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Oral sequelae of head and neck radiotherapy/Sequelas bucais da radioterapia de cabeca e pescoco.

INTRODUCAO

O cancer de cabeca e pescoco, que em nivel mundial representa cerca de 10% dos tumores malignos, envolve varios sitios, sendo que uma media de 40% dos casos ocorrem na cavidade oral, 25% na laringe, 15% na faringe, 7% nas glandulas salivares e 13% nos demais locais. Anualmente ocorrem mais de oito milhoes de casos novos de cancer no mundo, dos quais mais de 200.000 originam-se na boca. Segundo estimativas do INSTITUTO NACIONAL DO CANCER (INCA-BRASIL), em 2010 serao 14.120 novos casos, sendo 10.330 homens e 3.790 mulheres em todo o Brasil, sendo que em 2008 morreram 6.214 pessoas com cancer bucal, sendo 4.898 homens e 1.316 mulheres [1-3].

A radioterapia de cabeca e pescoco e a cirurgia sao os tratamentos mais usados no combate a este tipo de cancer. Os pacientes que sao submetidos a tratamento radioterapico em regiao de cabeca e pescoco, frequentemente, desenvolvem alteracoes e sequelas de interesse da estomatologia.

As condicoes desfavoraveis mais comuns sao xerostomia, osterradionecrose, mucosite e candidose. A xerostomia e a sensacao de boca seca, que pode ser causada por uma diminuicao ou nao da funcao das glandulas salivares, com alteracao quer na quantidade,quer na qualidade da saliva. A osteorradionecrose e a complicacao decorrente da radiacao ionizante que atinge maxila e/ ou mandibula, e uma grande preocupacao devido seu comportamento agressivo. A mucosite e a inflamacao da mucosa oral, acomete primariamente os pacientes e provoca picos de dor. A candidose e o surgimento patologico de lesoes a partir do desenvolvimento de microorganismos tipo Candida [1,2,4].

O profissional de Odontologia, bem como medicos oncologistas e fonoaudiologos da area hospitalar, devem estar cientes destes disturbios bucais decorrentes da radioterapia para que possam ajudar os pacientes a obter melhor qualidade de vida durante seu tratamento. E de fundamental importancia, que os profissionais envolvidos neste processo, estejam revestidos do conhecimento cientifico adequado e do oportuno senso de interdisciplinaridade, qualidades obrigatorias a uma atencao eficiente. Dessa forma, o objetivo deste trabalho e apresentar aos profissionais de saude uma reflexao sobre as questoes pertinentes as sequelas bucais da radioterapia de cabeca e pescoco.

METODO

Para o desenvolvimento deste estudo sobre saude bucal e radioterapia de cabeca e pescoco, foram realizadas buscas de literatura cientifica nas seguintes bases de dados/portais de pesquisa: Pubmed/Medline, Scielo, LILACS e BIREME. Os descritores e expressoes utilizados durante as buscas nas bases de dados foram: oral health, head and neck radiotherapy, ionizing radiation, oral candidosis, radiotherapy, mucositis, xerostomia, osteoradionecrosis, salivary glands, hyposalivation. Foram utilizados artigos publicados nos ultimos 10 anos, correspondem ao periodo entre o ano 2000 e o ano 2010, preferencialmente em ingles, que apresentassem relevancia relativa ao tema pesquisado.

REVISAO DE LITERATURA

Radioterapia de cabeca e pescoco

A radioterapia e feita de forma ionizante, o meio ionico e ionizado tornando-se eletricamente instavel. Essa radiacao vai agir sobre o DNA nuclear levando a perda de sua capacidade reprodutiva ou a morte. O DNA duplica durante a mitose, nisto as celulas com grande capacidade de duplicacao sao mais radiossensiveis. Por estarem em constante atividade mitotica as celulas neoplasias sao mais susceptiveis as radiacoes. A dose necessaria de radiacao varia conforme a malignidade e localizacao da neoplasia [2,4-6].

A maioria dos pacientes sao tratados com a dose total curativa entre 50 e 70 Gy, sendo fracionada num periodo de 5- 7 semanas, 5 dias por semana, uma vez ao dia, sendo 2Gy por fracao. A dose total da radioterapia para linfomas malignos e normalmente menor. A radiacao fracionada permite um efeito preservador, dando uma resposta tardia, no entanto a resposta precoce responde melhor ao tumor, permite a repopulacao de tecido entre as fracoes, reduzindo efeitos precoces, permite tambem a reoxigenacao dos tumores hipoxicos radio-resistentes entre fracoes, permitindo uma maior porcentagem de celulas radiosensiveis oxigenadas. O fator de limitacao da dose mais importante e a tolerancia dos tecidos normais adjacentes. Tecidos com rapido indice de retorno mostram efeitos precoces a radioterapia, enquanto nos tecidos de menor indice de retorno acontecem efeitos tardios a radioterapia. A fracionacao acelerada e baseada na observacao que a lesao por radiacao causa acelerada proliferacao dos tecidos do tumor, diminuindo o tempo de tratamento se resolveria esse problema. As fracoes sao dadas tipicamente duas vezes por dia. A hiperfracionacao tem sido uma alternativa da radioterapia para minimizar os efeitos colaterais, sendo que ela faz uso da diferenca entre as capacidades de reparacao ante ao tumor pelo fracionamento da dose, sendo que o tempo de tratamento convencional deve ser mantido onde 02 fracoes por dia sao dadas. Com este tipo de fracionacao, o total que o tumor absorve da dose pode ser aumentado enquanto nao houver toxidade. As combinacoes de hiperfracionacao e programas acelerados tem se mostrado bem sucedidos para tumores que se dividem rapidamente, as desvantagens sao os efeitos colaterais, especialmente a mucosite [5-9].

A terapia em 3D e uma recente tecnica radioterapica, onde se podem distribuir espacialmente altas doses de radiacao para um volume alvo, reduzindo o dano em tecidos normais, todavia necessita de mais pesquisas sobre o metodo [2,5,9].

Xerostomia

A radioterapia aplicada na regiao da cabeca e do pescoco apresenta entre seus efeitos indesejaveis a xerostomia [3,10-12].

A saliva desempenha um papel fundamental na manutencao da homeostase da cavidade bucal. E um dos mais complexos, versateis e importantes fluidos do corpo, que supre um largo espectro de necessidades fisiologicas. As suas propriedades sao essenciais para a protecao da cavidade bucal e do epitelio gastrointestinal. Noventa por cento da saliva e produzida pelas glandulas salivares major, sendo a restante produzida pelas glandulas salivares da mucosa da boca e faringe, seu volume diario produzido situa-se entre 0,5 a 1,5 litros de saliva e seu pH oscila entre os 6,5-7,4 [4,11,13].

As principais funcoes da saliva sao: a) relacionadas com a fase liquida - limpeza da cavidade oral, limpeza dos restos alimentares e bacterias, solubilizacao de substancias alimentares contribuindo para a percepcao do paladar, lubrificacao da mucosa oral, facilitacao da mastigacao, da degluticao e da fonacao; b) relacionadas com os solutos-protecao dos dentes, neutralizacao dos acidos, participacao na formacao do esmalte, protecao da mucosa oral e sua cobertura, defesa contra micro-organismos e acao digestiva. Foi ainda sugerido que os sistemas tampao da saliva auxiliariam a controlar os efeitos do refluxo do conteudo gastrico para o esofago [11,14].

A diminuicao efetiva da quantidade do fluxo salivar e denominada hipossalivacao, enquanto que a xerostomia e a sensacao subjetiva de boca seca, consequente ou nao da diminuicao da funcao das glandulas salivares, com alteracoes quer na quantidade, quer na qualidade da saliva, e um sintoma frequente em doentes em cuidados paliativos. Pacientes sem alteracoes no fluxo salivar podem se queixar de secura na boca. Os pacientes com xerostomia queixam-se de desconforto bucal, perda do paladar, dificuldades na fala e degluticao [3,13].

A extensao da lesao induzida pela radioterapia depende do volume de glandulas irradiado, em especial das parotidas, da dose total e da tecnica utilizada. Habitualmente assiste-se a uma fase aguda de xerostomia causada pela radioterapia que surge logo a primeira semana, mas tambem pode haver um efeito mais tardio e permanente de compromisso da funcao. Ou seja, apos alguma recuperacao da secrecao salivar esta pode regredir mais tardiamente e de modo irreversivel [2,12,14].

A saliva sofre, tambem, alteracoes qualitativas decorrentes da radioterapia com diminuicao da atividade das amilases, capacidade tampao e pH, com consequente acidificacao. Ocorrem tambem alteracoes dos diversos eletrolitos como calcio, potassio, sodio e fosfato. Desta forma, os individuos que foram irradiados sao mais susceptiveis a doenca periodontal, caries rampantes e infeccoes bucais fungicas e bacterianas. As alteracoes produzidas nas glandulas salivares incluem degeneracao acinosa e adiposa, alem de fibrose com acentuada reducao do fluxo salivar e aumento da viscosidade da saliva. A secrecao salivar diminui drasticamente quando as glandulas salivares estao incluidas no campo de radiacao. Sua reducao esta relacionada com a dose e a duracao terapeutica da radiacao induzida e reflete mudancas inflamatorias e degenerativas nos acinos e celulas dos ductos. Na glandula irradiada, o arranjo celular dos ductos e substituido por remanescentes do tecido conjuntivo frouxo e fibroso moderadamente infiltrado com linfocitos e plasma celular [3,10,11-14].

O tratamento da xerostomia e essencialmente paliativo. E descrita uma relacao direta entre a dose de irradiacao e a extensao das modificacoes glandulares, pode ser feito por meio do uso de estimulantes mecanicos/gustatorios, substitutos da saliva ou agentes sistemicos. Metodos alternativos, como a acupuntura, tambem ja foram citados como forma de tratamento da xerostomia. Estimulantes e substitutos da saliva geralmente atenuam apenas a xerostomia, sem alterar o fluxo salivar. Ja os agentes sistemicos alem de atenuar a xerostomia, diminuem tambem os problemas bucais associados com a hipofuncao das glandulas salivares, por meio da elevacao do fluxo salivar. Desta forma, o tratamento de escolha da xerostomia associada a radioterapia deve ser por meio do uso de agentes sistemicos, sendo que a pilocarpina e o mais estudado. Estudos mostram que os agentes sistemicos, como a pilocarpina, sao mais eficazes quando usados durante a radioterapia. Recentemente, isto foi demonstrado tambem para o betanecol, sendo que o medicamento usado concomitantemente a radioterapia e capaz de aumentar o fluxo salivar em repouso logo apos o termino do tratamento radioterapico, alem de diminuir a queixa subjetiva de boca seca [2,11,13,14].

Osteorradionecrose

Apos o tratamento de radiacao o tecido sofre varias alteracoes se tornando hipoxico, hipovascular e hipocelular prejudicando a reconstituicao do osso e favorecendo a ocorrencia da osteorradionecrose. Alteracoes osseas podem ser observadas em casos de procedimentos durante o primeiro ano e segundo e quinto ano apos radioterapia, mas ha relatos de ocorrencia de 3-7 meses e 38-45 anos apos radioterapia [2,10,12,15-17].

A osteorradionecrose pode apresentar como caracteristicas clinicas: ulceracao da mucosa com exposicao ossea e presenca de dor, sendo a mandibula mais acometida que a maxila. O diagnostico se da por meio da avaliacao clinica e radiografica devido a presenca de areas de reabsorcao e neoformacao ossea [2-4,12,15,18].

A exodontia em pacientes que sofreram tratamento por radioterapia constitui uma preocupacao, uma vez que e alto o risco de necrose ossea. Para dentes com indicacao de exodontia temos como escolha a utilizacao de elasticos ortodonticos promovendo avulsao dos mesmos por um processo menos traumatico. Entretanto, dentes fortemente aderidos ao osso e com multiplas raizes so sao removidos empregando-se a tecnica convencional sendo necessaria a oxigenacao hiperbarica antes do procedimento e manutencao apos o termino [3,12,16,19].

A avaliacao odontologica pre-radioterapica e fundamental, pois permite o levantamento das necessidades e tratamento odontologico do paciente antes do inicio da radioterapia. Nessa avaliacao, o cirurgiao dentista deve incluir procedimentos como raspagem de tartaro, eliminacao de caries, orientacao sobre higiene oral e exodontias necessarias permitindo a manutencao da saude bucal do paciente e a prevencao da osteorradione crose [2,15-19].

Mucosite

Mucosite Oral e a forma mais comum de complicacao oral decorrente de terapia antineoplasica nao-cirurgica; e caracterizada pelo aparecimento precoce de lesoes orais, dolorosas e debilitantes. Pode aparecer induzida por drogas citotoxicas e principalmente pela radiacao de cabeca e pescoco. E encontrada em 40% dos pacientes que recebem a quimioterapia e em 100% dos pacientes que recebem radioterapia de cabeca e pescoco [2-4,10,20-22].

As superficies epiteliais da mucosa oral estao em frequente renovacao celular, em que ha perdas frequentes de celulas da superficie epitelial devido a traumas mecanicos, sendo compensada pela continua proliferacao das celulas da camada basal. O desequilibrio entre a proliferacao e a perda celular produz reducao das celulas epiteliais, resultando em um epitelio com menor espessura, o que se manifesta como mucosite na mucosa oral. Essa proliferacao ocorre tres vezes mais em criancas do que em adultos [20,22].

A Mucosite Oral pode ser classificada como:

0--ausente (mucosa e gengiva estao umidos e roseos);

1--descoloracao, aspecto esbranquicado, possibilitando dieta normal;

2--eritema, possibilitando dieta normal;

3--pseudomembrana, requerendo dieta liquida;

4--ulceracao profunda, que impossibilitava a alimentacao oral [2,12,20,23].

A mucosa oral passa por uma serie de mudancas que estao relacionadas com a dose e duracao do tratamento. A primeira reacao da mucosa bucal a radiacao e edema e eritema devido a dilatacao vascular da mucosa esta intacta apenas com uma ardencia local. Posteriormente, a mucosa tornase desnuda, ulcerada e recoberta com exsudato fibrinoso, alem da perda de espessura. Dor, queimacao e desconforto sao comumente presentes em pacientes em repouso e sao intensificados pelo contato com alimentos duros e muito temperados. O envolvimento da faringe produz dificuldade para engolir e falar. Na lingua, podem ocorrer atrofia nas papilas, inflamacao, fissuras e erosoes e, em casos mais severos, areas de desnudacao. Em sua evolucao, pode-se observar a odinofagia, disfagia e infeccao por microorganismos oportunistas. Pode tambem interferir na manutencao de uma nutricao adequada pelo paciente, conduzindo a perda de peso, anorexia, caquexia e desidratacao, restringindo, ainda mais, a sua dieta a liquidos ou, ate mesmo, levando a indicacao de sonda nasogastrica, o que compromete o seu estado geral de saude. As percepcoes de sabores amargos e acidos sao mais acometidas que os sabores doces e salgados. Os pacientes atribuem depressao e disturbios do sono a mucosite. Faz-se necessario o controle dos sintomas, pois, um bom estado de saude geral e uma boa nutricao interferem na saude emocional do paciente, e em seu sistema imune, tornando o paciente mais resistente a infeccoes e a propria neoplasia [2,4,20,21].

Os pacientes devem ter cuidados orais especiais, tais como, limpeza dos dentes com escova macia, creme dental de preferencia com fluor, cuidados com proteses (limpeza e ajustes), avaliacao da presenca de caries, uso de fio dental, nutricao adequada, evitando alimentos acidos, muito condimentados e acucar, e a manutencao de uma hidratacao adequada. O bochecho de bicarbonato de sodio cria um ambiente alcalino, impedindo a proliferacao de candidiase; no entanto, pode ser desagradavel no paladar. A solucao salina 0,9% nao e irritante e nao modifica o pH da saliva, alem de ser economica e recomendada. O peroxido de hidrogenio, apesar de controversias, ainda e utilizado, porem causa irritacao, dano ao tecido de granulacao, interrompe a flora normal da cavidade oral e pode causar nauseas devido ao paladar. Suspensoes com magnesio e com hidroxido de aluminio sao solucoes que protegem a mucosa, formando uma camada com efeito analgesico, minimizando a acidez, porem ressecam a mucosa oral, necessitando, pois, de mais pesquisas. Bochechos com nistatina, para a prevencao contra fungos, tambem sao recomendados, antes de se iniciar o tratamento, tres vezes ao dia por sete dias e fluoreto de sodio (gel) 0,05%, diariamente. O gluconato de clorexidina 0,12% tambem e um recomendado antimicrobiano. O palifermin e um fator de crescimento de queratinocitos recombinante, aprovado na Europa e recentemente nos Estados Unidos, para a reducao e incidencia da mucosite oral em malignidades hematologicas. Uma variedade de tecnicas em terapia alternativa pode ser utilizada: tecnicas de distracao, programas de treinamento cognitivo, musicoterapia, tecnicas de relaxamento e massagem, tecnicas de imagem e outras. A acupuntura tem sido considerada, mas necessita ainda de mais estudos [2,3,10,20,22,23].

Bochechos periodicos com anestesicos topicos com xilocaina e benzidamina tem sido propostos. Administracao de antibioticos tem mostrado ser de algum uso na reducao da severidade da mucosite por radiacao. Doxepin topico tem mostrado ser efetivo em severa mucosite nos pacientes recebendo radiacao. A diminuicao da resposta inflamatoria decorrente da radioterapia pode ser resolvida com uso de agentes antiinflamatorios, como a pentoxifilina e a indometacina. A capsaicina, um potente inibidor de dor neuropatica, tem demonstrado em varios estudos a reducao da dor oral em pacientes que experimentam mucosite oral durante o curso de radioterapia. A interleucina-11 (IL- 11) inibe fatores pro-inflamatorios como a interleucina- 12 (IL-12) [3,10,21,23].

O laser de baixa intensidade vem sendo utilizado como forma de tratamento e cicatrizacao da mucosite oral e tem obtido respostas positivas do ponto de vista clinico e funcional. As celulas conduzem a liberacao de fatores de crescimento por macrofagos, proliferacao de queratinocitos, aumento da populacao e de granulacao de mastocitos e angiogenese [2,20-23].

Candidose

A candidose oral tem como principal agente etiologico a Candida albicans. Sua manifestacao clinica se caracteriza pela presenca de placas brancas removiveis a raspagem, podendo apresentar-se na forma pseudomembranosa ou eritematosa [2,3,10,24-26].

Apesar de ser um componente da flora bucal normal, alguns fatores podem favorecer o crescimento desse patogeno oportunista, provocando infeccao na mucosa oral, vaginal ou doenca sistemica. O paciente irradiado apresenta uma queda no fluxo salivar o que pode justificar o aumenta na ocorrencia da candidose, geralmente tambem associada a alteracoes no paladar e mucosite [2-4,12,24-28].

O diagnostico se da por meio do exame clinico e seu tratamento consiste no emprego de antifungicos topicos ou sistemicos sendo estes a nistatina e o fluconazol [3,10,25-27].

A manutencao da saude bucal e o acompanhamento odontologico regular podem reduzir e prevenir de forma consideravel a ocorrencia da candidose em pacientes que passam por radioterapia em area de cabeca e pescoco [2-4,10,12,24-28].

CONCLUSAO

A radioterapia pode provocar efeitos indesejaveis sobre o organismo humano, e estes efeitos ocorrem com frequencia entre os pacientes submetidos a radioterapia de cabeca e pescoco. Medicos oncologistas e fonoaudiologos da area hospitalar devem apoiar na deteccao e abordagem destas sequelas. Afeccoes bucais sao esperadas para estes pacientes, cabendo ao profissional de Odontologia orientar e intervir para proporcionar mais qualidade de vida a estas pessoas. Fonoaudiologos, medicos e odontologos devem atuar com harmonia e extrema atencao a estas reacoes do tratamento oncologico, para que possam oferecer aos pacientes radioterapizados uma melhor qualidade de vida.

REFERENCIAS

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Daniel Antunes Freitas (1), Antonio Diaz Caballero (2), Mayane Moura Pereira (3), Stephany Ketllin Mendes Oliveira (4), Gracielle Pinho E Silva (5), Clara Ines Vergara Hernandez (6)

(1) Odontologo. Mestre em Odontologia; Editor Cientifico da Revista AFROUNIMONTES; Professor Titular dos Cursos de Fonoaudiologia e Odontologia das Faculdades Unidas do Norte de Minas--FUNORTE, Montes Claros, MG, Brasil.

(2) Odontologo. Mestre em Educacao; Consultor Cientifico Internacional da Revista AFROUNIMONTES; Professor Titular do Curso de Odontologia da Universidade de Cartagena --Cartagena, Colombia.

(3) Academica e jovem-pesquisadora do Curso de Odontologia das Faculdades Unidas do Norte de Minas--FUNORTE, Montes Claros, MG, Brasil.

(4) Academica e jovem-pesquisadora do Curso de Odontologia das Faculdades Unidas do Norte de Minas--FUNORTE, Montes Claros, MG, Brasil.

(5) Academica e jovem-pesquisadora do Curso de Odontologia das Faculdades Unidas do Norte de Minas--FUNORTE, Montes Claros, MG, Brasil.

(6) Odontologa. Especialista em Patologia e Cirurgia Oral. Vice-Diretora e Professora Titular do Curso de Odontologia da Universidade de Cartagena--Cartagena, Colombia.

Conflito de interesses: inexistente

http://dx.doi.org/10.1590/S1516-18462011005000071

RECEBIDO EM: 27/10/2010

ACEITO EM: 09/03/2011

Endereco para correspondencia:

Daniel Antunes Freitas

Faculdades Unidas do Norte de Minas--FUNORTE

Avenida Osmane Brandao, s/n--Bairro JK

Montes Claros--MG

CEP: 39400-000

E-mail: danielmestradounincor@yahoo.com.br
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Author:Freitas, Daniel Antunes; Caballero, Antonio Diaz; Pereira, Mayane Moura; Oliveira, Stephany Ketllin
Publication:Revista CEFAC: Atualizacao Cientifica em Fonoaudiologia e Educacao
Date:Nov 1, 2011
Words:3884
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