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Nursing Model to Optimize Health Systems/Modelo de Enfermeria para optimizar sistemas de salud/Modelo de enfermagem para otimizar os sistemas de saude.

Introduccion

Contexto internacional

Los gobiernos de todo el mundo buscan modos de ampliar el acceso a los servicios de salud, abaratar costos y optimizar resultados. Estas metas se acentuan frente a una realidad donde las variaciones en la practica clinica persisten y asi tambien el dano de estas a los ciudadanos (1). Hace mas de 30 anos Wennberg y Gittelsohn (1973) describieron por primera vez la variacion en los patrones de tratamiento en Nueva Inglaterra y otros lugares de los Estados Unidos (2). Desde entonces, los investigadores han seguido documentando grandes variaciones en el uso del servicio y el gasto sanitario en diversas regiones geograficas (3). Estas notables diferencias practicas en el diagnostico, tratamiento y manejo de los pacientes continuan impregnando el cuidado de la salud en el mundo entero y asi tambien lo hacen sus problematicos resultados.

Un elemento importante para reducir la variacion en servicios clinicos es la disponibilidad y utilizacion consistente de la evidencia clinica por profesionales de salud. Las guias de practica clinica que contienen recomendaciones basadas en la evidencia sirven para este proposito. Diversos grupos ofrecen guias desarrolladas rigurosamente, incluyendo Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos (USPSTF), Directriz de Desarrollo Internacional (GIN), y la Asociacion de Enfermeras Registradas de Ontario (RNAO). Las guias de practica clinica son declaraciones que incluyen recomendaciones para la practica basadas en una revision sistematica de la evidencia, junto con los beneficios y los danos de las intervenciones destinadas a optimizar la atencion y los resultados del paciente (4).

Es en este contexto, el programa de Guias de Buenas Practicas (BPG) dirigido por la RNAO ha tomado auge internacional. Los BPG de RNAO se basan en la mejor evidencia e incluyen recomendaciones para optimizar resultados clinicos y de salud. Estas guias van dirigidas a enfermeras, otros profesionales de la salud, administradores, educadores y planeadores de politicas de salud. Las Best Practice Guidelines (BPGs) ofrecen una evaluacion de la calidad de la literatura cientifica relevante y de los beneficios y danos probables de una intervencion particular. Estas permiten seleccionar las intervenciones que han demostrado mejores resultados, a ser consideradas para el paciente especifico y en funcion de sus preferencias. El Programa BPG de RNAO es amplio y multifacetico, incluyendo desarrollo de guias, apoyo activo para la implementacion y un sistema internacional de datos para la evaluacion de resultados.

Cabe notar que si bien el uso de evidencia es vital para optimizar resultados, no es suficiente para avanzar a un sistema de salud efectivo y eficiente. De aqui que lo que sigue es un modelo, que si bien no tiene como intencion ser exhaustivo, incluye varios de los elementos principales para avanzar hacia la efectividad del sistema de salud.

Modelo para avanzar hacia un sistema de salud efectivo

?Que es un sistema de salud efectivo?

La Organizacion Mundial de la Salud en el ano 2005, considera que un sistema de salud comprende todas las organizaciones, instituciones, recursos y personas cuya finalidad primordial es mejorar la salud (5). Un sistema de salud necesita personal, fondos, informacion, suministros, transporte, comunicaciones, orientacion y direccionamiento general. Tambien debe prestar servicios, que respondan a las necesidades y sean equitativos desde el punto de vista financiero, al tiempo que se dispense un trato digno a los usuarios.

Las malas condiciones de los sistemas de salud en muchas partes del mundo en via de desarrollo son uno de los mayores obstaculos al incremento del acceso a la atencion sanitaria esencial. Asi tambien hay paises adinerados como Estados Unidos con resultados graves de ineficiencia donde gran parte de la poblacion carece de acceso a la atencion por causa de disposiciones poco equitativas en materia de proteccion social y donde los costos son cada vez mayores por causa del uso ineficaz de los recursos (6).

Cada vez mas se reconoce que para mantener y mejorar el grado de salud de la poblacion del mundo los gobiernos deben disenar sistemas de salud solidos y eficientes, que presten buenos servicios preventivos y curativos a las mujeres, los hombres y los ninos sin distincion alguna (5).

Modelo de politicas de recursos humanos profesionales para avanzar un sistema de salud efectivo

La base del modelo RNAO es el principio de acceso universal, oportuno, y con una atencion centrada en la persona. Sobre este principio se levantan cuatro pilares esenciales para mejorar y optimizar los resultados de salud y lograr la efectividad del sistema de salud (Figura 1). Estos son:

* Recursos humanos adecuados: Numero de enfermeras, medico y otros profesionales

* Trabajo interprofesional positivo: Respeto mutuo y colaboracion autentica entre todos los participantes del equipo de salud, y especialmente entre medicos y enfermeras

* Expansion del rol de las enfermeras profesionales: Conocimiento amplio y capacidad de ejercer todas las competencia clinicas adquiridas

* Practica basada en la evidencia: Integracion de la experiencia clinica individual con la mejor evidencia clinica externa disponible de la investigacion sistematica y los valores del paciente (7).

Cada uno de estos cuatro pilares es de gran importancia y su transcendencia ha sido visualizada en resultados de investigacion.

Primer pilar: Recursos humanos adecuados

Una revision de 70 anos de investigacion sobre la eficacia de la enfermera profesional realizada en el ano 2017, muestra que la vinculacion de enfermeras dan mejores resultados clinicos y financieros. Enfermera profesional es entendida en Canada y Estados Unidos como la Registered Nurse o RN, y en Latinoamerica como la enfermera universitaria (8).

De los 626 estudios de investigacion identificados por la revision de RNAO, mas del 95% mostro que las enfermeras profesionales tienen un impacto positivo, mayor que las enfermeras tecnicas o auxiliares en una amplia variedad de resultados de salud a pacientes, organizaciones sanitarias y sistemas de salud. Estos incluyen la reduccion de la mortalidad, reduccion de la morbilidad (por ejemplo: caidas, ulceras de presion, infecciones, etc), el aumento de la calidad de la atencion, el aumento de la satisfaccion de los pacientes, aumento en la seguridad organizacional y disminucion en los costos (Figura 2 y 3). Esta base de datos es la mas amplia y extensa que existe de forma publica y se puede acceder en la pagina web www.RNAO.ca (9).

Segundo pilar: cuidado interprofesional positivo

El cuidado interprofesional no es algo nuevo. Se ha dado por decadas basado en equipos en general liderados por un medico. La diferencia esta en que durante la ultima decada se dan innovaciones en la forma como estos equipos interprofesionales se desenvuelven, especialmente en la ruptura con modelos anteriormente jerarquicos y la insercion del paciente y su familia como parte central del equipo. Se piensa que estas nuevas formas de desempenarse como equipo fortalecen la atencion al paciente y los sistemas de salud. La discusion en la literatura presenta la complejidad y esfuerzos deliberados a niveles organizacionales que este cambio requiere (10).

La RNAO define el cuidado interprofesional como: Multiples disciplinas de salud con diversos conocimientos y habilidades que comparten un conjunto integrado de metas y que utilizan la colaboracion interdependiente que implica la comunicacion, el intercambio de conocimientos y la coordinacion de servicios para proporcionar servicios a pacientes/clientes y sus sistemas de cuidado (10).

Tan importantes son los cuidados interprofesionales positivos que la RNAO ha dedicado a este tema una guia completa basada en la evidencia, titulada "Desarrollo y mantenimiento de la atencion de salud interprofesional: La optimizacion de los pacientes/clientes, la organizacion y los resultados del sistema" (10). Su proposito es apoyar con recomendaciones basadas en la evidencia, el desarrollo y mantenimiento de la atencion de equipos de salud interprofesional para conjuntamente optimizar la atencion a pacientes y sus resultados. Dicha guia esta dedicada a enfermeras y otros profesionales de la salud en todos los roles y practicas, administradores en todos los niveles de una institucion prestadora de servicios de salud, estudiantes; educadores; investigadores, gobiernos; organizaciones profesionales, grupos laborales; y los organismos normativos federales, provinciales y territoriales.

La guia comienza delineando nueve principios (10):

1. Los equipos mas eficaces producen mejores resultados.

2. Los equipos de colaboracion son mas eficaces que los proveedores individuales de servicios de salud.

3. Los pacientes/clientes forman parte integrante de los equipos interprofesionales.

4. La experiencia total de los miembros del equipo es mayor que la suma de sus partes y produce mejores resultados.

5. Los servicios son holisticos y coordinados en todo el espectro de proveedores.

6. La recompensa de los mejores resultados del paciente/cliente es el mejor incentivo para los equipos interprofesionales de alto funcionamiento.

7. Hay poder arraigado y diferenciales de estatus que son discutidos por el equipo para apoyar el equipo eficaz.

8. Es necesario reconocer la diferencia de poder entre los proveedores de atencion de salud y entre pacientes y clientes. Es necesario que se abordan mediante politicas organizacionales.

9. Los marcos financieros e incentivos fomentan los servicios de salud interprofesionales basados en trabajo en equipo.

En esta guia, la atencion interprofesional ejemplar en un ambiente de trabajo saludable, es un producto de la sinergia entre los equipos de salud que demuestran experiencia en seis dominios claves que son (10):

1. Experiencia en el cuidado

2. Poder compartido

3. Liderazgo colaborativo

4. Optimizar la profesion y el rol que cada uno cumple

5. Toma de decisiones compartida

6. Funcionamiento efectivo del grupo.

Esos seis dominios son fundamentales para transformar los ambientes de trabajo en un espacio interprofesional colaborativo, mientras que los componentes fundamentales apoyan e influyen en cada dominio para lograr la atencion interprofesional ejemplar para pacientes y sus redes de apoyo. Cuando la atencion interprofesional ha sido implementada y sostenida con exito, la mejora de calidad continua y seguridad al paciente se producen en tres niveles. Micro, para pacientes y para proveedores interprofesionales; meso, para la organizacion donde estos pacientes reciben atencion de salud (por ejemplo: hospital, hogar de ancianos, etc); y macro, y el sistema de salud.

Tercer pilar: expansion del rol de las enfermeras profesionales

Este pilar representa la necesidad que las enfermeras profesionales tengan conocimientos amplios y la capacidad de ejercer todas sus competencias clinicas. Muchos son los casos de enfermeras profesionales que se ven bloqueadas de ejercer todas sus competencias por lugares laborales restrictivos. La efectividad de los sistemas de salud y el acceso oportuno de usuarios pueden mejorar significativamente si todos los profesionales de la salud estan ejerciendo todas sus competencias clinicas y trabajando en equipos interprofesionales de alto funcionamiento (10,11), que usan evidencia para otorgar una atencion clinica apropiada, segura y de calidad (12).

La expansion del rol de la enfermera puede incluir prescripcion de algunos examenes de laboratorio para detectar, por ejemplo, infecciones urinarias; diagnostico de falencias comunes como es otitis media; y prescripcion de medicamentos. Este tipo de expansion se esta dando hace 15 anos en Gran Bretana (13-19) y varias provincias de Canada (16).

Cuarto pilar: practica clinica basada en la evidencia

Si bien es cierto que los tres pilares anteriores son indispensables para avanzar un sistema sanitario eficiente, estos no lograran resultados eficaces optimos si no van acompanados de una practica clinica basada en la evidencia. Es por esto que la RNAO creo el programa de guias clinicas y de entorno laboral basados en la evidencia. El programa fue lanzado en el ano 1999 por la RNAO en asociacion con el Ministerio de Salud de la provincia de Ontario. Esta es la mas grande del pais y cuenta con 13,982.984 personas, lo que representa 38.5 de la poblacion de Canada (17).

El proposito del programa desde su inicio ha sido apoyar a enfermeras otorgandoles guias de mejores practicas basadas en evidencia para el cuidado de pacientes en todos los ambitos de salud. Las metas del programa son:

* Mejorar la consistencia y calidad de la atencion de enfermeria

* Aumentar el acceso a servicios de enfermeria de calidad

* Difundir los recursos lo mas ampliamente posible para que se obtengan los maximos beneficios para los pacientes, las enfermeras y el sistema de atencion de la salud.

Los objetivos del programa son:

* Desarrollar BPGs

* Actualizar los BPGs cada cinco anos

* Difundir y apoyar activamente la implementacion de BPGs a traves de mecanismos eficaces y usando ciencia de implementacion

* Evaluar los procesos de desarrollo, difusion, implementacion y resultados asociados con los BPGs

Desarrollo de las Guias de Buenas Practicas RNAO

Las Guias RNAO son desarrolladas sistematicamente. Contienen declaraciones basadas en la evidencia y recomendaciones para enfermeras y el equipo clinico interprofesional, entornos laborales, y educadores tanto dentro de sistemas sanitarios como academicos. Las guias ofrecen una evaluacion de la calidad de la literatura cientifica pertinente y una evaluacion de los beneficios y danos probables de una intervencion en particular (Figura 4). Las BPG son utilizadas como una herramienta para mejorar la toma de decisiones y apoyar la provision de la mejor atencion posible basada en la evidencia. La Figura 5 muestra graficamente los tipos de guias que RNAO ofrece. La Figura 6 muestra los tipos de recomendaciones incluidas en los BPG clinicos de RNAO. Estas recomendaciones basadas en la evidencia influyen en la practica, a nivel individual y de equipo, de politicas de salud y educacion para asegurar la adopcion de BPG y el uso sostenido (18).

Proceso de desarrollo de la guia RNAO

La RNAO tiene dos decadas de experiencia en el desarrollo de guias basadas en la evidencia. El proceso que usa incluye siete pasos y estos son refinados continuamente cumpliendo los estandares internacionales mas altos, y liderando con metodologias facil de usar, eficaces y eficientes. Los siete pasos incluyen la seleccion de temas, el uso de un panel de expertos, la revision sistematica, la formulacion de recomendaciones, la revision de las partes interesadas, la publicacion y la actualizacion de la guias cada 5 anos. Cada uno de estos pasos estan descritos dentro de cada una de las guias como tambien en su pagina web: www.RNAO.ORG.ca/BPG (9).

Durante el 2017 RNAO comenzo su alineacion de nuevas guias y nuevas ediciones de guias existentes con los marcos GRADE y GRADE CERQual empleados para categorizar la fuerza de una recomendacion. Esta se basa en la calidad de la evidencia, el grado de incertidumbre sobre el equilibrio entre los efectos deseables e indeseables, el grado de incertidumbre o variabilidad de los valores y preferencias y el grado de incertidumbre sobre si la intervencion representa un uso racional de los recursos. Con esta metodologia de desarrollo de la guia RNAO se dan cambios importantes al proceso de desarrollo du sus guias, ya que antes de la revision sistematica, el equipo de desarrollo ahora lleva a cabo un analisis de brechas para determinar areas especificas de enfoque para el proposito, el alcance, las preguntas de investigacion y los resultados de la guia. Las conclusiones de este proceso informan al grupo de expertos, el cual finaliza la orientacion de la guia y preguntas a responder.

Implementacion de las Guias de Buenas Practicas RNAO

RNAO ha usado desde el comienzo del programa enfoques de implementacion multiples a nivel individual, organizacional y de sistema. El mas importante a nivel individual es el entrenamiento de "champions" o en castellano "campeones". Los Campeones de BPGs son enfermeras y otras personas a quienes les apasiona mejorar la practica de la enfermeria y la atencion a pacientes en su organizacion. Los campeones influencian el uso de evidencia a nivel de la unidad de servicio y la organizacion. Esto lo hacen modelando directamente una practica clinica basada en la evidencia, como tambien asumiendo diversos roles, tales como concienciar sobre las mejores practicas para su organizacion, influenciar a los grupos y comites para considerar estas mejores practicas, movilizar, coordinar y facilitar la capacitacion y el desarrollo de personal profesional en la implementacion de las mejores practicas (20). Ellos son centrales para cerrar la brecha que en general existe entre la evidencia y la practica apoyando una calidad continua y asi avanzando la seguridad al paciente y mejores resultados clinicos y de salud (21).

El mas importante foco de implementacion a nivel organizacional son los Best Practice Spothlight Organizations or BPSOs (22, 23). Esta es una designacion formal que se obtiene a traves de un convenio de tres anos con RNAO. El objetivo de los BPSOs es influir en la adopcion de guias de buenas practicas para avanzar los mejores resultados a pacientes, organizaciones y sistemas de salud. Hay dos tipos de BPSOs y dos categorias. Los dos tipos son BPSO Servicios que se enfocan en implementar las guias RNAO en las instituciones que prestan servicios clinicos como ser atencion primaria, domiciliaria, hospitalaria, hogares de ancianos, etc. (24, 25); y los BPSOs Academicos que se enfocan en la integracion de las guias RNAO en la malla curricular para impactar el aprendizaje del estudiante (21). Las dos categorias de BPSOs son el BPSO anfitrion (host en Ingles) que desarrollan un contrato con la RNAO para supervisar la BPSO Designacion en su jurisdiccion. Los BPSO anfitriones trabajan con RNAO, liderando BPSOs de servicio o academicos en su jurisdiccion para aplicar y trabajar para convertirse en BPSOs Directos. Los ultimos BPSO Directo- firman sus convenios con BPSOs anfitriones para implementar 3 guias clinicas durante un periodo de 3 anos para obtener la designacion BPSO. El convenio delinea pautas claras a cumplir y el apoyo que sera recibido de su BPSO anfitrion. El programa es sin animo de lucro. Otro beneficio importante del programa BPSO es el uso gratuito de las ordenes de enfermeria (22).

El programa BPSO tiene tambien implementacion a nivel de todo el sistema de salud que se basan en la aplicacion de BPG RNAO como son el proyecto de tabaquismo y dejar de fumar; el programa de buenas practicas en la atencion al adulto en hogares de ancianos; salud mental y adicciones, u otros. Por motivos de espacio estos y otros no son discutidos en este articulo.

Alcance de las Guias de Buenas Practicas RNAO

El alcance de las guias RNAO es impresionante (17, 26). En diversos congresos internacionales como son los del Consejo Internacional de Enfermeras (CIE) o Sigma Theta Tau Internacional (STTI) son muchas las enfermeras que presentan los avances sobre el uso de las guias RNAO en sus instituciones. Hay quienes han adoptado estas guias de modo independiente, y otros que lo han hecho a traves del convenio BPSO. Para quienes dirigimos el programa, lo mas importante es el uso sistematizado a traves del convenio BPSO en el cual participan formalmente mas de 550 instituciones de prestacion de servicios de salud. Entre ellos uno de los mas importantes es la Unidad de Investigacion en Cuidados de salud (Investen-isciii) en el Instituto de Salud Carlos III los cuales fueron los primeros integrantes del modelo BPSO Host de RNAO (24). Si bien los portones al mundo internacional se abrieron solo en el ano 2011, su expansion a traves del modelo de BPSOs (Figura 7).

Nursing Quality Indicators for reporting and Evaluation Data-System (NQuIRE): Evaluacion de las Guias RNAO

Nquire fue lanzado en el ano 2012 como un sistema de datos de indicadores de calidad derivados de las recomendaciones de practica dentro de las guias clinicas de RNAO. A traves de este sistema RNAO recopila, analiza y reporta a sus BPSOs datos comparativos (trimestral) sobre los indicadores que reflejan la estructura, proceso y resultados de la atencion que surgen de la implementacion de guias (25).

Usando los resultados de NQuIRE el programa provee ahora a sus BPSOs con impulsores de evidencia. Los impulsores de evidencia son infografias que demuestran el impacto de la implementacion de la guia en los resultados clinicos. Los impulsores de evidencia proporcionan datos sobre los resultados en pacientes de diversas guias RNAO. Estos incluyen resultados en personas que residen en hogares de ancianos, por ejemplo en un menor uso de sujetadores; disminucion dramatica en las lesiones por presion adquiridas en el hospital; menores tasas de incidencia de ulceras por presion y de caidas en atencion domiciliaria (BPSO) tanto a nivel local como en el extranjero. Detalles sobre impulsores de evidencia se encuentran en el Apendice A.

Muy importante tambien son los resultados de investigacion llevados adelante por diversos BPSOs (19, 20).

Conclusiones

En este articulo se presenta el contexto socio-politico de salud en el que se situan las guias RNAO. Incluidos en la discusion estan un modelo de politicas de recursos humanos profesionales para avanzar un sistema de salud efectivo. Los cuatro componentes principales de este son detallados: Recursos humanos adecuados; trabajo interprofesional positivo; expansion del rol de las enfermeras profesionales; y la practica basada en la evidencia expresando que todos son necesarios para alcanzar una atencion de acceso universal, a tiempo oportuno y centrada en la persona. El articulo luego se vierte en el programa de guias RNAO como una fuente importante para lograr una practica clinica y de entornos laborales basada en la evidencia. Aqui se comparten las tres fases de desarrollo, implementacion y evaluacion de las guias son compartidas. El aporte termina con los resultados alcanzados tanto en su adopcion en mas de 550 instituciones de salud y academicas en diversos paises del mundo, como lo mas importante que son el impacto en resultados clinicos y de salud para pacientes.

Apendice A. Ejemplo de Promotores de Evidencia de RNAO publicados en el periodo 2017

Buenas Practicas de RNAO: Impulso de Evidencia

Tilbury Manor Nursing Home implementa guias de buenas practicas para mejorar el cuidado de los residentes y crear un ambiente de trabajo saludable

Fondo

A medida que la informacion publica de los indicadores de calidad se convirtio en un enfoque mayor en el sector de la atencion a largo plazo, los lideres y el personal del hogar de cuidado a largo plazo buscaban nuevas formas de mejorar los resultados de los residentes.

Tilbury Manor es una casa residencial de 75 residentes en la Red de Integracion Local de Salud de Erie St. Clair (RLISS), Ontario, Canada. Sara Le, Directora de Cuidado (DOC) comenzo su papel con las aspiraciones de mejorar la calidad de vida de los residentes, la experiencia familiar y el equilibrio entre el personal y la vida laboral y la experiencia. Ella fue apoyada por el coordinador de mejores practicas de atencion a largo plazo de RNAO (LTC BPC), Beverly Faubert.

El equipo interprofesional utilizo herramientas de analisis de brechas para revisar las practicas actuales en relacion con las recomendaciones de la guia de buenas practicas (BPG) y crear planes de accion para mejorar los resultados. Se revisaron las politicas existentes, las practicas de cuidado de los residentes y la documentacion para determinar en que medida las herramientas de deteccion, evaluacion y reevaluacion se alineaban con las buenas practicas.

Desde noviembre de 2014, Tilbury Manorha implementado cambios en la practica basados en las recomendaciones dentro de los 12 BPG de RNAO:

* Evaluacion y manejo del dolor (2013)

* Evaluacion y manejo de las ulceras por presion en estadio I a IV (2007)

* Estrategias de Cuidado y Evaluacion para Adultos Mayores con Delirium, Demencia y Depresion (2010 publicado como dos BPGs separados

* Cuidado de fin de vida durante los ultimos dias y horas (2011)

* Salud Oral: Evaluacion e Intervenciones de Enfermeria (2008)

* Atencion centrada en la persona y en la familia (2015)

* Prevencion del estrenimiento en la poblacion adulta mayor (2011)

* Prevencion de Caidas y Caidas de Lesiones en el Adulto Mayor (2011)

* Uso de la omision para promover la continencia (2011)

* Promocion de la seguridad: enfoques alternativos para el uso de restricciones (2012)

* Evaluacion del riesgo y prevencion de las ulceras por presion (2011)

Impacto: La implementacion de 12 RNAO BPGs mejoro los resultados de los residentes para siete indicadores de calidad del Instrumento de Evaluacion de Residente--Conjunto de Datos Minimos (RAI-MDS).

Cambio en la practica

Se establecieron equipos de programas, dirigidos por enfermeras, para promover cambios en la practica y mejorar los resultados de los residentes. Cada lider era responsable de la capacitacion y la educacion, la implementacion de cambios en la practica y la evaluacion de su efectividad. Se monitorearon los resultados de auditorias de cartas, revisiones de cuidados de enfermeria y puntuaciones de RAI-MDS y se informo periodicamente al DOC para promover la continuidad y asegurar la sostenibilidad de los cambios en la practica. Dentro de un ciclo de presentacion de informes (trimestre fiscal), los indicadores de la RAI-MDS mostraron mejoras.

* Inicialmente empezamos por llegar a nuestro LTC BPC para ideas sobre como usar las mejores practicas para mejorar el manejo del dolor y la documentacion. Esta solicitud inicial llevo a una discusion sobre las estrategias para mejorar los servicios de enfermeria. Identificar las areas de atencion residente que requiere mejoras, se completo un analisis de las carencias que comparo las recomendaciones de las mejores practicas con las practicas actuales y determino que recomendaciones del BPG se habian cumplido, cumplido parcialmente y no se habian cumplido "(Declarado por Sara Le, DOC).

Caption: Figura 1: Impacto de 12 BPG implementados en el hogar de LTC

Alternativas al uso de las restricciones: Experiencia en un Hogar de Cuidado a Largo Plazo

Fondo

Cuando Jane Rosenberg era estudiante de enfermeria, el uso de restricciones era una practica comun. "Aunque no me sentia comoda usando las restricciones, segui las ordenes", recuerda. En aquellos dias, se fruncio el ceno para los estudiantes de enfermeria a la roca del barco. Pero ella sabia que las restricciones amenazaban la dignidad de sus residentes, asi que ella hizo un compromiso sereno para perseguir un cambio.

Mientras trabajaba como enfermera encargada de atencion a largo plazo (LTC), Rosenberg participo en el programa "Pasear un dia en mis zapatos", que permite a los proveedores de atencion medica simular la vida como residente de un LTC. Fue colocada en una silla de ruedas y asegurada en la cintura por un ancho cinturon negro atado firmemente en la parte posterior de su silla. Una bandeja de plastico blanco se coloco delante de ella y limito su movimiento. La silla estaba colocada a un lado del aula, los frenos estaban cerrados con llave y la dejaron sentada alli sintiendose aislada, olvidada e impotente.

Rosenberg recuerda la experiencia como fue ayer, incluyendo la ansiedad que sentia cuando tenia que usar el bano. Reforzo lo que ya sabia acerca de las restricciones. Esta experiencia sirvio como un punto de inflexion en su defensa para eliminar el uso de restricciones, usando evidencia.

Impacto: El uso de restricciones se redujo del 15,9% a cero mediante la implementacion del RNAO BPG, Promoviendo la seguridad: enfoques alternativos para el uso de restricciones (2012).

Cambio en la practica

La pasion de Rosenberg era contagiosa, y las recomendaciones de la RNAO BPG le dieron la evidencia y la informacion que necesitaba para convencer a otros. Se reviso la filosofia de la organizacion para promover un modelo de atencion basado en la colaboracion interprofesional con los residentes, sus familias y los tomadores de decisiones sustitutos--para apoyar la implementacion de enfoques alternativos para el uso de restricciones.

Esta casa implemento la guia sobre todas las unidades de 2010 a 2012. Las actividades de implementacion incluyeron: revision e implementacion de la evaluacion y politicas de comportamiento, desarrollo del plan de cuidado, intervenciones de cuidado y posicionamiento de enfermeria, educacion y apoyo al personal y desarrollo de champions.

Hoy en dia, Rosenberg es administradora y directora de atencion en Extendicare Haliburton, una casa rural de ancianos. En 2010, el 15,9% de los residentes del hogar estaban en restricciones fisicas diarias. Hoy en dia, el hogar es libre de restricciones. Su liderazgo en asegurar un ambiente libre de restricciones es reconocido localmente y su experiencia es frecuentemente requerida por los socios de la comunidad.

Caption: Figura 1: Uso de restricciones en el cuidado a largo plazo

Implementacion de la Guia de Buenas Practicas para Reducir la Tasa de Incidencia de Lesiones por Presion

Evaluacion de riesgos y prevencion de las ulceras de presion

Esta guia ayuda a las enfermeras que trabajan en diversos entornos de practica para identificar a los adultos que estan en riesgo de ulceras de presion (la terminologia actual utilizada es las lesiones por presion). La direccion se proporciona a las enfermeras en la definicion de intervenciones tempranas para la prevencion de lesiones por presion y para controlar las lesiones de presion de la Etapa i.

Las lesiones por presion pueden tener un impacto importante en la calidad de vida y el estado de salud de una persona. Aunque la prevalencia de lesiones por presion oscila entre el 0,4 y el 14,1 por ciento en Canada, existe una fuerte indicacion de que las lesiones por presion estan bajo notificacion1.

El costo economico de tratar una sola lesion por presion oscila entre CAD $ 26,800 a $ 231,000 [en 2017] y el tratamiento de lesiones por presion puede aumentar las horas de atencion de enfermeria hasta en un 50% 2. En Canada, un mes de atencion en la comunidad por una lesion por presion cuesta CAD $ 9,0003.

Objetivo: Examinar los cambios en los resultados de salud asociados con la implementacion de la guia de buenas practicas de la RNAO (BPG), Evaluacion de Riesgo y Prevencion de Ulceras de Presion (2011), en dos BPSOs[R] hospitalarios.

Medida: Indice de incidencia de lesiones por presion de 2013 a 2016 basado en el sistema de datos NQuIRE[R]

Mejoramiento Clinico: Disminucion del numero de pacientes que desarrollaron una o mas lesiones de presion nuevas de estadios II a IV despues de la admision a BPSO hospitalarias, como porcentaje del numero de pacientes evaluados con lesiones por presion.

Impacto: La tasa de incidencia de lesiones por presion disminuyo en un 86% (5.1 a 0.7) de 2013 a 2016 en el hospital internacional BPSO--I (vea la figura 1).

Cambiosen la practica

Este hospital BPSO-I implemento la guia entre 2012 y 2015. Las actividades de implementacion incluyeron: politicas y procedimientos alineados con las recomendaciones de la guia; orientacion estandarizada y talleres para el personal con materiales de aprendizaje; cambios consistentes en las practicas en toda la organizacion para admisiones, transferencias y egresos; y redondeo por hora.

Desde la implementacion de esta guia, BPSO-I ha mantenido las actividades de implementacion y los resultados permanecen estables.

Caption: Figura 1: Promedio trimestral de la tasa de incidencia de lesiones por presion (PIIR) para el Hospital Internacional BPSO--I, 2013 a 2016

Implementacion de una guia de buenas practicas para reducir las lesiones por presion adquiridas en el hospital

Evaluacion de riesgos y prevencion de las ulceras de presion

Esta guia ayuda a las enfermeras que trabajan en diversos entornos de practica para identificar a los adultos que tienen riesgo de ulceras por presion (la terminologia actual utilizada es las lesiones por presion). La direccion se proporciona a las enfermeras en la definicion de intervenciones tempranas para la prevencion de lesiones por presion, y para controlar las lesiones depresion de la Etapa I.

Las lesiones por presion pueden tener un impacto importante en la calidad de vida y el estado de salud de una persona. Aunque la prevalencia de lesiones por presion oscila entre el 0,4 y el 14,1 por ciento en Canada, existe una fuerte indicacion de que las lesiones por presion estan bajo notificacion (1).

El costo economico de tratar una sola lesion por presion oscila entre CAD $ 26,800 a $ 231,000 [en 2017] y el tratamiento de horas de atencion de enfermeria hasta en un 50% (2). En Canada, un mes de atencion en la comunidad por una lesion por presion cuesta CAD $ 9,000 (3).

Objetivo: Examinar los cambios en los resultados de salud asociados con la implementacion de la guia de buenas practicas de la RNAO (BPG), Evaluacion de Riesgo y Prevencion de Ulceras de Presion (2011) en BPSOs[R] de hospital y hogar[R].

Medida: Porcentaje de lesiones por presion asociadas a la salud (HAPI) de 2013 a 2016 utilizando el sistema de datos NQuIRE[R].

Mejoramiento Clinico: Una disminucion en el numero de pacientes que desarrollaron una o mas lesiones de presion nuevas de las Etapas 11 a IV despues del ingreso en el BPSO hospitalario y en el hogar, como un porcentaje del numero de pacientes evaluados con lesiones por presion.

Impacto: El HAPI disminuyo en un 91% (23.08 a 2.09) de 2013 a 2016 en el hospital internacional BPSO (vease la figura 1).

Cambios en la practica

Esta BPSO internacional comenzo a implementar la guia en 2013. Las enfermeras recibieron capacitacion sobre las evaluaciones del riesgo de lesiones por presion y las intervenciones de prevencion. Las actividades de implementacion del BPG incluyeron: proporcionar superficies de apoyo que reducen la presion, proporcionar colchones de alta densidad, elevacion de todas las camas a 30 grados o menos, personal de apoyo diario para evaluar intervenciones, documentacion de intervenciones en registros medicos electronicos y educacion para pacientes y sus familias en prevencion de lesiones por presion.

Desde la implementacion de esta guia, este BPSO hospital ha sostenido las actividades de implementacion y los resultados permanecen estables.

Caption: Grafico 1: Promedio trimestral de la HAPI para el BPSO del hospital internacional, 2013 a 2016

Implementacion de la guia de buenas practicas para reducir las caidas en adultos mayores

Prevencion de caidas y lesiones relacionadas con la caida en el adulto mayor

El proposito de esta guia es aumentar la confianza, los conocimientos, las habilidades y las habilidades de todos los enfermeros en la identificacion de adultos mayores en centros de salud en riesgo de caidas y definir intervenciones para prevenir la caida.

Las caidas son un problema importante de salud en los adultos mayores, causando lesiones fisicas y los impactos psicologicos que resultan en hospitalizaciones. En Canada, el 95% de las fracturas de cadera y el 85% de las hospitalizaciones relacionadas con lesiones en adultos mayores se deben a caidas (1). Se calcula que los costos directos anuales de atencion de la salud son de 2.000 millones de dolares canadienses debido a caidas, y los adultos mayores representan casi la mitad de estos costos (2).

Objetivo: Para examinar los cambios en los resultados de salud asociados con la implementacion de la guia de buenas practicas de la RNAO (BPG) Prevencion de caidas y lesiones relacionadas con la caida en el adulto mayor (2011), en dos BPSOs[R] hospitalarios.

Medida: Tasa de caidas por cada 1.000 dias-paciente de 2012 a 2016 utilizando el sistema de datos NQuIRE[R].

Mejoramiento Clinico: Una disminucion en el numero de caidas en BPSOs hospitalarias, como una tasa del numero de dias de pacientes.

Impacto: La tasa de caidas disminuyo en un 70% (15,4 a 4,7) de 2013 a 2016 en el BPSO-I del hospital de Ontario (ver Figura 1).

Cambios en la practica

Entre el 2012 y el 2015, este hospital de Ontario BPSO-I implemento completamente la guia de RNAO en toda la organizacion. Las actividades de implementacion incluyeron: capacitacion para el personal, educacion del paciente, deteccion de caidas, una herramienta de documentacion posterior a la caida, redondeo deliberado y carteles a la cabecera con los requisitos de transferencia del paciente. Este BPSO compro las camas bajas segun lo recomendado y uso etiquetas engomadas de las caidas para indicar a pacientes en riesgo de caidas. Se desarrollo una politica de toda la organizacion para guiar la prevencion de caidas y

Desde 2015, esta BPSO ha mantenido las actividades de implementacion y los resultados han permanecido estables.

Caption: Figura 1: Tasa promedio de caidas en el hospital de Ontario BPSO I

Agradecimientos

Al equipo RNAO por su increible trabajo en el desarrollo de guias de buenas practicas basadas en la evidencia, a los Promotores de Evidencia que sirven para visibilizar la contribucion de Enfermeria a los resultados clinicos de pacientes. Asi tambien, aplaudo el compromiso y liderazgo de los BPSOs.

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https://doi.org/10.29375/01237047.3242

* Registered Nurse, master of Science in Nursing, doctor of Philosophy, doctor of Law (hon), doctor Honouris Causa, gerente general, Asociacion de Enfermeras Profesionales, Ontario, Canada (RNAO).

Correspondencia: Doris Grinspun. E-mail: dgrinspun@rnao.ca

Articulo recibido: 9 de enero de 2017

Aceptado: 15 de julio de 2017

Caption: Figura 1. Eficacia del sistema de salud.

Caption: Figura 2. Resultados de salud beneficiosos para pacientes.

Caption: Figura 4. Modelo RNAO: Desarrollo, Implementacion y Evaluacion de Guias de Buenas Practicas.

Caption: Figura 5. Clasificacion de las Guias de buenas practicas RNAO.

Caption: Figura 6. Clasificacion de las Guias de buenas practicas RNAO.

Caption: Figura 7. Alcance de las Guias de Buenas Practicas RNAO.
Figura 3. Resultados financieros positivos.

Frecuencia
Ahorro de costos                     10
Rentabilidad o costo efectividad      8
Beneficio costo economico             2

Note: Table made from bar graph.
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Author:Grinspun, Doris
Publication:MedUNAB
Article Type:Report
Date:Aug 1, 2017
Words:6802
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