Printer Friendly

Osteitis pubis: case report/Osteitis pubis: olgu sunumu.

Giris

Ilk olarak 1924 yilinda Beer tarafindan tanimlanan osteitis pubis, pubik kemik ve Cevresindeki dokulari etkileyen noninfeksiyOz, inflamatuvar, agrili bir hastaliktir (1). Hastalik gunumuze dek, urolojik ve jinekolojik cerrahi prosedurler, sportif faaliyetler, konnektif doku bozukluklari ve trauma sonrasi bir komplikasyon olarak tanimlanmistir. Sporculardaki prevalansi Cesitli yayinlarda %0,5-7 olarak bildirilirken toplumdaki prevelansi bilinmemektedir. Etiyopatogenezinde Cesitli hipotezler One surulmustur (2,3) (Tablo 1). Hastalar genellikle ilerleyici, kasiklara yayilan suprapubik agridan yakinirlar. AdduktOr kas spazmi ve abduksiyon kas guCsuzlugunden kaynaklanan Ordekvari yuruyus paterni vardir. Semptomlar, baslatici olaydan 1 ila 8 hasta sonra ortaya Cikar (4-6).

Osteitis pubis tanisi daha Cok klinik olarak konur ancak anteroposterior pelvis grafisi, kemik sintigrafisi ve manyetik rezonans gOruntuleme (MRG) ile tani kesinlestirilebilir. Anamnez, Fizik muayene ve radyoloji ile kesin tani konulamayan vakalarda simfizis pubisten biyopsi alinmalidir (7-8). Semptomlari haftalar veya aylarca surebilen, kendi kendini sinirlayici osteitis pubisin tedavisi iCin Oncellikle konservatif yaklasilirken, fayda gOrmeyen vakalarda cerrahi yOntemler Onerilmektedir (9). Bu yazida prostatektomi sonrasi osteitis pubis ve pelvik yetmezlik frakturu gelisen bir olgu sunulmustur.

Olgu

Nisan 2006 tarihinde benign prostat hiperplazisi nedeniyle prostatektomi yapilan serbest meslek sahibi 65 yasindaki erkek hasta, ameliyat sonrasi ikinci haftada her iki kasik ve uyluk superomedial kisimlarina yayilan Ozellikle yururken, merdiven inip Cikarken artan, istirahatte de var olan suprapubik agri, ates ve dizuri yakinmalariyla enfeksiyon hastaliklari poliklinigine basvurmustu. Yapilan idrar kulturunde pseudomonas aeruginosa uremesi uzerine enfeksiyon hastaliklari servisine yatirilarak hastaya siprofloksasin 1 gr/gun ve analjezik tedavisi baslanmisti. Medikal tedavinin dOrduncu gununde atesi ve dizuri sikayeti gerilemesine ragmen agrilarinda duzelme olmadigi sebebi ile istenen fiziksel tip ve rehabilitasyon konsultasyonunda; Ordekvari yuruyus paterni, suprapubik hassasiyet, kalCa abduksiyonunda agri ve kisitlilik ile bilateral sakroiliak kompresyon testi, trendelenburg testi, FABERE ve FADIR testlerinde pozitiflik saptandi. Bilateral L2 ve L3 motor kuvvet 4/5 duzeyindeydi. Laboratuvar incelemede; C-reaktif protein (CRP) 2,53, eritrosit sedimentasyon hizi (ESH) 58 mm/saat idi. LOkositozu yoktu, diger laboratuvar testleri normal sinirlardaydi. Tam idrar tahlilinde 3+ hematuri ve 2+ lOkosituri gOruldu. Hastanin Cekilen anteroposterior pelvis grafisinde; simfizis pubiste diastaz ve medial konturlarda duzensizlik ile her iki pubis kenarlarinda skleroz saptandi (Resim 1). Hastada prostat hiperplazisi nedeniyle operasyon Oykusu oldugundan metastaz, abse, osteomiyelit, osteitis pubis ayirici tanilariyla pelvik MRG istendi. Pelvik MRG'de bilateral simfizis pubise komsu pubik yuzde T1 sekansta hipointens, T2 sekansta hiperintens sinyal degisiklikleri ile karakterize meduller Odem, bilateral adduktOr kaslarda ve obturator eksternus kasinda birinci derece sprain ile uyumlu sinyal artisi saptandi. MRG bulgulari da ayirici tanida tam yeterli olmadigindan, teknesyum 99 m kemik sintigrafisi istendi. Sintigrafide, sag ve sol ramus pubisin medial ve superior kisminda simetrik osteoblastik aktivite artisi saptandi (Resim 2). Bu bulgular dogrultusunda osteitis pubis On tanisi, osteomyelitis pubis ayirici tanisiyla ortopedi klinigiyle gOrusuldu. Hastanin lOkositozunun olmamasi, kemik sintigrafisinde osteomyelitten farkli olarak sadece uCuncu fazda bilateral pubik ramuslarda tutulum olmasi ve klinik tablosu ile olgunun osteitis pubis olduguna karar verilerek enfeksiyon hastaliklari kliniginde baslanan 1 gr/gun siprofloksasin tedavisi 10 gune tamamlandi ve non steroid antunflamatuvar ilaC (NSAII) tedavisine baslandi. Hastaya ayrica transkutanOz elektriksel sinir stimulasyonu (TENS), soguk paket ve her iki kalCa abduktOrlerini guClendirme, her iki kalCa adduktOrlerini germe egzersizi uygulandi. Tedavi sonunda hastanin yuruyus paterninde ve agrilarinda belirgin duzelme saglandi, kontrol ESH 31 mm/saat, CRP 1,02 idi. Hasta bu sekilde taburcu edildi ancak 6. ay kontrolunde hareket sirasinda bilateral inguinal alana yayilan, NSAII'lere cevap veren pelvik agrisi oldugu, istirahatte agrisinin olmadigi ve sik idrara Cikma sikayetinin devam ettigi Ogrenildi. Muayanede yurume paterni normaldi, suprapubik lokal hassasiyeti mevcuttu. Bilateral kalCa eklem hareket aCikligi agrili ve kisitliydi. Sakroiliak kompresyon testi, FABERE ve FADIR testleri bilateral pozitifti. Simfizis bosluk testi pozitifti. Laboratuvarda; ESH 50 mm/saat, CRP 0,492 idi. Diger laboratuvar incelemeler normal sinirlardaydi. Idrarda 2+ hemoglobin ve 2+ lOkosit gOruldu, idrar kulturunde Pseudomonas aeruginosa uredi. Idrar bulgulari aCisindan enfeksiyon hastaliklari ile gOrusuldugunde, mesane kolonizasyonu olarak degerlendirilerek antibiyoterapi Onerilmedi. Hastanin sik idrara Cikma sikayeti devam ettiginden uroloji konsultasyonu istendi, yapilan muayenede rest prostat dokusu ve voiding sistogramda bozulmus patern saptandigi iCin rest doku operasyonla temizlendi. Ayrica osteomyelit veya metastaz varliginin atlanmis olabilecegi dusunulerek tekrar ortopediyle gOrusuldu ve tekrar pelvik MRG ve tum vucut kemik sintigrafisi istenerek simfizis pubisten biyopsi alinmasi kararlastirildi. Pelvis MRG'de solda daha belirgin olmak uzere her iki Sakroiliak ekleme komsu kemiklerde skleroz, sag Sakroiliak ekleme komsu kemiklerde T1'de hipo, T2'de hiperintens karakterde sinyal artimlari (sakroilut benzeri), simfizis pubis, ilium, pubis kollarinda T1'de hipo, T2'de hiperintens karakterde, kontrast madde verilmesinden sonra heterojen kontrast madde tutulumu gOsteren alanlar saptandi. MRG'deki sakroileit gOrunumu radyoloji uzmanlariyla gOrusuldugunde, hastanin direkt grafi ve sintigrafi sonuClariyla karsilastirma yapildi ve hastada pelvik yetmezlik frakturu oldugu, Sintigrafide bu tip frakturun tipik bulgusu olan kelebek gOrunumunun bulundugu ve bu durumun MRG'de sakroileitle karistigi kararlastirildi. Bu bulgular hastanin FABERE ve FADIR testleri pozitifligiyle uyumlu idi. Hastanin yasi ve pelvik yetmezlik frakturu varligi nedeniyle kemik yogunlugu OlCumu istendi; lomber T skoru 0,4, sol femur boyun T skoru -0,5 olarak OlCuldu. Biyopsi materyalinde ise matur plazma hucrelerinden zengin, daha az sayida kuCuk lenfositlerin eslik ettigi kronik inflamasyon, fibrozis, vaskularite artisi, dejenerasyon gOsteren kartilaj dokular ve kallus gOruldu. SonuC olarak hastada osteitis pubis tanisiyla NSAII, pelvik yetmezlik frakturu nedeniyle kalsiyum ve D vitamini, antienflamatuvar ve antirezorbtif etkisinden dolayi alendronat 70 mg/hafta baslandi. Bilateral kalCa eklem hareket aCikligi egzersizleri, kalCa adduktOr kaslarini guClendirme, adduktOr kaslarini germe egzersizleri ile TENS, sicak paket ve Sakroiliak korse verildi. Birinci ve uCuncu aydaki kontrollerinde hastanin sikayeti yoktu ve tedavinin altinci aya kadar devami planlandi.

[FIGURE 1 OMITTED]

Tartisma

Osteitis pubis etiyopatogenezinde One surulen faktorler dusunuldugunde, bizim hastamizda birCok faktorun bir arada bulundugu gOrulur. U-olojik operasyon sirasinda pubik bolgeye mekanik trauma, operasyon sonrasi gelisen idrar yolu enfeksiyonu ve mesane kolonizasyonuna bagli kemikte irritasyon ve venoz dolasim bozuklugunun osteitise yol actigi dusunulmektedir. Enflamasyon varligi ve hastanin ileri yasta olmasinin da pelvik yetmezlik frakturune yol aCmasi olasidir. Yetmezlik frakturu, bir tur stres frakturudur, genellikle zayiflamis kemigin tekrarlayan strese maruz kalmasi sonucu olusur; en Cok pelvis ve sakral kemikte gorulur. Osteoporoz, osteomalazi, romatoid artrit, endokrin bozukluklar ve radyoterapi pelvik yetmezlik frakturu olusumunda risk faktorleridir (10). Fraktur genellikle vertikal yonde lineer sekildedir. Direkt grafilerde genellikle gozden kacar (11). Osteitis pubisli bir hastada tedaviye ragmen hastanin semptomlarinda duzelme olmuyorsa suphelenilmelidir. Tanida bilgisayarli tomografi ve kemik sintigrafisi daha sensitiftir. Iki vertikal frakturun birlesimi sonucu Sintigrafide tipik "kelebek gOrunumu" meydana gelir (Resim 2).

Major ve Helms (12), 11 osteitis pubis tanisi konmus hastada ayni zamanda pubik ve sakral bolgede yetmezlik kiriklari saptamislardir. Bu birlikteligin pelvik halka anatomisini olusturan sakroiliak eklemler ve simfisiz pubiste herhangi bir sebeple olusan instabilitenin dengesiz yuk dagilimina yol aCacagi ve bu bolgede yetmezlik kiriklari olusturacagini one surmuslerdir. Hastamizin yasinin ileri olmasinin ve osteitise bagli inflamasyonun pubik bOlge kemiklerini zayiflattigi, instabiliteye sebep oldugu ve pelvik yetmezlik kiriklarina yol aCtigi kanisina vardik (Sekil 1).

Pelvik agri, pubik hassasiyet, agrili kalca abduksiyonu ve atesi olan hastalarda mutlaka osteitis pubis ve osteomyelitis pubis dusunulmelidir. Her iki hastalikta da agri, ozellikle yururken ortaya Cikar ve perineal, testikuler, suprapubik ve inguinal bOlgeye yayilabilir; valsalva manevrasiyla agreve olur ayrica ejakulasyon sonrasi skrotumda da agri ortaya cikabilir. Osteomiyelitis pubiste siklikla radyolojik bulgular tek tarafli baslayip bilaterale dOnusur, simetrik simfiziyal tutulum vardir ve kemik destruksiyonu progresiftir. Konservatif tedaviye cevap vermeyen, klinik, laboratuvar ve radyolojik bulgularda duzelme olmayan vakalarda aspirasyon biyopsisi veya acik biyopsi planlanmasi gerekir. Bunun yaninda pek cok klinisyen, cerrahi prosedur sonrasinda kasiklara yayilan, yuru mekle artan pelvik agrisi, destekleyici laboratuvar ve radyolojik bulgulari olan hastalarda, konservatif tedaviye cevabi izlemeden dogrudan biyopsi alinmasini savunmaktadir (13). Ayirici tanida ilk dusunulmesi gereken hastalik, benzer yakinmalarla seyreden, pelvik cerrahi sonrasi ve intravenoz ilac aliskanligi olanlarda ortaya Cikan, genellikle Pseudomonas aeruginosanin yol actigi, simfizis pubisin osteomiyelitidir. Ayrica tuberkuloz, metastatik veya primer kemik tumOrleri, pubik osteolizis, dogum sonrasi simfizis subluksasyonu, pelvik kusak kas zedelenmeleri, sakroiliak kas zedelenmeleri, pelvik inflamatuvar hastalik, ankilozan spondilit de ayirici tanida dusunulmelidir. Multipl myelom, retikulum hucreli sarkom, fibrosarkom, kondrosarkom gibi pubisi nadiren tutan primer kemik tumorlerinin tanisinda ise yine histopatolojik tetkik onemli bir tani aracidir (14-15).

[FIGURE 2 OMITTED]

[ILLUSTRATION OMITTED]

Osteitis pubis tanisi kesin olarak konulan vakalar oncelikle konservatif olarak tedavi edilmelidir. Istirahat, NSAII, enfeksiyon varliginda antibiyotik, egzersiz ve fizik tedavi ajanlari, fayda gOrmeyen vakalarda oral veya enjektabl kortikosteroid uygulamalari, heparin veya bifosfonat tedavileri Onerilir. Rodriguez ve ark.nin (16) osteitis pubis tanisi almis 35 futbolcuda yaptigi bir Calismada, hastalara iki hafta boyunca oral ibuprofen 800 mg (3x1), ultrason, elektrik stimulasyonu, abduktOr kaslari guClendirme ve adduktOr kaslari germe egzersizleri ile kardiyovaskuler dayaniklilik egzersizleri uygulanmis, tum sporcularda 6-10 hafta sonunda aktif spora donus saglanmistir. Literaturde her ne kadar 3 yildan fazla alendronat kullanimi sonrasi pelvik yetmezlik kirigi gOrulen vaka sunumlari olsa da, o bolgedeki osteitisin lokal osteopeni ve instabilite yaparak kiriklari tetikledigini dusundugumuz iCin bifosfanatlarin anti-rezorptif ve anti-inflamatuvar etkisinden faydalanmak iCin kalsiyum ve D vitamini destegi ile NSAII'e yanitsiz hastamizda 6 ay alendronat kullandik (17-18). Maksymowych ve ark.'nin (19) yaptigi bir Calismada, NSAII ve istirahat tedavisine ragmen sikayetleri devam eden uC hastaya 6 ay boyunca aylik intravenoz pamidronat uygulanmis, tum hastalarda semptomatik duzelme saptanmis, kontrol sintigrafilerde simfizis pubiste aktivite tutulumu olmamis ve herhangi bir yan etki gOrulmemistir. Hastalara floroskopi altinda diagnostik ve terapOtik amaCli simfizis pubis enjeksiyonu da yapilabilir. Atletlerde yapilan bir Calismada, simfizis pubise kortikosteroid enjeksiyonu faydali bulunmustur (20). Osteitis pubisli hastalarin %90-95'i konservatif tedaviye cevap verir. Konservatif tedaviye cevapsiz hastalarda cerrahi yOntemler denenebilir. Bu yOntemlerden biri, simfizis pubisin kama rezeksiyonudur ancak progresif sakroiliak artroz ve posterior pelvik instabilite gibi komplikasyonlari mevcuttur. Diger bir cerrahi yaklasim ise simfizis pubis artrodezidir, bu yOntem otolog kemik grefti gerektirir ve nonunion riski tasir. Daha yaygin kullanilan ve daha invaziv olan yOntem ise simfizisin kuretajidir (21). Cerrahi girisim yapilan 73 osteitis pubisli hastanin incelendigi bir calismada, hastaligin etyolojisine gore cerrahi girisimin basarisi arastirilmistir. Bu amacla hastalar; sporcular, operasyon geCirenler ve digerleri olarak uc gruba ayrilmis, operasyon sonrasi osteitis pubis gelisenlerde simfizis pubisin cerrahi rezeksiyonuna cevabin daha iyi oldugu saptanmistir (22).

Sonuc olarak osteitis pubis, pelvik agri ve batin alt kadran agrilarinin ayirici tanisinda goz Onunde tutulmasi gereken bir hastaliktir. Klinik bulgularin isiginda yapilacak goruntuleme yontem leri, laboratuvar ve patolojik incelemeler tanisinin konulmasini saglar. Tedavisinde hastalarin Cogunda konservatif yontemler basarili olsa da cerrahi islemler de gerekebilir.

Received: Ekim/October 2007 Kabul Tarihi/Accepted: Agustos/August 2008

Kaynaklar

(1.) Kats E, Venena R. Diagnosis and treatment of osteitis pubis caused by a prostate-symphysis fistula. British J Urology 1998;81:927-8. [Abstract]/[Full Text]/[PDF]

(2.) Beneventi F, Spellman R. Unsuccessful attempts to produce osteitis pubis in dogs. J Urol 1953;69:405-6. [Abstract]

(3.) Fricker PA, Taunton JE, Ammann W. Osteitis pubis in athletes. Infection, inflammation or injury? Sports Med 1991;12:266-79. [Abstract]

(4.) Wiltse LL, Frantz CH. Non-suppurative osteitis pubis in the female. J Bone Joint Surg Am 1956;38-A:500-16. [Abstract]/[Full Text]/[PDF]

(5.) Steinbach HL, Petrakis NL, Gilfillan RS, Smith DR. The pathogenesis of osteitis pubis. J Urol 1955;74:840-6. [Abstract]

(6.) Rodriguez C, Miguel A, Lima H, Heinrichs K. Osteitis Pubis Syndrome in the Professional Soccer Athlete: A Case Report. J Athl Train 2001;36:437-40. [Abstract]/[Full Text]/[PDF]

(7.) Nameer RH, Rizwan AS, Dermady D. Osteitis pubis-an important pain generator in women with lower pelvic or abdominal pain. Pain Physician 2005;8:145-7. [Abstract]/[PDF]

(8.) Kammerer-Doak DN, Cornella JL, Magrina JF, Stanhope CR, Smilack J. Osteitis pubis after Marshall-Marchetti-Krantz urethropexy: a pubic osteomyelitis. Am J Obstet Gynecol 1998;179:586-90. [Abstract]/[Full Text]/[PDF]

(9.) Paajanen H, Hermunen H, Karonen J. Pubic magnetic resonance imaging findings in surgically and conservatively treated athletes with osteitis pubis compared to asymptomatic athletes during heavy training. Am J Sports Med 2008;36:117-21. [Abstract]/[Full Text]/[PDF]

(10.) Schindler OS, Watura R, Cobby M. Sacral insufficiency fractures. J Orthop Surg (Hong Kong) 2007;15:339-46. [PDF]

(11.) Henry AP, Lachmann E, Tunkel RS, Nagler W. Pelvic insufficiency fractures after irradiation. Arch Phys Med Rehabil 1996;77:414-6. [Abstract]/[PDF]

(12.) Major NM, Helms CA. Pelvic stress injuries:the relationship between osteitis pubis (symphysis pubis stress injury) and sacroiliac abnormalities in athletes. Skeletal Radiol 1997;26:711-7. [Abstract]/[PDF]

(13.) Sexton DJ, Heskestad L. Acute pubic osteomyelitis. Clin Infect Dis 1993;16:828. [Abstract]

(14.) Knoeeler SM, Uhl M, Herget GW. Osteitis or osteomyelitis of the pubis? A diagnostic and therapeutic challenge:report of 9 cases and review of the literature. Acta Orthop Belg 2006;72:541-8. [Abstract]/[PDF]

(15.) Rosenthal RE, Spickward WA, Marham RD, Rhamy RK. Osteomyelitis of the symphysis pubis:a separate disease from osteitis pubis. Report of three cases and review of the literature. J Bone Joint Surg Am 1982;64:123-8. [Abstract]/[PDF]

(16.) Rodriguez C, Miguel A, Lima H, Heinrichs K. Osteitis pubis syndrome in the professional soccer athlete: a case report. J Athl Train 2001;36:437-40. [Abstract]/[Full Text]/[PDF]

(17.) Imai K, Yamamoto S, Anamizu Y, Horiuchi T. Pelvic insufficiency fracture associated with severe suppression of bone turnover by alendronate therapy. J Bone Miner Metab 2007;25:333-6. [Abstract]/[PDF]

(18.) Toussirot E, Wendling D. Antiinflammatory treatment with bisphosphonates in ankylosing spondylitis. Curr Opin Rheumatol 2007;19:340-5. [Abstract]

(19.) Maksymowych WP, Aaron SL, Russell AS. Treatment of refractory symphysitis pubis with intravenous pamidronate. J Rheumatol 2001;28:2754-7. [Abstract]/[Full Text]/[PDF]

(20.) Holt MA, Keene JS, Graf BK, Helwig DC. Treatment of osteitis pubis in athletes-results of corticosteroid injections. Am J Sports Med 1995;25:601-6. [Abstract]/[Full Text]

(21.) Johnson R. Osteitis pubis. Curr Sports Med Rep 2003;2:98-102. [Abstract]

(22.) Mehin R, Meek R, O'Brien P, Blachut P. Surgery for osteitis pubis. Can J Surg 2006;49:170-6. [Abstract]/[PDF]

Levent OZGONENEL, Gulis KAVADAR, Ebru AYTEKIN, Nil CAGLAR SAYINER

Saglik Bakanligi Istanbul Egitim ve Arastirma Hastanesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klinigi, Istanbul, Turkiye Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Levent Ozgonenel, Saglik Bakanligi Istanbul Egitim ve Arastirma Hastanesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klinigi, Istanbul, Turkiye Tel: +90 212 285 2713 E-posta: levento26@yahoo.com Gelis Tarihi
Tablo 1. Osteitis pubis etiyopatogenezi.

* Pubik trauma

* Infeksiyon

* Kas imbalansi-mikro trauma

* Kompleks bOlgesel agri sendromu (KBAS) benzeri etki

* Venoz dolasim bozuklugu-mikro emboli
COPYRIGHT 2009 Galenos Yayincilik
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2009 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Case Report/Olgu Sunumu
Author:Ozgonenel, Levent; Kavadar, Gulis; Aytekin, Ebru; Sayiner, Nil Caglar
Publication:Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation
Article Type:Report
Geographic Code:7TURK
Date:Dec 1, 2009
Words:2302
Previous Article:Balneotherapy-induced hemifacial flushing and hyperhidrosis: harlequin syndrome/Balneoterapinin neden oldugu hemifasiyal flushing ve hiperhidrosiz:...
Next Article:Urinary tract infections in spinal cord injured patients/Spinal kord yaralanmali hastalarda idrar yolu enfeksiyonlari.
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2018 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters