bagli olarak mortalite nadiren bildirilmisse de medikal ve cerrahi tedavi gereksinimi siklikla bildirilmektedir (6, 18, 19). Bu konudaki en kapsamli calismalardan biri olan VACA (Valvuloplasty and Angioplasty of Congenital Anomalies registry) kayitlarinda %3 olguda cerrahi tedavi gerekmis, %2.5 oraninda nabiz kaybi devam etmistir (18). Hastalarimizin kontrol Doppler incelemelerinde yeterli lumen acikligi saptanmis, olup, medikal tedavi yeterli olmus, hicbir hastaya cerrahi girisim gereksinimi olmamistir. Tokel ve ark.nin (15) calismasinda da 3 hastada (%8) nabiz kaybi ve dolasim bozuklugu gorulmus, ancak izlemde trofik bozukluk saptanmadigi bildirilmistir. ABV'nin onemli diger komplikasyonu da tehlikeli aritmilerden olan ventrikuler tasikardi (VT) ve ventrikuler fibrilasyon (VF) dur. Serimizde toplam 7 olguda (%6) bu tehlikeli aritmiler gorulmustur. Bunlardan ikisinde defibrilasyon yapilmasini gerektiren VF (%1.7), besinde ise devamli VT (%4.3) meydana geldi. Ventrikuler tasikardi (VT) gelisenlerden ikisine kardiyoversiyon yapildi, ucu ise kendiliginden sonlandi. Farkli serilerde aritmi sikligi % 1-13 oraninda bildirilmistir (3, 7). Serimizde ABV esnasinda olusan aritmi nedeni olum gorulmedi, ancak literaturde aritmi nedeni ile olum de bildirilmistir (19). Bu nedenle bu olgularda mortaliteye bile yol acabilen tehlikeli aritmilere karsi tetikte bulunulmali ve defibrilator her an kullanilabilecek durumda hazir bekletilmelidir. Bizim calismamizda girisime bagli mortalite ve morbiditenin kabul edilebilir sinirlar icinde oldugunu dusunmekteyiz.

Calismamizda 114 girisimin, 41'inde (%35.9) AY artisi goruldu. Bunlardan 16'sinda (%14) artis belirgin duzeyde ([greater than or equal to] 2 (+)) idi. Aort yetersizligindeki artis Labadibi'nin ilk serisinde %43 iken, farkli calismalarda ise %7-59 olarak bildirilmistir (1-4). Belirgin AY gorulme sikligi ise %2.2-29 olarak bildirilmistir (5-7,11). AY komplikasyonunun anulus capindan buyuk (oversized) balon ile valvuloplasti yapilanlarda daha sik oldugunu gosteren calismalar oldugu gibi, iliskili bulmayan arastirmalar da vardir (12-17). Calitmamizda belirgin AY gelisen hasta grubunda balon capi/anulus capi orani anlamli olarak daha yuksekti (p=0.02). Bu yonuyle sonuclarimiz VACA calimasindakine benzerdir (2). Yine Lewin ve ark.lan (24) ciddi AY sikligi ile balon capi/anulus capi orani arasinda iliski saptamislardir. Sholler ve ark.lari (25) onemli AY gelisim oranini balon capi/ anulus capi orani >1 olanlarda %26, [less than or equal to] 1 olanlarda %11 olarak bildirmislerdir. Belirgin AY gelisimini engellemek icin dikkatli bir anulus capi olcumu yapilmasi, daha kucuk caplardaki balonlar ile girisime baslanilmasi, basinc ve aort yetersizligi kontrol edilerek gerekirse daha buyuk captaki balon kullanilmasi onemlidir. Kendi serimizde anulus olcumunu hem ekokardiyografik, hem de anjiyografik olarak yaparak hata payimizi azaltmaya calistik. Balon secimi her iki olcum de dikkate alinarak yapildi.

Infantil donemde yapilan ABV sonrasi AY gelisiminin daha sik gozlendigi de bildirilmistir (6, 26). Fratz ve ark.lari (26) ABV'den sonra orta ve ciddi AY sikligini; bir aydan kucuk olgularda %29, 1 aydan buyuklerde %19 olarak bildirmislerdir. Calismamizda da belirgin AY gorulme sikliginin 1 yas altinda daha fazla oldugu goruldu. Bir yas alti olgularda belirgin AY sikligi (%24.3), 1 yas ustu olgulara (%9.1) gore (p=0.02) yuksekti. Bununla beraber, belirgin AY artisi gosteren 1 yas alti ve 1 yas uzeri olgularda, islem sonrasi gradiyent (p=0.13), gradiyentin azalma yuzdesi (p=0.58) ve balon capi/anulus capi orani (p=0.92) acisindan yapilan karsilastirmada anlamli farklilik saptanmamis olmasi, sut cocuklugu doneminde ABV yapilmasinin, belirgin AY gelismesi acisindan daha riskli oldugunu dusundurdu.

Oncesinde cerrahi olarak valvotomi gecirmis olmanin, aort yetersizligi riskini arttirdigini bildiren calismalar oldugu gibi (26), boyle bir etkinin olmadigini belirten calismalarda vardir (2, 6). Calismamizda ise daha once cerrahi valvotomi yapilmis olan 3 olgudan 2'sinde AY'de artis olmaz iken; 1'inde 2 (+) artis olmus ve bu olguya da daha sonra aort kapak replasimani yapilmistir. Ancak calismamizda, oncesinde valvotomi yapilmis olgu sayisinin azligi nedeniyle bu yonde bir cikarim yapmak mumkun degildir.

ABV sirasinda olusan veya zamanla artan ilerleyici agir AY nedeniyle kapak replasimani gerekebilmektedir (8, 26, 27). Ortalama 32.6 [+ or -] 25.1 aylik (mediyan 29 ay) izlem suremizde ABV sonrasi toplam 27 olguda (olgularin %28'i) AY artisi gozlenmistir. Bunlarin, 24'unde 1 (+), 3'unde 2 (+) AY artisi saptanmistir. Literaturde orta-uzun periyotta olgularin %50'sinden fazlasinda AY'de artis bildirilirken (3, 5), get donem ciddi AY insidansi ise %21-38 olarak belirtilmistir (3, 5, 8). Balmer ortalama 19.8 aylik izlemde ABV uygulanan %10 hastada girisim sirasinda olusan veya zamanla artan ilerleyici agir AY nedeniyle kapak replasmani uygulandigini bildirmistir (19). Ciddi AY nedeniyle izledigimiz 4 olgumuzda AY'ne bagli ventrikul dilatasyonu veya fonksiyon bozukluguna rastlanilmamis ve henuz cerrahi girisim veya kapak replasimani karari alinmamistir. Buna karsin bu hastalar haricinde, adolesan donemdeki iki olgumuza ileri derecede AY nedeni ile aort kapak replasimani yapilmistir.

Izlemde aortik kapakta yeniden daralma ve gradiyentte yeniden artis gorulebilmektedir. Reich ve ark.lari (10) orta donem izlemde yeniden daralma sikligini %20, Galal ve ark.lari (28) 3-9 yillik izlemde %23 olarak bildirmektedir. Calismamizda 13 olguya ikinci kez, 4 olguya da ucuncu kez ABV girisimi yapilmistir. Boylece orta izlem donemimizde 114 girisimden 17'sine (%15) yeniden daralma nedeni ile girisim yapilmasi gerekmistir.

Calismanin kisitliliklari

Calitmamizin en onemli kisitliligi, retrospektif calisma olmasinin bir ozelligi olarak, ekokardiyografik incelemelerin gecmiste farkli uzmanlar tarafindan yapilmasi ve bazi olgularda karar verilmesinde gucluk cekilebilen kapak yapisinin subjektif olarak degerlendirildiginin dusunulmesidir. Bu nedenle kapak yapisi ile ilgili eldeki veriler sunulmus ancak benzer bir calismada da (25) ayni subjektif degerlendirmenin yol actigi belirsizlik nedeni ile kapak yapisinin AY gelisimine olan etkisi tartisilamamistir.

Sonut

Perkutan ABV, dogustan AKD'nin tedavisinde dusuk mortalite ve yuksek etkinlik ile guvenilir bir palyasyondur. Orta donem izlem suresinde yeterli palyasyon saglansa da ozellikle 5 yili asan izlem sureclerinde tekrar girisim gerektirme orani belirgin olarak artmaktadir. Bununla beraber, cerrahi valvotomiye tercih edilebilecegini ve aort kapak replasimani veya Ross proseduru zamanini geciktirilebilecegini de dusunmekteyiz. ABV sonrasi belirgin AY gelisimi, yuksek balon capi/anulus capi orani ve bunun sonucu aortik gradiyentte belirgin azalma ve sut cocuklugu doneminde girisim yapilmasi ile iliskili bulunmustur.

Cikar catismasi:

Herhangi bir cikar catismasi bildirilmemistir.

Kaynaklar

(1.) Lababidi Z, Wu JR, Walls JT. Percutaneous balloon aortic valvuloplasty: results in 23 patients. Am J Cardiol 1984; 53:194-7.

(2.) McCrindle BW. Independent predictors of immediate results of percutaneous balloon aortic valvotomy in children. Valvuloplasty and Angioplasty of Congenital Anomalies (VACA) Registry Investigators. Am J Cardiol 1996; 77: 286-93.

(3.) Moore P, Egito E, Mowrey H, Perry SB, Lock JE, Keane JF. Midterm results of balloon dilation of congenital aortic stenosis: predictors of success. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 1257-63.

(4.) Vogel M, Benson LN, Burrows P, Smallhorn JF, Freedom RM. Balloon dilatation of congenital aortic valve stenosis in infants and children=short term and intermediate results. Br Heart J 1989; 62:148-53.

(5.) Witsenburg M, Cromme-Dijkhuis AH, Frohn-Mulder IM, Hess J. Short- and midterm results of balloon valvuloplasty for valvular aortic stenosis in children. Am J Cardiol 1992; 69: 945-50.

(6.) Borghi A, Agnoletti G, Valsecchi O, Carminati M. Aortic balloon dilatation for congenital aortic stenosis: report of 90 cases (1986-98). Heart 1999; 82: e10.

(7.) Justo RN, McCrindle BW, Benson LN, Williams WG, Freedom RM, Smallhorn JF. Aortic valve regurgitation after surgical versus percutaneous balloon valvotomy for congenital aortic valve stenosis. Am J Cardiol 1996; 77:1332-8.

(8.) Jindal RC, Saxena A, Juneja R, Kothari SS, Shrivastava S. Long-term results of balloon aortic valvulotomy for congenital aortic stenosis in children and adolescents. J Heart Valve Dis 2000; 9: 623-8.

(9.) Karagoz T, Aypar E, Erdogan I, Sahin M, Ozer S, Celiker A. Congenital aortic stenosis: a novel technique for ventricular pacing during valvuloplasty. Catheter Cardiovasc Interv 2008; 72: 527-30.

(10.) Reich O, Tax P, Marek J, Razek V, Gilik J, Tomek V, et al. Long term results of percutaneous balloon valvoplasty of congenital aortic stenosis: independent predictors of outcome. Heart 2004; 90: 70-6.

(11.) Selzer A. Changing aspects of the natural history of valvular aortic stenosis. N Engl J Med 1987; 317: 91-8.

(12.) McCrindle BW, Blackstone EH, Williams WG, Sittiwangkul R, Spray TL, Azakie A, et al. Are outcomes of surgical versus transcatheter balloon valvotomy equivalent in neonatal critical aortic stenosis? Circulation 2001; 104:152-8.

(13.) Zain Z, Zadinello M, Menahem S, Brizard C. Neonatal isolated critical aortic valve stenosis: balloon valvuloplasty or surgical valvotomy. Heart Lung Circ 2006; 15:18-23.

(14.) Tavli V, Santas T, Okur F, Mergen H, Tavli T. Cocuklarda aort balon valvuloplasti: Orta donem sonuclari. Turkiye Klinikleri J Cardiovasc Sci 2007; 19:16-20.

(15.) Tokel NK, Ekici E, Kutsal A, Ikizler C. Konjenital aort darliklarmda balon valvuloplasti: Erken ve orta donemli sonuclar. Turk Kardiyol Dern Ars 1997; 25: 108-13.

(16.) Hausdorf G, Schneider M, Schirmer KR, Schulze-Neick I, Lange PE. Anterograde balloon valvuloplasty of aortic stenosis in children. Am J Cardiol 1993; 71: 460-2.

(17.) McElhinney DB, Lock JE, Keane JF, Moran AM, Colan SD. Left heart growth, function, and reintervention after balloon aortic valvuloplasty for neonatal aortic stenosis. Circulation 2005; 111: 451-8.

(18.) Rocchini AP, Beekman RH, Ben Shachar G, Benson L, Schwartz D, Kan JS. Balloon aortic valvuloplasty: results of the Valvuloplasty and Angioplasty of Congenital Anomalies Registry. Am J Cardiol 1990; 65: 784-9.

(19.) Balmer C, Beghetti M, Fasnacht M, Friedli B, Arbenz U. Balloon aortic valvoplasty in paediatric patients: progressive aortic regurgitation is common. Heart 2004; 90: 77-81.

(20.) Latiff HA, Sholler GF, Cooper S. Balloon dilatation of aortic stenosis in infants younger than 6 months of age: intermediate outcome. Pediatr Cardiol 2003; 24:17-26.

(21.) Brown JW, Stevens LS, Holly S, Robison R, Rodefeld M, Grayson T, et al. Surgical spectrum of aortic stenosis in children: a thirty-year experience with 257 children. Ann Thorac Surg 1988; 45: 393-403.

(22.) Benson LN, Freedom RM, Wilson GJ, Halliday WC. Cerebral complications following balloon angioplasty of coarctation of the aorta. Cardiovasc Intervent Radiol 1986; 9:184-6.

(23.) Mehwald PS, Dittrich S, Grohmann J, Bley T, Ketetioglu D. Coarctation of the aorta presenting as cerebral hemorrhage. J Pediatr 2005; 146: 293.

(24.) Lewin RF, Dorros G, King JF, Seifert PE, Schmahl TM, Auer JE. Aortic annular tear after valvuloplasty: the role of aortic annulusechocardiographic measurement. Cathet Cardiovasc Diagn 1989; 16:123-9.

(25.) Sholler GF, Keane JF, Perry SB, Sanders SP, Lock JE. Balloon dilation of congenital aortic valve stenosis. Results and influence of technical and morphological features on outcome. Circulation 1988; 78: 351-60.

(26.) Fratz S, Gildein HP, Balling G, Sebening W, Genz T, Eicken A, et al. Aortic valvuloplasty in pediatric patients substantially postpones the need for aortic valve surgery: a single-center experience of 188 patients after up to 17.5 years of follow-up. Circulation 2008; 117:1201-6.

(27.) Hawkins JA, Minich LL, Shaddy RE, Tani LY, Orsmond GS, Sturtevant JE, et al. Aortic valve repair and replacement after balloon aortic valvuloplasty in children. Ann Thorac Surg 1996; 61:1355-8.

(28.) Galal O, Rao PS, Al-Fadley F, Wilson AD. Follow-up results of balloon aortic valvuloplasty in children with special reference to causes of late aortic insufficiency. Am Heart J 1997; 133: 418-27.

Celal Akdeniz, Abdullah Erdem, Fadli Demir, Turkay Saritas, Cenap Zeybek, Halil Demir, Yalim Yalcin [1], Ahmet Celebi

Dr. Siyami Ersek Gogus Kalp ve Damar Cerrahisi Egitim ve Arastirma Hastanesi, Pediyatrik Kardiyoloji Klinigi, Istanbul

[1] Medicana International Hastanesi, Pediyatrik Kardiyoloji Bolumu, Istanbul-Turkiye

Yazisina Adresi/Address for Correspondence: Dr. Abdullah Erdem, Dr. Siyami Ersek Gogus Kalp ve Damar Cerrahisi Egitim ve Arastirma Hastanesi Pediyatrik

Kardiyoloji Klinigi, Tibbiye Caddesi, Haydarpasa, Istanbul-Turkiye Tel: +90 212 487 39 93 Faks: +90 216 337 97 19 E- posta: drabdullaherdem@hotmail.com

Kabul Tarihi/Accepted Date: 25.01.2011 Cevrimici Yayin Tarihi/Available Online Date: 11.05.2011

doi: 10.5152/akd.2011.084
Tablo 1. Hastalarin bazal karakteristikleri ve islem turleri

Yas, yil                                          6.63 [+ or -] 6.33
                                                    3.8 (2 gun-21)
Cinsiyet, erkek/kiz, n                                   68/29
Vucut agirligi, kg                                23.9 [+ or -] 20.0
                                                      (2.7-70.0)
Genetik ya da anomali   Turner                             1
  sendromu              Jacobsen                          --
                        Diger                             --
Esjik eden diger        VSD, (muskuler, kucuk)             2
  kardiyak anomaliler   PDA                                3
                        Aort koarktasyonu                  4
                        Pulmoner kapak darligi             1
                        Kucuk ASD ya da PFO               13
                        Persistan sol SVC                  1
Kalp yetersizligi semptomlan varligi, n (%)             17 (18)
Yapilan iflemler, n     ABV               1 defa          90
  (n=114)                                 2 defa          13
                                          3 defa           4
                        ABV+BAP                            4
                        ABV+PDA kapatma                    2
                        ABV+PBV                            1

Veriler ortalama [+ or -] standart sapma, ortanca (min-maks) ve
sayi(yuzde) olarak sunulmustur

ABV--aort balon valvuloplasti, ASD--atriyal septal defekt, BAP--
aort koarktasyon balon anjiyoplasti, PBV--pulmoner balon
valvuloplasti, PDA--patent duktus arteriyozus, PFO--patent foramen
ovale, SVC--superiyor kaval ven, VSD--ventrikuler septal defekt

Tablo 2. Aort balon valvuloplasti oncesi ve sonrasi hemodinamik
veriler

Degiskenler             ABV oncesi            ABV sonrasi         * p

Ekokardiyografik
  tepe sistolik
  gradiyent, mmHg   102.1 [+ or -] 24.3   59.9 [+ or -] 16.6    0.0001
Ekokardiyografik
  ortalama
  gradiyent, mmHg   58.8 [+ or -] 15.6     31.9 [+ or -] 9.2    0.0001
SV sistolik
  basinci, mmHg     170.4 [+ or -] 37.8   128.0 [+ or -] 29.2   0.0001
Kateter SV-
  Aorttepe
  sistolik
  gradiyenti,
  mmHg              77.2 [+ or -] 24.9    28.5 [+ or -] 12.9    0.0001

Veriler ortalama [+ or -] standart sapma olarak sunulmus.

* eslestirilmis t testi

ABV--aortik balon valvuloplasti, SV--sol ventrikul

Tablo 3. Belirgin AY gelisen ile gelismeyen gruplarda hemodinamik
verilerin kiyaslanmasi

Degiskenler                    Belirgin AY            Belirgin AY
                                gelisenler           gelismeyenler
                               (AY [greater            (AY [less
                            than or equal to]      than or equal to]
                                  2 (+))                1 (+))
                                  (n=16)                (n=98)

Yas, yil                     4.9 [+ or -] 6.6      6.9 [+ or -] 6.2
G.O. Ekokardiyografik
  tepe sistolik
  gradiyent, mmHg           99.2 [+ or -] 24.3    102.6 [+ or -] 24.4
G.O. Kateter SV-Aort
  sistolik tepe
  gradiyent, mmHg           80.6 [+ or -] 32.6    76.6 [+ or -] 23.5
G.O. SV sistolik
  basinci, mmHg            161.4 [+ or -] 52.3    171.8 [+ or -] 35.0
G.O. SV/Aort sistolik
  basinc orani              2.05 [+ or -] 0.36    1.86 [+ or -] 0.41
G.S. Kateter SV-Aort
  sistolik tepe
  gradiyent, mmHg           22.3 [+ or -] 9.1     29.6 [+ or -] 13.2
G.S. SV sistolik
  basinci, mmHg            114.1 [+ or -] 33.2    130.5 [+ or -] 27.9
G.S. SV/Aort sistolik
  basinc orani, mmHg        1.26 [+ or -] 0.11    1.30 [+ or -] 0.14
Balon capi/annulus capi,
  cm                        1.06 [+ or -] 0.11    0.98 [+ or -] 0.08
Gradiyent azalmasi, %       69.2 [+ or -] 14.3    59.8 [+ or -] 18.2

Degiskenler                    * p

Yas, yil                      0.29
G.O. Ekokardiyografik
  tepe sistolik
  gradiyent, mmHg             0.60
G.O. Kateter SV-Aort
  sistolik tepe
  gradiyent, mmHg             0.55
G.O. SV sistolik
  basinci, mmHg               0.08
G.O. SV/Aort sistolik
  basinc orani                0.06
G.S. Kateter SV-Aort
  sistolik tepe
  gradiyent, mmHg             0.01
G.S. SV sistolik
  basinci, mmHg               0.08
G.S. SV/Aort sistolik
  basinc oram, mmHg           0.25
Balon capi/annulus capi,
  cm                          0.02
Gradiyent azalmasi, %         0.03

Veriler ortalama [+ or -] standart sapma olarak sunulmus,

* eslestirilmemis Student-t testi

AY--aort yetersizligi, GO--girisim oncesi, GS--girisim sonrasi,
SV--sol ventrikul

Tablo 4. Aort balon valvuloplastiye bagli gelisen komplikasyonlar

Komplikasyonlar                                   Gorulen hasta
                                                   sayisi, n%

Girisim sonrasi olum (yogun bakimda)                 4 (3.5)
Aort yetersizliginde anlamli artis ([greater
  than or equal to] 2 (+))                          16 (14)
Femoral arter trombozu                               9 (7.8)
Devamli ventrikuler tasikardi                        5 (4.3)
Gecici ST elevasyonu                                 5 (4.3)
Kilif yerinden transfuzyon gerektiren kanama         4 (3.5)
Dal blogu (gecici)                                   4 (3.5)
Ventrikuler fibrilasyon                              2 (1.7)
Subaraknoid kanama (kendiliginden geriledi)          1 (0.8)

Veriler sayi (yuzde) olarak sunulmuftur
COPYRIGHT 2011 Aves Yayincilik
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2011 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Original Investigation/Ozgun Arastirma
Author:Akdeniz, Celal; Erdem, Abdullah; Demir, Fadli; Saritas, Turkay; Zeybek, Cenap; Demir, Halil; Yalcin,
Publication:The Anatolian Journal of Cardiology (Anadolu Kardiyoloji Dergisi)
Date:Jun 1, 2011
Words:5455
Previous Article:Sequence variations of NKX2-5 and HAND1 genes in patients with atrial isomerism/Atriyal izomerizmli hastalarda NKX2-5 ve HAND1 genlerindeki dizi...
Next Article:The comparison a 16-year follow-up results of balloon angioplasty for aortic coarctation in children of different age groups: a single-center...
Topics:

Terms of use | Copyright © 2018 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters