Printer Friendly

Os trigonum syndrome: a case study/Os trigonum sendromlu bir olgu.

Giris

Posterior impengement sendromu veya talar kompresyon sendromu olarak bilinen os trigonum sendromu, arka ayak agrisina sebep olan nadir nedenlerden biridir (1). Os trigonum, talusun posteriorunda yer alan 7 ile 13 yaslari arasinda ossifikasyon merkezi olarak ortaya cikan ve genellikle bir yil icinde talus ile birlesen aksesuar bir kemiktir. Toplumun %7'sinde talus ile birlesemez ve bu yapinin semptomatik hale gelmesi os trigonum sendromu olarak tanimlanir (2,3). Bu bolgenin anatomik yapisini gozden gecirecek olursak, talusun posteriorunda lateraldeki daha buyuk olmak uzere iki adet cikinti bulunmaktadir. Bu cikintilarin arasindan fleksor hallucis longus kasinin tendonu gecmektedir (4). Normalden uzun lateral cikinti Stieda cikintisi veya trigonal cikinti olarak adlandirilir. Lateral cikintiya posterior talofibular ve posterior talokalkaneal baglar yapisir (5). Os trigonum, talusun kikirdak lateral cikintisi icinde ikincil bir ossifikasyon merkezi olarak ortaya cikmakta ve birkac yil icinde talus ile butunlesmektedir. Ancak toplumun %7-14'unde talusa sinkondrozla bagli ancak ayri bir osifikasyon merkezi olarak varligini surdurmektedir (1,2). Ayak bileginin tekrarlayan asiri plantar fleksiyona zorlanmasi sonucunda os trigonumun talus ve kalkaneus arasinda sikismasi veya travmalar sonucunda os trigonumun zedelenmesi veya kirilmasi semptomlarin ortaya cikmasina sebep olabilmektedir (6). Balerinlerin parmak ucunda yukselme (en pointe hareketi) ve futbolcularin sut cekme hareketi ayak bilegini asiri plantar fleksiyona zorladigindan bu kisilerde os trigonum sendromu daha sik gorulmektedir (7).

Hastalari poliklinige getiren neden sicrama ve parmak ucu yuruyusu ile artan, tekrarlayici arka ayak agrisindan yakinmalaridir. Fizik muayene bulgulari icinde derin palpasyon ile talus posterior kisminda hassasiyet ve ayak bileginin zorlu plantar fleksiyonu ile agrida siddetlenme yer almaktadir. Bazi vakalarda ayak bileginin arkasinda sislik yakinmasi mevcuttur. Nadir de olsa ayak bilegi plantar fleksiyonunda kisitlilik saptanmaktadir (8).

Bu sendromun tanisi primer olarak oyku ve fizik muayene bulgularina dayanilarak konulmaktadir. Bunun yani sira radyografik bulgular ile tani desteklenmelidir (9). Ayak bilegi lateral grafisinde talus posterior kesiminde os trigonum saptanirken, manyetik rezonans goruntuleme (MRG) incelemesinde os trigonumda kemik iligi odemi ve cevre yumusak dokularda tenosinoviti gosteren sinyal degisiklikleri gorulmektedir. Kemik sintigrafisinde bu bolgede aktivite artisi gozlenir. Eger ayak bilegi sintigrafisi olagan ise os trigonum sendromu tanisindan uzaklasilmalidir (4). Ayirici tanisinda asil tendiniti, retrokalkaneal bursit, fleksor hallucis longus tendiniti, Haglund deformitesi, Sever hastaligi ve talus kiriklari akla gelmelidir (10).

Os trigonum sendromunun nadir goruldugu vurgulanmakla birlikte bu konuyla ilgili yeterli epidemiyolojik veriler bulunmamaktadir. Bu yazida arka ayak agrisi ile basvuran tanisi siklikla goz ardi edilen os trigonum sendromlu bir olgu sunulmustur.

Olgu

Son iki aydir sol ayaginda agri yakinmasi olan 65 yasindaki bayan olgu poliklinigimize basvurdu. Ozellikle ayagin arka bolumunde olan agrisi yurumekle siddetleniyordu. Isi artisi, sislik, sabah tutuklugu tariflemeyen olgunun travma oykusu de yoktu. Ozgecmisinde polimiyaljia romatika tanisiyla 4 aydir prednizolon 10 mg kullaniyordu. Soy gecmisinde bir ozellik tariflemiyordu. Yapilan sistemik muayenesi olagandi. Kas iskelet sistemi muayenesinde inspeksiyonda her iki ayak ve ayak bileginde renk degisikligi ve sislik gozlenmedi. Palpasyonda isi artisi ayak bileginin ve basparmagin aktif ve pasif eklem hareket acikliginda kisitlilik yoktu. Ancak plantar fleksiyon hareketi agriliydi. Ozellikle basparmagin direncli plantar fleksiyonunda siddetli agri mevcuttu. Hastanin agrisi visuel analog skala (VAS) ile degerlendirildi ve 8 cm olarak olculdu. Palpasyon ile talusun posteriorunda hassasiyet saptandi. Ek olarak olgu parmak ucuna bastiginda ayni bolgede agri hissediyordu. Laboratuar incelemesinde eritrosit sedimentasyon hizi ve C-reaktif protein duzeyi normal olarak bulundu. Sol ayak bilegi lateral radyografisinde os trigonum goruldu (Sekil 1). Sol ayak MRG incelemesinde talus posterior kesiminde spur formasyonu ve cevre yumusak dokularda efuzyon ile uyumlu sinyal degisiklikleri oldugu goruldu (Sekil 2a, 2b). Olguya os trigonum sendromu tanisiyla non-steroid antinflamatuvar ilac, ayagin posterior bolgesine 30 dakika boyunca transkutanoz elektriksel sinir stimulasyonu (TENS), soguk paket yani sira ayak bilegi ile ayak basparmagina eklem hareket acikligi ve guclendirme egzersizinden olusan fizik tedavi programi uygulandi. Tedavi sonucunda basparmagin direncli plantar fleksiyonunda olusan agri VAS'inda 2 cm'e gerileme goruldu ve olgu klinik takibe alindi.

Tartisma

Os tigonum, ilk olarak 1804 yilinda Rosenmuller tarafindan anatomik bir varyasyon olarak tanimlanmistir. 1883'te Shepherd os trigonumun posterolateral tuberkulden kopan bir parca oldugunu belirtmis ancak sonrasinda yapinin ayri bir ossifikasyon merkezi oldugu anlasilmistir (11). Bu sendrom, lateral arka ayak agrisinin nadir sebeplerinden biridir. Genellikle arka ayak agrisi ile basvuran hastalarda ilk olarak ayak bilegi sprainleri, asil tendiniti, asil tendonu rupturu ve retrokalkaneal bursit akla gelmektedir. Tarsal tunel sendromu, tibialis posterior sendromu, kalkaneal kemik kirigi ayagin arka-ic bolgesinde agriya sebep olurken; peroneal kas straini, sural sinir tuzaklanmasi ve lateral malleolun stres kirigi lateral arka ayak agrisinin diger nedenleri arasinda sayilabilmektedir (10).

Os trigonum sendromu ile ilgili yayinlanan olgu serileri ve calismalarda hastaligin erkek veya kadinlarda gorulme sikligi acisindan bir farkliliga rastlanmamistir. Ancak mesleki olarak balerin ve futbolcularda daha sik os trigonum sendromu goruldugu raporlanmistir (12,13). En pointe hareketini yapan 19 balerin ve balet ile yapilan bir calismada, hicbir hastada arka ayak agrisi semptomu bulunmazken 38 ayak bileginin 18'inde radyolojik olarak os trigonum varligi gorulmustur (14). Ancak olgumuzun bu iki meslek grubuyla iliskisi olmadigi gozlenmistir.

Os trigonum sendromu, tanisi oyku ve fizik muayene ile konmaktadir. Ancak tani radyolojik bulgularla desteklenmelidir. Os trigonum direkt grafilerde talusun lateral cikintisi gerisinde ucgen veya oval, genellikle tek parcali, duzgun konturlu ve yaklasik 1 cm boyutunda aksesuar bir kemik olarak gozlenmektedir (15). Literaturde cift parcali os trigonum olgulari da bildirilmistir (16). MRG incelemeleri ile yapilan bir derlemede os trigonum ve cevresindeki yumusak doku degisimlerinin saptanmasi icin sagital ve aksiyal kesitlerde T1, T2, yag baskili T2 ve STIR sekanslarindan olusan protokoller kullanildigi rapor edilmistir (17). MRG incelemelerinde lateral talar cikinti ile os trigonum arasindaki sinkondroz, os etrafinda serbest sivi artisi ve talusun alt ucunda kemik iligi odemi gozlendigi bildirilmistir (18). Ayrica fleksor hallusis longus tendonu ve diger yumusak doku elemanlarinda sikismaya sekonder degisiklikler gozlenebilmektedir (19). Dinamik MRG incelemelerinde ise ayak bileginin ekstansiyon ve fleksiyon hareketiyle os trigonumun mobilitesi degerlendirilebilmektedir (20). Peace ve ark. (12), 25 os trigonum sendromlu balerin uzerinde yaptiklari calismada olgularin tamaminda os etrafinda effuzyon, %84'unde kemik iligi odemi, %68'inde ise fleksor hallusus longus tenosinoviti varligini gostermislerdir. Benzer olarak sunulan olgunun direkt grafisinde tibia posteriorunda yaklasik 1 cm uzunlugunda ucgen sekilli duzgun konturlu kemik olusumu gozlenmisti. Yapilan MRG incelemesinde ise talusun distalinde kemik iligi odemi, os cevresinde efuzyon ve tenosinovit saptanmisti. Direncli arka ayak agrisi ile basvuran hastalarda direkt grafi ile os trigonum tanisi konamiyorsa MRG incelemesi de mutlaka degerlendirilmelidir.

Literaturde bu konuda calisma olmamasina ragmen klasik bilgi olarak os trigonum tedavisinde ilk olarak konservatif tedavi yontemlerinin uygulanmasi onerilmektedir. Oncelikle non-steroid antiinflamatuvar ilaclar kullanilmali ve fizik tedavi programi uygulanmalidir. Hastanin tekrarlayan ayak bilegi plantar fleksiyon hareketinden kacinmasi gerekmektedir (1-3). Bazi yayinlarda 6-12 hafta sureyle alci ile immobilizasyon onerilmektedir (3,21). Eger os trigonum sendromuna pes planus eslik ediyorsa duzeltici ortezler kullanilabilir (6). Konservatif yontemlerden fayda gormeyen olgulara ultrason veya floroskopi esliginde lokal anestetik ve steroid enjeksiyonu tedavisi de uygulanabilmektedir (13,15). Ayrica ayak bilegi eklem hareket acikligi ve guclendirme egzersizleri uygulanabilir. Literaturde os trigonum sendromunda fizik tedavi ajanlarinin hangi dozda ve ne kadar sure ile uygulanmasi gerektigiyle ilgili calismalara rastlanilmamistir. Biz olgumuzun tedavisinde TENS, soguk paket uygulamalariyla ayak bilegi ve ayak basparmagina eklem hareket acikligi ve guclendirme egzersizlerini uygulamayi tercih ettik. Uyguladigimiz tedavi sonucunda olgunun agri VAS'i 8 cm.'den 2cm'ye geriledi. Bu olgu literaturde os trigonum sendromu tedavisinde fizik tedavi uygulamalarinin sonuclarini gosteren ilk yayindir.

Literatur incelemesinde bu sendromla ilgili hangi hastalara cerrahi girisim yapilacagi konusunda bir fikir birligine rastlanilmamistir. Bir calismada MRG incelemesinde efuzyon yerine aktif sinovit saptanmasi halinde cerrahi girisim yapilmasi onerilmektedir (15). Cerrahi tedavi, konservatif tedaviden fayda gormeyen, balerin, futbolcu gibi tekrarlayan ayak bilegi plantar fleksiyonu yapan olgularda dusunulebilecegi bildirilmistir (3,6,9). Os trigonum, acik cerrahi veya artroskopik girisimlerle eksize edilir. Acik cerrahi sonrasi hastalar ancak 3-5 ay icinde gunluk yasam aktivitelerine donebilirken, cesitli yayinlarda acik cerrahi sonrasi %15-24 oraninda komplikasyon gelistigi saptanmistir. Artroskopik os trigonum eksizyonlari sonrasi yaklasik 9 hafta gibi uzun bir surede gunluk yasam aktivitelerini yerine getirebilmektedirler (9,21,22). Sunulan olgunun, cerrahi tedaviyi kabul etmemesi nedeniyle sadece fizik tedavi programi uygulanmistir.

Sonuc olarak, os trigonum sendromu arka ayak agrisinin nadir sebeplerinden biri olup, ozellikle plantar fleksiyon hareketi ile provoke olan ayak agrisinda akilda bulundurulmalidir. Daha cok balerin ve futbolcularda rastlandigi dusunulse de olgumuzda oldugu gibi normal populasyonda da saptanabilmektedir. Bu nedenle arka ayak agrisi ile basvuran hastalarda diger sik gorulen sebeplerin yaninda os trigonum sendromu da ayirici tanida goz onunde bulundurulmalidir. Ayrica os trigonum sendromu tedavisinde oncelikle fizik tedavi ve egzersiz programlarinin uygulanmasi ile invaziv girisimlerin, komplikasyonlarin ve tedavi maliyetlerinin azaltilacagi kanisindayiz. Fizik tedavi modalitelerinin etkinliginin saptanmasi ve programlarin planlanmasi icin bu konuda yapilacak calismalara ihtiyac vardir.

DOI: 10.4274/tftr.63308

Cikar Catismasi

Yazarlar herhangi bir cikar catismasi bildirmemislerdir.

Kaynaklar

(1.) Blake R, Lallas P, Furguson H. The os trigonum syndrome: a literature review. J Am Pediatr Med Assoc 1992;82:154- 61.

(2.) Martin BF. Posterior triangle pain: the os trigonum. J Foot Surg 1989;28:312-8.

(3.) Wenig JA. Os trigonum syndrome. J Am Podiatr Med Assoc 1990;80:278-82.

(4.) Karasick D, Schweitzer ME. The os trigonum syndrome: imaging features. AJR Am J Roentgenol 1996;166:125-9.

(5.) Brodsky AE, Khalil MA. Talar compression syndrome. Am J Sports Med 1986;14:472-6.

(6.) Maquirriain J. Posterior ankle impingement syndrome. J Am Acad Orthop Surg 2005;13:365-71.

(7.) Rathur S, Clifford PD, Chapman CB. Posterior ankle impingement: os trigonum syndrome. Am J Orthop (Belle Mead NJ) 2009;38:252-3.

(8.) Cutsuries AM, Saltrick KR, Wagner J. Arthroscopic arthroplasty of the ankle joint. Clin Pediatr Med Surg 1994;11:449-67.

(9.) Van Dijk CN. Anterior and posterior ankle impingement. Foot Ankle Clin 2006;11:663-83.

(10.) Tu P, Bytomski JR. Diagnosis of heel pain. Am Fam Physician 2011;84:909-16.

(11.) Anwar R, Anjum SN, Nicholl JE. Sesamoids of the foot. Curr Orthop 2005;19:40-8.

(12.) Peace KA, Hillier JC, Hulme A, Healy JC. MRI features of posterior ankle impingement syndrome in ballet dancers: a review of 25 cases. Clin Radiol 2004;59:1025-33.

(13.) Robinson P, Bollen SR. Posterior ankle impingement in professional soccer players: effectiveness of sonographically guided therapy. AJR Am J Roentgenol 2006;187:53-8.

(14.) van Dijk CN, Lim LS, Poortman A, Strubbe EH, Marti RK. Degenerative joint disease in female ballet dancers. Am J Sports Med 1995;23:295-300.

(15.) Lee JC, Calder JD, Healy JC. Posterior impingement syndromes of the ankle. Semin Musculoskelet Radiol 2008;12: 154-69.

(16.) Martin BF. Posterior triangle pain: the os trigonum. J Foot Surg 1989;28:312-8.

(17.) Robinson P. Impingement syndromes of the ankle. Eur Radiol 2007;17:3056-65.

(18.) Wakeley CJ, Watt I, Johnson DP. The value of MR imaging in the diagnosis of the os trigonum syndrome. Skeletol Radiol 1996;25:133-6.

(19.) Hamilton WG. Stenosing tenosynovitis of the flexor hallucis longus tendon and posterior impingement upon the os trigonum in ballet dancers. Foot Ankle 1982;3:74-80.

(20.) Fiorella D, Helms CA, Nunley JA 2nd. The MR imaging features of the posterior intermalleolar ligament in patients with posterior impingement syndrome of the ankle. Skeletal Radiol 1999;28:573-6.

(21.) Wredmark T, Carlstedt CA, Bauer H, Saartok T. Os trigonum syndrome: a clinical entity in ballet dancers. Foot Ankle 1991;11:404-6.

(22.) Ogut T, Ayhan E, Irgit K, Sarikaya AI. Endoscopic treatment of posterior ankle pain. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011;19:1355-61.

Yasemin TURAN, Isil KARATAS-BERKIT, Fatih KAHVECIOGLU, Omer Faruk SENDUR

Adnan Menderes Universitesi Tip Fakultesi, Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Anabilim Dali, Aydin, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Yasemin Turan, Adnan Menderes Universitesi Tip Fakultesi, Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Anabilim Dali, Aydin, Turkiye

Tel.: +90 256 4441256-1709 E-mail: dryaseminturan@gmail.com

Gelis Tarihi/Received: Kasim/November 2011 Kabul Tarihi/ Accepted: Subat/February 2012
COPYRIGHT 2013 Galenos Yayinevi Tic. Ltd.
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2013 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Case Report/Olgu Sunumu
Author:Turan, Yasemin; Karatas-Berkit, Isil; Kahvecioglu, Fatih; Sendur, Omer Faruk
Publication:Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation
Article Type:Clinical report
Geographic Code:7TURK
Date:Jun 1, 2013
Words:1895
Previous Article:Idiopathic transient osteoporosis of the hip in a non-pregnant woman: a case report/ Gebe olmayan bir kadinda kalcanin idiopatik gecici osteoporozu:...
Next Article:A case of schwannoma arising from brachial plexus in an operated patient with the diagnosis of cubital tunnel syndrome/Kubital tunel sendromu tanisi...
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2020 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters