Printer Friendly

Non-invasive mechanical ventilation therapy in patients with heart failure/Kalp yetersizligi hastalarinda noninvaziv mekanik ventilasyon tedavisi.

Giris

Kalp yetersizligi (KY), siklikla koroner arter hastaligi (KAH), hipertansiyon, diyabetes mellitus, kapak hastaliklari ve kardiyomiyopatiler gibi nedenlerle akut veya kronik olarak gelisen ve degisik derecelerdeki miyokart pompa yetersizligi sonucu dokularin perfuzyon yetersizligine ve klinik semptomlara neden olan bir sendromdur. Akut sol kalp yetersizligi (kardiyojenik pulmoner odem), akut solunum yetersizliginin en sik nedenlerinden biridir. Kalp yetersizligi tedavi stratejisinde, KY'ne neden olan temel etiyolojinin saptanip tedavi edilmesi ve KY'ni presipite edebilecek faktorlerin kontrol altina alinmasinin yani sira; ozellikle akut donemde organ disfonksiyonu ve/veya yetersizliginin gelismesinin onlenmesi icin, yeterli doku oksijenizasyonunun (perfuzyonunun) saglanmasi onem tasimaktadir. Standart KY tedavisinde diuretikler, vazodilatorler, inotropik ajanlar ve destek oksijen tedavisi ile cogu hastada hizli duzelme saglanmasina karsin; bir grup hastada yanit alinamamakta, hipoksemik (Tip 1) solunum yetersizligi gelisebilmekte ve bazi hastalarda eslik eden hiperkapni ve solunumsal asidoz nedeniyle mekanik ventilasyon gereksinimi olabilmektedir.

Noninvaziv mekanik ventilasyon (NIMV) uygulamasi, KY tedavisinde onemli bir yer tutmaktadir. Noninvaziv mekanik ventilasyon uygulamasinin baslica uc modu vardir: Surekli pozitif havayolu basinci (CPAP), iki seviyeli (bilevel) pozitif havayolu basinci (BIPAP) ve adaptif servo ventilasyon (ASV). Kalp yetersizligi olan hastalarda akut donemde uygulanan NIMV tedavisinin, sol ventrikul ard yukunu azaltarak sol ventrikul fonksiyonunu iyilestirdigi, entubasyon gereksinimini ve kisa donem mortaliteyi azalttigi belirtilmektedir (1). Kronik KY hastalarinda uygulanan NIMV (ozellikle ASV) tedavisi ise, santral ve obstruktif apne, Cheyne-Stokes solunumu (CSS) gibi uykuda solunumsal bozukluklari duzeltebilmekte ve ozellikle morbidite uzerine olumlu etkiler saglamaktadir (2, 3).

Bu derlemede, akut ve kronik donem KY hastalarinda NIMV tedavisi, uygulama endikasyonlari, yontemleri, etkinligi ve komplikasyonlari acisindan ele alinmaktadir.

1--Akut sol kalp yetersizligi (kardiyojenik pulmoner odem) tedavisinde NIMV kullanimi

Akut sol kalp yetersizliginde miyokart kontraktilitesi (inotropisi) azalmakta, on yuk ve ard yuk artmakta ve asiri adrenerjik desarj (katekolamin toksisitesi) bulunmaktadir. Sol kalp yetersizligine bagli gelisen pulmoner odemde; ventilasyon/perfuzyon dengesizligi, sant mekanizmalariyla hipoksemi, hipoksik pulmoner vazokonstruksiyon olusmakta; odeme bagli akciger kompliyansinda azalma ve solunum isinde artis meydana gelmekte ve solunum kas yorgunlugu gelismektedir. Ayrica, plevral efuzyon ve havayolu direnc artisi da gaz degisim bozukluguna katkida bulunmaktadir.

Akut kardiyojenik pulmoner odeme bagli hipoksemik (Tip 1) solunum yetersizligi durumunda, bazi hastalarda eslik eden hiperkapni ve solunumsal asidoz nedeniyle, optimal medikal tedaviye karsin, mekanik ventilasyon gereksinimi olabilmektedir. Invaziv mekanik ventilasyon (IMV), endotrakeal tup araciligi ile uygulanmakta olup, entubasyondan ve mekanik ventilasyondan kaynaklanan bazi komplikasyonlar gelisebilmektedir. Mide iceriginin aspirasyonu, travma, hipotansiyon, aritmiler, trakeostomi komplikasyonlari, mukosilyer aktivitenin bozulmasi, kronik bakteriyel kolonizasyon, inflamasyon, larinks odemi, ses kisikligi, bogaz agrisi, hemoptizi, oksuruk, balgam ve trakea stenozu baslica IMV komplikasyonlari olarak belirtilebilir. Son 20 yildir klinik pratikte olan NIMV uygulamasi ile entubasyon ve mekanik ventilasyondan kaynaklanan bazi komplikasyonlardan kacinmak ve mortaliteyi azaltmak mumkun olabilmektedir. Kronik obstruktif akciger hastaligi (KOAH) akut atagi basta olmak uzere, akut solunum yetersizliginde NIMV kullaniminin, IMV gereksinimini azalttigi gosterilmistir (4-6). Akut kardiyojenik pulmoner odem tedavisinde ise, NIMV uygulamasinin endotrakeal entubasyon gereksinimini ve mortaliteyi azalttigi gosterilmistir (1, 7-9). Noninvaziv mekanik ventilasyon, nazal veya yuz (orofarengeal) maskesi kullanilarak pozitif havayolu basincinin uygulandigi bir yontemdir. Orofarengeal maskeye gore, nazal maske daha iyi konfora sahiptir, olu bosluk ve aspirasyon riski daha azdir; konusma, beslenme ve balgam atabilme kolayligi saglamaktadir ve daha az gastrik distansiyon ve klostrofobi riskine sahiptir. Yuz maskesi ise, akut tabloda ilk onerilen maskedir; nazal maskeye gore daha az hava kacagi ile yuksek ventilasyon basinci (tidal volum) saglar ve daha az kooperasyon gerektirir, nazal obstruksiyonu olanlarda ve agiz solunumu yapanlarda daha etkindir.

Pozitif havayolu basinci, ya surekli (CPAP), ya da bilevel (BiPAP; iki seviyeli; inspirasyonda ve ekspirasyonda farkli basinclar) olarak uygulanabilmektedir. Surekli pozitif havayolu basinci, tum solunum siklusu boyunca sabit bir duzeyde basinc verilmesini saglar ve inspiryumda basinci arttirmadigindan, inspirasyona aktif olarak yardim etmez. Iki seviyeli pozitif havayolu basinci, inspiratuvar pozitif hava yolu basinci (IPAP) ve ekspiratuvar pozitif hava yolu basinci (EPAP) uygulamalarini icerir (IPAP+EPAP=BiPAP). IPAP mekanik ventilasyondaki 'basinc destegi ventilasyonu' (PSV: pressure support ventilation)'na esdegerdir ve ventilasyonu artirir, PaC[O.sub.2]'yi azaltir. EPAP ise, mekanik ventilasyondaki 'ekspiryum sonunda pozitif basinc' (PEEP: positive end-expiratory pressure)'e karsilik gelmekte olup, CPAP'a esdegerdir ve fonksiyonel reziduel kapasiteyi artirir, kollabe veya ventile olmayan alveolleri acar, oksijenizasyonu artirir, solunum isi yukunu, solunum kas yorgunlugunu azaltir ve ust solunum (hava) yolu direncini azaltir. IPAP ile EPAP arasindaki fark, basinc destegini (PS: pressure support) olusturmaktadir. Sonucta BiPAP CPAP (EPAP)+PSV (IPAP) olarak ifade edilebilir.

Noninvaziv mekanik ventilasyon, hastanin bilincinin acik olmasi ve yuz maskesine elverisli olmasi halinde, Pa[O.sub.2]<60 mmHg, PaC[O.sub.2]>45 mmHg, pH<7.35, Pa[O.sub.2]/Fi[O.sub.2]<200 veya Sat[O.sub.2]< %90 durumlarinda uygulanmalidir. Kardiyak veya solunum arresti, akciger disi organ yetersizligi, agir ensefalopati, agir ust gastrointestinal sistem (GIS) kanamasi, hemodinamik veya elektriksel instabilite, yuz cerrahisi travmasi veya orofasyal anormallik, ust solunum yolu obstruksiyonu, hastanin koopere olamamasi ve havayollarini koruyamamasi (oksurememe), aspirasyon riskinin yuksek olmasi durumlarinda NIMV kontrendikedir.

Hastanin bilincinin kapali olmasi (arrest gecirmis, kardiyopulmoner resusitasyon sonrasi), somnolans veya yuz maskesine elverisli olmamasi (orofasyal anormallik) hallerinde, NIMV basarisizliginda ya da kontrendikasyonlarinda, solunum sayisi >35/dk, derin hipoksi (Pa[O.sub.2]<40 mmHg), ileri asidoz (pH<7.25), hiperkapni (PaC[O.sub.2]>60 mmHg), sok, metabolik bozukluk veya sepsis gibi durumlarda IMV endikasyonu vardir.

Akut solunum yetersizliginde hipokseminin acilen duzeltilmesi, Pa[O.sub.2]>60 mmHg ve Sat[O.sub.2]>%90 duzeylerinde tutulmasi, hemodinaminin ve hemoglobin duzeylerinin duzeltilmesi, karbondioksit birikiminin (asidozun) onlenmesi onemlidir. Noninvaziv mekanik ventilasyona baslarken, onerilen standart basinc duzeyleri bulunmamaktadir. Ancak CPAP icin genellikle 5-6 cm [H.sub.2]O duzeylerinde bir basincla baslanip, 2 cm [H.sub.2]O'luk artislarla Sat[O.sub.2] >%90 uzerinde tutacak bir basinca ulasilmasi (genellikle 10 cm [H.sub.2]O, maksimum 12 cm [H.sub.2]O) hedeflenir. BiPAP uygulamasinda ise, daha dusuk EPAP (CPAP)'a (5-7 cm H2O) ilaveten, basinc destegi (PS: IPAP ile EPAP arasindaki fark) 7-10 cm [H.sub.2]O olacak sekilde IPAP ile baslanilmasi ve yine 2 cm [H.sub.2]O'luk artislar yapilmasi onerilmektedir.

CPAP tedavisine yanitsiz (>12 cm [H.sub.2]O basinci gerektiren) veya bunu tolere edemeyen hastalarda, hiperkapnik hastalarda, solunum kas yorgunlugu veya hipoventilasyon gelisen olgularda ise BIPAP kullanilmalidir. Diger solunum yetersizliklerine gore, akut kardiyojenik pulmoner odemde, genellikle daha yuksek duzeylerde basinc uygulamasi gerekir ve bundan dolayi barotravma ve hipotansiyon gelisme riskine karsi dikkatli olunmalidir.

Noninvaziv mekanik ventilasyon uygulamasinin maske ile ilgili (rahatsizlik hissi, yuzde eritem, ulserasyon, dokuntu, klostrofobi) ve uygulanan basincla ilgili (nazal konjesyon, oro-nazal kuruluk, goz irritasyonu, aerofaji, kulak agrisi) komplikasyonlarinin yani sira; aspirasyon pnomonisi, hipotansiyon ve barotravma gibi genellikle %5'in altinda gorulen major komplikasyonlar da olabilmektedir.

Plevral (intratorasik) basinc degisiklikleri, atim hacmini ve kalp debisini etkilemektedir. Plevral basinc degisikliginin derecesi ise, solunum fazlari, havayolu direnci, akciger ve gogus duvari kompliyansi ile yakindan iliskilidir. Sol ventrikul basinci ile plevral basinc arasindaki fark, transmiyokardiyal basinci olusturmaktadir, dolayisi ile transmiyokardiyal basinc, plevral basincin azalmasi (negatif basincin artmasi) durumunda artmakta; plevral basincin artmasi durumunda ise azaltmaktadir. Nazal surekli pozitif havayolu basinci uygulamasi ise, plevral basinci artirmakta, dolayisiyla transmiyokardiyal basinci azaltmaktadir (Sekil 1). Yuksek basinclarda CPAP uygulamasi, plevral basincta belirgin artis sagladigindan, ozellikle sinirda sistolik kan basinci olan hastalarda, artmis hipotansiyon riskine karsi daha dikkatli olunmasini gerektirmektedir.

Pozitif basincli ventilasyon (PPV), plevral (intratorasik) basinci belirgin olarak arttirir; on yuk ve ard yuku azaltir, kalp atim hacminde ise artisa neden olur. PPV tedavisine yaniti etkileyen en onemli faktor, sol ventrikulun dolus basincidir. Sol ventrikul diyastol sonu basinci (dolus basinci) yuksek olan hastalarda, PPV uygulamasi kalp debisini arttirmakta iken, dusuk olan hastalarda ise azalmaya neden olabilmektedir. Ayrica kalp ritmi de PPV tedavisine yaniti belirleyen diger onemli bir faktordur. Atriyal fibrilasyonlu KY hastalari, PPV ile on yukteki azalmaya daha duyarlidirlar (10). Ayrica iskemik kardiyomiyopati ile iliskili olabilen miyokardiyal fibrozis, kompliyansi etkileyerek ventrikullerin PPV tedavisine karsi daha direncli olmasina neden olabilmektedir. Bundan dolayi, idiyopatik dilate kardiyomiyopatili hastalarin, iskemik olanlara gore, PPV tedavisinden daha fazla fayda gordukleri bildirilmektedir (11). Kalp yetersizligi hastalarinda, NIMV tedavisinin solunum kaslari uzerinde de yararli etkileri oldugu gosterilmistir (12, 13).

Kardiyojenik pulmoner odem hastalarinda standart oksijen tedavisi ile NIMV (CPAP veya BIPAP) uygulamalarinin karsilastirildigi bir meta-analizde, NIMV grubunda hastane mortalitesi ve entubasyon oranlari standart tedaviye gore anlamli olarak daha dusuk bulunmustur (8). Bu analizde gruplar bagimsiz olarak karsilastirildiginda ise, CPAP'in mortaliteyi ve entubasyon gereksinimini anlamli olarak azalttigi, BIPAP'nin ise entubasyon gereksinimini anlamli olarak dusurmesine karsin mortaliteyi azaltmasinin istatistiksel olarak anlamli olmadigi saptanmistir (p=0.07) (8). Akut kardiyojenik pulmoner odemli 100 hastanin degerlendirildigi bir calismada, CPAP grubunda tedavinin ilk uc saatinde Pa[O.sub.2] ve atim volum indeksinde anlamli olarak daha fazla artis saptanmis ve entubasyon orani da daha az bulunmustur (14). Bu calismada ilk alti saatte tedavi basarisizligi CPAP grubunda, kontrol grubuna gore daha dusuk bulunmus (sirasiyla %24 ve %50, p<0.01); ancak hastane yatis suresi ve mortalite bakimindan iki grup arasinda anlamli bir fark saptanmamistir (14). Bir baska calismada, akut kardiyojenik pulmoner odemli 39 hasta, standart medikal tedaviye ek olarak rastgele sadece oksijen tedavisi ve oksijen + CPAP grubuna ayrilmis ve oksijen + CPAP grubunda solunum sayisinda ve oksijenizasyonda daha hizli duzelme saptanmistir (15). Oksijen+CPAP grubundaki hicbir hastada entubasyon gereksinimi olmamis iken; sadece oksijen tedavisi alan hastalarin %35'inde entubasyona gerek duyulmustur (15). Akut kardiyojenik pulmoner odemli hastalarda standart medikal tedaviye ilaveten CPAP uygulanan grupta; tedavinin ilk saatinde solunum sayisi ve oksijenizasyonda anlamli duzelmelerin saglandigi ve ilk 48 saatlik mortalitenin ise anlamli olarak daha dusuk oldugu gosterilmistir (CPAP grubunda %7, kontrol grubunda %24, p=0.002) (16). Konvansiyonel tedavi ile CPAP uygulamasinin karsilastirildigi 10 randomize calismanin degerlendirildigi bir analizde, CPAP'in klinik ve fizyolojik parametrelerde duzelme sagladigi ve entubasyon gereksinimi ile hastane mortalitesini azalttigi belirtilmistir (17).

Kardiyojenik pulmoner odemli 80 hastanin CPAP (5-12 cm [H.sub.2]O) ve BIPAP gruplarina rastgele ayrildiklari bir calismada, iki grup arasinda hastane yatis suresi, mortalite ve entubasyon gereksinimi bakimindan anlamli bir fark olmadigi saptanmistir (18). Kardiyojenik pulmoner odem hastalarinda CPAP ve BiPAP uygulamalarinin karsilastirildigi bir meta-analizde toplam 10 arastirma ele alinmis olup entubasyon ve mortaliteyi azaltma bakimindan iki yontem arasinda anlamli bir fark saptanmamistir (19). Cok merkezli, prospektif ve kontrollu bir calismada, hastalar standart oksijen tedavisi, CPAP (10 [+ or -] 4 cm [H.sub.2]O) ve BIPAP (IPAP: 14 [+ or -] 5 cm [H.sub.2]O, EPAP 7 [+ or -] 2 cm [H.sub.2]O) gruplarina ayrilmis ve primer sonlanim noktasi, NIMV ile standart oksijen tedavisi karsilastirmasinda yedi gunluk mortalite, BIPAP ile CPAP'nin karsilastirilmasinda yedi gunluk mortalite ve entubasyon gereksinimi olarak belirlenmistir (20). Bu calismada standart oksijen tedavisi alan grup ile NIMV grubu arasinda mortalite acisindan anlamli bir fark saptanmamistir; ancak NIMV alan hastalarda, tedavinin birinci saatinde dispne, kalp hizi, asidoz ve hiperkapnide anlamli olarak daha iyi duzelmeler gozlenmistir. Ote yandan, gruplar arasinda miyokart enfarktusu, entubasyon gereksinimi, hastane yatis suresi ve yogun bakimda yatis gereksinimi acilarindan anlamli fark saptanmamistir. Akut kardiyojenik pulmoner odemli 40 hastanin rastgele konvansiyonel oksijen tedavisi ile BIPAP gruplarina ayrilarak karsilastirildigi bir calismada, BIPAP grubunda klinik duzelme daha hizli saglanmis ve entubasyon gereksinimi anlamli olarak daha dusuk bulunmustur; ancak hastane yatis suresi ve mortalite bakimindan iki grup arasinda anlamli bir fark saptanmamistir (21). Baska bir calismada ise, kardiyojenik pulmoner odemli 130 hasta, standart medikal tedaviye ek olarak oksijen ve NIMV gruplarina ayrilarak kiyaslanmis ve NIMV grubunda Pa[O.sub.2]/ Fi[O.sub.2], solunum sayisi ve dispnede daha hizli duzelme izlenirken; entubasyon gereksinimi, hastane yatis suresi ve mortalite bakimindan gruplar arasinda anlamli bir fark bulunmamistir (22). Ancak bu calismada hiperkapnisi olan hasta alt grubunda, NIMV uygulamasinin, PaC[O.sub.2]'yi daha hizli dusurdugu ve entubasyon gereksinimini anlamli olarak azalttigi bildirilmistir (22).

Avrupa Kardiyoloji Dernegi (ESC)'nin akut ve kronik kalp yetersizligi tani ve tedavi 2008 kilavuzunda noninvaziv ventilasyon tedavisine iliskin oneriler verilmistir (1). Bu kilavuzda, akut kardiyojenik pulmoner odemde, noninvaziv ventilasyon tedavisinin ekspiryum sonu pozitif havayolu basinci (PEEP) ile uygulanmasinin sol ventrikul ard yukunu azaltarak sol ventrikul fonksiyonunu iyilestirdigi, uc yeni meta-analizde entubasyon gereksinimini ve kisa donem mortaliteyi azalttigi belirtilmekte olup, akut kardiyojenik pulmoner odem ve hipertansif akut kalp yetersizliginde mumkun oldugunca cabuk uygulanmasi, kardiyojenik sok ve sag ventrikul yetersizliginde ise dikkatle kullanilmasi onerilmektedir (Class IIa, kanit duzeyi B) (1). Bununla birlikte, genis kapsamli bir randomize kontrollu calisma olan 3CPO calismasinda (23), NIMV uygulamasinin klinik parametreleri olumlu etkiledigi, ancak mortaliteyi azaltmadigi vurgulanmis ve mortalite azalmasi ile ilgili yeterli veri olmadigi belirtilmistir (1).

Kronik kalp yetersizliginde uykuda solunumsal bozukluklar ve NIMV Tedavisi

Kalp yetersizliginin gelisimine ve/veya ilerleyisine katkida bulunan onemli faktorlerden biri de, bu hastalarda gorulebilen uykuda solunum bozukluklaridir. Bu durum, KY hastalarinda siklikla ortaya cikan ve tekrarlayan apne, hipopne ve hiperpne ataklari, uyku bolunmesi, arousal'lar, intermittan hipoksemi, hiper ve hipokapni, CSS ve intratorasik basinc degisiklikleri ile iliskilidir. Kalp yetersizligi olan hastalarda CSS ve santral apneler gelisebilmekte ve bu durum, hastalarin tibbi tedavisini guclestirmekte, KY'ni agirlastirmakta, aritmilere ve ani olume neden olabilmektedir. Kalp yetersizligi olan hastalarda uykuda gorulen solunum bozukluklarinin (CSS, santral ve obstruktif apne) tani ve tedavisi, morbidite ve mortalite uzerine olumlu etkiler gosterebilir (24). Kronik KY'deki CSS ve santral apnelerin tani ve tedavi stratejisi onerilerinde, mekanik ventilasyon cihazlari da yer almaktadirlar (1, 25). Amerikan ACC/AHA 2005 kronik kalp yetersizligi kilavuzunda, sol ventrikul sistolik disfonksiyonlu, hem obstruktif ve hem de CSS'lu hastalarda CPAP tedavisinin sol ventrikul yapi ve fonksiyonunu iyilestirmekte oldugu bildirilmektedir (26).

Kalp yetersizligi hastalarinda siklikla santral uyku apne sendromu ve CSS; daha az siklikla ise obstruktif uyku apne sendromu gelisebilmektedir. Yapilan calismalarda, KY hastalarinin %5-30'unda obstruktif; %30-60'inda ise santral uyku apne sendromu saptanmistir (27). Kalp yetersizliginde ust hava yolunda gelisen venoz konjesyonun ust hava yolunu daraltabilecegi ve boylelikle havayolu direncini artirarak obstruktif uyku apne sendromuna neden olabilecegi ileri surulmustur. Kalp yetersizligi sonucu gelisen pulmoner konjesyon, pulmoner vagal irritan reseptorlerin uyarilmasina neden olarak takipne ve hiperventilasyona yol acmakta ve sonucta gelisen hipokapniye bagli olarak apne esigi dusmekte ve santral apne ortaya cikmaktadir. Cheyne-Stokes solunumu, non-hiperkapnik, kresendo ve dekresendo solunum paternini izleyen santral apne ve hipopneler ile karakterize periyodik ve patolojik bir solunum tipidir (2, 28). Ileri yas, erkek cinsiyet, hipokapni, atriyal fibrilasyon, KY ya da sol ventrikul disfonksiyonu, CSS icin baslica risk faktorleridir (28). CheyneStokes solunumu olan KY hastalarinda sol ventrikul ejeksiyon fraksiyonu (EF) daha dusuk, kardiyak aritmi prevalansi daha yuksek, prognoz daha kotu ve mortalite ise daha fazladir (28).

Kalp yetersizligi hastalarinda, uykuda gorulebilen solunumsal bozukluklarin (apne, hipopne, CSS) tanisi icin, halen polisomnografi (PSG) kullanilmaktadir. Obstruktif apnelerde PSG'de toraks ve karin hareketleri devam ederken (ust havayolu tikanikligini yenmek icin artmis solunum eforu vardir), santral apnelerde ise bu hareketler gozlenmez (santral komut yetersizligi). Hastaligin (uyku apne sendromu) siddeti, saat basina dusen apne ve hipopnelerin toplam sayisi (apne-hipopne indeksi: AHI)'ye gore belirlenmektedir (29). AHI'nin <5 olmasi hastaligi dislarken; 5-14 arasi hafif, 15-29 arasi orta siddette ve AHI [greater than or equal to] 30 ise agir uyku apne sendromu olarak tanimlanmaktadir (29).

Kalp yetersizligi hastalarinda gorulen CSS'nun standart bir tedavi sekli yoktur, oncelik KY'ne yol acan temel etiyolojinin saptanmasi ve gerektiginde kardiyak resenkronizasyon tedavisi de dahil olmak uzere, KY'nin etkin bir sekilde tedavi edilmesidir (3). Ayrica KY'ni tetikleyebilecek faktorlerin kontrol altina alinmasi da onem tasimaktadir. Kalp yetersizligi tedavisinde kullanilan diuretik, beta-bloker ve ACE inhibitorlerinin ayni zamanda santral apnelerin agirligini azalttigi da gosterilmistir (30).

Santral uyku apnesi tedavisinde nazal oksijen ve solunum stimulanlari (teofilin) tedavileri denenmistir. Ancak tedavide altin standart yontem, NIMV tedavileri olan pozitif havayolu basinci (PAP) uygulamalaridir (31-33). En sik kullanilan PAP yontemleri ise, CPAP, BiPAP ve ASV uygulamalaridir. Bu cihazlar, hastaya nazal ya da orofarengeal degisik maske turleri ile uygulanmaktadir. Uykudaki solunum bozukluklarinin belirtilen PAP uygulamalari ile duzeltilememesi durumunda, KY hastalarinda tedavi guclesmekte, klinik duzelme ve stabilizasyon gecikmekte ve/veya tam olamamakta, morbidite ve kisa donem mortalite artmaktadir.

Birkac calismamizda orta-ciddi obstruktif uyku apneli hastalarda sol ventrikul kitle ve kitle indeksinin artmis oldugunu ve gerek sol ve gerekse sag ventrikul miyokardiyal performans indeksi (MPI)'nin artmis oldugunu ve nazal CPAP tedavisi ile 6 aylik surede bile, miyokart yapi ve fonksiyonlarinda duzelmelerin oldugunu gosterdik (32, 33). Bu calismalarimizda MPI ile hastalik ciddiyeti (AHI) arasinda pozitif korelasyon saptanmis ve bu nedenle ozellikle diyastolik disfonksiyon saptanmis olan obstruktif uyku apne hastalarinin KY icin yuksek risk tasidigi belirtilmistir (32, 33). Soz konusu calismalarimizdaki sonuclar, baska arastirmacilar tarafindan da teyit edilmistir (34).

Ne zaman CPAP kullanilmali?

Orta ve agir uyku apne sendromunda (AHI [greater than or equal to] 15), CPAP endikasyonu vardir (31). Ancak semptom ve/veya kardiyovaskuler hastalik varliginda AHI 5-14 arasi olsa dahi (hafif vakalarda) yine CPAP uygulamasi zorunludur (31). Nazal CPAP, inspirasyon basincini artirmadigindan, inspirasyona aktif olarak yardim etmez; ancak akciger kompliyansini duzeltir ve solunum isini azaltir. Nazal CPAP uygulamasi ust havayolu direncini azaltir, fonksiyonel reziduel kapasiteyi arttirir, kollabe ve ventile olmayan alveolleri acar, oksijenasyonu arttirir. Nazal CPAP tedavisi, intratorasik basinci artirip interstisyel siviyi ekstratorasik vaskuler kompartimana cekerek pulmoner odemi duzeltir, sivi ile dolu alveolleri acar. Kalp cevresindeki basinci (intratorasik basinci) artirarak miyokardiyal transmural basinci (internal ve eksternal sol ventrikul basinc farkini) azaltir, boylece miyokart gerilimi ve yuku azalir, ard yuk ve on yuku azaltir, sonucta atim hacmi ve kalp debisi artar. Ancak CPAP ile intratorasik basincin asiri yukseltilmesi durumunda kalp debisinin dusmesine bagli olarak hipotansiyon gelisebilmektedir (Sekil 1).

Nazal CPAP tedavisi ile semptomlarda (horlama ve gunduz asiri uykululuk hali vb) duzelmelerin yanisira, hemodinamik (sol ventrikul ard yukunun azalmasi, miyokardiyal transmural basincin azalmasi, EF'nin artmasi, MPI'nin duzelmesi, kan basincinda 10 mmHg'ya varan dususler vb) ve klinik iyilesmelerin (hipertansiyon ve aritmi kontrolu, morbidite ve mortalitenin azalmasi vb) saglandigi ve hucresel-molekuler duzelmelerin (nitrik oksidin artmasi, katekolaminlerin, endotelin ve sitokinlerin azalmasi vb) oldugu gosterilmistir (2). Kanada Pozitif Havayolu Basinci Calismasinda (CANPAP), 2 yil sureyle, randomize olarak CPAP alan ve almayan 258 KY ve CSS'si olan hastalar degerlendirilmistir (35). CPAP grubunda, kontrol grubuna gore 6 dakika yurume mesafesinde daha fazla iyilesme saglanmistir. Fakat hastaneye yatis, yasam kalitesi ya da transplantsiz survide farklilik bulunamamistir (35). Sistolik KY ve CSA olan hastalarin %55 'inde bir gecelik CPAP tedavisinin CSS'yi elimine ettigi ve ventrikuler irritabiliteyi (aritmileri) duzelttigi gosterilmistir (36). Diger yandan, CPAP'in santral solunumsal olaylari duzeltmede ilk gecede etkin olmadigi gosterilmistir (37).

Cheyne-Stokes solunumlu hastalarda CPAP tedavisine baslamak icin ortaya konan kesin bir yontem yoktur. PSG sirasinda santral apneler yok edilene kadar CPAP titrasyonu yapilmasi idealdir. Nazal CPAP solunum sirasinda plevral basinc dalgalanmalarini onleyerek ve kalp hizi degiskenligini azaltarak KY tedavisine olumlu katkida bulunur; CPAP uygulamasi ile miyokardiyal transmural basinc, sol ventrikuler ard yuk ve sempatik aktivite azalmakta, sol ventrikul EF %25 ila %34 dolaylarinda artmaktadir (38). Nazal CPAP tedavisinin obstruktif apneleri olan hastalarda sol ve sag ventrikul global disfonksiyonlarini (miyokardiyal performans indeksini) duzelttigi gosterilmistir (32, 33). Ayrica CPAP tedavisi miyokart kanlanmasini (oksijenlenmesi) duzeltmekte, aritmileri giderebilmekte (39) ve uzun donemde kardiyovaskuler olaylari azaltabilmektedir (40). Ancak CSS'nu azaltmada CPAP'in anlamli etkisi, bazi calismalarda gosterilememistir (22, 41).

Ne zaman BiPAP kullanilmali?

Hasta CPAP ile rahat degilse, CPAP titrasyonunda yuksek basinclari (>12 cm [H.sub.2]O) tolere etmede zorluk cekiyorsa ya da yuksek basinclara ragmen solunumsal olaylar devam ediyorsa; hiperkapnisi olan olgularda, solunum kas yorgunlugu olan ve birlikte alveolar hipoventilasyon (Overlap sendromu, obezitehipoventilasyon sendromu, uyku hipoventilasyon sendromu) olan olgularda BiPAP titrasyonuna gecilir (31). BiPAP uygulamasinda, inspiryum ve ekspiryum suresince (bilevel) iki farkli pozitif havayolu basinci uygulanmaktadir. Inspiratuvar pozitif hava yolu basinci (IPAP) ile ekspiratuvar pozitif hava yolu basinci (EPAP)'ndan olusur. IPAP ile ventilasyon artar, PaC[O.sub.2] azalir. Ayrica IPAP (PSV), solunum isi yukunu ve solunum kas yorgunlugunu azaltir. EPAP (PEEP, CPAP) ise fonksiyonel reziduel kapasiteyi ve oksijenizasyonu artirir, ust solunum (hava) yolu direncini azaltir, fonksiyonel reziduel kapasiteyi arttirir, kollabe ve ventile olmayan alveolleri acar, oksijenasyonu arttirir. IPAP ile EPAP arasindaki fark, basinc destegini (PS) olusturur. BiPAP uygulamasi, genellikle destekli respiratuvar hiz ayariyla kullanilir. BiPAP'in desteksiz respiratuvar hiz ayariyla kullanilmasi, tidal volumu artirarak, hiperventilasyon, hipokapni ve santral apneyi kotulestirebilmektedir (42).

[ILLUSTRATION OMITTED]

Ne zaman ASV kullanilmali?

Adaptif servo-ventilasyon tedavisi, KY olan hastalarda eslik edebilen CSS ve santral apnelerin tedavisinde son zamanlarda onerilen yeni bir NIMV tedavi modalitesidir. Ilk gece PSG tetkiki sirasinda santral apne veya CSS'nun goruldugu hastalarda, titrasyon gecesinde bu olaylarin CPAP ve BiPAP tedavileriyle engellenememesi veya hastanin tedaviye uyumunun ve surekli kullaniminin saglanamamasi durumunda veya ilk gece PSG tetkiki sirasinda on planda santral apne veya CSS'nun goruldugu hastalarda veya ejeksiyon fraksiyonu (EF) %40'dan dusuk olan konjestif KY hastalarinda (basinc titrasyonunda CPAP veya BiPAP uygulanmaksizin) ASV kullanimi onerilmektedir.

Adaptif servo-ventilasyon, hedef ventilasyonu, hastalarin son zamanlardaki ortalama ventilasyonunun %90'ina esit olarak ayarlar ve solunumsal destegi, hastalarin ihtiyacina gore (hiperpne, hipopne veya apnede olmasina gore) degisen miktarlarda verme kapasitesine sahiptir (Sekil 2). Kucuk miktarlardaki pozitif basinc destegi; dispnenin, artmis on yukun ve pulmoner odemin azaltilmasina yardim eder. Ayarlanan bir solunum hizinda, ekspiryum sonu pozitif basincina ek olarak, hastanin ihtiyacina gore (hiperpne, hipopne veya apnede olmasina gore) inspiryumda da uygun pozitif hava yolu basinci vererek CSS'yi kontrol altina alir. Solunum stabil olduktan sonra, ASV, basincin derecesini otomatik olarak kademeli bir sekilde dusurerek asiri ventilasyon olasiligini azaltir. Eger hasta, apne ya da hipopneye girerse, basincin derecesi otomatik olarak cok hizli bir sekilde arttirilir; hasta hiperpneye girerse basincin derecesi 3-4 solunumda bir azaltilir. Adaptif servo-ventilasyon, KY olgularindaki uyku sirasinda yasanan santral apneleri, hipopneleri, uyarilmalari (arousal), uyku bolunmelerini engelleyerek, asiri yorgunluk ve uykululuk halini tedavi eder (25).

Adaptif servo-ventilasyon tedavisinin CSS olan KY hastalarinda, nazal [O.sub.2] (2 L/dk), nazal CPAP ve BiPAP titrasyonuna gore, solunum paternini ve uyku kalitesini daha iyi duzelttigi ve CSS'nu ve santral apneleri daha iyi giderdigi gosterilmistir (43). Tarafimizdan yapilan bir calismada ise, fonksiyonel kapasitesi NYHA II-III olan KY hastalarinda eslik eden CSS/CSA'nin giderilmesinde ASV akut donemde etkin bulunmustur (44). Bu calismamizda ayrica ASV'nin bir gecelik kullanim sonrasinda bile plazma katekolaminlerinde ve serum NT-proBNP duzeylerinde anlamli azalmalar sagladigi da gosterilmistir.

Philippe ve ark.lari (45) KY ve CSS'li, NYHA II-IV olan 25 hastada, randomize olarak, AHI, yasam kalitesi ve sol ventrikul EF araciligiyla ASV'ye karsi CPAP'in kompliyans ve etkinligini karsilastirmislardir. Calismanin sonucunda, hem ASV hem de CPAP grubunda AHI'nin azaldigi, fakat CSS'nu yalnizca ASV uygulamasinin tamamen duzelttigi gosterilmistir. Bununla birlikte, kompliyans 3. ayda, her iki grupta benzerken, 6. ayda ASV grubunda, CPAP grubuna gore daha iyi bulunmus ve 6. ayda yasam kalitesinde iyilesme ASV ile daha yuksek saptanmistir. Bu calismada onemli olarak yalnizca ASV tedavisinin sol ventrikul EF'de onemli bir artis sagladigi gosterilmistir (45). Schadlich ve ark.lari (46) KY hastalarinda, 1 yillik surede ASV'nin CSS ve kardiyak fonksiyonlar uzerine etkisini degerlendirdikleri bir calismalarinda; hemen hemen tum hastalarda CSS'nun duzeldigini, ortalama [O.sub.2] saturasyonunun ASV tedavisinin ilk gecesinden itibaren anlamli olarak arttigini ve kardiyak fonksiyonlarin anlamli olarak iyilestigini saptamislardir. Baska bir randomize calismada ise, CSS'lu ve fonksiyonel kapasitesi NYHA III olan 20 KY hastasinda, ASV ile nokturnal 2 L/dk [O.sub.2] tedavisi, uyku ve yasam kalitesi ve kardiyak fonksiyonlar acisindan 3 aylik surede karsilastirilmistir (47). Calismanin sonucunda ASV kolunda CSS'nun eliminasyonu ile kardiyak fonksiyonlarda artma ile yasam kalitesi ve fiziksel performansta anlamli iyilesme gosterilmistir (47). Pepperell ve ark. lari (48) ise, fonksiyonel kapasiteleri NYHA II-IV olan CSS ve kalp yetersizlikli 30 hastada, bir aylik terapotik (n=15) ve subterapotik (n=15) ASV tedavisi uyguladiklari randomize, kontrollu, prospektif calismalarinda, terapotik ASV tedavisinin gunduz asiri uykululugu azalttigini ve plazma BNP ile uriner metadrenalin ekskresyonunda onemli azalmalarin saglandigini gostermislerdir.

[ILLUSTRATION OMITTED]

Sonuc

Sonuc olarak, akut sol KY olan hastalarda uygulanan NIMV (CPAP ve BiPAP) tedavisi, sol ventrikul ard yukunu azaltarak sol ventrikul fonksiyonunu iyilestirmekte ve entubasyon gereksinimini azaltmaktadir; ancak mortaliteyi azaltmasina iliskin veriler yeterli degildir (1). Bu nedenle, akut KY hastalarinda NIMV kullaniminin, mortalite uzerine uzun donemdeki etkisinin degerlendirilmesi icin prospektif, randomize ve kontrollu calismalara halen gereksinim vardir. Kalp yetersizligi tani ve tedavi kilavuzlarinda, kronik KY olan hastalarda CSS, santral ve obstruktif apne gibi eslik edebilecek solunumsal bozukluklarin sorgulanip taninmasi gerektigi belirtilmekte ve klasik medikal tedavinin yani sira NIMV (CPAP, BiPAP ve ASV) cihazlari ile tedavi edilmesi, morbidite ve mortalite uzerine olumlu etkiler saglayabilmesinden dolayi, onerilmektedir (1, 25, 26).

Cikar catismasi: Bildirilmemistir.

Yazarlik katkilari: Fikir--D.D., N.D.; Tasarim--D.D.; Denetleme --D.D.; Kaynaklar--D.D., N.D.; Analiz ve/veya yorum--D.D., N.D.; Literatur taramasi--D.D., N.D.; Makale yazma--D.D., N.D.; Kritik inceleme--D.D., N.D.;

Kaynaklar

(1.) Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, Ponikowski P Poole-Wilson PA, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J 2008; 29: 2388-42. [CrossRef]

(2.) Dursunoglu D. Uyku Apne ve Kardiyovaskuler Hastaliklar: Komplikasyonlar, Fizyopatoloji, Tani ve Tedavide Pratik Yaklasimlar. Ozlem Matbaacilik, Istanbul, 2009.

(3.) Dursunoglu D, Dursunoglu N. Heart failure and sleep apnea. Turk Kardiyol Dern Ars 2010; 38: 135-43.

(4.) Plant PK, Owen JL, Eliott MW. Non-invasive ventilation in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: longterm survival and predictors of in-hospital outcome. Thorax 2001; 56: 708-12. [CrossRef]

(5.) Phua J, Kong K, Lee KH, Shen L, Lim TK. Noninvasive ventilation in hypercapnic acute respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease vs. other conditions: effectiveness and predictors of failure. Intensive Care Med 2005; 31: 533-9. [CrossRef]

(6.) Keenan SP Sinuff T, Cook DJ, Hill NS. Which patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease benefit from noninvasive positive-pressure ventilation? A systematic review of the literature. Ann Intern Med 2003; 138: 861-70.

(7.) Winck JC, Azevedo LF, Costa-Pereira A, Antonelli M, Wyatt JC. Efficacy and safety of non-invasive ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema-a systematic review and meta-analysis. Crit Care 2006;10:R69. [CrossRef]

(8.) Masip J, Roque M, Sanchez B, Fernandez R, Subirana M, Exposito JA. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema: systematic review and meta-analysis. JAMA 2005; 294: 3124-30. [CrossRef]

(9.) Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J, Graham P Bertsen AD. Effect of non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) on mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: a meta-analysis. Lancet 2006; 367: 1155-63. [CrossRef]

(10.) Gray A, Schlosshan D, Elliott MW. NIV for cardiogenic pulmonary oedema. Eur Respir Mon 2008; 41: 72-93.

(11.) Bulkley BH, Hutchins GM, Bailey I, Strauss HW, Pitt B. Thallium 201 imaging and gated cardiac blood pool scans in patients with ischemic and idiopathic congestive cardiomyopathy. A clinical and pathologic study. Circulation 1977; 55: 753-60.

(12.) Naughton MT, Rahman MA, Hara K, Floras JS, Bradley TD. Effect of continuous positive airway pressure on intrathoracic and left ventricular transmural pressures in patients with congestive heart failure. Circulation 1995; 91: 1725-31.

(13.) Mehta S, Liu PP Fitzgerald FS, Allidina YK, Douglas Bradley T. Effects of continuous positive airway pressure on cardiac volumes in patients with ischemic and dilated cardiomyopathy. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 128-34.

(14.) Lin M, Yang YF, Chiang HT, Chang MS, Chiang BN, Cheitlin MD. Reappraisal of continuous positive airway pressure therapy in acute cardiogenic pulmonary edema. Short-term results and longterm follow-up. Chest 1995; 107: 1379-86. [CrossRef]

(15.) Bersten AD, Holt AW, Vedig AE, Skowronski GA, Baggoley CJ. Treatment of severe cardiogenic pulmonary edema with continuous positive airway pressure delivered by face mask. N Engl J Med 1991; 325: 1825-30. [CrossRef]

(16.) L'Her E, Duquesne F, Girou E, de Rosiere XD, Le Conte P Renault S, et al. Noninvasive continuous positive airway pressure in elderly cardiogenic pulmonary edema patients. Intensive Care Med 2004; 30: 882-8. [CrossRef]

(17.) Mehta S, Al-Hashim AH, Keenan SP Noninvasive ventilation in patients with acute cardiogenic pulmonary edema. Respir Care 2009; 54: 186-95.

(18.) Ferrari G, Milan A, Groff IP Pagnozzi F, Mazzone M, Molino IP et al. Continuous positive airway pressure vs. pressure support ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema: a randomized trial. J Emerg Med 2010; 39: 676-84. [CrossRef]

(19.) Agarwal R, Aggarwal AN, Gupta D. Is noninvasive pressure support ventilation as effective and safe as continuous positive airway pressure in cardiogenic pulmonary oedema? Singapore Med J 2009; 50: 595-603.

(20.) Gray A, Goodacre S, Newby DE, Masson M, Sampson F, Nicholl J, et al. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. N Engl J Med 2008; 359: 142-51. [CrossRef]

(21.) Masip J, Betbese AJ, Paez J, Vecilla F, Canizares R, Padro J, et al. Non-invasive pressure support ventilation versus conventional oxygen therapy in acute cardiogenic pulmonary oedema: a randomised trial. Lancet 2000; 356: 2126-32. [CrossRef]

(22.) Nava S, Carbone G, DiBattista N, Bellone A, Baiardi P Cosentini R, et al. Noninvasive ventilation in cardiogenic pulmonary edema: a multicenter randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 1432-7. [CrossRef]

(23.) Cleland JG, Abdellah AT, Khaleva O, Coletta AP, Clark AL. Clinical trials update from the European Society of Cardiology Congress 2007:3CPO, ALOFT, PROSPECT and statins for heart failure. Eur J Heart Fail 2007; 9: 1070-3. [CrossRef]

(24.) Davies RJ, Harrington KJ, Ormerod OJ, Stradling JR. Nasal continuous positive airway pressure in chronic heart failure with sleep-disordered breathing. Am Rev Respir Dis 1993; 147: 630-4.

(25.) Pepin JL, Chouri-Pontarollo N, Tamisier R, Levy P. Cheyne-Stokes respiration with central sleep apnoea in chronic heart failure: proposals for a diagnostic and therapeutic strategy. Sleep Med Rev 2006; 10: 33-47. [CrossRef]

(26.) Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, et al. ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure) Circulation 2005; 112: e154-235. [CrossRef]

(27.) Sin DD, Fitzgerald F, Parker JD, Newton G, Floras JS, Bradley TD, et al. Risk factors for central and obstructive sleep apnea in 450 men and women with congestive heart failure. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 1101-6.

(28.) Lanfranchi PA, Braghiroli A, Bosimini E, Mazzuero G, Colombo R, Donner CF, et al. Prognostic value of nocturnal Cheyne-Stokes respiration in chronic heart failure. Circulation 1999; 99: 1435-40.

(29.) Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research: The Report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep 1999; 22: 667-89.

(30.) Javaheri S. Treatment of central sleep apnea in heart failure. Sleep 2000; 23: S224-7.

(31.) Kushida CA, Chediak A, Berry RB, Brown LK, Gozal D, Iber C, et al. Clinical guidelines for the manual titration of positive airway pressure in patients with obstructive sleep apnea. Positive Airway Pressure Titration Task Force; American Academy of Sleep Medicine. J Clin Sleep Med 2008; 4: 157-71.

(32.) Dursunoglu N, Dursunoglu D, Ozkurt S, Kuru O, Gur S, Kiter G, et al. Effects of CPAP on left ventricular structure and myocardial performance index in male patients with obstructive sleep apnoea. Sleep Med 2007; 8: 51-9. [CrossRef]

(33.) Dursunoglu N, Dursunoglu D, Ozkurt S, Gur S, Ozalp G, Evyapan F. Effects of CPAP on right ventricular myocardial performance index in obstructive sleep apnea patients without hypertension. Respir Res 2006; 7: 22. [CrossRef]

(34.) Romero-Corral A, Somers VK, Pellikka PA, Olson EJ, Bailey KR, Korinek J, et al. Decreased right and left ventricular myocardial performance in obstructive sleep apnea. Chest 2007; 132: 1863-70. [CrossRef]

(35.) Bradley T, Logan A, Kimoff RJ, Series F, Morrison D, Ferguson K, et al. Continuous positive airway pressure for central sleep apnea and heart failure. N Engl J Med 2005; 353: 2025-33. [CrossRef]

(36.) Javaheri S. Effects of continuous positive airway pressure on sleep apnea and ventricular irritability in patients with heart failure. Circulation 2000; 101: 392-7.

(37.) Buckle P Millar T, Kryger M. The effects of short-term nasal CPAP on Cheyne-Stokes respiration in congestive heart failure. Chest 1992; 102: 31-5. [CrossRef]

(38.) Mansfield DR, Gollogly NC, Kaye DM, Richardson M, Bergin P, Naughton MT. Controlled trial of continuous positive airway pressure in obstructive sleep apnea and heart failure. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: 361-6. [CrossRef]

(39.) Dursunoglu D, Dursunoglu N. Effect of CPAP on QT interval dispersion in obstructive sleep apnea patients without hypertension. Sleep Med 2007; 8: 478-83. [CrossRef]

(40.) Doherty LS, Kiely JL, Swan V, McNicholas WT. Long-term effects of nasal continuous positive airway pressure therapy on cardiovascular outcomes in sleep apnea syndrome. Chest 2005; 127: 2076-84. [CrossRef]

(41.) Buckle P Millar T, Kryger M. The effects of short-term nasal CPAP on Cheyne-Stokes respiration in congestive heart failure. Chest 1992; 102: 31-5. [CrossRef]

(42.) Johnson KG, Johnson DC. Bilevel positive airway pressure worsens central apneas during sleep. Chest 2005; 128: 2141-50. [CrossRef]

(43.) Teschler H, Dohring J, Wang YM, Berthon-Jones M. Adaptive pressure support servo-ventilation: a novel treatment for Cheyne-Stokes respiration in heart failure. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 614-9.

(44.) Gur S, Dursunoglu D, Dursunoglu N, Kilic M. Acute effects of adaptive servo-ventilation therapy on neurohormones and CheyneStokes respiration in the patients with heart failure. Anadolu Kardiyol Derg 2009; 9: 206-14.

(45.) Philippe C, Stoica-Herman M, Drouot X, Raffestin B, Escourrou P, Hittinger L, et al. Compliance with and effectiveness of adaptive servoventilation versus continuous positive airway pressure in the treatment of Cheyne-Stokes respiration in heart failure over a six month period. Heart 2006; 92: 337-42. [CrossRef]

(46.) Schadlich S, Konigs I, Kalbitz F Blankenburg T, Busse HJ, Schutte W. Cardiac efficiency in patients with Cheyne-Stokes respiration as a result of heart insufficiency during long-term nasal respiratory treatment with adaptive servo ventilation. Z Kardiol 2004; 93: 454-62.

(47.) Vogt-Ladner G, Schacher C, Ditterich W, Vogt M, Teschler H, Worth H. Nocturnal oxygen therapy versus adaptive servo-ventilation in patients with severe chronic heart failure and Cheyne-Stokes respiration. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: A247.

(48.) Pepperell JC, Maskell NA, Jones DR, Langford-Wiley BA, Crosthwaite N, Stradling JR, et al. A randomized controlled trial of adaptive ventilation for Cheyne-Stokes breathing in heart failure. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 1109-14. [CrossRef]

Dursun Dursunoglu, Nese Dursunoglu *

Pamukkale Universitesi Tip Fakultesi, Kardiyoloji ve * Gogus Hastaliklari Anabilim Dallari, Denizli--Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Prof. Dr. Dursun Dursunoglu, Pamukkale Universitesi Tip Fakultesi, Kardiyoloji Anabilim Dali, Kinikli Kampusu, 20070, Denizli--Tu'rk/ye Tel: +90 258 444 07 28-5773 Faks: +90 258 213 49 22 E-posta: dursundursunoglu@yahoo.com

Kabul Tarihi/Accepted Date: 23.11.2011 Cevrimici Yayin Tarihi/Available Online Date: 02.03.2012

doi: 10.5152/akd.2012.071
COPYRIGHT 2012 AVES
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2012 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Author:Dursunoglu, Dursun; Dursunoglu, Nese
Publication:The Anatolian Journal of Cardiology (Anadolu Kardiyoloji Dergisi)
Article Type:Report
Date:May 1, 2012
Words:5611
Previous Article:Does the surgical technique used in the orthotopic heart transplant affect the results regarding the rhythm?/Ortotopik kalp naklinde kullanilan...
Next Article:Unconscious plagiarism and author's request for withdrawal of his paper under consideration/Degerlendirme asamasindaki yazida bilincsiz kopyalama ve...
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2022 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters |