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Osseous metaplasia in the deep digital flexor muscle of a neapolitan mastiff/Metaplasia osea en el musculo flexor digital profundo en un mastin Napolitano/Metaplasia ossea no musculo flexor digital profundo num mastim Napolitano.

Introduccion

Las claudicaciones en el miembro anterior del perro son un motivo de consulta frecuente en la clinica de animales menores. Las enfermedades de la articulacion del codo, especialmente la displasia del codo (DC) es una de las causas mas comunes de cojera del miembro anterior en perros de crecimiento acelerado (8,9). La definicion del termino DC abarca un grupo de enfermedades articulares, dentro de las cuales se encuentran el Processus coronoideus medialisulnae fragmentado (FPC), Processus anconeus no unido (PAN), la Osteochondrosis dissecans (OCD) y la incongruencia de la articulacion del codo (7). Los reportes en la literatura sobre masas a nivel de los tejidos blandos cercanos al epicondilo humeral son escasos y generalmente en forma de casos clinicos aislados (13-15).

Algunos autores denominan dichas masas como epicondilo medial fragmentado (10) o avulsion del epicondilo medial (1, 16). Las masas pueden afectar un solo miembro, o bien, ser bilaterales (17, 18) y pueden encontrarse adheridas a la capsula articular del codo (15) o en los tendones de los musculos flexores del codo, como el musculo flexor digitalis profundus (13), musculo flexor digitalis superficialis (6, 13, 15), musculo flexor carpi ulnaris (18), musculo flexor carpi radialis (17, 18) o musculo pronator teres (13, 17)

Dentro de las razas afectadas por tales masas se encuentran el Labrador Retriever (13, 15, 16), Setter Ingles (6) Rottweiler (13, 18), Airedale Terrier (18), Bassenji (17), Border Collie (10, 17), Mastin Napolitano (13), el Pastor Aleman (5, 10, 13). Los perros afectados con metaplasia osea en los musculos flexores pueden ser animales jovenes menores de un ano de edad (5, 67 15), o adultos (2, 13, 18) y al momento de presentar sintomatologia clinica no siempre se detectan signos radiograficos de artrosis (13).

El diagnostico es generalmente presuntivo basandose principalmente a traves de radiografias del codo, siendo la radiografia craneo-lateral, en la cual se evidencian de mejor manera zonas circunscritas de mayor densidad radiologica (6). Las masas se encuentran generalmente en posicion medio-distal al epicondilo medial del humero y radiologicamente no es posible establecer una relacion directa con el humero o la ulna (6) El tratamiento se basa principalmente en la extraccion quirurgica del tejido, obteniendose buenos resultados postquirurgicos a corto plazo (6, 10-13, 17), a pesar de que la mayoria de los pacientes ya muestren alteraciones degenerativas articulares (17). Respecto a los resultados a largo plazo, se describe en la mayoria de los casos descritos muy buenos resultados clinicos (10, 17, 18), aunque existen algunos reportes, en los que los pacientes tratados tienen resultados clinicos insatisfactorios 13. Respecto al control radiologico de los pacientes que han sido tratados quirurgicamente, se han descrito el desarrollo de artrosis en la articulacion afectada y en pocos casos la recidiva de la masa (10, 13)

A continuacion se describe el caso clinico de un paciente evaluado por una cojera del miembro anterior izquierdo, evidenciandose en la radiografia una masa radiodensa en el aspecto medio-distal a la articulacion del codo y se hace una resena del diagnostico, tratamiento quirurgico, control post-operatorio, examen histopatologico de la masa extraida y evaluacion a los 12 meses posteriores a la cirugia.

Evaluacion del paciente

Anamnesis

Una perra entera Mastin napolitano de 3 anos de edad y con 38 kg de peso, fue evaluada por una cojera unilateral del miembro anterior izquierdo. La claudicacion se inicio en forma aguda a los 2,5 anos de edad sin ser asociada esta a un trauma. La paciente fue tratada con analgesicos no esteroidales y reposo notandose una mejoria de la cojera. A los 3 anos de edad fue conducida nuevamente a consulta debido a una cojera aguda del miembro anterior izquierdo luego de una actividad fisica moderada.

Examen clinico

La paciente presentaba una condicion corporal normal y constantes fisiologicas dentro de los parametros normales. Se procedio a realizar un examen ortopedico completo, obteniendose los siguientes resultados: en estacion se detecto menor apoyo del miembro anterior izquierdo. Al caminar se observo una cojera moderada grado 2 (escala 0-4) (14), con apoyo del miembro anterior izquierdo, la cual se hacia mas pronunciada al trote. A la palpacion, la paciente manifestaba molestia a la flexion y extension del codo izquierdo y se detecto una masa de consistencia firme a nivel medio-distal de la articulacion del codo izquierdo de aproximadamente 1cm de ancho, 2 cm de largo y 0,5 cm de espesor.

Evaluacion radiografica

Se procedio a realizar una evaluacion radiografica en dos vistas. En la vista radiografica medio-lateral no se observaron alteraciones. En la radiografia craneocaudal del codo izquierdo (Figura 1a) se detecto una masa ovalada radiodensa bien delimitada con areas de densidad irregulares aunque mas definidas hacia la periferia a nivel medio-distal de la articulacion del codo izquierdo, la cual presentaba una similitud osea y no parecia estar asociada al condilo medial humeral ni tampoco a huesos antebraquiales.

Con los resultados obtenidos y luego de contar con el consentimiento del propietario, se opto por realizar una cirugia con el objetivo de extraer, dentro de lo posible toda la masa, mejorar la funcion del miembro anterior, disminuir el grado de dolor de la paciente y por consiguiente el grado de cojera.

Tratamiento

La paciente fue operada en posicion lateral izquierda y el miembro a intervenir fue preparado asepticamente en forma tradicional. La masa fue palpada y se realizo una incision de la piel sobrepasando aproximadamente 2 cm dorsal y 2 cm distal al tamano de la masa. Luego de incidir y retractar la fascia antebraquial superficial y profunda se expusieron los musculos flexores del miembro anterior. Posteriormente, se preparo de forma roma para la separacion e identificacion del musculo afectado. Se detecto a la palpacion a nivel del musculo flexor digital profundo una masa de consistencia dura de aproximadamente 1 cm x 2 cm x 0,5 cm, la cual se encontraba bien delimitada, adherida al musculo, pero sin adherencias hacia otros tejidos (Figura 2a). Se procedio a extraer la masa tratando de evitar la separacion completa del tendon (Figura 2b). Luego de separar y extraer la masa, se procedio a suturar el cabo distal con el proximal del musculo afectado con una modificacion de la sutura de Bunnell utilizandose acido poliglicolico numero 2/0 (Vicryl[R] 2/0, Fa. Ethicon, Norderstedt). El cierre de los demas tejidos fue realizado de manera tradicional. La masa extraida fue almacenada en formalina al 10% y fue analizada histopatologicamente (Figuras 3 y 4). Una vez realizada la sutura de piel, se obtuvo una radiografia antero-posterior del codo, con la cual se comprobo la extirpacion completa de la masa en el miembro afectado. Despues de la cirugia, la paciente recibio carprofeno (4 mg/kg/PO cada 24 horas, durante 5 dias), y amoxicilina (11 mg/kg/PO cada12 horas, durante 7 dias).

Analisis histopatologico

Histopatologicamente, la masa extirpada del musculo flexor profundo del codo izquierdo muestra una grave alteracion en la histoarquitectura tendinea con transformacion gradual del tejido fibrocolageno a tejido oseo maduro (Figura 3). Se destaca la observacion, entre dichas trabeculas oseas, de tres linajes celulares (eritroide, granulocitico y megacariocitico) conformando conglomerados heterogeneos asociados a numerosos capilares y a un numero variable de adipocitos (Figura 4). Gracias a lo anterior fue posible la caracterizacion histologica de la lesion como un proceso metaplasico osteo-mieloide.

Evaluaciones y resultados posoperatorios

Con el objetivo de comprobar el resultado de la terapia quirurgica, se realizo un control ortopedico a los 14 dias post-operatorios y se contacto al propietario via telefonica 12 meses despues de la cirugia. En el control posterior a la cirugia se evaluo a la paciente ortopedicamente y se retiraron los puntos de piel. Para dicha fecha, la paciente no habia presentado complicaciones y en el examen ortopedico se pudo constatar una mejora evidente en la claudicacion y dolor en el miembro afectado. Doce meses post-cirugia se contacto al propietario y se le realizo un cuestionario relacionado a la claudicacion de la paciente (Tabla 1), constatandose que segun la percepcion del dueno la paciente no presentaba dolor ni cojera aun tras actividad fisica, por lo que, se determino que el resultado clinico tras el tratamiento quirurgico fue bueno a corto y largo plazo (12 meses).

Discusion

Las caracteristicas clinicas del caso expuesto junto con los resultados radiologicos e histopatologicos concuerdan con lo descrito en la literatura para metaplasia osea en perros (10, 14). A pesar del bajo numero de pacientes descritos a nivel mundial, se puede decir que los pacientes mas afectados por tal enfermedad son perros de raza mediana a gigante (10).

La causa de la metaplasia osea en los musculos flexores en el perro aun no se encuentra aclarada. Historicamente, se pensaba que se trataba de una falla en la osificacion del epicondilo medial del humero (17) pero algunos autores rechazan tal teoria, ya que en algunos casos no se encontraron indicios de que el epicodilo medial se encontrase formado anormalmente (13, 18)- En el caso clinico del presente estudio no se detectaron en forma macroscopica alteraciones a nivel del epicondilo medial.

Groendalen y Braut (1976) postulan a que tales cambios metaplasicos se producen por transformacion de las fibras de colageno de tejido fibroso, dicha teoria concuerda con los resultados de Walker (6,13, 17) y los nuestros, dado que histologicamente se comprueba la metaplasia osea en los tendones flexores del miembro anterior. Durante este proceso de regeneracion, parte de la estructura fibrilar es reemplazada por otro tipo de estructura, compuesto por una amalgama de fibras de colageno tipo III o I, caracteristico de las etapas tempranas y tardias respectivamente, sin orientacion, lo cual produce insuficiencia mecanica (4).

Con respecto a la causa que puede conllevar a una metaplasia osea en veterinaria, algunos autores describen la posibilidad de que el origen sea traumatico (2,15). Tanto en nuestro caso y en los casos descritos por (10) no existen indicios traumaticos que puedan ser asociados a la claudicacion del paciente, por lo que pensamos, al igual que Meyer-Lindenberg (2004), que el origen de la metaplasia en los tendones flexores podria deberse a una sobrecarga continua de los tendones afectados mas que por un traumatismo propiamente tal (10).

En la especie humana, en estudios sobre tendinopatias centrados especificamente en el tendon de Aquiles, se asocian como posibles causas que producirian un aumento de la metaplasia tendinosa, el uso de la indometacina (AINE'S) que pudiesen inhibir algunos grupos celulares durante la proliferacion secundaria a la reparacion del tendon (11), incluso existen trabajos que demuestran que la administracion de indometacina o parecoxib disminuye el tamano transversal y longitudinal del tendon de Aquiles durante el proceso de curacion, todo esto realizado en modelo animal 3. Independiente de la causa, el proceso patologico en humanos se asocia a la accion de un factor de crecimiento que favorece la metaplasia tendinosa, como es el Bone Morfogenetic Protein 2 (BMP 2), el cual se relaciona con la produccion ectopica de hueso y con la tendinopatia calcificante (19).

En el presente caso, no se detectaron indicios de otras patologias articulares del codo afectado a traves de la palpacion, ademas, no se encontraron signos radiologicos evidentes de artrosis, por lo que probablemente no se deba a una alteracion secundaria a una enfermedad cronica articular como fue postulado en su momento por Zontine et al. (1989) (15), sino, que se trate de una patologia que puede o no presentarse en conjunto con otras alteraciones articulares del codo, lo cual concuerda con las observaciones realizadas por varios autores (1, 3, 8 12).

Radiologicamente se pudo evidenciar la masa en una proyeccion craneocaudal, la cual no se observaba en una vista mediolateral, ya que el radio enmascara estructura. Dicha observacion concuerda con lo descrito por Groendalen y Braut (1976) (4) y por Paster et al. (11) en donde se menciona la importancia de la proyeccion craneocaudal del codo para el reconocimiento de masas a nivel medial de dicha articulacion.

En la mayoria de los casos clinicos descritos en la literatura, se pudo observar a corto y largo plazo una mejoria o la total desaparicion de la claudicacion al extraer la metaplasia osea (4, 15) siendo el pronostico bueno en el caso de que los pacientes afectados sean tratados quirurgicamente y la articulacion no presente alteraciones severas debido a otras enfermedades articulares (10). Tales observaciones concuerdan con el presente caso clinico en el sentido de que a la fecha de control a los 14 dias y a los 12 meses posteriores a la cirugia pudimos constatar una mejoria de la claudicacion y del dolor. En relacion a lo anterior, cabe destacar, que todos los resultados se basan solamente a examenes clinicos, radiografias postquirurgicas y a la encuesta realizada al propietario via telefonica, por lo que seria importante a futuro realizar en dichos pacientes mediciones objetivas de la claudicacion con plataformas de esfuerzo.

Conclusion

La presente descripcion del caso clinico concuerda con las reportes de pacientes caninos afectados con metaplasia osea a nivel de los musculos flexores, en relacion a la sintomatologia, el diagnostico y el buen pronostico de dicha enfermedad. Cabe destacar, que segun el conocimiento de los autores, el presente reporte de un canino afectado por metaplasia osea en los musculos flexores del miembro anterior es el primer caso descrito a nivel sudamericano y el segundo caso descrito a nivel mundial en un perro de raza Mastin Napolitano.

Referencias

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Christof Fischer W [1] *,PhD; Juan Ortiz E [2], MV; Mitzi Cherres V [3], MV; Francisco Yanez [4], MV; Ignacio Troncoso T [1], MV.

* Autor para correspondencia: Universidad Santo Tomas, Escuela de Medicina Veterinaria, Concepcion, Chile. Correo electronico: cfischer@santotomas.cl

[1] Universidad Santo Tomas, Escuela de Medicina Veterinaria, Concepcion, Chile.

[2] Clinica Veterinaria Almanimal, San Pedro de La Paz, Chile. 3Centro Veterinario Aleman Kleintierklinik, Concepcion, Chile. 4 Centro de Anatomia Patologica Veterinaria (CAPAVET).

(Recibido: 25 de junio, 2013; aceptado: 29 de noviembre, 2013)

Tabla 1. Cuestionario a propietario via telefonica para
clasificar el resultado clinico.

Categoria Descripcion

Bueno             No presenta cojera ni dolor evidente en ningun
                  momento, a pesar de fuerte actividad fisica.

Satisfactorio     Deambula generalmente sin cojera ni dolor
                  evidente. Solamente presenta claudicacion
                  al realizar actividad fisi

Insatisfactorio   Presenta un grado de cojera la mayor parte
                  del tiempo.
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Title Annotation:Casos Clinicos
Author:Fischer, Christof W.; Ortiz, Juan E.; Cherres, Mitzi V.; Yanez, Francisco; Troncoso, Ignacio T.
Publication:Revista CES Medicina Veterinaria y Zootecnia
Date:Jul 1, 2013
Words:2854
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