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Neurosifilis: Revision bibliografica.

Antecedentes

Es una de las patologias mas antiguas que se conocen, al ser denominada desde el periodo arcaico como una enfermedad venerea al atribuirsele propiedades divinas y ser considerada como un castigo de Venus, diosa del amor carnal de la antigua Roma, Afrodita en la cultura helenica o Turan para los etruscos, en contra de aquellas personas que frecuentaran la compania de alguno de los multiples tipos de trabajadores y trabajadoras del sexo de la antiguedad.

Se estima que Hipocrates describio las caracteristicas de la sifilis terciaria en uno de sus multiples escritos, sin embargo se manejan diversas teorias de su origen, las cuales se tergiversan entre si, por un lado se le asocia un origen en el continente Americano, y traida a Europa por Cristobal Colon luego de sus viajes y ser una forma nueva de la zona tropical, otros le atribuyen origenes mas tardios, como los sitios alemanes a Napoles, durante los cuales las prostitutas francesas se contagiaron de los soldados del monarca espanol Carlos VIII, transmitiendola estas a su vez a sus compatriotas, desde entonces se conocio como el morbo galico, sin embargo, los restantes paises la bautizaron con el nombre de sus enemigos. Ya en el siglo XV, una gran epidemia azoto Europa, donde cerca del 15% de la poblacion padecia de sifilis, es posible que durante este lapso tan oscuro se le denominara Lues, que significa epidemia en latin, no obstante, es posible que la sifilis deformante descrita en esa epoca se haya confundido con lepra o gonorrea, muy frecuentes en esas epocas.

En otras latitudes como en China, se describieron epidemias similares a la europea hace mas de 2000 anos y algunos historiadores han coincidido en que el relato biblico de Moob, las lesiones descritas son compatibles con sifilis. Por otra parte, excavasiones realizadas en la localidad de Hull, Inglaterra, se encontraron esqueletos con signos de sifilis, demostrando que la entidad se conocia en el viejo continente antes de los viajes de Colon. En el ano 1530, el medico y erudito italiano Girolano Francastoro publico un poema titulado Syphilis sive morbus Gallicus, donde un bello pastor llamado Siphilus (adaptacion de Syphilus de la obra Metamorfosis del poeta romano Ovidio) y sus amigos son castigados por Apolo con una enfermedad terrible a raiz de la adoracion a un rey mundano.

En tiempos mas recientes, durante el siglo XIX, precisamente en 1883, las diferentes fases y manifestaciones clinicas de la enfermedad fueron descritas por el prominente medico frances Fournier. En 1905, Schaudin y Hoffman identificaron al agente etiologico, al ano siguiente, Wasserman y sus colaboradores desarrollaron las primeras seroreacciones para el Treponema pallidum. En 1943 se realizo el primer tratamiento con penicilina y en 1949 se realizo la prueba de inmovilizacion del treponema pallidum por Nelson y Mayer.

Generalidades

La sifilis es una infeccion de transmision sexual o una infeccion transplacentaria que se caracteriza por estar presente en todos los paises del mundo, aunque presenta una mayor incidencia en los paises en vias de desarrollo. Se caracteriza por presentar fases de actividad alternados con fases de latencia, en las cuales el paciente permanece relativamente asintomatico.

Una vez ocurrida la infeccion se da un periodo de incubacion que puede variar de entre 9 y 90 dias, siendo mas frecuente que tarde entre 14 y 21 dias, aparece la lesion primaria en el sitio de contacto, acompanada de adenopatias linfaticas regionales, siendo este lapso en que se realizan la mayoria de los diagnosticos, ya que la lesion es muy caracteristica siendo una masa indurada no dolorosa o chancro duro, con un halo eritematoso y un diametro que puede variar de 0,5 a 2 cm, este se ulcera eventualmente, presentando un fondo limpio con bordes altos e indurados, puede permanecer sin tratamiento por un periodo de 3 a 6 semanas hasta que resuelve de forma espontanea, pudiendo extenderse hasta los 3 meses.

El paciente entra en una fase asintomatica que se puede extender por varios meses, generalmente de 4 a 10 semanas, durante este lapso ocurre una bacteremia secundaria, el treponema migra hacia los tejidos escapando de la respuesta inmune del organismo, alojandose en la piel y mucosas, conocida como sifilis secundaria, se observan lesiones tipicas como un eritema macular transitorio asociado a un linfadenopatia generalizada.

Particularmente durante la sifilis secundaria se afectan la superficie palmar de las manos, plantar de los pies, el tronco y la cara, en fases mas avanzadas, el brote cursa con lesiones caracteristicas tipo papuloescamosas, sin embargo pueden verse lesiones papulosas, maculares y hasta pustulosas, las cuales se conocen en conjunto como sifilides, pudiendo coexistir varias de ellas en el mismo paciente y siendo de gran variabilidad. La afeccion cutanea puede evolucionar hasta producir necrosis, ya que ocurre una arteritis obliterante, con isquemia progresiva debido al infiltrado mononuclear perivascular, llegando a producir alopecia areata en cuero cabelludo, condilomas planos en los pliegues cutaneos como axilas, perine, o reborde inframamario, placas mucosas que afectan la boca, labios, faringe o la vulva.

La sifilis primaria y la secundaria pueden coexistir hasta en un 15% de los pacientes, lo mas frecuente es observar durante el brote cutaneo al chancro en fase de curacion, si se presentan ambas al mismo tiempo en fase aguda, es sugestivo de infeccion por HIV. Igualmente se pueden presentar sintomas generales en la fase secundaria como fiebre, irritacion faringea, perdida de peso, malestar general, anorexia, cefalea y meningismo; pudiendo verse tambien manifestaciones graves como meningitis aguda, hepatitis, nefropatia, gastritis hipertrofica, proctitis, colitis ulcerosa, artritis y periostitis. Las manifestaciones oculares son muy variadas como neuritis optica, uveitis y la iritis granulomatosa.

Completada la fase secundaria sin tratamiento, el paciente vuelve a un estado asintomatico conocido como sifilis latente, durante la cual los estudios serologicos son positivos pero desprovistos de manifestaciones clinicas, con normalidad del liquido cefalorraquideo, se puede dividir en latente temprana y tardia, esta diferencia es importante a la hora de determinar la infectividad del paciente, la temprana se define como la etapa en que ha transcurrido un ano desde la sifilis primaria sin que exista ninguna manifestacion clinica de la patologia. La latente tardia se define como aquel paciente sin sintomas por un lapso mayor a un ano. Todo paciente que consulte sin sintomas ni duracion de la patologia conocida se tratara como si cursara con sifilis latente. Aproximadamente dos tercios de los pacientes sin terapia se mantendran en forma latente y un tercio evolucionaran a la sifilis tardia o terciaria.

La sifilis terciaria es la continuacion lenta y progresiva del proceso infeccioso que inicio en las etapas mas tempranas, se da una reaccion inmune muy intensa contra un numero relativamente bajo de bacterias, produciendo dano en los tejidos por la produccion de mediadores inflamatorios, las afecciones mas frecuentes son: cardiovascular, la sifilis tardia benigna y la neurosifilis.

Las manifestaciones cardiovasculares se deben igualmente a la endarteritis obliterante, los vasos afectados en esta entidad son los vasa vasorum que riegan las paredes de los grandes vasos, propiamente la Aorta, produciendo una aortitis sifilitica que puede afectar al enfermo de forma precoz, ya que se expresa en los pacientes unas pocas semanas despues de la desaparicion del eritema de la etapa secundaria. En esta fase ocurre necrosis de la capa media con lisis del tejido elastico en la porcion ascendente del cayado aortico, pudiendo causar aneurismas, insuficiencia aortica y estenosis del orificio de salida coronario.

En el caso de la sifilis tardia benigna, esta se caracteriza por el acumulo de tejido tipo goma, el cual se forma por focos de inflamacion granulomatosa, son de tamano variable desde algunas micras hasta varios centimetros, pudiendo encontrarse en cualquier organo del cuerpo, lesionando cada tejido con su proceso inflamatorio local.

Otra presentacion clinica de la sifilis es la congenita, lo cual puede ser lesiva para el feto, ya que la bacteria tiene tropismo por el tejido placentario, sin embargo dos terceras partes de los neonatos infectados son asintomaticos al nacer, pero la clinica se manifiesta temprano, generalmente antes de los dos anos de vida, llevando a encontrar hallazgos en las fases tempranas como hepatoesplenomegalia, afecciones cutaneas similares a la sifilis secundaria, pueden tener sintomatologia similar a la neurosifilis con abombamiento de la fontanela anterior, paralisis de nervios craneales y convulsiones. En forma mas tardias sin haber tenido tratamiento se valoran ninos con prominencia frontal, destruccion del cartilago nasal y alteraciones dentales, denominados dientes de Hutchinson, ya que los incisivos permanentes tienen forma de gancho.

La neurosifilis es sindrome clinico caracterizado por invasion del treponema al Sistema Nervioso Central al penetrar la barrera sangre-cerebro, se tiende a pensar que se trata de una manifestacion clinica unicamente vista en la sifilis terciaria, sin embargo se ha demostrado que se puede apreciar en cualquier fase de la enfermedad, posee varias presentaciones clinicas, pudiendose clasificar si presenta o no sintomatologia como sintomatica y asintomatica o el momento de manifestacion de los sintomas es de forma temprana o tardia. Igualmente se puede dividir segun su aspecto clinico en 5 fases. Primera fase, la cual es asintomatica. Segunda fase, Meningea, la cual puede presentar meningitis aguda o parenquimeningitis espinal. Tercera fase, Meningovascular, con dos formas clinicas: Cerebral y Espinal. Cuarta fase, Parenquimatosa, posee dos divisiones: Paresia general y Tabes dorsal. Quinta fase, la gomatosa, que afecta al cerebro y a la medula espinal.

Etiologia

Es causada por infeccion de la bacteria Treponema pallidum pallidum, miembro del orden Spirochetales, de la familia Spirochetaceae junto con las Borrelias, el Treponema es un microorganismo microaerofilica, Gram negativa, ya que carece de lipopolisacaridos en su membrana celular, mide aproximadamente 0.10 a 0.18 micrometros de diametro y de 6 a 20 micras de longitud. Su estructura se dispone en forma helicoidal, con multiples espirales sobre su propio eje, posee para su desplazamiento multiples endoflagelos con extremos puntiagudos, los cuales se mueven en forma rotatoria a fin de otorgarle gran movilidad dentro del organismo.

Este agente posee proteinas de membrana tipo adhesinas y porinas, que le permiten unirse firmemente a las mucosas que presentan soluciones de continuidad por medio de las proteinas adhesina tp-0155, que se une a la fibronectina, otra proteina con capacidad de fijarse a la fibronectina y a la matriz subcutanea es la tp-0483, por otra parte, la tp-0751 se ancla especificamente a la laminina, una vez dentro de estas ulceraciones, se desplaza dentro del paciente infectado con rapidez hacia los organos blanco, sin antes dejar de producir la lesion tipica de la sifilis primaria.

Se trata de bacterias con una virulencia muy elevada, ya que son necesarios para producir infeccion en un individuo una cifra tan baja como 57 microorganismos, sin embargo se ha calculado que en cada contacto infectante se transmiten en promedio de 500 a 1000 bacterias.

Dentro de la familia de las espiroquetas se hayan diversos miembros de importancia clinica, ya que causan enfermedades similares a la sifilis que pudieron ser la razon de la confusion en el pasado con el origen del lues, la mayoria son enfermedades no transmitidas sexualmente. El Treponema pallidum endemicum es lacausante de la enfermedad llamada bejel o sifilis endemica, descrita en la zona mediterranea y el norte de Africa, esta se caracteriza por presentar parches mucosos peribucales y nasales, que se pueden extender al tronco y los miembros, llegando a producir gomas, muy similares a las vistas en sifilis. El Treponema pallidum pertenue es el causante de la entidad conocida como pian o frambresia, enfermedad tropical en la cual se forman granulomas blanquecinos en la piel de los miembros, el tronco y la cara, las cuales inician como ulceras que van desapareciendo eventualmente y que pueden recurrir, causando lesiones cutaneas en nariz y rostro. El Treponema pallidum caracteu produce la pinta, condicion tropical que afecta solo a la piel y que se transmite por contacto directo, se trata de lesiones que despigmentan la piel y la desfiguran progresivamente.

El Treponema pallidum posee un genoma muy pequeno, el cual solo codifica para 1041 proteinas, pocas bacterias poseen un material genetico tan escaso, cuentan con una seria escasez de recursos metabolicos, si bien es capaz de realizar la glucolisis, carece de la maquinaria celular necesaria para producir Adenosin Tri Fosfato o ATP, ademas no cuenta con las enzimas mitocondriales de la cadena de electrones, al no tener estas, se considera que toma macromoleculas del huesped como proteinas y acidos grasos y las convierte en las particulas mas basicas como aminoacidos y nucleotidos gracias a enzimas conversivas.

Se ha descrito que el treponema posee enzimas que sustraen otros sustratos del huesped, como ATP, azucares como glucosa y galactosa, metales como el Zinc, ademas es capaz de captar ribosa a traves de una proteina de membrana llamada ABC, presente tambien en las Borrelias.

Con respecto a su cultivo, se logro multiplicar in vitro a inicios del siglo XX, en un medio anaerobio llamado Smith-Noguchi, sin embargo es poco practico, ya que se requieren lapsos de tiempo muy largos para ver resultados. Otro metodo es cultivarlos en medios in vivo, en testiculos de conejo, sin haber logrado recuperarlo de ningun otro organo. Fuera de las celulas de los mamiferos, el treponema solo logra subsistir por algunas horas, lo cual ha limitado la investigacion en esta materia, asi como su replicacion, que es muy lenta.

En 1927, el cientifico vienes Julius Wagner von Jauregg gano el premio Nobel de Medicina al experimentar con la conocida labilidad del Treponema pallidum a los cambios de temperatura, inoculo a algunos enfermos de Neurosifilis avanzada con malaria para aprovechar su capacidad piretica y despues de 10 a 12 accesos de fiebre, tratarlos con quinina, reportando mejoria en sus pacientes, lo cual fue reproducido por otros medicos europeos, reportando mejoria total a parcial de la paresis generalizada, muriendo cerca del 10% de los voluntarios.

Epidemiologia

Durante muchas decadas la incidencia de sifilis en todo el mundo se mantuvo en niveles relativamente bajos, no obstante, en los Estados Unidos de America, se observo un aumento del 56% entre los anos 2001 a 2009, con similares incrementos en Europa y Canada, especialmente dentro de la poblacion masculina y afectando al sexo femenino en menor grado. Ya para el ano 2010 los casos se redujeron de nuevo, los casos de sifilis latente temprana se contabilizaron en 13136 en toda la union americana, representando una disminucion del 3,6% con respecto al ano anterior. Los casos de sifilis latente tardia llegaron a 18576, con un incremento del 2,7% y en general, todos los casos de sifilis en cualquier estadio aumentaron en un 0,4% durante el periodo 2010-2011, llegando a sumar 46042.

La incidencia en todo el territorio norteamericano se situo en 4,5 casos por cada 100 000 habitantes durante el periodo ya citado, este dato se puede considerar como una tasa relativamente baja si se compara con otras zonas geograficas como China, que reporta entre el periodo 2005-2010, una incidencia de mas de 20 casos por cada 100 000 habitantes.

En el caso de los hombres fue de 3,8 casos por cada 100 000 y en mujeres solamente de 1.0 casos por cada 100 000, el grupo etario mas afectado fue en varones con edades entre 20 y 29 anos, marcando un claro descenso desde 2006, en el cual la edad de infeccion mas frecuente fue de 35-39 anos, igualmente en hombres. (3) Dentro de los pacientes seropositivos por HIV con sifilis temprana, el riesgo de desarrollar neurosifilis sintomatica fue del 1,7%, por otra parte en pacientes con HIV y con sifilis tardia o latente sin haber llevado tratamiento adecuado, el riesgo de neurosifilis fue de 23,5%.

Es importante recalcar que los pacientes con HIV son mas propensos a desarrollar neurosifilis y tienden a tener mayor carga viral en el LCR, ante esto la CDC ha propuesto realizar laboratorios de tamizaje por sifilis en el LCR en todos los pacientes seropositivos por HIV y con sintomas neurologicos, asi como en todos los enfermos que registren falla terapeutica.

Inmunologia

La exposicion del organismo ante la infeccion por sifilis activa una serie de respuestas celulares y humorales, que representan la primera linea de defensa de nuestro sistema en contra de cualquier microorganismo, pero en este caso en particular, dichas reacciones son las responsables de las lesiones a los tejidos donde la bacteria se localice, ya que los mediadores inflamatorios liberados por las celulas inmunologicas se producen con el fin de detener la infeccion, pero al mismo tiempo lesionan los tejidos circundantes, lo que se traduce en dano permanente para organos tan importantes como la piel, grandes vasos, cerebro, entre otros.

Una vez dentro del cuerpo, las proteinas de membrana del treponema como los lipopolisacaridos y el peptidoglicano son detectados por las celulas dendriticas y los macrofagos tisulares, que activan a su vez las vias quimiotacticas para el reclutamiento de las celulas de la respuesta humoral y celular, una vez activadas, las celulas dendriticas migran hacia los ganglios linfaticos regionales para activar a las celulas T CD4, las cuales permiten la produccion de anticuerpos.

Las primeras celulas en llegar son los neutrofilos polimorfonucleares, quienes se marginan en los vasos sanguineos y por medio de diapedesis, escapan de los vasos a traves de las uniones de las celulas endoteliales, atraidos por los quimiotacticos, iniciaran la inflamacion aguda con fagocitosis de las bacterias con su correspondiente lisis celular. Al ocurrir esto, la respuesta de la treponema es la rapida movilizacion hacia los vasos sanguineos, ya que poseen multiples enzimas que les permiten unirse y romper las uniones intercelulares del endotelio, llamadas ICAM1 y VCAM-1, para asi escapar de la fagocitosis hacia el torrente sanguineo.

Una vez transcurridas 72 horas, la respuesta de los neutrofilos se inhibe, dando paso a las celulas de la inflamacion cronica, constituidas por los monocitos, estos se encargan de la fagocitosis

y la activacion del resto de la respuesta inmune, propiamente los linfocitos B con la produccion de interleucinas y anticuerpos, especialmente la IgM, que se encargan de opsonizar a las bacterias para que sean fagocitadas.

Ante todas estas acciones inmunologicas, el Treponema pallidum se las ingenia para sobrevivir, ya que tiene un tropismo especifico por tejidos desprovistos de respuestas inmunes activas, como el sistema nervioso central, el ojo y la placenta. Otra arma con la que cuentan es su lento metabolismo y su escasa cantidad de proteinas de superficie, las cuales no son lo suficientemente antigenicas para activar el sistema mononuclear-fagocitico, manteniendo un numero bajo de microorganismos en cada tejido y con replicacion lenta, hace que pasen inadvertidos por muchos anos mientras la sifilis entra en su fase latente.

Otra propiedad muy llamativa del treponema es su capacidad de sobrevivir sin hierro, ya que el secuestro de este mineral es una de las armas que emplea el organismo para defenderse de las infecciones, separandolo de la sangre para evitar la reproduccion celular por medio de las proteinas sanguineas lactoferrina y transferrina, ante esto, el T. pallidum posee la capacidad de sobrevivir al emplear otros metales como mediadores enzimaticos, como por ejemplo el zinc y el manganeso, dandole a la bacteria gran versatilidad a pesar de que carece de otros factores de virulencia presentes en gran variedad de microorganismos, pero que las hacen mas susceptibles a la fagocitosis por las celulas de la respuesta inmunologica.

Patogenia

Como se ha mencionado, mi interes es describir los mecanismos por los cuales se lleva a cabo la infeccion del sistema nervioso central por parte de los treponemas, las reacciones ocurridas y las manifestaciones clinicas que ocurren en el encefalo y la medula espinal, ya que tienden a producir sintomas fisicos y psiquiatricos unicos que no tienen lineamientos internacionales para su manejo, esto en pro de mejorar el conocimiento de esta patologia tan poco frecuente en nuestro medio.

Neurosifilis asintomatica

Se trata de un cuadro detectable unicamente por alteraciones en la composicion celular y proteica del liquido cefalorraquideo o LCR, en ausencia de signos o sintomas neurologicos en el paciente. Dado que el sistema nervioso central es uno de los mas afectados por la T. pallidum, hasta un 40% de los pacientes presentan infeccion del LCR por la bacteria y cerca del 70% de los casos resuelve sin tratamiento.

Los pacientes con neurosifilis asintomatica tienen un 20% de probabilidad de desarrollar la forma sintomatica durante los primeros 10 anos, especialmente si presentan pleocitosis elevada o elevacion de proteinas en el LCR.

Neurosifilis meningea.

Puede afectar tanto el encefalo como la medula espinal, siendo ante todo la forma mas temprana de las fases de la afeccion nerviosa. Se instaura aproximadamente un ano despues de la infeccion y puede presentarse como la manifestacion inicial del lues en el 25% de los pacientes. Tiene dos formas clinicas: La Meningitis Aguda, en la que se observa el clasico meningismo y que a su vez tiene 3 posibles cursos, con hidrocefalia aguda (cefalea intensa, nauseas, edema de papilar), con compromiso del vertice, que cursa con alteraciones corticales (convulsiones, afasia y hemiplejia) y con compromiso basilar, afectandose el III, VII, VIII y IX par craneal (tinnitus, sordera y paralisis de Bell).

Otra forma clinica es la Parenquimeningitis espinal, que produce un engrosamiento de la duramadre lo cual se manifiesta con cervicalgia, atrofia muscular, deficit sensitivo y paraplejias.

Neurosifilis meningovascular

Es la forma mas frecuente de la Neurosifilis, llegando a producir del 10-54,5% de todos los casos, con una afectacion vascular tipo arteritis sifilitica que involucra mayoritariamente a los vasos meningeos de la corteza y el tallo cerebral. Tiene dos presentaciones clinicas, la Cerebrovascular en la que se lesionan los vasos de gran y mediano calibre (arteritis de Huebner) o las arterias de pequeno calibre y las arteriolas (arteritis de Nissl), ocurre en pacientes entre 30 y 50 anos con un inicio clinico 4-5 anos despues de la infeccion, transcurre con un prodromo encefalitico subagudo (cefalea, vertigo, insomnio y alteraciones psicologicas) hasta instaurarse un sindrome vascular generalizado que conlleva a secuelas neurologicas como hemiparesia, hemiplejia, afasia e inclusive eventos cerebrovasculares isquemicos.

La otra presentacion clinica es la Espinal, que a su vez tiene dos fases: La Meningomielitis, la cual se presenta varias decadas despues de la infeccion y cursa con paresia, debilidad sensitiva en miembros inferiores y trastorno de esfinteres. Ademas se describe la Meningitis transversa aguda, que se caracteriza por paraplejia flacida, hemiparesia y perdida sensitiva.

Neurosifilis parenquimatosa

Se caracteriza por afectacion difusa de la sustancia gris y blanca cerebral, llevando a un sindrome con alteracion optica, motriz, sensitiva y psiquiatrica. Existe una nemotecnia en ingles PARESIS. P: personalidad, A: afecto, R: reflejos, E: ojo (pupilas de Argyll-Robertson), S: sensorio (alucinaciones, delirios), I: intelecto (reduccion de memoria a corto plazo, orientacion y capacidad de calculo) y S: lenguaje, con alteraciones para articular las palabras. Cuenta con tres formas clinicas: Tabes dorsal, sifilis paretica y atrofia ocular.

El tabes dorsal es una alteracion de los cordones posteriores producida en la sifilis terciaria y que se manifiesta hasta veinte anos despues de la primoinfeccion, afecta especificamente el asta posterior y a sus componentes sensitivos, siendo en el pasado una de las causas mas frecuentes de vejiga neurogenica, sin embargo el diagnostico temprano ha disminuido la cantidad de casos, pasando a ser esporadicos. (8,13) Presenta una triada clasica compuesta por marcha inestable, dolores lancinantes y disfuncion sexual/incontinencia urinaria. (12) Posee tres fases clinicas: Preataxia, ataxia y paralisis. Clinicamente el paciente presenta perdida de la orientacion por la ataxia, signo de Romberg positivo y enlentecimiento del reflejo directo a la luz pupilar, que evoluciona mas tarde a las clasicas pupilas de Argyll-Robertson, las cuales son pupilas mioticas, con acomodacion conservada y no reactivas a la luz.

Otro aspecto del tabes dorsal es la afectacion del VIII par craneal, lo que produce una perdida de la audicion, vista en el 25% de los pacientes, ademas ocurre una deformacion no dolorosa de las articulaciones de los miembros inferiores como la cadera y la columna vertebral llamada Articulacion de Charcot, las cuales no cursan con datos inflamatorios ni derrame articular, todo debido a la perdida de sensibilidad osea con traumas a repeticion. Los hallazgos radiologicos en la Resonancia Magnetica indican por lo general atrofia de los cordones posteriores e hiperintensidad intramedular.

La sifilis paretica se presenta una atrofia de los lobulos frontal y temporal, esta se desarrolla entre 10 y 25 anos despues de la infeccion primaria, los cambios observados son perdida neuronal con gliosis, engrosamiento e inflamacion de las capas meningeas e inflamacion perivascular. Es posible encontrar cambios en la personalidad como: descuidos, perdida de la iniciativa, labilidad emocional y astenia, asi como perdida de memoria y juicio que puede evolucionar hasta llegar a cuadros psicoticos. En el examen fisico se pueden observar temblores, disartria, hiperreflexia, signo de Babinsky y alteraciones oculares como la pupila de ArgyllRobertson.

Por ultimo se encuentra la Atrofia Optica, que usualmente se asocia al tabes dorsal, es una afeccion uni o bilateral de la vision, se puede observar lesion del segundo par craneal y alteraciones leves de la composicion del liquido cefalorraquideo, la aplicacion de terapia antimicrobiana no restaura la vision perdida, pero si impide su progresion. Se puede observar coriorretinitis y sinequias entre el iris y el cristalino.

Neurosifilis gomatosa

Posee dos formas clinicas, la Cerebral y la Espinal, ocurre un acumulo de material granulomatoso nodular que aparece en cualquier organo del cuerpo, especificamente en el encefalo se adhieren a la piamadre, produciendo sintomas de lesion espacio ocupante, aunque la afectacion medular es mas frecuente. El paciente asocia un deterioro cognoscitivo progresivo que puede evolucionar a una demencia, representando la Neurosifilis solo el 0,5% de todas las demencias.

Diagnostico

Es vital senalar que no existen estandares diagnosticos para la Neurosifilis, los criterios establecidos por el Centro de Control de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos de America son mas para fines epidemiologicos que diagnosticos, ya que clasifican a los pacientes en casos confirmados y presuntivos. Los confirmados son aquellos que se presentan en cualquier etapa de la sifilis y que poseen resultados positivos de laboratorio, propiamente VDRL positivo en el LCR. Los presuntivos son los pacientes infectados con sifilis en cualquier etapa pero que carecen de VDRL reactivo en el LCR, pero que poseen otros cambios en este como pleocitosis o elevacion de proteinas en este asi como evidencia clinica de sifilis sin ninguna otra condicion que produzca dichos hallazgos en el examen fisico. No existe un metodo altamente sensible y especifico para la neurosifilis que se pueda emplear como tamizaje, debido a esto se deben mezclar los hallazgos de la historia clinica, el examen fisico y los datos obtenidos de laboratorio para lograr un diagnostico adecuado.

Existen metodos directos e indirectos de diagnostico, encontrandose que la mezcla de ambos mejora la tasa de diagnostico de la neurosifilis y la sifilis en cualquier etapa. Los metodos directos consisten en la visualizacion directa de los treponemas por la toma de frotis de las lesiones primarias por medio de una tecnica de microscopia en campo oscuro, para lo cual se requiere un personal tecnico muy capacitado, su limitante es que los pacientes pueden cursar con lesiones primarias ocultas o consultan en fases posteriores, la microscopia no es viable con ulceraciones bucales.

Los metodos indirectos constituyen la mejor forma de correlacionar los hallazgos de laboratorio con la clinica que presenta el paciente, se dividen en serologia no-treponemica con el Venereal Disease Research Laboratory o VDRL y la Rapid Plasma Reagin o RPR y la serologia treponemica (FTA), la primera detecta anticuerpos no especificos y la segunda los especificos con la espiroqueta. El VDRL y la RAR se conocen como metodos de deteccion de lipidos, ya que detectan los anticuerpos IgM e IgG dirigidos contra la cardiolipina-lecitina-colesterol de la sangre que se presentan en la sifilis, se toma una muestra de suero o LCR calentado previamente y se aplican los reactivos, entre mas anticuerpos se agreguen, mas reactiva sera la prueba, si esta no ocurre, la prueba se reporta como no reactiva. La diferencia entre ambas es que la VDRL se detectan los anticuerpos por floculacion microscopica y en la RAR se detectan de forma macroscopica. Los metodos indirectos requieren de al menos 3 semanas de infeccion para tornarse positivos.

La diferencia entre ambas es el precio, ya que la RPR es mas costosa que la VDRL como tamizaje, ademas se ha demostrado que esta ultima es ligeramente mas sensible en el caso de deteccion de Neurosifilis al practicarse en el LCR, sin embargo la RPR es mas sencilla de realizar en un laboratorio. No obstante, ambas conservan una sensibilidad similar para diagnosticar la sifilis primaria, que oscila en el 70%, pero son muy sensibles para detectar sifilis secundaria y latente temprana, con cifras cercanas al 100%; ademas la disminucion de sus titulo se correlaciona al exito o al fracaso del tratamiento, ya que una disminucion de 4 titulos se considera como respuesta favorable a la terapia, en caso de sifilis primaria, esta disminucion ocurrira en los primeros 6-12 meses despues del tratamiento, en etapas mas avanzadas, el decremento se esperara entre los 12-24 meses posteriores a la antibioticoterapia.

En cuanto a las pruebas treponemicas, estas se componen de ensayos de inmunoaglutinacion enzimaticas (ELISA) en contra de las proteinas de la espiroqueta, se detectan directamente los anticuerpos dirigidos en contra de la bacteria en el suero sanguineo, es el examen de laboratorio para confirmar lo censado por los estudios de tamizaje, ya que estos pueden tener falsos positivos por infecciones por otras patologias como: treponemas no pallidum, enfermedad de Lyme, leptospirosis, tuberculosis, enfermedad de Hansen, mononucleosis, varicela, sarampion, paludismo, tripanosomiasis y el tercer trimestre del embarazo, debido a la IgG secretada por la placenta, asi como en casos de cirrosis hepatica, linfoma y enfermedades autoinmunes. El ELISA posee alta sensibilidad y baja tasa de falsos positivos, sin embargo es costosa y tiene poca reactividad en la sifilis primaria temprana.

Se debe esperar que los laboratorios no especificos se tornen negativos luego del abordaje del caso, pero en ciertos casos, nunca se negativizan y permanecen de esta forma de por vida, todos los pacientes tratados deben monitorearse entre 6 y 12 meses despues del abordaje, ya que los que persistan con sintomas neurologicos o en los que se eleven los marcadores deben retratarse y estudiarse por HIV. Los laboratorios especificos no deben usarse en el tamizaje de la enfermedad, ya que se mantendran positivos siempre, los pacientes de alto riesgo como embarazadas, trabajadores y trabajadoras del sexo o adictos a drogas ilegales deben realizarse laboratorios no especificos al menos una vez al ano o en cada embarazo.

Otra opcion mas costosa es emplear la Reaccion en Cadena de Polimerasa para dilucidar casos complicados, empleando ya sea muestras cutaneas o de LCR, la RCP mostro sensibilidad del 95% y especificidad del 100% en muestra de piel y sensibilidad del 50% y especificidad del 100% en muestras de LCR.

Nuevos marcadores para detectar la neurosifilis asintomatica en pacientes con HIV se han desarrollado, como por ejemplo la deteccion de la citocina CXCL13 de los linfocitos B en el LCR, se continua trabajando para perfeccionar este metodo, que permitiria encontrar un marcador realmente especifico para esta poblacion tan dificil de diagnosticar.

Tratamiento

En cuanto a la terapia antibiotica, esta se mantiene con pocos cambios, siendo el medicamento de eleccion la Penicilina como primera linea de tratamiento, pudiendo emplearse diferentes farmacos en caso de hipersensibilidad en algunas fases de la patologia.

En caso de la Sifilis primaria, se emplea una dosis unica de Penicilina G Benzatina 2,4 millones de unidades intramuscular. En personas alergicas a la penicilina se recomienda el uso de Doxiciclina a dosis de 100 mg cada 12 horas por 14 dias, o Tetraciclina a 500 mg cada 6 horas por 14 dias o Ceftrixone 1 gramo intramuscular o intravenoso por dia durante 10 a 14 dias. Se ha intentado el uso de la Azitromicina a dosis de 2 gramos via oral en dosis unica, pero esta alternativa ha tenido una creciente resistencia.

En la sifilis secundaria se emplea un tratamiento identico al ya descrito. En los casos de sifilis latente el tratamiento se debe intensificar, ya que debemos suponer que la bacteria ha migrado hacia los diferentes organos, por esto en casos de sifilis latente temprana se aplica la dosis usual de Penicilina G benzatina unica, pero en caso de sifilis latente tardia se debe extender el tratamiento a tres dosis separadas por una semana. Igual esquema se debe emplear en todas las presentaciones de sifilis terciaria excepto en la Neurosifilis.

En el caso de Neurosifilis confirmada se debe ingresar al paciente para que reciba un regimen de penicilina cristalina G, con dosis diaria de 18 a 24 millones de unidades intravenosas a frecuencia de 3-4 millones de unidades cada 4 horas durante 10 a 14 dias, sin embargo, en ocasiones los sintomas psiquiatricos presentados por el paciente no permitiran la administracion intravenosa, por lo cual se puede optar por la Penicilina G procainica a dosis de 2,4 millones intramusculares en dosis unica durante el mismo lapso de tiempo que la intravenosa, siempre debe asociarse a probenecid, un farmaco que normalmente se emplea como uricosurico, pero que al usarse en conjunto con la penicilina aumenta su vida media, la dosis del probenecid es de 500 mg por via oral cada 6 horas durante 10 a 14 dias.

Todos los casos de sifilis congenita deben ser referidos a un experto, ya que son esquemas complejos y deben ser monitoreados con regularidad por personal calificado.

Es esperable que con el inicio de la terapia antibiotica el paciente curse con fiebre por lapsos de hasta 24 horas, esto debido a la lisis bacteriana libera en la sangre y los tejidos gran cantidad de liquido intracelular con citocinas, las cuales tienen gran capacidad inmunogenica, a este fenomeno se le conoce como reaccion de Jarisch-Herxheimer.

Conclusiones

La sifilis es una enfermedad que ha acompanado a la humanidad durante mas de 500 anos, sin embargo aun hoy en dia con todos los avances cientificos en el campo de diagnostico y tratamiento seguimos siendo incapaces de erradicarla, todo esto debido a que depende del comportamiento sexual de las personas y de su percepcion de los riesgos asociados a las diferentes patologias que los pueden afectar en casos de mantener relaciones sexuales sin la adecuada proteccion, la epidemia de sifilis ceso en la edad media, sin embargo en el siglo XX surgio la pandemia del HIV, la cual se ha agravado, ya que los pacientes le han perdido el temor a la condicion, ya que las nuevas terapeuticas les permiten vivir por muchos anos de forma relativamente asintomatica, esto unido a la promiscuidad de ciertos grupos poblaciones, permitieron el resurgimiento de la sifilis con una nueva cara, mas dificil de diagnosticar y tratar, ganandose de nuevo su sobrenombre de "la gran imitadora".

En el caso particular de la Neurosifilis, se trata de un sindrome intrincado y de gran dificultad diagnostica para el clinico, debido a la escasez de guias para su manejo, el dilucidar la enfermedad de fondo del individuo se torna mas desafiante.

Una vez hecho el diagnostico, disponemos de claras indicaciones terapeuticas, siempre teniendo en cuenta que la hipersensibilidad a la penicilina es siempre una posibilidad y que requiere de desensibilizacion si no es posible el uso de farmacos diferentes.

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Ricardo Murillo-Varela *

* Medico General graduado de la UACA, Residente de Medicina Interna, Hospital San Juan de Dios, CCSS.

Recibido: 28 de febrero de 2014

Aprobado: 4 de abril de 2014
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Title Annotation:Acta Medica
Author:Murillo-Varela, Ricardo
Publication:Acta Academica
Date:May 1, 2014
Words:7147
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