Printer Friendly

Neurogenic bladder and bowel in pediatric spinal cord injury patients/Pediyatrik medulla spinalis yaralanmalarinda norojen mesane ve norojen barsak.

Medulla Spinalis Yaralanmali (MSY) olgularda benzer inervasyon ve islevleri nedeniyle mesane ve barsak sorunlari genellikle birlikte degerlendirilir. Norojenik mesane disfonksiyonu yasamsal oneme sahip oldugundan oncelikle ele alinir. Barsak fonksiyon bozuklugu ise genellikle yasami tehdit etmese de gunluk yasami sinirlar ve yasam kalitesini olumsuz etkiler.

Pediatrik MSY'de Norojen Mesane

Mesane disfonksiyonunda primer tedavi yontemi olarak refleks iseme ve kronik kalici kateter kullanilan yillarda eriskin MSY olgularinda renal hastalik mortalite nedenleri arasinda birinci sirayi almaktaydi. Benzer sekilde refleks iseme ile izlenen ve antikolinerjik kullaniminin seyrek oldugu erken pediyatrik MSY serilerinde ust uriner sistem hasari oranlari % 31-43 olarak bildirilmektedir (1,2). Buna karsilik son donemde urodinamik incelemelerin, aralikli kateterizasyon ve antikolinerjik tedavilerin uygulamaya girmesi ile bu olumsuz tablo belirgin sekilde onlenebilmektedir (3,4). Pediyatrik MSY olgulari ele alinirken cocuklarin kucuk eriskinler olmadigi akilda tutulmali, pediyatrik olgulari eriskin olgulardan ayiran faktorler olan buyumekte olan mesane, fiziksel buyume, vucut imaji, sosyal, psikososyal, emosyonel faktorler goz onune alinmalidir.

Mesane Inervasyonu

Otonom-somatik

Parasempatik inervasyon sakral spinal kord mediolateral gri cevherden (detrusor nukleus) koken alir, Pelvik sinirlerle mesane, trigon, mesane boynu ve uretraya ulasir (5). Sempatik inervasyon alt torakolomber korddaki (T11-L2) intermediolateral gri cevherden koken alir, hipogastrik sinirlerle trigon, mesane boynu, proksimal uretra ve tum mesaneye ulasir. Fundusta beta adrenerjik reseptorler agirliktadir. Somatik inervasyon S2-S4 on boynuz hucrelerinden pudental sinirlerle eksternal uretral sfinkter ve urogenital diyaframa uzanir.

Duyusal

Mesane duvari gerilimi pelvik sinirle, mesane mukozasi nosisepsiyonu (agri, soguk-sicak, kimyasal iritasyon) pelvik ve hipogastrik sinirlerle, uretral mukoza duyusu (agri, soguk-sicak, idrarin gecisi) pudental sinirle tasinir.

Supraspinal

Frontal korteks istemli kontrolu saglar. Ponstaki iseme merkezi koordinasyon merkezi olarak gorev yapar. Ponstaki iseme merkezine ulasan uyarilar araciligiyla veya direkt sakral segmentle iliskili baglantilar medial frontal lob, korpus kallosum, limbik sistem, hipotalamus, bazal ganglionlar, serebellumdur.

Mesane Fizyolojisi

Depolama

Gerilme reseptorlerinden kalkan uyarilar pelvik sinirler, posterolateral funikulus araciligiyla pontin miksiyon merkezi ve duyuyla ilgili kortikal alanlara ulasir. Korteks (frontal, singulat girus) pontin miksiyon merkezini inhibe eder, ventral retikulo spinal traktus araciligiyla torakolomber korddan hipogastrik sinirlerle sempatik desarjlar olusturur. Norepinefrin desarjlariyla alfa-adrenerjik reseptorler iceren trigon, mesane boynu kontrakte olurken beta adrenerjik reseptorler iceren fundus gevseyerek dusuk basincli retansiyon saglar. Istirahatte belli bir tonusu olan ve primer kontinansi saglayan eksternal sfinkterin pudental sinir vasitasiyla volanter olarak tonusu artar.

Bosaltma

Idrar hissi uyandiktan sonra kortikal merkezler uygun yer ve zaman saglandiginda fasilator uyarilarla pontin miksiyon merkezini uyarir. Torakolomber kord inhibe olur, internal sfinkter gevser. Sakral miksiyon merkezlerinden parasempatik uyarilarla guclu detrusor kontraksiyonu saglanir. Trigon kontraksiyonuyla ureterovezikal bileske uzerinde gerginlik artar ve ureterlerde okluzyona neden olur. Boylece idrar yaparken yukselen intravezikal basinc etkisiyle vesikulo ureteral reflu (VUR) olusma riski onlenir. Ayrica trigon kontraksiyonuyla mesane boynunun posterior kismi yukari cekilerek bosaltma islemine katkida bulunur. Somatik uyarilarla eksternal sfinkter gevser ve normal bosalma saglanir (5).

Infant ve Kucuk Cocukta

Yenidogan ve infantlarda 50-100 ml dolunca bosalan gercek refleks mesane vardir. Bir yas dolduktan sonra cocugun mesane bosaltimi konusunda farkindaligi gelisir, istemli sfinkteri kasarak bosaltmayi kisa bir sure erteleyebilir. Yaklasik 5 yas civarinda cocuklarin %90'ninda detrusor refleksin ust merkezlerce inhibe edildigi normal kontrol gelisir (6).

Mesane Fonksiyonlari

Dusuk basincli idrar depolama, normal basinclarda etkin ve tam bosaltma, bobrekleri VUR'den korumak, ust uriner sistemi enfeksiyondan korumak ve kontinansin saglanmasi mesanenin fonksiyonlaridir.

Mesane Disfonksiyonu Anatomik Siniflama

Lezyonun lokalizasyonuna gore supraspinal (suprapontin), suprasakral, infrasakral olarak siniflanir (5).

Supraspinal lezyon: Lezyon ponsun ustunde yer alir (TBH, inme, beyin tumoru, MS). Hiperaktif detrusor, dusuk mesane kapasitesi, korteksin sakral iseme merkezi uzerindeki inhibisyonunun kaybina bagli istemsiz kontraksiyonlar gorulur. Duyu bozuklugu olabilir. Hipertrofi ile yuksek intravesikal basinclar, sik idrar yapma, sikisma ve inkontinans gorulur. Ponstaki iseme merkezi saglam oldugu icin sfinkter dissinerjisi yoktur.

Suprasakral lezyon: Lezyon pons ve konus medullaris arasinda yer alir (TBH, MSY, transvers miyelit, siringomiyeli), hiperaktif detrusor, detrusor eksternal sfinkter dissinerjisi, yuksek ives. basinc gorulur, duyu cogunlukla kaybolmustur. Detrusorsfinkter koordinasyonu yoktur, bu nedenle VUR riski yuksektir.

Infrasakral lezyon: Lezyon konus medullaris altinda yer alir ve sakral miksiyon merkezini veya periferik sinirleri tutar (kauda ekina sendr.). Akontraktil detrusor vardir, detrusor kontraksiyonlari yok yada zayiftir. Duyu kaybi siktir, mesane kapasitesi artmistir, zamanla dusuk kapasiteli yuksek basincli mesaneye donusebilir.

Pediyatrik MSY olgularinda cok yuksek oranda suprasakral tipte mesane disfonksiyonu gorulmekte daha az olarak infrasakral tip disfonksiyona rastlanmaktadir.

Mesane Disfonksiyonu Fonksiyonel Siniflama

Depolama Bozuklugu

--Mesaneye bagli: hiperaktif detrusor yada hipokomplian detrusor

--Cikisa bagli: Denerve eksternal sfinkter-pelvik diyafram, mesane boynu yetmezligi

Bosaltma Bozuklugu

--Mesaneye bagli: Akontraktil detrusor, hipokontraktil detrusor

--Cikisa bagli: detrusor-sfinkter dissinerjisi (eksternal sfinkter ve mesane boynu), gevsemeyen dis sfinkter, mekanik obstruksiyon (striktur) (5).

Degerlendirme

Oyku

Primer hastalik (yaralanma tipi, ASIA sinifi ...), komorbiditeler (Travmatik Beyin hasari, uriner sistem travmasi, enfeksiyonlar ...), ilaclar (baklofen vb), yakinma (idrar yapamama, idrar kacirma vb), semptomlar (Iritatif: pollakuri (x/gun), nokturi (x/gun), urgency (sikisma), inkontinans, Obstruktif: bekleme (hesitancy), akim kalitesi (kalibrasyon), idrarda kesinti, tam olmayan bosalma hissi, terminal damlama (dribbling)) sorgulanmalidir.

Fizik Muayene

Mental durum, duyusal seviye, sakral segmentlerde duyu, anal sfinkter istemli kontrolu ve tonusu (S2-S4), refleksler: bulbokavernoz refleks (S2-S4) kremasterik refleks (L1-L2), fonksiyonel duzey, el fonksiyonlari, transferler, giyinme, mobilite, tekerlekli iskemle kullanimi degerlendirilmelidir.

Tanisal Incelemeler

Bobrek fonksiyon testleri (ure, kreatinin), tam idrar tetkiki, idrar kulturu ve duyarlilik testi, isenen hacim ve reziduel hacim olcumleri (kateter, tasinabilir US), uriner sistem USG (bobrek, mesane ve ureterlerin noninvazif anatomik incelenmesi, yer kaplayan lezyonlar ve hidronefrozun taninmasina olanak saglar), IVP (ust ve alt uriner sistemi kontrast madde ile goruntuler, bobrek suzme fonks, yer kaplayan lezyonlar (tas, kist, tumor), hidronefroz, VUR, mesane taslari ile ilgili bilgi verir), iseme sistouretrografisi (mesane boyutlari, divertikul, trabekulasyon, VUR, sfinkter yeterliligi, isemeyi baslatma/durdurma yetenegi, sfinkterlerin yeterli acilmasi, reziduel hacim konusunda incelemeye olanak saglar), renal BT, renal sintigrafi, sistometri-uroflovmetri (mesanenin duyusu, kompliansi, kapasitesi, detrusor ve dis sfinkter aktivitesi, depolama ve bosaltma fonksiyonlarini degerlendirme olanagi saglar), video urodinamik inceleme (urodinamik inceleme sirasinda es zamanli olarak alt uriner sistem floroskopik olarak izlenir, boylelikle VUR, ic ve dis sfinkter dissinerjileri, ayrica mesane divertikulleri goruntulenebilir), sistoskopi (mesane duvari ve uretranin direk goruntulenmesi, biyopsi alinmasi, mesane ve distal ureterdeki taslarin alinmasina olanak saglar) tanisal inceleme yontemleridir (5).

Sistometri-uroflovmetri

MSY olgularinda renal hastaliga bagli mortalite ve morbiditenin azalmasinda son donemde periodik olarak yapilan urodinamik incelemelerin onemi vurgulanmaktadir. Onceleri gec yaslarda urodinamik calisma yapilirken ozellikle miyelomeningoselli cocuklarda ust uriner sistem harabiyetinin ilk 3 yil icinde gelistiginin belirlenmesi uzerine son yillarda olabildigince erken degerlendirme onerilmektedir (7). Dort-bes yasindan kucuk cocuklarda urodinami calismasinda yuksek kalite elde etmek zordur. Sedasyon yada genel anestezi gerekebilir. Cocugun hekim ve hemsireyle test ortaminda kendini rahat hissetmesi saglanmali (cocuk dostu ortam), bir ebeveyn yaninda olmalidir. Bu sartlar saglandiginda doyurucu sonuclar elde edilebilmektedir. EMG kaydi icin yuzeyel elektrotlar tercih edilebilir (6,7).

Mesanenin kapasitesi cocuklarda yasa gore degisiklik gosterdiginden beklenen normal kapasite yasin kullanildigi formullerle hesaplanarak belirlenir (8):

2 yas alti cocuklar icin

2 x yas (yil) + 2 (ounces [[approximately equal to] 28 ml])

2 yas ve ustu cocuklar icin

yas (yil) / 2 + 6 (ounces [[approximately equal to] 28 ml])

Mesanenin kapasitesi incelemesinde basinc kriteri belirlenirken normal cocuklarin %95'inde 20 cm[H.sub.2]O, %99'unda 30 cm[H.sub.2]O detrusor basincinda total mesane kapasitesine ulasildigi, kacak sirasindaki intravezikal basinc 40 cm[H.sub.2]O uzerinde olan miyelomeningosel olgularinda yuksek oranda ust uriner sistem harabiyeti gelistigi bildirilen calismalar akilda tutulmalidir (9,10). Urodinamik inceleme sirasinda mesane doluluk duyusu, mesane kompliansi (hacim/basinc formulunden), detrusor ve dis sfinkter aktivitesi, depolama ve bosaltma fonksiyonlari degerlendirilir.

Tedavi

Tedavide davranissal yontemler, farmakolojik ajanlar, aralikli kateterizasyon, idrar toplayici sistemler, cerrahi yontemler kullanilir.

Davranissal Yontemler: Zamanli iseme, iseme manevralari (suprapubik perkusyon, straining-valsalva).

Farmakolojik Ajanlar:

Antikolinerjikler: Detrusor asiri aktivitesini, mesane ici basinclari azaltmak, mesane kompliansi ve kapasitesini arttirmak icin kullanilirlar.

Oksibutinin HCl: Bes yas ustu cocuklarda 0,2-0,3 mg/kg/gun dozunda kullanilmaktadir (11,12). Agiz kurulugu, yorgunluk ve gecici flushing gibi yan etkiler daha sik ve agir seyrettiginden 5 yas alti cocuklarda kullanimi onerilmese de doz azaltilmasi ile urodinamik bulgularda bozulma olmaksizin ilac tolere edilebildiginden yuksek riskli mesanesi olan kucuk cocuklarda kullanilmaktadir (11-13).

Propiverin HCl: Riskli olgularda 0,4 mg/kg 2x1/gun dozunda kullanimi ile iyi sonuclar bildirilmisse de bu ilacin da cocuklarda kullanimi onerilmemektedir.

Alfa-adrenerjik blokorler: Internal sfinkter tonusunu azaltarak iseme basincini ve rezidu miktarini azaltmak, isemeyi gelistirmek amaciyla kullanilir.

Doksazosin (0,5-2 mg/gun), Tamsulosin (0,2-0,4 mg/gun) ile cocuklarda yapilan calismalarda olumlu sonuclar bildirilmektedir (14-17).

Antispazmodikler: Eksternal uretral sfinkter tonusunu azaltarak iseme basincini ve rezidu miktarini azaltmak, isemeyi gelistirmek amaciyla kullanilirlar. Baklofen ve Diazepam cocuk dozlarinda uygulanir.

Aralikli Kateterizasyon

Temiz aralikli kateterizasyon cocuk ve adolesan MSY'da standart tedavidir (3,4,6). Steril teknik 1950'lerde, temiz teknik 1972'de tanimlanmistir. Mesane basinci dusuk (normal cocuklarin %95'i 20 cm[H.sub.2]O, %99'u 30 cm[H.sub.2]O detrusor basincta total mesane kapasitesine ulasir), kapasite yeterli (yasa uygun formul) olmalidir. Kateterizasyon asiri distansiyona neden olmayacak siklikta yapilmalidir. Kateterizasyon sikligi alinan ve cikarilan sivi miktarlarina bagli duzenlenir, genellikle 4-6x1 uygulanir. Uzun araliklar semptomatik bakteriuri riskini attirir. Yasa uygun olculerde kateterler secilmelidir (Tablo 1) (18). Temiz aralikli kateterizasyona cocuk 3 yasindayken baslanir. Eger sik uriner enfeksiyon gelisiyorsa yada renal bozukluk varsa daha kucuk yaslarda da baslanabilir. Cocugun kendini bildigi donemde kateterizasyon yapar durumda olmasinin uyumu arttirdigi dusunulmektedir. Yeterli el fonksiyonu olan cocuklarda 5-7 yaslarinda kendi kendine kateterizasyona gecilebilir (6). Cocukta kateterizasyon icin rolatif kontrendikasyonlar arasinda uretral meatusta kan, pelvik kirik ve bilinen uretral travma yada striktur sayilabilir (18). Sik karsilasilan problemler ise semptomatik bakteriuri, uretral travma ve inkontinanstir. Semptomatik bakteriuride ates, titreme, disrefleksi, spastisitede artis gorulur. Uygun antibakteriyel ajanla tedavi edilmelidir, 18 yas altinda kartilaj uzerine teorik etkileri nedeniyle florokinolonlar kontrendikedir. Uretral travma cogu zaman sfinkter spazmina baglidir. Lubrikasyonu arttirmak, lokal anestezik jeller, uygun kateter ile azaltilabilir (6).

Mesane ici (intravezikal) uygulamalar

Oksibutinin: Bes mg.'lik tabletlerin ezilip serum fizyolojik icinde kateter araciligiyla mesane icine birakilmasi seklinde uygulanir, oral tedaviye gore sistemik yan etkilerin az olmasi cocuk olgularda daha sik kullanilmasina neden olmaktadir (19-22).

Botulinum toksin: Sistoskop ile intravezikal olarak 20-40 noktaya yapilan 3-6 ay araliklarla tekrarlanan enjeksiyonlar ile kapasitede, kompliansta artis bildirilmektedir (23).

Idrar Toplayici Sistemler

Bez: Idrari absorbe eder, bakimi, sosyal integrasyonu kolaylastirir ancak deride yikima neden olabilir, 2-4 saatte bir degistirilmelidir, pahalidir.

Kondom urinale: Gunde bir kez degistirilmesi yeterlidir ancak surekli bir torba tasinmasi, penis derisinde yikima neden olabilmesi, uriner enf sikliginda artisa neden olmasi dezavantajlaridir.

Kalici idrar kateterleri: Uretral veya suprapubik olabilir. Diger tedavi yontemlerinde basarisizlik durumunda, aralikli kateterizasyon uygulanamiyorsa, yada hasta icin daha uygun bulunuyorsa bol hidrasyon, 1-4 haftada bir kateter degisimi, kateterin traksiyonunun engellenmesi, idrarin mesaneye reflusunun onlenmesi, katetere bagli uretra ve glansta olusabilecek yirtilma ve doku iritasyonunun onlenmesi icin uygun pozisyonlama ile uygulanabilir. Penis dorsale yatirilip kalici kateter karin duvarina tespit edilerek traksiyon ve meatal yada penil ruptur onlenebilir. Uzun kullanimda mesanede skuamoz hucreli karsinoma sikliginda artis olabilir, 10 yildan sonra yillik sistoskopik degerlendirme onerilir.

Cerrahi Yontemler

Suprapubik kateter: Uretral striktur, fistul, abse, perineal deri lezyonlari, obezite veya adduktor spastisite nedeniyle uretral kateterizasyon uygulanamayan olgularda uygulanir.

Mesane buyutme operasyonu: Barsak segmenti kullanilarak, yada mesaneyi fasiyasindan ayirarak uygulanan ve yuksek kapasiteli bir divertikul olusturulan otoogmentasyon biciminde uygulanabilir.

Denervasyon yontemleri: Sakral rizotomi, tek tarafli pudental sinir blokaji yapilabilir. Implante elektrodlar ile elektrik stimulasyon: Mesane duvari, pelvik sinir, pudental sinir, sakral koklere uygulamalar yapilabilmektedir.

Fasya aksisi--pubovajinal aski: rektus abdominis veya tensor fasiya lata kasindan alinan fasya parcasi mesane boynu cevresine sarilir ve pubik tuberkule sabitlenir.

Artifisiyal uretral sfinkter: kontinansin ozellikle onem kazandigi onlu yaslardaki olgularda uygulanir.

Yas ortalamasi 5,3 yil, ortalama izlem 5,5 yil olan 42 olguluk 2004 yilinda yayinlanan bir pediyatrik MSY serisinde erken baslanan temiz aralikli kateterizasyon ve antikolinerjik kullaniminin ust uriner sistem hasarini onledigi, kontinansa katki sagladigi ve enfeksiyonlari azalttigi bildirilmektedir (3). Yaralanma seviyesi servikal olan %80, torakal olan %58 ve lumbar olan %50 olguda mesane kapasitesinin yasa gore beklenenden az oldugu buna karsilik servikal yaralanmali olgularin %100, torakal olanlarin %76 ve lumbar olanlarin %67'sinde mesane kapasitesinin izlemde arttigi belirtilmektedir. Bu calismada mesane davranisinda tum gruplarda iyiye yada kotuye degisiklik oldugundan duzenli urodinamik ve ust uriner goruntulemeyle izlem onerilmistir. Yaralanma sirasinda yas ortalamasi 13,6 yil, ortalama izlem 13,1 yil olan 10 olguluk 2006 yilinda yayinlana bir diger pediatrik MSY serisinde ise norojenik detrusor asiri aktivitesi ve detrusor sfinkter dissinerjisi olan olgularda komplikasyon riskinin yuksek oldugu, refleks iseme ve suprapubik kateter kullanan olgularin en kotu etkilenen grup oldugu ve bu olgularda multiple hospitalizasyon ve girisim gerektigi bildirilmekte, hastanin tedaviye uyumunu arttirabilmek icin ozellikle adolesan gruptaki hastanin ozgun tibbi ve sosyal ihtiyaclarini goz onunde tutarak ve kendi tercihine uygun kisiye ozel tedavi planlanmasi onerilmektedir (4). Artan yas ve hastalik suresiyle renal fonksiyonlarda bozulma arttigindan duzenli ve uzun sureli urodinami ve USG izleminin gerekliligi vurgulanmaktadir.

Pediyatrik MSY'de Norojen Barsak

Barsak fonksiyon bozuklugu genellikle yasami tehdit etmese de gunluk yasami sinirlar ve yasam kalitesini olumsuz etkiler. Gayta ve gaz kacaklari ve kacak anksiyetesi yasami kisitlayan en onemli faktordur. Pediatrik MSY'de norojen barsak tedavisinde hedefler tam, duzenli ve kisa surede gayta bosaltimi, kontinansin saglanmasi, konstipasyon ve diareden korunmadir. Bunlarin yaninda estetik, mahremiyet, bagimsizlik, duzen (siklik, gun ici zaman) gibi faktorler de gozetilmelidir (6,24-26).

Degerlendirme

Oyku

Hastalik sonrasi ve premorbid diyet aliskanligi, sivi alimi, barsak aliskanligi-bakimi (siklik, sure, olus zamani, kullanilan teknikler),

gaitanin kivami, inkontinans (siklik, olus zamani), defekasyon icin uyarici his, valsalva aktiviteleri sirasinda gaytayi kacirmayi onleyebilme yetenegi, kullanilan ilaclar (orn.: antikolinerjikler, antikonvulzanlar, trisiklik antidepersanlar, vb.), yasam tarzi, okul ve calisma zamanlari, aile destegi sorgulanmalidir (24-26).

Fizik Muayene

Norojen mesane bolumunde anlatilanlara ek olarak ayrintili rektal muayene yapilmalidir. Ust motor noron hasarina bagli barsak disfonksiyonu (UMNBD) olan hastalarda anal gorunum normal, anal tonus normal ya da artmis, anokutanoz refleks ve bulbokavernoz refleks pozitiftir, rektal muayenede puborektalis kasinin kontraksiyonu palpe edilir. Alt motor noron hasarina bagli barsak disfonksiyonu (AMNBD) olan hastalarda internal sfinkter atrofisi nedeniyle anal tonus azalmistir. Pudental sinir inervasyonlu pelvik taban kaslarinin ve eksternal anal sfinkterin atrofisi nedeniyle anal gorunum duzlesmistir. Anokutanoz ve bulbokavernoz refleks azalmistir yada alinamaz. Rektal muayenede anal kanal kisalmistir ve puborektalis kasinin kontraksiyonu alinamaz (24-26).

Tanisal Incelemeler

Inkontinansin ve intestinal bosaltimda guclugun nedeni belirlenememisse, oyku supheli ise, konservatif tedaviler basarisiz ise, cerrahi girisimler planlaniyorsa tanisal testler (kolonoskopi, rektosigmoidoskopi, anoskopi, anal endosonografi, radyoopak maddeli besinin alimindan sonra cekilen seri radyografiler, manometri, kimografi, kateter, salin kontinans testi, elektromyografi) uygulanmalidir.

Barsak Programi

Etkili barsak bosaltiminin saglanmasi, inkontinansin, otonomik disrefleksinin, gastrointestinal komplikasyonlarin onlenmesi ve hastanin yasama katiliminin saglanmasi icin yapilan kisiye ozel tedaviye barsak programi denmektedir. Alt bilesenleri diyet, sivi alimi, fiziksel aktivite, ilaclar ve barsak bakim programidir.

Diyet: Kontinansin surdurulmesi ve barsak iceriginin bosaltimi tutucu (anorektal aci, sfinkter tonusu, friksiyon) ve cikarici kuvvetler (intraabdominal basinc, kolorektal kontraksiyon, yercekimi) arasindaki dengeye baglidir. Yumusak ve hacimli gaita, kucuk ve sert gaitaya gore daha kolay cikarilir. Lifli gidalar gaitanin su icerigini ve hacmini arttirir, kolonda ilerleyisini kolaylastirir, kolon basincini azaltir. UMNBD'da, medulla spinalis ile barsak arasindaki refleks koordinasyon devam ettiginden daha az uyari ile (digital stimulasyon gibi) kolaylikla bosaltilabilecek yumusak kivamli diski istenir. AMNBD'da ise puborektalis kasinin koruyucu etkisi azalmis, anal sfinkter mekanizmasi zayiflamistir. Myenterik pleksusu uyarmak icin daha fazla uyariya gerek vardir. Bu nedenlerle barsak bakim aralarinda tutulup, barsak bakimi sirasinda kolaylikla bosaltilabilecek kati kivamli diski istenir.

Fiziksel Aktivite: Azalmis aktivite barsak motilitesini azaltir. Hastalar norolojik ve fonksiyonel durumlarina uygun fiziksel aktivite ve egzersiz programlarina yonlendirilmelidir.

Barsak bakim programi: Hasta veya refakatcisi tarafindan yurutulen, kisiye ozel olarak duzenlenen ve periyodik olarak fecesin bosaltilmasini saglayan programdir. Pozisyon, yardimci arac ve gerecler, dijital stimulasyon, dijital bosaltma ve yardimci manevralar (abdominal masaj, valsalva manevrasi) barsak bakim programinda yararlanilan unsurlardir. Barsak bosaltim araliklari 2 gunden fazla olmamalidir. Gunun ayni saatinde tercihen sabah kahvaltisindan 20-30 dakika sonra yapilmalidir. Boylece ilk alinan yiyecek ya da icecekten sonra en kuvvetli oldugu ifade edilen gastrokolik refleksten yararlanilir. Ayrica gun icinde inkontinans riski en aza indirilmis olur. Inkontinans riskini en aza indirmek icin AMNBD bozuklugu olan hastalarda gunde 2 kez (sabah kahvaltisindan ve aksam yemeginden sonra) barsak bakimi onerilir. UMNBD bozuklugu olan hastalarda ise rektumun distansiyonu kolokolik refleks yoluyla intestinal peristaltizmi azaltacagindan kolorektal distansiyonu ve dilate-dekompanse rektum olusmasini onlemek icin ideal olarak her gun ya da gun asiri barsak bakimi onerilmektedir.

Digital stimulasyon: Gaytanin cikarilmasini kolaylastirmak icin lokal segmental peristaltizm uyarilir, rektum ve anal kanalin mekanik (digital stimulasyon) ve kimyasal (rektal medikasyon) uyarimiyla kolonik peristaltizmin artmasini saglayan pelvik sinirle tasinan rektokolik refleks aktive edilir, rektoanal inhibitor refleks uyarilarak internal anal sfinkter gevsetilir, eksternal anal sfinkter gevsetilir, sakruma dogru basinc ya da germe uygulanarak puborektalis kasi gevsetilir, rektoanal aci duzlesir, cikis direnci azalir. Eldivenli-kayganlastirici surulmus parmak anal kanaldan rektumun distaline dogru ilerletilir. Parmagin mukoza ile surekli temasta kalmasina dikkat edilerek anal kanal ve rektum rotasyonel hareketlerle dilate edilir. Barsak duvarinin gevsemesi hissedilene, gaz, gayta gelisine veya internal anal sfinkterin kapanisi hissedilene kadar digital stimulasyona devam edilir. Pratikte 1 dakikadan uzun digital stimulasyon nadiren gereklidir. Gaytanin gelisi devam ettigi surece 5-10 dakikada bir tekrarlanabilir. Digital stimulasyon bir barsak bakimi periyodunda 4 kez uygulanabilir.

Digital/manuel bosaltma: Uyarilacak spinal refleks peristaltizmin olmadigi AMNBD'lu hastalarda gaytanin cikarilmasini saglayan tekniktir. Teorikte uygulanmasi istenmez ancak pratikte bu olasi degildir. Eldivenli parmak olta/cengel gibi davranarak gaytayi digital /manuel olarak cikarir.

Yardimci manevralar:

Abdominal masaj: Yarim kapatilmis yumruk seklindeki elle, ya da elin tabani ile karinin sag alt kadranindan-gobek-sol alt kadrana dogru tum kolon boyunca yapilan nazik yogurma hareketidir. Ilerletici peristaltizmi arttirmak, gaytayi rektuma getirmek amaciyla ortalama 10 dakika sure ile yapilir

Valsalva manevrasi: Intraabdominal basinc artisi ile intrarektal basinci arttirarak bosaltimi saglamak amaclanir. Ozellikle AMNBD olan hastalarda hemoroid olusumunu onlemek, rektal prolapsusa ve pelvik taban hasarina yol acmamak icin dikkatli yapilmalidir.

Ilaclar

Ilac secimi, zamanlamasi, dozu konusunda yeterli kanit yoktur, genellikle denemeyanilma yolu ile secim yapilir. Laksatif--purgatif etkili ilaclar yeterli en dusuk doz ve surede kullanilmalidir. Gaytanin kivami diyet ve sivi alimi ile ayarlanamaz ise UMNBD'da yumusaticilar, AMNBD'da kitle olusturan laksatifler tercih edilmelidir. Osmotik laksatif- purgatif ilaclar, laksatif etki icin dusuk dozlarda kullanilmali, purgatif etkinin olustugu yuksek dozlarda ise, barsak programinin baslangicinda, cerrahi, endoskopik, radyolojik incelemeler oncesi kullanilmalidir. Cesitli ilaclarin lavman seklindeki preparatlari da yukardaki durumlarda ve konservatif tedavinin basarisiz oldugu durumlarda (3 gun barsak bosaltimi saglanamamissa) kullanilmalidir. Stimulan laksatifpurgatif etkili ilaclarin barsak bakim programinin baslangicinda suppozutuar formlari tercih edilmeli, yanit alinamaz ise zamanli oral ilac uygulamasina gecilmelidir. Norojenik barsak tedavisinde kullanilan ilaclarin bir listesi Tablo 2'de sunulmustur (25).

Ust Motor Noron Hasarina Bagli Barsak Disfonksiyonunda Barsak Programi

Sabah kahvaltidan 20-30 dakika sonra rektal mukozayla temas edecek sekilde bisakodil supozituvar yerlestirilir, 15-20 dakika sonra digital stimulasyona baslanir, gayta gelisi devam ettigi surece 5-10 dakikada bir tekrarlanir. Eger son iki digital stimulasyonda gayta gelmemisse, sadece mukus geliyorsa yada internal anal sfinkter kapanmissa barsak bakim programi tamamlanmistir. Eger bu barsak programiyla duzenli ve etkin bosaltma saglanmissa bisakodil kesilir, gliserin supozituvara gecilir, 10 dakika icinde bosaltma saglanamazsa sadece digital stimulasyon uygulanir. Eger barsak programiyla duzenli ve etkin bosaltma saglanamamissa zamanli oral stimulan ilac baslanir. Barsak bakim programinda 6-8 saat once verilir.

Alt Motor Noron Hasarina Bagli Barsak Disfonksiyonunda Barsak Programi

Sabah kahvaltisi ve aksam yemeginden 20-30 dakika sonra tuvalete oturulur yada sol yana yatilir. Digital stimulasyon yapilir, ardindan valsalva ve abdominal masaj uygulanir, Eger bosaltim saglanamazsa digital/manuel bosaltma uygulanir.

Pediatrik MSY'de Norojen Barsak Tedavisinde Zamanlama

Barsak programlarinin duzenli uygulanma gerekliligi cocuk ve adolesandaki uyum konusundaki zorlukla celisse de kacak anksiyetesi cocugu programa uymaya zorlayan guclu bir etkendir. Barsak programlarina gelisimsel olarak uygun bir yas olan 2-4 yasta baslanabilir. Eger konstipasyon ya da diyare varsa daha erken olabilir. Yaklasik 5-7 yasta cocuk kendi barsak programinin sorumlulugunu almali ve bagimsiz uygulayabilmelidir (6).

Diger Tedaviler

Elektrik Stimulasyonu: Sakral onkoklere, abdominal kaslara uygulanabilir. Secilmis MSY'li hastalarda etkili ve guvenli oldugunu gosteren calismalar var.

Botulinum Toksin-A (BTX-A) Uygulamalari: Puborektalis kasinin paradoksal kontraksiyonuna bagli cikis obstruksiyonunu azaltmak icin BTX-A 30-50 U uygulamasi ile semptom skorlarinda anlamli duzelmeler elde edilmis ancak 3 ay sonra enjeksiyonu tekrarlama geregi duyulmustur. Agri ve anal sfinkter spazmini gecici olarak azaltarak anal fissurlerin iyilesmesini hizlandirmak icin internal anal sfinter veya eksternal anal sfinktere 20-25 U BTX-A uygulamalari ile basarili sonuclar bildirilmistir (27).

ECC (Enema Continence Catheter): Ozel olarak dizayn edilmis kateter rektal olarak uygulanir, hastaya gore degisen miktarlarda musluk suyu uygulamalari ile akut kolonik distansiyon olusturarak peristaltizmi uyarmak ve fecesi yumusatmak amaclanir. Basit, minor invazif, ogrenmesi kolay, guvenli, minor yan etkileri olan bir metod olarak tanimlanmaktadir.

MACE (Malone Antegrade Continence Catheter): Apendiks cilde agizlastirilarak apendiko-cekostomi olusturulur. Olusturulan agizdan yine deneme-yanilma yoluyla hastaya gore degisen miktarlarda musluk suyu uygulamasi (gliserin de eklenebilir) ile ayni mekanizmalari uyararak bosaltimi saglamak amaclanir. Minor cerrahi gerektiren ve ECC uygulamalarinin basarisiz oldugu durumlarda kullanilan bir metoddur. Barsak butunlugu bozulmaz, basarisiz oldugu durumda kolostomiye gecis olabilir. Kolostomiye oranla vucut imajinda degisiklige neden olmaz, daha kozmetiktir. Meningomyeloselli cocuklar icin gelistirilmis ve basarili sonuclar alinmis ciddi kolorektal disfonksiyonu olan MSY'li hastalarda onerilmektedir (6,25,26).

Kaynaklar

(1.) Burke DC. Traumatic spinal paralysis in children. Paraplegia 1974;11:268-76.

(2.) Fanciullacci F, Zanollo A, Sandri S, Catanzaro F. The neuropathic bladder in children with spinal cord injury. Paraplegia 1988;26:83-6.

(3.) Generao SE, Dall'era JP, Stone AR, Kurzrock EA. Spinal cord injury in children: long-term urodynamic and urological outcomes. J Urol 2004;172:1092-4.

(4.) Patki P, Hamid R, Somayaji S, Bycroft J, Shah PJ, Craggs M. Long-term urological outcomes in paediatric spinal cord injury. Spinal Cord 2006;44:729-33.

(5.) Cardenas DD, Mayo ME. Management of bladder dysfunction. In: Braddom RL, editor. Physical Medicine and Rehabilitation. 3rd ed. Chapt 29. Philadelphia: Elsevier inc. 2007. p. 617-35.

(6.) Vogel LC, Betz RR, Mulcahey MJ. Pediatric spinal cord disorders. In: Kirshblum S, Campagnolo DI, DeLisa JA, editors. Spinal Cord Medicine. 1st ed. Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins 2002. p. 438-70.

(7.) Linsenmeyer TA, Stone JM, Steins SA (Ceviri: Dursun E, Inanir M). Norojenik mesane ve bagirsak fonksiyon bozukluklari. In: DeLisa JA, editor (Ceviri editoru: Arasil T). Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon. Ankara: Gunes Tip Kitabevi; 2007. p. 1619-53.

(8.) Kaefer M, Zurakowski D, Bauer SB, Retik AB, Peters CA, Atala A, et al. Estimating normal bladder capacity in children. J Urol 1997;158:2261-4.

(9.) Houle AM, Gilmour RF, Churchill BM, Gaumond M, Bissonnette B. What volume can a child normally store in the bladder at a safe pressure? J Urol 1993;149:561-4.

(10.) McGuire EJ, Woodside JR, Borden TA, Weiss RM. Prognostic value of urodynamic testing in myelodysplastic patients. J Urol 1981;126:205-9.

(11.) Goessl C, Knispel HH, Fiedler U, Harle B, Steffen-Wilke K, Miller K. Urodynamic effects of oral oxybutynin chloride in children with myelomeningocele and detrusor hyperreflexia. Urology 1998;51:94-8.

(12.) Franco I, Horowitz M, Grady R, Adams RC, de Jong TP, Lindert K, et al. Efficacy and safety of oxybutyninin children with detrusor hyperreflexia secondary to neurogenic bladder dysfunction. J Urol 2005;173:221-5.

(13.) Luque-Mialdea R, Martin-Crespo R, Hernandez E, Sancez Q, Canizo A, Fernandez A, et al. Use of oral anticholinergic therapy in children under 1 years of age with high risk bladder. Cir Pediatr 2005;18:3-7.

(14.) Austin PF, Homsy YL, Masel JL, Cain MP, Casale AJ, Rink RC. AlphaAdrenergic blockade in children with neuropathic and nonneuropathic voiding dysfunction. J Urol 1999;162(3 Pt 2):1064-7.

(15.) Cain MP, Wu SD, Austin PF, Herndon CD, Rink RC. Alpha blocker therapy for children with dysfunctional voiding and urinary retention. J Urol 2003;170(4 Pt 2):151-45.

(16.) Donohoe JM, Combs AJ, Glassberg KI. Primary bladder neck dysfunction in children and adolescents II: results of treatment with alpha-adrenergic antagonists. J Urol 2005;173:212-6.

(17.) Kramer SA, Rathbun SR, Elkins D, Karnes RJ, Husmann DA. Double-blind placebo controlled study of alpha-adrenergic receptor antagonists (doxazosin) for treatment of voiding dysfunction in the pediatric population. J Urol 2005;173:2121-4.

(18.) Robson WL, Leung AK, Thomason MA. Catheterization of the bladder in infants and children. Clin Pediatr (Phila) 2006;45:795-800.

(19.) Ferrara P, D'Aleo CM, Tarquini E, Saluatore S, Salvaggio E. Side-effects of oral or intravesical oxybuynin chloride in children with spina bifida. BJU Int 2001;87:674-8.

(20.) Greenfield S, Fera M. The use of intravesical oxybutynin chloride in children with neurogenic bladder. J Urol 1991;146:532-4.

(21.) Palmer LS, Zebold K, Firlit CF, Kaplan WE. Complications of intravesical oxybutynin chloride therapy in the pediatric myelomeningocele population. J Urol 1997;157:638-40.

(22.) Buyse G, Verpoorten C, Vereecken R, Casaer P. Intravesical application of a stable oxybutynin solution improves therapeutic compliance and acceptance in children with neurogenic bladder dysfunction. J Urol 1998;160:1084-7.

(23.) Akbar M, Abel R, Seyler TM, Bedke J, Haferkamp A, Gerner HJ, et al. Repeated botulinum-A toxin injections in the treatment of myelodysplastic children and patients with spinal cord injuries with neurogenic bladder dysfunction. BJU Int 2007;100:639-45.

(24.) Linsenmeyer TA, Stone JM, Steins AS. Neurogenic bladder and bowel dysfunction. In: De Lisa JA, editor. Physical Medicine and Rehabilitation, Principles and Practice. Philadelphia: Lippincott Williams& Wilkins 2005.1619-53.

(25.) Ozel S, Erkin G. Norojenik Barsak Fonksiyon Bozuklugunda Medikal ve Rehabilitatif Tedavi. Romatol Tip Rehab. 2006;17:64-72.

(26.) Steins SA, King JC. Neurogenic bowel: Dysfunction and rehabilitation. In: Braddom RL, editor. Physical Medicine and Rehabilitation. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier inc.; 2007. 637-50.

(27.) Dykstra DD. Botulinum toxin in the management of bowel and bladder function in spinal cord injury other neurologic disorders. Phys Med Rehabil Clin N Am 2003;14:793-804.

Murat ERSOZ

Saglik Bakanligi Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Egitim ve Arastirma Hastanesi, Ankara, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Murat Ersoz, Tunali Hilmi Caddesi No: 16/8 06660 Ankara, Turkiye Tel: 0542 411 47 82 Faks: 0312 438 76 71 E-posta: mersoz@tr.net Gelis tarihi/Received: Ekim/October 2008 Kabul tarihi/Accepted: Ekim/October 2008
Tablo 1. Yasa gore onerilen uretral kateter olcusu.

Yas (yil) Kateter Olcusu (F)

 0-5 5-8
 5-10 8-10
 10-14 10
 >14 10-14

Tablo 2. Norojenik barsak tedavisinde kullanilan ilaclar.

Yumusatici Laksatifler

 Lubrikanlar: Sivi vazelin, gliserin
 Gaytayi ve kolon yuzeyini yaglar.
 Yagda emilen vitaminlerin emilimini bozar,
 lipid pnomonisi yapabilir.
 Nemlendiriciler: Dokusat sodyum, dokusat potasyum
 Gaytanin yuzey gerilimini azaltarak yag-suyun
 gaytaya girmesini saglar.

Kitle Olusturan Laksatifler
 Psyllium tohumu, psyllium kolloidi, kepek, metil seluloz
 Gaytanin su icerigini, hacmini arttirirlar. Distansiyon olusturarak
 peristalsizmi uyarirlar.
 Gaz, siskinlik yapabilirler.

Osmolar-Hiperosmolar Laksatif-Purgatifler
 Magnezyum hidroksit, magnezyum oksit, sodyum fosfat, sodyum
 bifosfat, sorbitol, laktuloz
 Osmotik etkileriyle gaytanin su icerigini, hacmini arttirirlar.
Distansiyon olusturarak peristalsizmi uyarirlar.
 Abdominal kramp, diare, hipermagnezemi, hiperkalemi,
 dehidratasyon, konjestif kalp yetmezligi yapabilirler.

Stimulan Laksatif-Purgatifler
 Bisakodil, Senna
 Miyenterik pleksusu uyararak motiliteyi arttirirlar, mukozal
 hucreler uzerine direkt etkiyle su-elektrolit absorbsiyonunu azalt
 irlar.
 Abdominal kramp, diyare, elektrolit duzensizligi, katartik
 kolon, melanozis koli yapabilirler.

Prokinetik ilaclar
 Metoklopramid
 Asetil koline duyarliligi arttirir. Antidopaminerjik etkileri
 vardir. Gastrik motiliteyi arttirir. Kolon uzerine etkileri
 yoktur. Medulla spinalis yaralanmasindan sonra gelisen ileusta
 etkilidir.
COPYRIGHT 2008 Galenos Yayincilik
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2008 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Education / Egitim
Author:Ersoz, Murat
Publication:Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation
Article Type:Report
Geographic Code:7TURK
Date:Oct 1, 2008
Words:4335
Previous Article:Hypercalcemia, osteoporosis and heterotopic ossification in pediatric spinal cord injury/Pediyatrik medulla spinalis yaralanmalarinda hiperkalsemi,...
Next Article:Management of spasticity in pediatric spinal cord injury/Pediyatrik medulla spinalis yaralanmalarinda spastisite tedavisi.
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2022 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters |