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Nuevas perspectivas de la dialisis peritoneal: ultrafiltracion a un paciente con insuficiencia cardiaca refractaria a diureticos.

Introduccion

Una de las particularidades que desarrolla el sindrome cardiorenal (SCR) es un circulo en el que como consecuencia del bajo gasto cardiaco hay alteracion en el equilibrio del oxido nitrico y en la liberacion de la hormona antidiuretica, entre otros; la induccion a la vasoconstriccion renal y el aumento en la reabsorcion en el tubulo proximal de agua y sodio reduce el aporte de agua y sodio al nivel del tubulo distal, lo que provoca la disminucion en la diuresis del peptido natriuretico y aumenta la sensibilidad a la accion de la aldosterona (secretada por las glandulas suprarrenales) que actua en la conservacion del sodio y secretando potasio e incrementando la presion sanguinea). Esto explica que en los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC), una de las caracteristicas mas evidentes es la hipervolemia y la retencion de sodio.

Datos recientes apoyan que, en el SCR, la retencion de liquidos, de sodio y la posterior resistencia a los diureticos, provocan una sobrecarga progresiva del volumen y empeoramiento de la IC, con reduccion de gasto cardiaco y mayor disfuncion renal. En consecuencia, se genera una situacion con mal pronostico y pocas opciones alternativas (1).

La dialisis peritoneal, usada en la insuficiencia renal cronica (IRC), tiene por objetivo la eliminacion de productos de desecho y agua, mediante la difusion y la conveccion. La eliminacion de sodio es mayor con soluciones de dextrosa hipertonica durante el tiempo de permanencia intraperitoneal pero esta propiedad se pierde durante un periodo largo. Ademas la hipertonicidad del liquido produce mayor dano a la membrana peritoneal. La aparicion de la solucion con icodextrina, polimero de glucosa de elevado peso molecular que es isoosmolar, ha favorecido por su efecto oncotico la produccion de mayor ultrafiltracion, reabsorbiendose mas lentamente que los liquidos con dextrosa permitiendo, asi una mayor permanencia intraperitoneal (de 10 a 14 horas) y consecuentemente una mayor eliminacion del sodio.

Estos nuevos tratamientos que estan surgiendo permiten mejorar la calidad de vida, la situacion clinica y la supervivencia de los pacientes que han desarrollado resistencia a los diureticos. Pueden ser beneficiosos en situaciones en que el SCR es agudo, pero no parece tener demasiado exito cuando la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) es cronica.

La New York Heart Association (2) (NYHA), define cuatro clases funcionales de IC segun sea la actividad fisica del paciente y la severidad de los sintomas. (Tabla I)

Las tecnicas de ultrafiltracion extracorporea y la dialisis peritoneal demuestran:

* Mejoria de la clase funcional (3-4) del paciente.

* Reducen los ingresos hospitalarios.

* Mejoran la percepcion de calidad de vida.

* Disminuye la mortalidad.

* Reduccion del coste en tratamiento (5).

Historia clinica

Presentamos el seguimiento de un paciente de 52 anos, con diabetes mellitus (DM) tipo I desde los 28 anos, con irregular control metabolico; con hipercolesterinemia familiar y claudicacion intermitente y exfumador. Debuta con cardlopatia isquemica a los 33 anos. Este seguimiento es descriptivo longitudinal en un tiempo entre 6 meses pre y post al inicio del tratamiento con dialisis peritoneal intermitente nocturna (IPDN), con un unico recambio peritoneal de icodextrina y una permanencia intraperitoneal de unas 12h.

10/01/2012: Ingreso hospitalario de 7 dias por disnea progresiva, edemas en extremidades inferiores y multiples episodios de ortopnea y disnea paroxistica nocturna. Clasificacion NYHA: II-III. Se optimiza tratamiento diuretico. Alta hospitalaria.

28/01/2012: Ingreso hospitalario de 11 dias. Presenta palpitaciones tras esfuerzo fisico con mareos sin perdida de conciencia y dolor centrotoracico opresivo de gran intensidad que irradia ambos brazos y hombros. IC biventricular. Clasificacion NYHA III-IV. Tras exploraciones pertinentes, se plantea la posibilidad de implantacion de un desfibrilador automatico implantable (DAD, a valorar de forma ambulatoria. Se optimiza tratamiento diuretico y alta hospitalaria.

23/03/2012: Ingreso de 12 dias. Presenta empeoramiento de la disnea con edemas maleolares y ganancia de 6Kgr de peso. Expectoracion hemoptolca y marron (doble tratamiento anticoagulante y antiagregante) e hipertension arterial pulmonar (HTAP). Tratamiento de la HTAP y antibioterapla.

Se descarta trasplante cardiaco por DM tipo I.

Seguira revisiones ambulatorias.

10/06/2012: Ingreso hospitalario de 41 por aumento de edemas en extremidades inferiores y escrotal. Aumento de peso de 10Kg. Disnea progresiva hasta en reposo con ortopnea. Presenta descenso de la funcion renal (Urea: 16mml/L; Cr: 138[micron]m/L). Clasificacion NHYA IV. Se implanta el DAI tricameral. Se administran diureticos ev a altas dosis, produciendose un deterioro funcional renal con disminucion de la diuresis.

Se implanta cateter peritoneal Tenckhoff recto dos cuff, por incision percutanea. (23/07/2012).

15/08/2012: Inicio de la IPDN con icodextrina 1'5L con permanencia IP de 11h. A los siete dias empieza a ponerse los 2L IP y misma permanencia.

Los dias totales de ingreso han sido de 71 dias durante estos seis meses descritos. Diuresis [+ o -] 2500ml; peso 78-88Kg; clase funcional habitual NYHA II-III/IV.

Resultados

Los datos desde los 6 meses del inicio de la DP, son:

* Dias de ingreso: 0.

* Diuresis [+ o -] 2500ml/dia; Funcion renal mantenida. Urea: [+ o -] 9,77mmol/L; Cr: [+ o -] 109,5[micron]mol/L; UF: [+ o -] 500ml/dia.

* Peso: 72,5Kg - 78,5Kg; Edemas en EEII (+) - (++)

* TA: [+ o -] 120/70.

* Al inicio de la DP se consiguio rebajar los diureticos a 3 cp/dia (llego a tomar 7 cp/dia), siendo la dosis actual 4 cp/dia.

* A los dos meses del inicio de DP sufre una peritonitis por germen de origen intestinal (bacteroides thetaiotaomicron) coincidiendo con disminucion del ritmo deposicional que curo con tratamiento antibiotico.

* El paciente verbaliza su mejoria en calidad de vida a la cual habia renunciado: realiza una vida activa sin disnea y ha mejorado su apetito y su vida social.

Conclusion

Queda demostrado que:

* No hay ingresos hospitalarios.

* Mejora la calidad de vida, percibida por el paciente.

* Hay aumento del apetito.

* Se conserva la funcion renal dentro de la normalidad.

Nuestro futuro objetivo es:

Pensamos que es importante ampliar la experiencia para poder afirmar que la DPI puede ser una buena alternativa para el tratamiento de la ICC refractaria.

Recibido: 10 Febrero 2014

Revisado: 10 Febrero 2014

Modificado: 10 Febrero 2014

Aceptado: 10 Febrero 2014

Bibliografia

(1.) Nunez, J. Gonzalez, M. Minana, G. Y cois. Dialisis peritoneal ambulatoria continua y evolucion clinica de pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva refractaria. Rev Esp Cardiolog. 2012; 65(11): 986-995.

(2.) Criteria Committee, New York Heart Association. Diseases of the heart and blood vessels. Nomenclature and criteria for diagnosis, 6th ed. Boston: Little, Brown and co, 1964;114.

(3.) Comite multidisciplinar de expertos. Tratamiento de la IC refractaria con dialisis peritoneal. Recomendaciones basadas en la evidencia cientifica y experiencia clinica. Fundacion Gaspar Casal. Madrid, 2011.

(4.) Ronco C, Bellomo R, McCullough PA (eds): Cardiorenal Syndromes: An Executive Summary from the Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI). EN: Ronco, C. Bellomo, R. McCullough P.A. Cardiorenal Syndromes in Critical Care. Ed. Basel, Karger, 2010, vol 165, pp 54-67.

(5.) Sanchez, E. Rodriguez, C. Ortega, T. Diaz-Molina, B. Garcia-Cueto, C. Tratamiento de la sobrecarga de volumen en la insuficiencia cardiaca refractaria. Insuficiencia Cardiaca, 2011. Vol 6(1): 19-26.

(6.) Jentzer, Jacob C. DeWald, Tracy A. Hernandez, Adrian F. Combination of loop diuretics with thiazide. Type diuretics in heart failure. Journal American College of Cardiology (JACO. 2010,56:1527-1534.

Francisca Gruart Armangue, Esther Salillas Adot, Neus Simal Velez, Maricel Julve Ibanez, Alex Andujar Asensio, Ma. Jose Argerich Gonzalez

Unidad de Dialisis Peritoneal. Servicio de Nefrologia. Hospital Universitari de Bellvitge-IDIBELL. Universitat de Barcelona

Correspondencia:

Francisca Gruart Armangue

Servicio de Nefrologia

Hosp. U. de Bellvitge

C/. Feixa Llarga s/n. 08907

Hospitaletde Llobregat. Barcelona

E-mail: pgruart@serveisnet.com
Tabla I. Clasificacion de la CI segun la NYHA (New York Heart
Association)

Clase I     No limitacion de la actividad fisica. La actividad
            ordinaria no ocasiona excesiva fatiga, palpitaciones,
            disnea o dolor anginoso.

Clase II    Ligera limitacion de la actividad fisica. Confortables en
            reposo La actividad ordinaria ocasiona fatiga,
            palpitaciones, disnea o dolor anginoso.

Clase III   Marcada limitacion de la actividad fisica. Confortables
            en reposo. Actividad fisica menor que la ordinaria
            ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.

Clase IV    Incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad fisica
            sin molestias. Los sintomas de Insuficiencia cardiaca o
            de sindrome anginoso pueden estar presentes incluso en
            reposo. SI se realiza cualquier actividad fisica, el
            malestar aumenta

Comite de criterios NYHA, 1964.
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Author:Gruart Armangue, Francisca; Salillas Adot, Esther; Simal Velez, Neus; Julve Ibanez, Maricel; Andujar
Publication:Revista de la Sociedad Espanola de Enfermeria Nefrologica
Date:Jan 1, 2014
Words:1524
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