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Nueva vision del tratamiento de la fascitis plantar en deportistas. Utilidad del entrenamiento funcional mediante el esqui.

New vision of plantar fasciitis treatment in athletes. Utility of functional training by ski.

INTRODUCCION

La fascia plantar es un tejido conectivo en la parte inferior del pie que conecta el hueso del talon a los dedos de los pies. Es una aponeurosis poco elastica compuesta por tres partes o tres bandas de tejido fibroso: una central, una externa o lateral y una interna o medial. Su funcion es mantener la boveda plantar y ayudar a absorber los choques. Ademas, la tension de estiramiento de la fascia plantar impide la extension del calcaneo y los metatarsianos y mantiene el arco longitudinal. Esencialmente, la fascia plantar soporta y mantiene el arco plantar, proporciona una mayor eficiencia a las fuerzas de propulsion durante la marcha, es un mecanismo de amortiguacion de los tejidos blandos bajo las cabezas de los metatarsianos en la fase tardia del apoyo plantar y distribuye el peso ejercido sobre el antepie entre todas las cabezas de los metatarsianos (1-3).

La fascia plantar tiene un rol importante en la transmision de fuerzas del triceps sural hacia los dedos del pie y, debido a su visco-elasticidad, permite reponer de gran cantidad de energia en cada paso o salto. Aqui, en la fase donde se produce el apoyo de la marcha, la fascia esta sometida a diferentes tracciones y frecuentes traumatismos que la someten a tension de una forma brusca. Son estas fuerzas de traccion las que generan la inflamacion (3,4).

La fascitis plantar (FP) o tambien llamada "talalgia plantar" es una patologia dolorosa del retropie localizada en la parte inferomedial del talon y suele ser la causa mas frecuente de dolor en esta region en la poblacion adulta. Se puede definir como "una inflamacion del tejido conectivo grueso que se encuentra en la planta del pie y que se fija en el talon" (5-7).

La FP es una lesion multifactorial secundaria a diversos factores de riesgo biomecanicos, medioambientales y anatomicos que se caracteriza por una sobrecarga mecanica cronica o por sobreuso de la misma produciendo un dolor localizado en la zona antero-interna del talon, aunque su etiologia no es del todo clara. Actualmente esta admitido que el mecanismo etiologico mas aceptado de la FP es la consecuencia de microtraumas de repeticion en la insercion de la fascia, siendo mas probable con mayor edad, ya que a partir de los 40 anos la capa de grasa que recubre el calcaneo empieza un proceso de atrofia y deshidratacion, junto con una perdida de colageno y tejido elastico, con lo que la capacidad de absorber los impactos es menor (5-8).

Ademas, la alta reaccion de las fuerzas en el suelo durante la locomocion tambien podrian colocar mayores cargas en la fascia plantar. Es lo que los medicos indican como excesivo, termino utilizado para describir ciertas magnitudes de pronacion y carga, pero que es dificil de valorar cuantitativamente. Sin embargo, parece que no hay duda, al menos desde el punto de vista teorico, que la cinematica y la cinetica excesivas juegan un papel clave en el desarrollo y la prolongacion de la FP persistente o refractaria (9).

La FP, se produce tanto en personas sedentarias como en deportistas. En el ambito de la generalidad poblacional, aunque se desarrolla en personas de todas las edades, la fasciopatia plantar ocurre con mayor frecuencia en mujeres de 40-60 anos de edad (7,10). En la mayoria, los casos de los sujetos no deportistas tienen sobrepeso siendo mas frecuente unilateral. En deportistas, es particularmente frecuente en aquellos que desarrollan actividades de correr y bailar que requieren la maxima flexion plantar del tobillo y la dorsiflexion de la articulacion metatarsofalangica (7-10). En muchos casos, debido a su componente doloroso, tiene una repercusion importante en el ambito deportivo y laboral.

Toomey (11) ha comunicado que mas del 90% de los pacientes se curan con tratamiento no quirurgico, pero esto puede requerir de 6 a 12 meses de tratamiento, siendo segun este autor, la terapia de onda de choque extracorporea un tratamiento no invasivo con una tasa de exito comparable a la cirugia y una tasa de complicaciones baja, acortando mucho los tiempos de tratamiento.

Con la cirugia endoscopica los pacientes parecen recuperarse en 4 a 5 semanas. Sin embargo, y aunque parece que este periodo es corto, el tiempo de inmovilizacion y retardo en la vuelta a la actividad es mas prolongado, y mucho mas si se requiere entrenar a alto nivel.

En esta revision se hace un breve resumen de lo que significa la FP asi como los tratamientos existentes y su aplicacion. Profundizando un poco mas, este trabajo hace una nueva propuesta de tratamiento en deportistas, utilizando el deporte como herramienta; en este caso, mediante el esqui. La razon fundamental de esta propuesta obedece a que los deportistas, aun cuando estan lesionados, deben mantener ciertos niveles de actividad y esto les permitira que, tras la resolucion de la lesion, esten en condiciones aceptables para seguir con su entrenamiento. La practica del esqui requiere el desarrollo de cualidades tecnicas que mejoran la coordinacion, de aptitudes fisicas fundamentadas claramente en la fuerza, asi como aptitudes psiquicas y cognoscitivas que hacen que el deportista mejore. De ahi que se asume que el tratamiento de la fascitis plantar con el esqui puede ser una buena herramienta terapeutica que, ademas, permite al deportista mantenerse en forma.

Influencia de la biomecanica en la fascitis plantar

La FP demuestra un comportamiento reologico complejo, similar al tendon y al ligamento, que posee propiedades viscoelasticas dependientes del tiempo. Ya en 1954, Hicks (12) in dico que la fascia actuaba como torno, de forma tal que el arco longitudinal del pie se eleva mediante el giro de la fascia alrededor de la cabeza de los metatarsianos durante la extension de los dedos.

Las funciones que desempena la fascia plantar son de gran interes desde el punto de vista de la biomecanica; representa una de las estructuras mas importantes para mantener la integridad del arco longitudinal interno (ALI) del pie y asi mantener la boveda plantar, junto al ligamento largo plantar y al ligamento de Spring (ligamento calcaneo-astragalo-escafoideo), ayudando a la musculatura intrinseca. La fascia soporta y mantiene el arco plantar. Ademas ayuda en la supinacion de la articulacion subastragalina durante la propulsion (mecanismo Windlass), almacena energia gracias a su comportamiento viscoelastico, liberandola en la propulsion, y transmite fuerzas de tension desde el triceps sural hasta los dedos. (13-15).

Para Hicks (12), la fascia realiza una funcion parecida a la de un torno, de tal forma que el ALI del pie se eleva con el giro de la fascia alrededor de la cabeza de los metatarsianos al extender los dedos. Se considera un mecanismo pasivo que depende de la estabilidad ligamentosa y la estructura osea. Asi, durante la marcha, la hiperextension de los dedos y de las articulaciones metatarso falangicas hacen que la AP se tense, elevando el ALI, invirtiendo el retropie y rotando la pierna externamente (12).

La fascia plantar actua como una armadura mecanica o plataforma que estabiliza el pie manteniendo la integridad del arco longitudinal medial. Kogler y col. (16) hicieron la interesante observacion de que aunque el pie tiene una apariencia arciforme, estructuralmente no es un arco verdadero; es decir, no puede mantener su forma arqueada unicamente como resultado de su propia geometria. El arco del pie depende en gran medida de los tejidos blandos adyacentes para mantener su posicion arqueada.

Otros autores (17) indicaron que la fascia actua como un almacenador de energia en el pie, desempenando una funcion de almohadillado ante las fuerzas que aparecen en la fase de despegue del pie en la marcha, creando un armazon debajo de las cabezas de los metatarsianos gracias a la tension de las partes blandas.

Durante la marcha, el salto y la carrera existen fuerzas que estresan el pie y alteran el ALI. Una buena orientacion de la fascia plantar es importante porque permite que el pie se acomode bien al suelo, ayuda a controlar la pronacion y supinacion del pie y estabiliza el arco; si la funcion del ALI no es correcta aumenta el estres del tejido fascial. Ademas, es capaz de distribuir el peso que se ejerce sobre el pie entre todas las cabezas de los metatarsianos. La fascia plantar, tambien, proporciona una mayor eficiencia a las fuerzas de propulsion al caminar absorbiendo alrededor de 1,2 veces el peso corporal y hasta el doble del peso del cuerpo al correr, siendo un mecanismo de amortiguacion de los tejidos blandos que se encuentran debajo de las cabezas de los metatarsianos en la fase de apoyo plantar tardia (18-20).

Existe tambien el denominado "mecanismo windlass', de torno o de molinete, que puede describirse como el efecto que tiene la dorsiflexion de las falanges en el pie. Esta dorsiflexion tensa la fascia plantar, simulando un cordon o cable que conecta con el calcaneo y las articulaciones metatarsofalangicas, lo que fuerza al arco plantar a ascender. Durante la marcha, en la fase de propulsion del paso, la fascia plantar se "enrolla" alrededor de las cabezas de los metatarsianos, lo que provoca que se acorte la distancia entre el calcaneo y los metatarsianos para elevar el arco longitudinal interno. Este acortamiento, resultante de la dorsiflexion de los dedos, especialmente del primer dedo, se define como el principio del mecanismo de "windlass" o de "molinete" (13,19,21).

Kibler y col. (22), estudiaron la fuerza y flexibilidad de los musculos que se ponen en tension y son responsables de controlar las fuerzas en el pie durante la postura y el empuje, modificando asi la sobrecarga en atletas con y sin FP. Observaron que el rango de movimiento en el grupo con FP fue significativamente restringido en comparacion con el control. Respecto al pico de fuerza, demostraron que en el grupo con FP era significativamente menor que en el control a las diferentes velocidades estudiadas. Concluyeron que los sujetos con FP tenian menor fuerza y flexibilidad en la musculatura de apoyo de la pantorrilla y el pie.

Aspectos clinicos de la fascitis plantar

La etiologia de la FP suele ser desconocida en la mayoria de los casos; sin embargo, es sin duda, de causa multifactorial, sobre todo en deportistas, bien por factores intrinsecos (anatomicos y biologicos) o bien por factores extrinsecos o funcionales, aunque la causa mas comun es de origen mecanico. La FP es una patologia de una condicion autolimitada y, aunque se desconocen con exactitud cuales son los factores de riesgo, se han descrito algunos tales como la obesidad, permanecer largos periodos de tiempo en bipedestacion, caminar sobre superficies duras o mantener pesos durante periodos prolongados de tiempo (5-10).

A lo descrito anteriormente hay que anadir que en la FP puede producir disminucion de dorsiflexion del tobillo y el exceso de pronacion mantenida del pie, pues esto aumenta el estres del tejido fascial. Los factores que pueden provocar esto son el calzado inadecuado, una intensidad mayor en las actividades de la vida diaria o las alteraciones anatomicas del pie, como el pie varo, valgo, equino, plano y cavo. (5-10).

a) Signos y sintomas

La FP se manifiesta con dolor y afecta sobre todo a la base del talon. Representa la causa mas comun de dolor en la planta del pie y, por lo general, su comienzo es insidioso, se inicia como una talalgia hasta que llega a diagnosticarse como FP. El dolor es mas agudo en los primeros pasos de la manana (debido a la rigidez que se presenta durante la noche), despues de periodos de inactividad fisica, tras una bipedestacion prolongada o con actividades en las que se realicen cargas de peso. En ocasiones el dolor llega a ser incapacitante, sobre todo con la dorsiflexion de las falanges, que incrementan la tension de la fascia plantar. En general, cargar grandes pesos aumenta los sintomas y el reposo los mejora (5-10).

El dolor es debido a la flexion plantar que se produce durante el periodo de descanso, lo que hace que se contraiga levemente la fascia. Asi, al andar, la dorsiflexion de los dedos hace que se produzca el estiramiento de esta y en consecuencia provoca dolor, que disminuira a lo largo del dia. No es habitual la aparicion de parestesias y si se presenta algun sintoma neurologico el diagnostico debe ser otro.

La inflamacion que se produce se debe a la repeticion de microtraumatismos en la tuberosidad medial del calcaneo, donde se origina la fascia plantar. Como consecuencia, se pueden producir cambios degenerativos en el origen de esta y generar periostitis del tuberculo medial del calcaneo que, a su vez, pueden dar lugar a la aparicion de una calcificacion y al posterior desarrollo de un espolon calcaneo (22,23).

A nivel microscopico se han observado alteraciones degenerativas como incremento en el numero de fibroblastos, fragmentacion de la sustancia fundamental, degeneracion mixoide (acumulacion de mucopolisacaridos acidos en el tejido conectivo con alteracion de los elementos fibrilares) y neovascularizacion, todo ello debido a que la capacidad de reparacion normal de los tejidos se ve superada. Tambien se puede observar fatiga tisular por el exceso de traccion, degeneracion y micro desgarros en el tejido colageno (11,24).

b) Diagnostico

Como en toda patologia, el diagnostico clinico de la FP requiere una buena historia clinica del paciente y un examen clinico. (5-10).

Ademas de los sintomas caracteristicos descritos, la palpacion es clave. La exploracion de la fascia plantar en su origen, la tuberosidad antero-interna del calcaneo, produce un dolor agudo propio de la FP. En los casos mas desarrollados una palpacion mas proximal de la fascia tambien provoca dolor (5-10). Adicionalmente, se puede realizar la maniobra denomina "prueba del molinete" o " windlass test", que consiste en realizar una dorsiflexion del primer dedo del pie: si resulta positiva el dolor incrementara. Esto se debe a que se produce un aumento de la tension de la aponeurosis plantar, siendo mas evidente y sensible cuando se realiza en bipedestacion. (13,24).

c) Diagnostico diferencial

En la practica, se suele realizar un diagnostico diferencial respecto a otras patologias, como fracturas del calcaneo, atrofia de la grasa plantar (5-10), asi como de otras causas que pueden provocar talalgia. Para ello se valora la ausencia de mejoria en reposo, la positividad o no del " windlass test", la exploracion de los reflejos o la presencia de signos neurologicos e irradiacion de dolor (11,13,16).

Muchas veces la FP ha sido diagnosticada como espolon calcaneo, sin embargo, los espolones no confirman un diagnostico de FP. De hecho, se ha comunicado que el 50% de los pacientes con FP no presentan espolon y el 15% si que lo presentan a pesar de no tener los sintomas (8).

En las radiografias simples del pie, que no suelen ser de gran utilidad, hasta un 15-20% de los pacientes con espolon calcaneo no presentan dolor plantar; tan solo el 5% de las personas con dolor plantar si que presentan un espolon (7,10).

El espolon calcaneo y los nervios de la zona (nervio calcaneo medial del nervio plantar lateral y nervio del abductor del quinto dedo) pueden verse afectados siempre que exista patologia inflamatoria. Ademas, es posible que la enfermedad pueda empeorar por la falta de flexibilidad, el exceso de entrenamiento, la fatiga, la retraccion del calcaneo o la pobre extension que pueda soportar la fascia (22,24).

Para ello, ultimamente se recurre a las pruebas de imagen, siendo muy util la ecografia, postulandose como primera opcion para diagnosticar y seguir el tratamiento de la FP debido a su sensibilidad diagnostica y su bajo coste. Entre los hallazgos ecograficos destacan el engrosamiento de la fascia, la presencia de liquido perifascial y areas hipoecoicas como factores asociados a la FP (25,26).

Entre las causas neurologicas mas habituales se puede resaltar son los sindromes de compresion nerviosa, destacando el sindrome del tunel del tarso o la radiculopatia L5-S1, que provoca dolor en la cara externa de la pierna, debilidad de la musculatura extensora de los dedos y peroneos e, incluso, alteracion del reflejo Aquileo (27).

Postura biomecanica en el esqui

La biomecanica en el esqui, como en todas las disciplinas deportivas y laborales, incide directamente en la tecnica, el rendimiento y en la prevencion de lesiones. En el esqui, se tienen en cuenta variables como la inclinacion, viraje, la velocidad del ciclo de movimiento, la velocidad de desplazamiento, la longitud o angulos de las articulaciones y los rangos de movimiento, ademas de las fuerzas aplicadas a traves de los esquis y los bastones.

Una de las cualidades fundamentales en el esqui es la fuerza; es decir, la capacidad de generar tension de cada grupo muscular a una velocidad especifica. En la practica del esqui alpino los musculos que mas trabajan son los cuadriceps, isquiotibiales, gluteos, aductores y erector del tronco (antiguamente conocidos como musculos epiespinoso del dorso, longisimo del dorso e iliocostal), en los cuales constata una mayor actividad EMG (28).

Para la tecnica de esqui alpino es importante mantener la estabilidad en el plano frontal, dependiendo del radio de giro, y en el plano sagital, en el que el esquiador es obligado a controlar continuamente la disposicion del cuerpo con respecto al angulo variable de la pendiente (29,30).

En este deporte, la capacidad de controlar la postura del cuerpo esta ademas limitada por las botas que restringen la movilidad de la articulacion del tobillo y obliga al cambio de posicion desde el natural al inclinado (31).

La bota de esqui tiene que adaptarse a la postura que permita la mejor biomecanica para el control del descenso, tanto en el plano frontal como en el sagital. Para el control sobre el plano sagital las botas tienen una importante particularidad que consiste en tener aproximadamente 17 grados de inclinacion anterior sobre la vertical; es decir, cuando el esquiador se calza y se abrocha la bota, la articulacion del tobillo queda en 17 grados, la cual queda a veces disminuida por una plantilla de la bota que lleva una pequena cuna en el talon. Sin embargo, esta plantilla no evita completamente la dorsiflexion de la articulacion del tobillo; por tanto, una elongacion de los cuerpos musculares del triceps sural y, en consecuencia, una tension sobre el calcaneo hacia arriba que crea una tension de elongacion sobre la fascia plantar. A esto se suman las importantes contracciones que realiza este grupo muscular para mantener el equilibrio de la postura de esqui en el plano sagital.

Virmavirta y Komi (32) en un estudio acerca del efecto de las botas de esqui en los saltos, concluyeron que la rigidez de la estructura de las botas de salto puede dar lugar a un cambio de presion hacia adelante, limitando asi la fuerza vertical efectiva. Este efecto aplicado a la terapeutica de la fascitis plantar puede suponer una importante hiperextension de la fascia, lo que mejoraria esta lesion.

Tratamientos propuestos

Las principales terapias fisicas utilizadas para el tratamiento conservador de la fascitis plantar en los estudios prospectivos y ensayos clinicos evaluados fueron los ultrasonidos, la iontoforesis, material ortopodologico, vendajes, estiramientos, ondas de choque, laser, magnetoterapia o acupuntura entre otras (33).

Recientemente, Berbrayer y Fredericson (34), en una revision han examinaron las recomendaciones mas recientes para el manejo de la fasciopatia plantar en fases agudas, subagudas y cronicas. Estos autores discutieron la evidencia para el tratamiento con diversas intervenciones, y proporcionaron sugerencias para la atencion clinica de la FP.

Para el abordaje terapeutico, es importante la educacion del paciente; la compresion de su patologia permitira escoger la mejor opcion de tratamiento, ya que existe una gran variedad de opciones de tratamiento, algunas de ellas sin clara evidencia cientifica (6-8,24).

Si bien no existe un protocolo estandarizado, la alternativa terapeutica que se propone en el presente trabajo, se basa en la utilizacion del deporte del esqui como herramienta terapeutica.

Tal propuesta se basa en que la postura durante la practica del esqui hace que se produzca un estiramiento controlado e indoloro de la fascia. Los estiramientos que generan las fuerzas del pie en la bota del esquiador se realizan de forma lenta y prolongada durante la practica de este deporte. Esta postura a lo largo de las sesiones de esqui, que no suelen ser de menos de 4 horas, incrementa la extensibilidad de los tejidos blandos a traves de efectos mecanicos. Por otra parte, la tension sobre la fascia no es extrema, ya que no hay movimientos de extension de los dedos por la rigidez de la bota.

En este sentido, se ha indicado que tanto los factores mecanicos como los neuronales influyen en la respuesta al estiramiento. La flexibilidad aumentada durante un estiramiento prolongado. Produce, principalmente, una rigidez pasiva reducida de la unidad musculo-tendon (35). Debido a que la resistencia pasiva es atribuible tanto a la rigidez intrinseca como a los mecanismos neuronales, los cambios en ambos niveles pueden aumentar la flexibilidad. Ademas, otros autores (36), demostraron mediante un ensayo clinico aleatorio que el uso de estiramientos mejoraba la patologia.

CONCLUSIONES

El tratamiento conservador de la FP puede ayudar a solucionar la mayoria de los casos; sin embargo, algunos pacientes a quienes se les ha aplicado un tratamiento correcto (conservador) durante al menos 6 meses, no han conseguido mejorar su sintomatologia.

La propuesta de la practica del esqui como herramienta terapeutica, que se plantea en este trabajo, se debe a que la bota actua como una ferula, manteniendo la fascia plantar en un estado de estiramiento que durara como minimo el tiempo que dure la actividad deportiva. Si se considera que, habitualmente, las sesiones de la practica del esqui son de aproximadamente 5 horas diarias y se realizara al menos una semana; suponen unas 35 horas de tratamiento prolongado (ferula constante en tension). Esta actividad ayudaria eficazmente a la resolucion de la FP, ademas mantiene la tonicidad de los musculos y a disminuir la perdida de forma fisica que esta situacion produciria en el deportista (paciente). Recibido. 20-01-2017 Aceptado: 29-04-2017

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Alfredo Cordova (1), Diego Lopez (1), Diego Fernandez-Lazaro (1) y Alberto Caballero (2).

(1) Dpto. Bioquimica, Biologia Molecular y Fisiologia. Facultad de Fisioterapia. Campus Universitario de Soria. Universidad de Valladolid. Soria. Espana.

(2) Dpto. de Anatomia Humana. Facultad de Fisioterapia. Campus Universitario de Soria. Universidad de Valladolid. Soria. Espana. Autor de correspondencia: Alfredo Cordova Martinez. Facultad de Fisioterapia Campus Universitario de Soria Universidad de Valladolid. 42003-Soria Espana. Correo electronico: a.cordova@bio.uva.es.
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Author:Cordova, Alfredo; Lopez, Diego; Fernandez-Lazaro, Diego; Caballero, Alberto
Publication:Investigacion Clinica
Article Type:Perspectiva general de la enferm
Date:Sep 1, 2017
Words:4914
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