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Onicolisis exudativa y paroniquia bacteriana aguda en relacion con BIBF-1120 y paclitaxel: respuesta a la terapia topica.

Exudative onycholysis and acute bacterial paronychia related to BIBF-1120 and paclitaxel: response to topical therapy.

INTRODUCCION

La onicolisis exudativa (OE) se define como el despegamiento de la lamina ungueal con el posterior acumulo de exudado seroso en el hiponiquio (1).

El paclitaxel es un agente antimicrotubular ampliamente utilizado en el tratamiento de tumores solidos. No se asocia con frecuencia a reacciones dermatologicas, aunque han sido descritos diversos efectos cutaneos secundarios que consisten principalmente en afectacion ungueal, como la hemorragia subungueal dolorosa con posterior onicolisis y formacion de abscesos subungueales. Se han publicado pocos casos de OE en asociacion con este antineoplasico (2) y solamente uno de paroniquia aguda y abscesos subungueales en una paciente en tratamiento con paclitaxel (3).

El BIBF 1120 es un nuevo inhibidor de angiocinasa que bloquea los receptores para el factor de crecimiento del endotelio vascular, factor de crecimiento derivado de plaquetas y factor de crecimiento de fibroblastos, que desempenan un papel importante en el crecimiento, invasion y metastasis del cancer. Los efectos adversos mas frecuentes en relacion con el BIBF 1120 son gastrointestinales (4, 5), pero hasta el momento no se han publicado casos de manifestaciones cutaneas en relacion con el BIBF 1120.

Se presenta un caso de una paciente con cancer de mama que al recibir tratamiento con BIBF-1120 y paclitaxel, presento una OE y paroniquia bacteriana aguda con una buena respuesta al tratamiento topico.

DESCRIPCION DEL CASO

Una mujer de 50 anos de edad fue remitida al servicio de dermatologia para la valoracion de su onicolisis distal, exudado amarillento claro del hiponiquio, dolor y mal olor de todas las unas de las manos. Habia sido diagnosticada cinco meses antes de cancer de mama tubulolobulillar invasivo unilateral, con receptores hormonales y c-erb 2 negativos, grado histologico I de Nottingham (T2N0M0). La paciente fue incluida en un ensayo clinico aleatorizado en fase II, con paclitaxel semanal neoadyuvante (80 mg/[m.sup.2]) mas 200 mg diarios de BIBF-1120 (un ciclo de doce semanas), seguido por 4 ciclos de adriamicina (60 mg/[m.sup.2])/ciclofosfamida (600 mg/[m.sup.2]). Despues de las primeras seis semanas de tratamiento bien tolerado con BIBF-1120 y paclitaxel con buena respuesta oncologica, presento alopecia del cuero cabelludo, marcada neuropatia sensitiva acral y onicolisis distal solo en las unas de las manos. Estos sintomas ungueales empeoraron al final del duodecimo ciclo de paclitaxel/BIBF-1120, intensificandose la onicolisis distal y el exudado seroso del hiponiquio de todas las unas de las manos (Fig. 1a y Fig. 1b). Con el diagnostico clinico de OE, se inicio tratamiento topico dos veces al dia con acido fusidico y aceponato de metilprednisolona al 1%, con excelente respuesta de los sintomas desde los tres primeros dias de tratamiento. En la una del quinto dedo de la mano izquierda, se observo una paroniquia con posterior onicomadesis a la semana de iniciar la terapia topica (Fig. 2). Se cultivo la secrecion purulenta de este dedo con aislamiento de Staphylococcus aureus sensible a meticilina. Fue tratada con ciprofloxacino oral debido a intolerancia a la penicilina. Despues de finalizar la quimioterapia con paclitaxel/BIBF-1120, no se observaron recidivas de lesiones cutaneas y de anexos, a pesar de continuar el tratamiento con adriamicina y ciclofosfamida.

[FIGURA 1 OMITIR]

DISCUSION

Los nuevos antineoplasicos se han relacionado con una mayor incidencia y gravedad de efectos adversos dermatologicos, adquiriendo una gran importancia la evaluacion y el tratamiento de los mismos, debido a que tienen un profundo impacto en el bienestar fisico, emocional y psicosocial de los pacientes oncologicos. Debido a esto, la evaluacion y manejo de los efectos adversos dermatologicos en relacion a la quimioterapia, se han convertido en una parte esencial de la atencion de los pacientes con cancer, lo que requiere una estrecha colaboracion entre oncologos y dermatologos (6).

[FIGURA 2 OMITIR]

En la Tabla I, se observa la actual clasificacion de los eventos adversos ungueales en relacion a quimioterapia (6). Segun esta clasificacion, el caso presentado se incluiria en el grado 2, que corresponde a la maxima afectacion ungueal al asociar intensos sintomas locales que limitan las actividades de la vida diaria y al necesitar algun tipo de tratamiento, con la especial diferencia del intenso exudado subungueal que define la OE.

El paclitaxel es un agente antimicrotubular que forma parte de los taxanos, ampliamente utilizados en el tratamiento del cancer de mama, ovario y pulmon resistentes a quimioterapias convencionales. Aunque el paclitaxel no se asocia con frecuencia a eventos adversos dermatologicos, se han descrito cambios esclerodermiformes, alopecia, eritema multiforme, entre otros (7). Asimismo, la afectacion ungueal mas frecuente es la hemorragia subungueal dolorosa con posterior onicolisis, hiperqueratosis y lineas de Beau-Reil (3).

El BIBF-1120, es un nuevo triple inhibidor de la angiocinasa con buena tolerancia y efectividad en canceres solidos como el de pulmon, prostata y ginecologicos. En un estudio de pacientes con cancer de pulmon tratados con BIBF-1120 en combinacion con paclitaxel y carboplatino, los efectos adversos mas frecuentes fueron: elevacion de las enzimas hepaticas, trombocitopenia y dolor abdominal (8). Hasta el momento, no existen publicaciones de onicopatias en relacion con el tratamiento conjunto de BIBF-1120 y paclitaxel, a pesar del actual frecuente uso de esta combinacion quimioterapica.

Son pocos los casos publicados de OE asociada a terapias oncologicas. Sin embargo, existe un caso de una paciente en tratamiento con paclitaxel y capecitabina, que sin presentar neuropatia acral desarrollo OE en una una del pie, asociando esta principalmente con la proliferacion de la microflora saprofita entre la una y el hiponiquio (2).

Existe una hipotesis sobre la toxicidad ungueal en relacion al paclitaxel, donde se implica un proceso inflamatorio mediado neurologicamente con la liberacion de prostaglandinas locales (9). Basandose en esta, se podria intuir que la onicopatia asociada a taxanos seria susceptible a tratamiento con corticoides topicos. La paciente presento una mejoria significativa de los sintomas e interrupcion de la progresion de la OE a los tres primeros dias de tratamiento topico con aceponato de metilprednisolona y acido fusidico. Asimismo, se observo una paroniquia de la quinta una de la mano izquierda con cultivo positivo para Staphylococcus aureus sensible a meticilina, con posterior onicomadesis a la semana de iniciar el tratamiento topico. Al considerar que solo esta una empeoro, podria estar relacionado con microtraumatismos locales y posterior proliferacion bacteriana, probablemente favorecido por el proceso inflamatorio preexistente en relacion con la neuropatia.

El tratamiento topico con aceponato de metilprednisolona y acido fusidico podria ser considerado como una opcion cuando la onicolisis exudativa asociada con paclitaxel este establecida. Ademas, a pesar de lo llamativa y sintomatica que puede ser esta afeccion ungueal, no es necesario suspender la quimioterapia si existe buena evolucion oncologica.

REFERENCIAS

(1.) Hinds G, Thomas V. Malignancy and cancer treatment-related hair and nail changes. Dermatol Clin 2008; 26: 59-68.

(2.) Tejera A, Bosch R, Lopez N, Herrera E. Onicolisis con exudado del hiponiquio secundaria a quimioterapia con paclitaxel y capecitabina. Actas Dermosifiliogr 2006; 97: 536-538.

(3.) Albares M, Belinchon I, Pascual J, Vergara G, Blanes M, Betlloch I. Subungal abcesses secondary to paclitaxel. Dermatol Online J 2003; 9: 16.

(4.) Arvelo F, Cotte C. Hipoxia en la malignidad del cancer: Revision. Invest Clin 2009; 50: 529-546.

(5.) Ledermann JA, Hackshaw A, Kaye S, Jayson G, Gabra H, McNeish I, Earl H, Perren T, Gore M, Persic M, Adams M, James L, Temple G, Merger M, Rustin G. Randomized phase II placebo-controlled trial of maintenance therapy using the oral triple angiokinase inhibitor BIBF 1120 after chemotherapy for relapsed ovarian cancer. J Clin Oncol 2011; 29: 3798-3804.

(6.) Chen A, Setser A, Anadkat M, Cotliar J, Olsen E, Garden B, Lacouture M. Dermatologic adverse events of cancer treatments: The Common Terminology Criteria for Adverse Events Version 4.0. J Am Acad Dermatol 2012; 67: 1025-1039.

(7.) Balagula Y, Rosen ST, Lacouture M. The emergence of supportive oncodermatology: the study of dermatologic adverse events to cancer therapies. J Am Acad Dermatol 2011; 65: 624-635.

(8.) Doebele R, Conkling P, Traynor A, Otterson G, Zhao Y, Wind S, Stopfer P, Kaiser R, Camidge DR. A phase I, open-label dose-escalation study of continuous treatment with BIBF 1120 in combination with paclitaxel and carboplatin as first-line treatment in patients with advanced non-small-cell lung cancer. Ann Oncol 2012; 23: 2094-2102.

(9.) Wasner G, Hilpert F, Schattschneider J, Binder A, Pfisterer J, Baron R. Docetaxel-induced nail changes a neurogenic mechanism: a case report. J Neurooncol 2002; 58: 167-174.

Azael Freites-Martinez, Diego Martinez-Sanchez, Nieves Puente de Pablo, Angelica Calderon-Komaromy, Susana Cordoba y Jesus Burbujo.

Hospital Universitario de Fuenlabrada, Servicio de Dermatologia. Madrid, Espana.

Autor de correspondencia: Azael Freites-Martinez. Hospital Universitario de Fuenlabrada, Servicio de Dermatologia. Camino del Molino 2, Madrid 28942, Espana. Telef. 0034 91 6006186. Correo electronico: azaelfreites@yahoo.com
TABLA I
CLASIFICACION DE EFECTOS ADVERSOS UNGUEALES EN RELACION CON
ANTINEOPLASICOS

CTCAEv4 *               Grado 1                      Grado 2

Pigmentacion   Asintomatica; solo          Sintomatica; separacion de
ungueal        observacion clinica; no     la lamina ungueal del lecho
               esta indicado               ungueal o perdida total;
               intervencion.               limitando AVD **.

Perdida        Asintomatica; separacion
de la una      de la lamina  ungueal del
               lecho ungueal o perdida
               total.

Estriaciones   Asintomatica; solo
ungueales      observacion clinica; no
               esta indicado
               intervencion.

* Common Terminology Criteria for Adverse Events version 4.

** Actividades de la vida diaria.
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Author:Freites-Martinez, Azael; Martinez-Sanchez, Diego; Puente de Pablo, Nieves; Calderon-Komaromy, Angeli
Publication:Investigacion Clinica
Date:Mar 1, 2014
Words:1702
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