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Nuestra experiencia con el uso de LVIS Stent (Microvention) en la reconstruccion endovascular de los aneurismas cerebrales.

Our experience using LVIS Stent device for the endovascular reconstruction of cerebral aneurysms

Introduccion

El tratamiento de los aneurismas cerebrales depende principalmente del estado clinico del paciente, de la historia natural del aneurisma y de la evaluacion de los estudios de imagenes.

Existen dos metas en el tratamiento de los pacientes. La primera es la completa y permanente oclusion del aneurisma, la segunda meta es la preservacion optima o restauracion de las funciones neurologicas del paciente.

Hasta hace poco el tratamiento quirurgico era considerado como el tratamiento de eleccion, pero despues del estudio randomizado International Subarachnoid Aneurysm Trial ISAT (32,33) el cual demostro una mejor evolucion clinica para en tratamiento endovascular versus la cirugia en el caso de aneurismas factibles de ser tratados por ambas vias, se han desarrollado rapidamente nuevas tecnicas y avances que permiten el tratamiento de aneurismas complejos. Dos avances han revolucionado el tratamiento de esta clase de aneurismas y son la tecnica de remodelado con balon de oclusion transitoria propuesta y difundida por Moret (17), y la tecnica de colocacion de stents coronarios en la arteria cubriendo el cuello del aneurisma (23). La primera tecnica consiste en colocar un balon en la boca del aneurisma insuflando intermitentemente para la contencion durante el armado de la canasta de coils en el saco aneurismatico. La tecnica de stent, inicialmente no disenados para las arterias cerebrales actualmente dispone de sistemas de micro stent intracerebral autoexpandible que permiten la reconstruccion de la arquitectura vascular y una correcta navegacion de los vasos intracraneanos (1,9,23). En este trabajo presentaremos nuestra experiencia con los stent LVIS en la reconstruccion del cuello aneurismatico.

Materiales y Metodos

Poblacion

Desde enero de 2012 hasta abril de 2013 se seleccionaron un total de 18 pacientes, 5 de sexo masculino y 13 de sexo femenino, con una media de edad de 52 anos, con aneurismas cerebrales cuya relacion de tamano entre el saco y el cuello no era apta para la tecnica de embolizacion con coils unicamente, motivo por el cual fueron candidatos para el tratamiento con stents LVIS (Low-profile visible intraluminal support device).

Procedimiento Endovascular

En todos los casos, el procedimiento se llevo a cabo bajo anestesia general. Todos los pacientes con aneurismas no rotos se les administro 75 mg de clopidogrel y 100 mg de AAS durante los tres dias previos al procedimiento. Un bolo de 3.000 UI de heparina fue administrado despues de la colocacion del cateter en la arteria femoral: los tiempos de coagulacion fueron continuamente monitorizados. En pacientes con signos de ruptura no se administro medicacion antiplaquetaria previa, en estos casos se realizo una heparinizacion luego de la adecuada embolizacion del aneurisma. En cada uno de los procedimientos se utilizo cateter guia de 6 French y una vez en posicion con la microguia distal al saco aneurismatico, se procedio al recambio del microcateter por el microcateter con el stent LVIS.

Se evaluaron los resultados de las angiografias inmediatas a la embolizacion con coils y stent LVIS asistida, corroborandose una total oclusion del saco aneurismatico. (Tabla 1).

Controles Postoperatorios

Una vez terminado el procedimiento se continuo la anticoagulacion con heparina hasta su metabolizacion. Se realizo compresion a nivel femoral durante 15 minutos y se coloco un vendaje compresivo y un peso de 3 Kg por 24 horas. Todos los casos continuaron al antiagregacion con clopidogrel y AAS por tres meses y luego AAS de forma permanente.

Resultados

En todos los pacientes la oclusion aneurismatica se realizo con exito utilizandose el stent LVIS.

En 16 pacientes por las caracteristicas del aneurisma, el redireccionamiento del flujo en el vaso portador y el hipoflujo en el saco aneurismatico que son factores de riesgo para la ruptura aneurismatica se tuvo que completar el tratamiento con la oclusion del saco con coils.

En 2 pacientes unicamente fue necesario utilizar el stent LVIS, quienes posterior a la colocacion del microstent presentaron cambios en la geometria vascular y a los 8 meses posteriores en controles angiograficos se observo la resolucion completa del aneurisma.

Cabe senalar, que en 1 paciente habia el antecedente de clipaje previo de aneurisma cerebral, el mismo que recanalizo y se rompio, fue tratado exitosamente con la tecnica de stent LVIS asistida con coils biologicamente activos.

No hubo complicaciones durante los procedimientos. En los controles angiograficos diferidos a los 6 u 8 meses se observo oclusion total de los aneurismas.

Discusion

El tratamiento endovascular de los aneurismas comenzo a fines del siglo pasado con la oclusion del vaso portador con microbalones desprendibles en los casos en que la cirugia por la morfologia aneurismatica o la localizacion del mismo no era posible. El objetivo de la tecnica endovascular fue excluir el aneurisma de la circulacion sin afectar el vaso portador.

En la actualidad se ha realizado solo un trabajo controlado randomizado comparando las tecnicas endovasculares y a cielo abierto (32), el ISAT1 (32,33), que indica que la morbimortalidad al primer ano y calidad de vida de un aneurisma que debuta con una hemorragia subaracnoidea es superior en el paciente tratado por via endovascular. A partir de alli se desarrollaron nuevas tecnicas evolucionando ademas los protocolos de inclusion. Es asi como en los aneurismas de cuello ancho la utilizacion de tecnicas de embolizacion con coils asistidos con stents (1,7,8).

En cuanto al Stent LVIS utilizado en este estudio, es un dispositivo auto expandible, que es bien visualizado debido a sus filamentos radio-opacos (28). Su estructura pequena y diseno en malla cerrada proporciona una mayor proteccion al cuello del aneurisma asi como una mejoria en la desviacion del flujo, se adapta a vasos tortuosos, cobertura de vasos de 2,0 mm a 4,5 mm de diametro y su estructura de alambre trenzado permite que los hilos se deslicen unos sobre otros facilitando la cateterizacion sobre los intersticios.

Por ultimo cabe senalar que en el seguimiento angiografico diferido se observa una mayor estabilidad y progresion de la oclusion aneurismatica en algunos casos en proporcion mayor a la observada en la embolizacion de aneurismas sin la asistencia de stent (26). La tecnica de stent nos permite tratar no solo el aneurisma cerebral sino tambien en casos seleccionados el segmento arterial afectado, intentando prevenir el fenomeno evolutivo que en ciertos pacientes significa la enfermedad aneurismatica (1,23).

Conclusion

La tecnica utilizando el Stent LVIS demostro ser util y efectiva con buenos resultados angiograficos y clinicos. Y en base a nuestros resultados podemos decir que la tecnica con el stent LVIS es bastante prometedora y presenta ventajas en cuanto a la adaptabilidad, reconstruccion endovascular y desviacion del flujo a diferencia de otros tipos de microstents actualmente disponibles. No hubo eventos adversos durante los procedimientos.

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Recibido: 18 de mayo de 2013

Aceptado: 20 de junio de 2013

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Correspondencia a:

Dr. Jimmy Achi Arteaga

Hospital Clinica Kennedy Alborada. Calle Crotos y Av. Rodolfo Baquerizo. Consultorio 305. Guayaquil--Ecuador.

59342643757-59397220007

E-mail: jimmyachi@gmail.com

Jimmy Achi Arteaga [1,2], Carlos Murillo-Ponce [1], Jacques Lara Reyna [1], David Martinez Neira [1], Bolivar Cardenas Mera [1], Xavier Montenegro [1], Angel Zambrano [2], Leonidas Quintana [3]

[1] Hospital General Luis Vernaza--Servicio de Neurocirugia.

[2] Complejo Hospitalario Kennedy.

[3] Catedra de Neurocirugia, Escuela de Medicina, Universidad de Valparaiso.
Tabla 1. Pacientes tratados

                                                          Grado de
Pte   Edad   Sexo    Localizacion                         oclusion

1.    40     Masc.   Aneurisma ACo. Posterior              Total
2.    45     Masc.   Aneurisma ACo. Posterior              Total
3.    52     Masc.   Aneurisma ACo. Posterior              Total
4.    61     Fem.    Aneurisma ACo. Posterior              Total
5.    50     Fem.    Aneu. Meningio-Hipofisiario           Total
6.    43     Fem.    Aneu. Carotido-Oftalmico              Total
7.    57     Fem.    Aneurisma ACo. Posterior              Total
8.    60     Masc.   Aneurisma ACo. Posterior              Total
9.    29     Fem.    Aneurismas multiples                  Total
10.   55     Fem.    Aneurisma ACo. Anterior               Total
11.   52     Fem.    Aneu. Arteria vertebral Izq.          Total
12.   67     Fem.    Aneurisma ACo. Posterior              Total
13.   46     Fem.    Aneu. Carotido-Oftalmico              Total
14.   26     Fem.    Aneurismas multiples                  Total
15.   68     Fem.    Aneu. Vertebro-Basilar                Total
16.   46     Fem.    Aneurisma ACo. Anterior               Total
17.   71     Fem.    Aneurisma ACo. Posterior (clipado)    Total
18.   71     Masc.   Aneurisma ACo. Posterior              Total
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Title Annotation:Trabajo Original
Author:Achi Arteaga, Jimmy; Murillo-Ponce, Carlos; Lara Reyna, Jacques; Martinez Neira, David; Cardenas Mer
Publication:Revista Chilena de Neurocirugia
Date:Jul 1, 2013
Words:2712
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