Printer Friendly

Our approach to toxic epidermal necrolysis and review of current treatment alternatives/Toksik epidermal nekrolize yaklasim prensiplerimiz ve guncel tedavinin gozden gecirilmesi.

Giris

Lyell hastaligi olarak da bilinen toksik epidermal nekrolizis (TEN), ates, sistemik toksisite ve yaygin eksfolyatif dokuntu ile karakterize mukokutanoz bir reaksiyondur. Etiyolojide, sulfonamid, butazon, hidantoin, nonsteroid antienflamatuvarlar gibi ilaclar; kizamik, varisella, herpes zoster, herpes simpleks, Ecoli, M.pneumonia, aspergillus gibi enfeksiyonlar/enfeksiyon ajanlan; asilar, malin hastaliklar suclanan faktorlerdir (1).

Ates ve halsizligin mevcut oldugu prodrom donemi sonrasinda epidermal ayrilmanin olustugu vezikulobulloz lezyonlar gorulmektedir. Sendrom icin evrensel bir tanimlama olmamasina ragmen mukozal tutulumun olmasi, etkilenen yuzey alani yuzdesi, klinik durumun siniflandirilmasina yardimci olmaktadir. Stevens-Johnson sendromunda (SJS) epidermal etkilenme vucut yuzey alaninin % 10'undan azdir. SJS-TEN overlap durumunda epidermal ayrilma % 10-30 arasindadir. TEN'de ise ayrilma % 30'un uzerindedir (2).

Gunumuzde TEN konusunda degisik tedavi altematifleri olmasina karsin, halen standart tedavi protokolu bulunmamakta ve uygulanan tedavilerin etkinligi tam olarak bilinmemektedir. Bu calismada klinigimizce takip edilen TEN'li hastalar geriye donuk olarak degerlendirilmekte, bu konudaki guncel tedavi yaklasimlan irdelenmektedir.

Gerec ve Yontemler

Bu calismada, 2001-2008 tarihleri arasinda GATA Haydarpasa Egitim Hastanesi Yanik Merkezi'ne TEN nedeniyle kabul edilen sekiz hasta geriye donuk olarak degerlendirildi. Hastalarin tibbi kayrtlarindan etken, etkilenme bicimleri, komplikasyonlar, morbiditeler ve mortalite hakkinda bilgiler elde edildi (Tablo 1). Hastalara yanik merkezine kabul edildikten sonra Tablo 2'de gosterilen tedavi protokolu uygulanmisti.

Sonuclar

Hastalarin besi kadin ucu erkekti. Yas ortalamasi 51 idi. Hastalarin anamnezinden TEN oncesi non-steroid anti-inflamatuvar ilac (NSAI) (n=4), steroid (n=1), antiepileptik (n=1), sulfonamid (n=1) kullanimi ve UV (Ultraviyole) maruziyeti (n=1) saptandi. Ilac kullaniminin ardindan semptomlarin ortalama baslangic suresi dort gun olarak tespit edildi. Klinik tablo, siklikla atesi takiben ortaya cikan mukokutanoz dokuntuydu. Eksfoliyatif alanin ilk basta sinirli oldugu ve hastalik ilerledikce tutulan alanlarin arttigi saptandi. Eksfoliyatif alan ve hassas eritemli alanlar degerlendirildiginde etkilenen ortalama vucut yuzey alani %75 olarak tespit edildi. Etken ajan birakildiginda sekiz gun icinde dokuntulerin kendilerini sinirlama egilimine girdigi saptandi. En cok gozlenen komplikasyon hafif konjonktivit (n=6) olusumuydu. En sik enfeksiyon alanlan ise eksfoliyatif cilt bolgeleri (n=4), solunum yolu (n=3) ve uriner sistemdi (n=1). En fazla gozlenen organizmalarin meticillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) (n=3), pseudomonas (n=3) ve acinetobacter (n=1) oldugu goruldu. Takip ettigimiz hastalardan ikisi komplikasyonlar nedeniyle kaybedildi. Hastalardan biri pnomoni ardindan gelisen sepsis, digeri ARDS (adult respiratory distress syndrome) nedeniyle kaybedildi. Iyilesme icin gecen yatis suresi ortalama 23 gundu.

Tartisma

Sivi kaybi, enfeksiyon gelisme riski, termoregulasyonun bozulmasi lokal ve sistemik komplikasyonlar TEN'de prognozu etkileyen en onemli faktorlerdir. TEN mortalite orani degisik calismalarda farkilik gostermekle beraber %70'lere kadar ulastigi bildirilmistir (2). Baslica mortalite nedenleri sepsis ve multipl organ yetmezligidir. Yas, malinite, tasikardi, baslangicta epidermal ayrilma gorulen vucut yuzey alani, serum ure, glikoz, bikarbonat duzeyine gore gelistirilen SCORTEN klinik skorlama sistemi ile mortalite oranlari tahmin edilmeye calisilabilir (3). Yanik Merkezimizde hastalarin yatisinin ardindan ucuncu gunde mortalite skorlamalari yapilmiltir. Hastalarin skorlama sonrasi bulunan tahmini mortalite oranlari iki hasta icin %12,1, iki hasta icin %35,3, uc hasta icin %58,3 ve bir hasta icin %90 oranindaydi. Olen hastalarin SCORTEN ile hesaplanan tahmini mortalite oranlari ise %90 ve %58,3'tu.

TEN icin yajamsal onemi olmayan tum ilaclarin kesilmesi tedavinin ilk basamagini olusturmaktadir. Sorumlu ilacin en kisa surede kesilmesine ragmen bazi hastalarda lezyon artisi ve yeni lezyonlarin cikmasi soz konusu olabilmektedir. Buna karsin, ilk mudahaleyi takiben destek tedavisi ve semptomatik tedavi verilmesi konusunda fikir birligi mevcuttur (4). Semptomatik tedavi genel olarak yanik hastalarinin tedavisiyle benzer prensiplere dayanmaktadir. Buna karsin, ayni oranda vucut yuzey alani etkilenen yanik hastalariyla kiyaslandiginda TEN hastalan icin sivi ihtiyaci daha az olmaktadir (5). Hastanin oral beslenmesi mumkun degilse nazogastrik sonda ile beslenme gereksinimi karsilanmalidir. Nazogastrik sonda ile yuksek kalorili ve proteinli enteral beslenme ikinci gunden sonra baslanabilmektedir. Gastrointestinal sistemin etkin olarak kullanilabildigi hastalarda total parenteral nutrisyona nadiren gerek duyulmaktadir. Oral lezyonlarda hastanin beslenmesini rahatlatmak icin tedavi protokolunde antiasit suspansiyonlari, analjezikli gargaralar ve topikal kortikosteroidler yer almalidir (6).

Deride olusan soyulmalann tedavisinde, lokal koruma ve antibakteriyel etkinlik saglayan konservatif yaklasim onem tasir. Erode alanladrin veya bullerin bulundugu durumlarda epitelizasyon tamamlanana kadar sekonder enfeksiyondan korunmak icin pansuman uygulanmalidir. Yara bakimi icin vital olmayan dokunun debritmani ve allogreft veya ksenogreftler gibi biyolojik pansuman materyallerinin kullanilmasini oneren yaklajimlar vardir. Gumus iceren hazir pansuman malzemeleri ozellikle enfeksiyonlara karsi koruyucu ozellikleri nedeniyle kullanilabilir. Ancak gumus sulfadiyazinin kullanimi sulfanomidlerin TEN etiyolojisinde yer almasi nedeniyle onerilmemektedir (7).

Enfeksiyon riski nedeniyle rutin bicimde kan, kateter ve idrar kulturleri periyodik olarak alinmalidir. Sistemik antibiyotikler sadece kanitlanmis enfeksiyon varliginda yarar saglamaktadir (8). Klinigimizce yurutulen tedavide antibiyotik secimi alinan kulturlerde izole edilen enfeksiyon etkenine gore yapilmaktadir. Semptomatik olarak kasintiyi onlemek icin birinci kusak antihistaminiklerden hidroksizini tercih etmekteyiz. Agri semptomu parenteral narkotik ve oral NSAI kullanimindan fayda gormektedir.

Tedavide diger onemli nokta olumcul komplikasyonlarin erken tanisi ve onlenmesidir. TEN'li hastalarda goz komplikasyonlarinin takibi ve teclavisi dnem tajimaktadir (9). Gozde gorulebilecek akut komplikasyonlar; konjonktivit, goz yasarmasi, ulserasyonlar olarak sayilabilir. Gec donemde karsilasilabilecek komplikasyonlar ise entropiyon, ektropiyon, simbleferondur. TEN'li hastalar erken ve gec donemde goz kliniklerince ortak takip protokolune dahil edilmelidir. Goz tutulumunda hafif etkilenme durumunda goz kapagi odemi, hafif konjonktival hiperemi, orta derecede etkilenmede ise psodomembran olusumu gozlenir. Ciddi goz tutulumunda gorme kaybi ve simbleferonla beraber epitel defekti ile karsilasilabilmektedir. Hastalarimizin besinde hafif goz tutulumu bir hastada ise orta derecede goz tutulumu gozlenmistir. Okuler tutulumun tedavisi icin akut donemde topikal goz yasi damlalari, steroidli damlalar kullanilmalidir.

TEN hastalarinda gozlenen potansiyel solunum sistemi komplikasyonlari akciger odemi, akciger embolisi, plevral efuzyon, pnomotoraks, ARDS ve solunum depresyonudur (4). Bu nedenle erken donemden itibaren nebulizasyon, bronsial aspirasyon ve solunum fizyoterapisi uygulanmalidir. Trakea ve bronslarda hastanin oksijenizasyonunu bozacak bicimde mukoza ulserasyonlari gelisebilmektedir. Trakea ve brons etkilenmesinin siddeti oldugu hastalarda, entubasyon ve mekanik ventilasyon uygulanmalidir.

TEN hastalarinda gastrointestinal sistemde mukoz membran tutulumu %92-100 arasinda bildirilmistir (10). Disfaji, odinofaji, dispepsi, kanli ishal gibi semptomlar, gastrointestinal sistemde mukozal komplikasyonlarin erken habercisidir. Mide kanamasi riskine karsi ise antiasit kullanilmasi rutin tedaviye eklenmelidir.

Immobil hastalarda derin ven trombozu ve akciger embolisi riski nedeniyle heparin veya dusuk molekul agirlikli antikoagulan uygulamasi onerilmektedir (1). Tum hastalanmizda immobil olduklan donemde tedavi protokolunde dusuk molekul agirlikli heparine yer verilmistir. Hastalarimizin mobil olduklan donemde dusuk molekul agirlikli antikoagulan uygulamasini tedavi protokolunden cikartilmistir.

TEN'de sistemik tedavi konusunda uzerinde cok tartisilan uygulamalar sistemik steroid, intravenoz immunglobulinler, plazmaferez, siklofosfamid, siklosporin, anti TNF-[alpha] (tumor nekrotize edici faktor), N-asetil sistein, talidomid gibi immunmodulator ajanlarin kullanimidir (11-18).

TEN'i gecikmis tip immun reaksiyon olarak kabul edip, kortikosteroid kullanimini savunan, klinisyenler mevcuttur. Fakat halen bu konu uzerinde uzlasma saglanamamistir (11). Almanya'da TEN hastalarinin %80'inde kortikosteroidler kullanilirken, Fransa'da bu hastalarin sadece %20'si icin steroidlerin kullanimi onerilmektedir. Akut donemde steroid kullaniminin hastaligin ilerlemesini durdurdugunu bildiren gorusler oldugu gibi bunun tersine akut donemde kullanilacak steroidlerin enfeksiyon riskini ve diger yan etkileri arttirarak olum oranlanni arttiracagini bildiren gorusler de vardir. Steroidlerin sepsis riskini arttirdigi, protein katabolizmasini arttirdigi, epitelizasyonu geciktirdigi bildirilmistir (11). Guibal ve arkadaslarinin (12) yaptigi bir calisma, steroid kullaniminin TEN gelisimini yavaslatabilecegini ama ilerlemesini durduramadigini ortaya koymustur. Daha da onemlisi uzun sure steroid tedavisi alanlarda TEN gelisebilmektedir. Literaturdeki bu bilgiler isiginda, tedavi protokolumuzde steroid uygulamasi yer almamaktadir.

Plazmaferez ozellikle bobrek fonksiyon bozuklugu olan ve immunsuprese hastalarda TEN tedavisi icin onerilmis olsa da yapilan calismalarda etkinligi kesin olarak kanitlanamamistir (13). Ayni zamanda pahali ve invaziv bir tedavi yontemidir.

TEN tedavisi icin siklofosfamid kullanilan tedavi protokolleri mevcuttur, ancak elde edilen sonuclar tartismalidir (14).TEN'li hastalarinda keratinosit ve dermal makrofajlarda TNF-[alpha] ekspresyonu artmaktadir (15). TNF-[alpha] artisi keratinosit hasarina katkida bulunmaktadir. Bu neclenle anti TNF-[alpha] tedavileri TEN tedavisinde bir alternatif olusturmaktadir (16). Monoklonal antikorlar, heparin, pentoksifilin, G-CSF (granulosit koloni uyanci faktor) ile ilgili calismalar yapilmis olmakla beraber tedavideki etkinlikleri hakkinda yeterli kanit yoktur (17).

Siklosporinin erken donem TEN tedavisinde kullanildiginda hizli reepitelizasyon ve mortalitede azalma sagladigina dair raporlar bulunmakla beraber tedavi etkinligi icin daha ileri calismalara ihtiyac vardir (18).

Yapilan in-vitro calismalar ve intravenoz immunglobulin (IVIG) ile tedavi edilen az sayida hastadan alinan olumlu sonuclar bu tedavinin TEN hastalarinda kullanilabilecegini dusundurmustur (19). IVIG tedavisinin TEN hastalarinda standart tedavi olarak uygulanabilmesi icin literaturde eksikligi gozlenen cift korlu, plasebo kontrollu, genis vaka sayisina sahip randomize klinik calismalarin yapilmasi gereklidir (20).

Literatur detayli olarak incelendiginde, yuksek mortaliteye sahip TEN hastalari icin halen kesinlesmis standart bir tedavi protokolu bulunmadigi gorulmektedir. Bunu TEN'in klinik bir antite olmasi ve altta yatan mekanizmalann net olarak bilinmemesine bagliyoruz. Bu konuda kendi hastalarimizdan ve literaturun incelenmesinden elde ettigimiz veriler isiginda TEN'li hastalarda erken donemde semptomatik tedavinin kesinlikle faydali olacagini dusunuyoruz. Bu hastalarda cikabilecek sistemik komplikasyonlar konusunda bilincli onlemlerin alinmasi mortalite ve morbiditeyi azaltacak en onemli faktorlerdir.

Kaynaklar

(1.) Letko E, Papaliodis DN, Papaliodis GN, et al. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: a review of the literature. Ann Allergy Asthma Immunol 2005;94:419-36.

(2.) Roujeau JC, Guillaume JC, Fabre JP, et al. Toxic epidermal necrolysis (Lyell syndrome): incidence and drug etiology in France, 1981-1985. Arch Dermatol 1990;126:37-42.

(3.) Leaute-Labreze C, Lamireau T, Chawki D, et al. Diagnosis, classification, and management of erythema multiforme and Stevens-Johnson syndrome. Arch Dis Child 2000;83:347-52.

(4.) French LE. Toxic epidermal necrolysis and Stevens Johnson syndrome: Our current understanding. Allergol Int 2006;55:9-16.

(5.) Avakian R, Flowers FP, Araujo OE, Ramos-Caro FA. Toxic epidermal necrolysis: a review. J Am Acad Dermatol 1991: 25:69-79.

(6.) Romero-Rangel T, Stavrou P, Cotter J, et al. Gas-permeable scleral contact lens therapy in ocular surface disease. Am J Ophthalmol 2000;130:25-32.

(7.) Asz J, Asz D, Moushey R, et al. Treatment of toxic epidermal necrolysis in a pediatric patient with a nanocrystalline silver dressing. J Pediatr Surg 2006;41:9-12.

(8.) Rieder MJ, Uetrecht J, Shear NH, et al. Diagnosis of suffonamide hypersensitivity reactions by in vitro "rechalange" with hydroxylamine metabolites. Ann Intern Med 1989;110:286-289.

(9.) Yip LW, Thong BY, Tan AW, et al. High-dose intravenous immunoglobulin in the treatment of toxic epidermal necrolysis: a study of ocular benefits. Eye 2005;19:846-53.

(10.) Snyder RA, Elias PM. Toxic epidermal necrolysis and staphylococcal scalded skin syndrome. Dermatol Clin 1983;1:235-48.

(11.) Halebian PH, Corder VJ, Madden MR, et al. Improved burn center survival of patients with toxic epidermal necrolysis managed without corticosteroids. Ann Surg 1986;204:503-12.

(12.) Guibal F, Bastuji-Garin S, Chosidow O, et al. Characteristics of toxic epidermal necrolysis in patients undergoing long-term glucocorticoid therapy. Arch Dermatol 1995;131:669-72.

(13.) Furubacke A, Berlin G, Anderson C, Sjoberg F. Lack of significant treatment effect of plasma Exchange in the treatment of drug induced toxic epidermal necrolysis. Intensive Care Med 1999;25:1307-10.

(14.) Trautmann A, Klein CE, Kampgen E, Brocker EB. Severe bullous drug reactions treated succesfully with cyclophosphamide. Br J Dermatol 1998;139:1127-8.

(15.) Nassif A, Moslehi H, Le Gouvello S, et al. Evaluation of the potential role of cytokines in toxic epidermal necrolysis. J Invest Dermatol 2004;123:850-5.

(16.) Hunger RE, Hunziker T, Buettiker U. Rapid resolution of toxic epidermal necrolysis with anti TNF-alpha treatment. J Allergy Clin Immunol 2005;116:923-4.

(17.) Jarrett P, Rademaker M, Havill J, Pullon H. Toxic epidermal necrolysis treated with cyclosporin and granulocyte colony stimulating factor. Clin Exp Dermatol 1997;22:146-7.

(18.) Arevalo JM, Lorente JA, Gonzalez-Herrada C, Jimenez-Reyes J. Treatment of toxic epidermal necrolysis with cyclosporin. A J Trauma 2000;48:473-8.

(19.) Viard I, Wehrli P, Bullani R, et al. Inhibition of toxic epidermal necrolysis by blockage of CD95 with human intravenous immunoglobulin. Science 1998;282:490-3.

(20.) Metry DW, Jung P, Levy ML. Use of intravenous immunoglobulin in children with Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Pediatrics 2003;112:1430-6.

Fatih Uygur, Sinan Oksuz, Celalettin Sever, Can Kopal [1]

Gulhane Askeri Tip Akademisi Haydarpasa Egitim Hastanesi Plastik Cerrahi Servisi ve Yanik Merkezi, Uskudar, Istanbul,

[1] Diyarbakir Asker Hastanesi, Plastik Cerrahi Servisi, Diyarbakir, Turkiye

Yazisma Adresi / Corresponding Author: Yrd. Doc. Dr. Fatih Uygur, Gulhane Askeri Tip Akademisi Haydarpasa Egitim Hastanesi Plastik Cerrahi

Servisi ve Yanik Merkezi, Uskudar, Istanbul, Turkiye Tel: 0216 542 20 20 E-posta: fatihuygur@hotmail.com
Tablo 1. Hasta Bilgileri

 SCORTEN
Yas Cinsiyet Etken Ajan Yatis Suresi (gun) skorlamasi

49 Kadin NSAi + UV 32 %90
71 Kadin NSAi 24 %58.3
43 Kadin NSAi 12 %35.3
36 Erkek NSAi 23 %12.1
52 Kadin Sulfonamid 15 %58.3
20 Erkek NSAi 24 %12.1
51 Erkek Steroid 36 %35.3
86 Kadin Antiepileptik 18 %58.3

 Etkilenen Vucut Mortalite
Yas yuzey alani nedeni Komplikasyonlar

49 %40 Sepsis Pnomoni
71 %100 -- Konjonktivit
43 %100 -- Konjonktivit
36 %85 -- Konjonktivit
52 %60 -- Konjonktivit
20 %90 -- Konjonktivit
51 %35 -- Konjonktivit
86 %90 ARDS ARDS

(NSAi=Non-steroid anti-inflamatuvar, UV=Ultraviyole,
ARDS=Adult Respiratory Distress Syndrome)

Tablo 2. TEN takip ve tedavi protokolumuz

* Etken ajanin saptanmasi ve kesilmesi

* Etkilenen vucut yuzey alaninin tespiti

* Sivi ve elektrolit replasmani

* Bullerin drenaji

* Tetanoz profilaksisi

* Cilt lezyonlarinda epitelizasyon donemine kadar %0.5
klorheksidin asetatli tul gras ile gunluk pansuman uygulamasi

* Yuksek kalorili ve proteinli enteral beslenme

* Gerektiginde santral venoz yol ve idrar kateteri takilmasi

* Akciger bakimi, solunum terapisi. Ciddi hipoksisi bulunan
hastalarda entubasyon ve mekanik ventilasyon desteginin
saglanmasi

* Parenteral narkotik ve oral NSAI kullanimiyla agri kontrolu

* Goz komplikasyonlarina karsi tedavi ve bakim

* GIS onlemleri: antiasid suspansiyonlari, analjezikli gargaralar

* Immobil hastalarda; dusuk agirlikli heparin ile tromboemboli
profilaksisi
COPYRIGHT 2008 Aves Yayincilik
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2008 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Original Article / Orijinal Arastirma
Author:Uygur, Fatih; Oksuz, Sinan; Sever, Celalettin; Kopal, Can
Publication:Turkish Journal of Dermatology
Article Type:Report
Geographic Code:7TURK
Date:Sep 1, 2008
Words:2137
Previous Article:The evaluation of quality of life of patients with seborrheic dermatitis/Seboreik dermatitli hastalarda yasam kalite degerlendirmesi.
Next Article:A comparative study of two techniques of cryotherapy in the treatment of seborrheic kreatosis/Seboreik keratoz tedavisinde iki farkli kriyoterapi...
Topics:


Related Articles
Toxic epidermal necrolysis due to administration of celecoxib (Celebrex).
Toxic epidermal necrolysis due to administration of celecoxib (Celebrex). (Letters to the Editor).
Carbamazepine label gets warning for Asian patients.
FDA adds warning to carbamazepine label for patients of Asian ancestry.
Steven's Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in children/Cocuklarda Steven's Johnson sendromu ve toksik epidermal nekroliz.
Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: a retrospective evaluation/Stevens-Johnson sendromu ve toksik epidermal nekroliz:...

Terms of use | Copyright © 2017 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters