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Neoplasia endocrina multiple en perro: asociacion de insulinoma, adenoma corticoadrenal y tumor hipopisario. Reporte de un casos.

RESUMEN

El presente reporte es referido a un canino, Shih-tzu, hembra, de 8 anos de edad, que presento tres tumores endocrinos primarios asociados (insulinoma, adenoma corticoadrenal y tumor de hipofisis), catalogandose como Neoplasia Endocrina Multiple (NEM). El diagnostico clinico presuntivo inicial fue de sulinoma, debido a la presencia de hipoglicemias reiteradas. La relacion insulina: glucosa corregida confirmo el diagnostico clinico. Al realizar la exploracion ecografica de abdomen para detectar posibles metastasis, se evidencio un tumor en la glandula adrenal izquierda. La tomografia computarizada (abdomen y region selar), confirmo esta neoplasia y permitio encontrar otro en hipofisis. La relacion Cortisol: creatinina urinaria detectada fue de 60 (normal entre 8-24). La estimulacion con ACTH resulto correspondiente y la medicion de ACTH endogena disminuida (menor de 6,5 pmol/L), sospechandose de hiperfuncion de la adrenal pero sin receptor a la ACTH en las celulas neoplasicas adrenales. El resto de las hormonas hipofisarias evaluadas estaban dentro del rango normal. El insulinoma y el tumor adrenal fueron extirpados quirurgicamente, enviandose para el diagnostico histopatologico correspondiente, tratandose de un carcinoma de celulas [beta] y adenoma corticoadrenal no metastatico de zona fascicular, respectivamente. El tumor hipofisario fue tratado con radioterapia. Por presentar tumores primarios en tres diferentes glandulas de secrecion endocrina el caso reportado se puede clasificar dentro de los sindromes NEM. Se concluye que ante un tumor funcional endocrino, como el caso reportado, es necesario evaluar la posibilidad de existencia de neoplasia en otras glandulas y esta indicado el estudio bioquimico e imagenologico de ellas.

Palabras clave: Neoplasia endocrina multiple, adenoma adrenal, hipofisis, insulinoma, caninos.

ABSTRACT

An 8 year old canine temale Shih-tzu that had three primary tumors of endocrine origin (pancreatic insulinoma, an adrenal corticoadenoma and a pituitary adenoma) was studied. The association between these tumors might be due to a Multiple Endocrine Neoplasia (MEN). The first clinical finding was repeated hypoglycemia and Suspect for the presence of a pancreatic insulinoma, confirmed by the inculiruglucose ratio. An ultrasound exploration of the abdomen was indicated to searching of metastatic lesions and a tumor was found in the left adrenal gland. A computed tomography (abdomen and sellar (region) showed a tumor in the pituitary as well as in the left adrenal tumor already mentioned. Cortisol: creatinine ratio was 60 (normal range 8-24). The ACTH stimulation was hyporesponsive and the endogenous ACTH was blunted (less than 6.5 pmol/L). Hypersecretion of adrenal without ACTH receptors was suspected in the tumor adrenal cells. Both tumors were surgically removed and the histopathology characterized the insulinoma as a [beta] cell carcinoma and the adrenal primary tumor (no metastasis) as a fasciculata cells adenoma (corticoadenoma) zone. Radiotherapy was conducted to treat the pituitary tumor. The presence of primary tumors in several endocrine glands, as in this case could be included as MEN'S syndrome. Cases of functional neoplasm in endocrine tumors, suggests the need for biochemical and image studies of then.

Key words: Multiple endocrine neoplasia, insulinoma, adrenal adenoma, pituitary gland, canines.

Multiple Endocrine Neoplasia in a Dog. A Case Report: Association of Insulinoma, Corticoadrenal Adenoma and Pituitary Tumor

INTRODUCCION

Neoplasia Endocrina Multiple (NEM) se define como la presencia de tumores primarios que afectan a mas de una glandula endocrina [3], siendo clasificados en medicina humana como NEM-1 o Sindrome de Wermer comprometiendo la paratiroides, adenohipofisis y pancreas endocrino [3, 22] y NEM-2 que involucra tiroides, medula adrenal y paratiroides [3, 11, 15]. Se caracterizan por provocar hiperfuncion glandular, pero con predominio de signo clinico y bioquimico correspondientes a una de las glandulas afectadas. En el NEM-1, predominan las manifestaciones clinicas y bioquimicas correspondientes al hiperparatiroidismo primario (HPTH 1'), seguido por el cuadro de insulinoma y con menor frecuencia las observadas en los diferentes tipos de adenomas hipofisarios, tal como lo reportado en mediana humana [3, 10, 18, 21]. En caso de NEM-2, predomina el cuadro asedado a los diferentes tipos de carcinoma tiroideo, estas son de caracter hereditario y de alta morbi-mortalidad, siendo importante en el diagnostico el estudio del proto-oncogen RET [11, 14, 16]. En medicina veterinaria en caninos se ha descrito la presencia de tumor en hipofisis y adrenal (corteza adrenal o asociados corteza y medula) en forma conjunta [4, 19], pero no se encontro asociacion entre tres glandulas endocrinas diferentes. En la presente comunicacion se expone un caso de insulinoma, adenoma corticoadrenal e hipofisario asedados en un paciente canino.

MATERIALES Y METODOS

Caso Clinico

Se trato de un Shih-tzu, hembra, de 8 anos de edad remitido al Servido de Endocrinologia del Hospital Escuela, Facultad Ciencias Veterinarias-Universidad de Buenos Aires. El paciente presentaba convulsiones reiteradas que cesaban al darle de comer, estas reaparecian alrededor de las 4 horas pospandrial y el propietario refirio que la madre habia muerto a consecuencia de un carcinoma ovarico. La temperatura corporal, frecuencia cardiaca y respiratoria, mucosas conjuntival y vaginal se encontraban normales a la exploracion semiologica. Como dato de laboratorio es aportado una glicemia de ayuno de 30 mg/dl (valor de referencia 60 a 110 mg/dL). El diagnostico clinico presuntivo fue de insulinoma, solicitandose una nueva glicemia conjuntamente con insulinemia para realizar la relacion insulina glucosa corregida [2, 7]. Se indico tomografia axial computarizada (TAC) de abdomen, con la finalidad de detectar el insulinoma y posibles metastasis, y de cerebro para confirmar o descartar lesiones cerebrales debido a las convulsiones. En los hallazgos obtenidos por la TAC (ver resultados) y, sospechandose de estar ante un NEM, se indicaron estudios bioquimico-endocrinos completos de los ejes hipotalamo-hipofiso-adrenal, tiroideo y somatotropo, con el proposito de evaluar la funcionalidad de los tumores hipofisario y adrenal. Se solicito la medicion de la paratohormona intacta (PTHi), calcio (Ca) serico total e ionico ([Ca.sup.*]) como indicadores de la funcion paratiroidea y ecografia de la glandula tiroidea con el objeto de investigar la posibilidad de un tumor en dicha glandula. Hasta la obtencion de muestra para laboratorio, se recomendo ingesta cada 4 horas, para prevenir las crisis hipoglicemicas.

Diagnostico por imagenes

La TAC fue hecha con un equipo General Electric CTMAX 640, realizando cortes en abdomen cada 5 mm, rastreando pancreas, higado y rinones. En el cerebro se realizaron cortes cada 5 mm, excepto en la region selar (silla turca), donde los cortes fueron cada 2 mm. Para la ecografia de la glandula tiroides fue utilizado un transductor de 7,5 mHz.

Tecnicas de laboratorio

Diagnostico de insulinoma: Se obtuvieron muestras de sangre simultaneas para evaluar insulinemia y glicemia. Se utilizo para confirmacion diagnostica el cociente entre insulina y la glucosa corregida (l:Gc) [2, 7], se aplico la formula:

Insulina ([micron]U/mL)/Glucosa (mg/dL) - 30 x 100 = 5 - 20 (rango de referencia)

Estudio de ejes hormonales

a) Eje adrenal: la funcion hipofisaria se estudio midiendo la Adrenocorticotropina endogena (ACTHe). La toma de muestra se realizo a las 10.00 horas de la manana [8, 20]. La funcion de la glandula adrenal se estudio por medio de la estimulacion con ACTH como estudio dinamico y de la excrecion fraccionada de Cortisol libre urinario (CLU) [13].

La Estimulacion con ACTH se realizo inyectando 25 U.I. de ACTH sintetica por via endovenosa, midiendo el Cortisol basal (pre ACTH) y a la hora pos estimulacion [8]. La prueba se hizo a las 10 a.m., siendo la muestra de Cortisol basal correspondiente con la de ACTHe.

El CLU evalua la produccion diaria de Cortisol por la adrenal [13], para lo que se recolectaron, en el mismo recipiente, tres muestras de orina en dos dias. La primera orina de la manana y la ultima del dia uno y la primera de la manana del segundo dia.

La formula utilizada fue el cociente Cortisol ([micron]g/dL): creatinina (mg/dl) =8-24 (rango normal). El CLU se hizo previo a la realizacion de la prueba dinamica [13, 20].

b) Eje tiroideo y somatotropo: el eje tiroideo fue evaluado midiendo tiroxina libre ([T.sub.4] L) y tirotrofina (TSH). El eje somatotropo se estudio por medio del factor insulino simil-1 (IGF-1).

Este factor es mediador de la accion de la hormona de crecimiento (GH), estando descendido o aumentado cuando ocurre disfuncion secretoria de GH [12].

El metodo utilizado para la medicion de insulina, Cortisol (plasmatico y urinario), IGF-1, PTHi y ACTHe fue radioinmunoanalisis (RIA). La [T.sub.4]L fue medida por el metodo de dialisis de equilibrio y la TSH por el inmunorradiometrico (IRMA), con anticuerpo monoclonal canino especifico (cTSH, DPC[c]). La glicemia, creatininuria y calcemia total fueron evaluadas por el metodo colorimetrico enzimatico. El Ca por absorcion atomica [20].

Estudio histopatologico: Los tumores fueron remitidos para estudio histopatologico, fijados en formol al 10% tamponada. Se incluyeron en parafina para la obtencion del taco correspondiente, procediendose a realizar cortes seriados cada 5 mieras, coloreandoselos con hematoxilina-eosina.

Tratamiento indicado

Se indico cirugia (laparatomia) por linea media abdominal con el proposito de buscar y extirpar el insulinoma [5] y el adenoma adrenal.

Previo a la cirugia, el paciente recibio una terapia de sosten con diasoxido [2, 7] a dosis de 50 mg/totales/dia, con el proposito de inhibir la sintesis de insulina.

Para el tratamiento y control del adenoma hipofisario se indico radioterapia (Rt), con un plan de 48 Gray (Gy) totales, divididas en 4 fracciones de 12 Gy cada 7 dias [17].

RESULTADOS

La TAC no pudo visualizar la neoplasia en el pancreas ni areas de metastasis u otra anomalia en el higado. En region selar, FIG. 1, se describe presencia de adenoma hipofisario con efecto de masa en encefalo, de 0,5 cm de diametro (normal hasta 0,3 cm). En el cerebro se describe dilatacion del tercer ventriculo, oclusion del ventriculo lateral izquierdo (por efecto de masa del adenoma) y dilatacion del derecho, FIG. 1. Se detecto la presencia de tumor en la glandula adrenal izquierda de 1,6 cm de longitud con perdida de los contornos, FIG. 2, siendo la glandula contralateral normal (0,7cm) al igual que los rinones. La ecografia de la glandula tiroides no evidencio presencia de neoplasia, siendo la estructura de la misma normal.

Los resultados de laboratorio, TABLA I, senalan una glicemia de 32 mg/dl. La concentracion de insulina y la relacion l:Gc confirmaron el diagnostico presuntivo de insulinoma. La estimulacion con ACTH tuvo una respuesta inferior al valor minimo pos estimulacion, sin embargo el CLU mostro niveles elevados en orina. La concentracion de ACTHe estaba disminuida. La calcemia, PTHi, perfil tiroideo y el IGF-1 fueron encontradas dentro de los valores normales, TABLA I.

La cirugia exploratoria permitio ubicar un tumor en el brazo izquierdo del pancreas de 0, 5 x 0,3 cm, el cual fue extirpado, realizandose la adrenalectomia izquierda. No se encontro metastasis o alteraciones morfologicas en otros organos abdominales.

El estudio histopatologico mostro en pancreas endocrino (islotes de Langerhans) un proceso tumoral de aspecto nodular mal delimitado, constituido por celulas [beta pleomorficas, con signos denisocariosis, anisocitosis y nuceolos evidentes, con patron difuso e infiltrando tejido exocrino, diagnosticandose un insulinoma con alto grado de anaplasia, FIG. 3. En la glandula adrenal se observo un proceso tumoral benigno nodular que afecto la zona fascicular compuesta por celulas poliedricas con nucleo central monomorfico, sin cambios atipicos, diagnosticandose un adenoma corticoadrenal de zona fascicular, FIG. 4.

El control pos quirurgico realizado a los dos meses de efectuada la cirugia, y luego de una serie de 8 radiaciones, presento normalizacion en la concentracion de la glicemia, insulinemia y cociente I:Gc.

La concentracion de ACTHe, fue hallada dentro del rango de normalidad al igual que el CLU. La estimulacion con ACTH presento una respuesta normal, pero en el valor inferior pos estimulacion, TABLA I.

DISCUSION

El hallazgo casual por TAC del tumor adrenal y del hipofisario [9], permitio reorientar el diagnostico inicial referido con exclusividad al insulinoma. Si bien la presencia de este se confirmo por la cirugia y el estudio histopatologico, fue relevante el comportamiento del adenoma corticoadrenal. Era de esperar que contrarrestara la hipoglicemia debida al hiperinsulinismo. Si bien el tumor era funcional y productor de Cortisol, es evidente que hubo predominio de funcionalidad por parte del insulinoma, manifestandose en la clinica (convulsiones) y bioquimica (hipoglicemia), tal como lo describen Brandi y col. [1]. Se ha reportado que en casos de NEM-1, uno de los tumores tiene mayor funcionalidad que los otros, dando la expresion clinica propia de la hiperfuncion de esa glandula [15, 21]. El tumor de los islotes pancreaticos, es el segundo en frecuencia, despues del tumor de paratiroides, en expresar manifestacion clinica [3, 15]. Los otros tumores pueden no expresarse clinicamente, excepto por su efecto de masa en los organos adyacentes y no por su secrecion hormonal [6, 10, 18, 21]. Es por ello que su descubrimiento pueda ser casual tanto por estudios de imagenes (TAC), como durante la laparatomia exploratoria [9]. Si no son diagnosticados a tiempo, una vez que es extirpada la neoplasia con predominio funcional, estos tumores comienzan a secretar en exceso su hormona produciendo la sintomatologia correspondiente a su hiperfuncion [1, 10, 18].

Referente al adenoma hipofisario, pudo inferirse que afecta las celulas corticotropas, por ser la ACTH la unica hormona que estaba disminuida, no asi los ejes somatotropo (GH-IGP-1) y tiroideo, TABLA I. La ausencia de galactorrea descarta el prolactinoma, si bien hubiera sido importante la medicion de prolactina, la cual no se realizo. El descenso en la concentracion de ACTHe es imputable a la accion inhibitoria del Cortisol secretado por el adenoma corticoadrenal ejercida a nivel hipotalamo-hipofisario [10, 18]. Seria esperable que el corticotrofinoma se comportara como tumor cosecretor con el insulinoma, como lo describen Valdes Socin y col. [21]. En el caso de este paciente, el adenoma corticoadrenal fue el cosecretor, TABLA I, provocando la inhibicion del pituitario. Por TAC se pudo comprobar el tamano, y el efecto de masa del tumor hipofisario (oclusion ventricular), FIG. 1.

La falta de respuesta a la estimulacion con ACTH por parte del adenoma corticoadrenal, se podria atribuir a la ausencia de receptores en la neoplasia a la ACTH, o no expresarlos [8]. Sin embargo su funcionalidad esta comprobada mediante el CLU, hallado elevado en orina. Esto reviste importancia, ya que si se realiza unicamente la prueba dinamica y la medicion de ACTHe, puede conducir a un error de interpretacion, dando por afuncionales tumores que son o pueden llegar a ser secretantes [4, 19, 21]. La histopatologia realizada en las neoplasias extirpadas, caracterizo y mostro que los tumores hipofisario y adrenal eran primarios en cada glandula y no metastasis del insulinoma, lo que confirma la presuncion diagnostica de NEM, por tratarse de tres glandulas diferentes con tumores propios [3]. Si bien existia normalidad en la funcion de las paratiroides (paratohormonemia y calcemia normales), el caso podria ser encuadrado dentro del grupo de NEM-1, al estar afectadas adenohipofisis y pancreas endocrino [3, 15, 21], pudiendoselo considerar como una variante o subtipo (NEM-1a) la presencia del adenoma corticoadrenal, semejante a lo descrito en humanos [3, 21].

Analizando el diagnostico por imagenes, el motivo por el que no se visualizo el insulinoma con la TAC, fue debido a que estos tumores pueden o no ser detectados, no solo por TAC, sino tambien por resonancia nuclear magnetica o angiografia pancreatica [5]. La TAC fue importante en la confirmacion del tumor adrenal y diagnostica para el adenoma hipofisario, como tambien para demostrar su efecto de masa en el encefalo descrito en mediana humana [6, 9].

En el caso presentado, se han asociado dos patologias distintas (insulinoma y enfermedad del eje adrenal) por causa de tres tumores primarios que afectaron diferentes glandulas, predominando el insulinoma en cuanto a sinologia clinica. El adenoma corticoadrenal y el tumor pituitario fueron hallazgos casuales, comprobando la funcionalidad del primero a traves de la bioquimica endocrina. Este comportamiento, la expresion clinica y bioquimica, la presencia de diferentes tumores endocrinos, asi como la metodologia diagnostica utilizada, hace relevante el caso. Es de mencionar que no se encontro en la bibliografia consultada, asociacion alguna entre neoplasia de pancreas endocrino, corteza adrenal y adenohipofisis, siendo este caso reportado, probablemente el primero o uno de los pocos casos de NEM-referidas en perros.

CONCLUSION

El caso descrito es poco frecuente, concluyendo que es necesario considerar la posibilidad de NEM ante la presencia de un insulinoma u otro tumor endocrino. Por este motivo es de suma importancia, ante la presencia de neoplasia endocrina, tener en cuenta y estudiar, por bioquimica e imagenes, la funcion y la morfologia de las demas glandulas. Se recomienda, entonces, el uso rutinario de la ecografia y TAC, conjuntamente con el estudio bioquimico correspondiente, ante el hallazgo de tumores en glandulas endocrinas asi como la caracterizacion histologica de las mismas.

Recibido: 05 / 01 / 2001. Aceptado: 02 / 10 / 2001.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Victor A, Castillo Victor Cairoli (1), Maria S. Rodriguez, Hector Lopez Vale O. y Alberto Vartabedian (2).

Hospital Escuela. Servicio de Endocrinologia O. Servicio de Cirugia (1) y Servido de Laboratorio De Histopatologia (2), Facultad de Ciencias Veterinarias, Universidad de Buenos Aires. Av. Chorroarin 280 (1427) Buenos Aires. Argentina. E-mail: vcastill@fflrtvet.uba.ar Fax: 54.11.4514-8951

Leyenda: FIGURA 1. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA REGION SELAR Y ENCEFALO. NOTESE EL ADENOMA HIPOFISARIO (MARCADO POR UN CIRCULO) DE 0,5 CM DE DIAMETRO, LA OCLUSION DE VENTRICULO LATERAL IZQUIERDO (FLECHA) POR EFECTO DE MASA Y LA DILATACION DEL VENTRICULO DERECHO Y 3 VENTRICULO, LO QUE INDICA HIDROCEFALIA. VI: VENTRICULO IZQUIERDO; VD: VENTRICULO DERECHO; 3 V: TERCER VENTRICULO.

Leyenda: FIGURA 2. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA DE LAS GLANDULAS ADRENALES. LA ADRENAL IZQUIERDA SE PRESENTA DE ESTRUCTURA ANOMALA Y AUMENTADA DE TAMANO (1,6 CM). Al: ADRENAL IZQUIERDA; AD: ADRENAL DERECHA; AO: AORTA; RD: RINON DERECHO.

Leyenda: FIGURA 3. HISTOPATOLOGIA DEL PANCREAS. SE OBSERVA UNA POBLACION PLEOMORFICAS DE CELULAS DE LOS ISLOTES DE LANGERHANS (IL) CON CAMBIOS ATIPICOS Y SIGNOS DE ANISOCARIOSIS, ANISOCITOSIS Y NUCEOLOS EVIDENTES (FLECHAS). N: NUCLEOS. TINCION CON HEMATOXILINA-EOSINA, MAGNIFICACION 400X.

Leyenda: FIGURA 4. HISTOPATOLOGIA DE LA GLANDULA ADRENAL IZQUIERDA. SE OBSERVA UN PROCESO TUMORAL BENIGNO QUE AFECTA LA ZONA FASCICULAR (ZF), COMPUESTA POR CELULAS POLIEDRICAS CON NUCLEO CENTRAL MONOMORFICO, SIN CAMBIOS ATIPICOS (FLECHAS). TINCION CON HEMATOXILINA--EOSINA, MAGNIFICACION 400X.
TABLA 1

DETERMINACION DE RESULTADOS BIOQUIMICOS ENDOCRINOS EN EL PACIENTE
CON NEM

                                 Iniciales                2 meses
                                                        post cirugia

Glicemia (mg/dL)                    32    (60-110)           85
Insulina ([micron]U/L)            36,4    (5-25)             9
Insulina: Glucosa                 1820    (5-20)           16,4
corregida
ACTHe (pmol/L)                     1,3    (6,5-25)          7,1
Cortisol basal ([micron]g/dL)      1,3    (1,5-4,5)         2,3
Cortisol 1 h pos                   4,8    (7-17)            7,6
estimulacion
CLU                                 86    (8-24)             10
IGF-1 (nmol/L)                      35    (5-45)             --
CTSH (ng/mL)                      0,25    (0,02-0,4)         --
T4L (ng/dt)                       1,25    (0,7-2,5)          --
PTHi (pmol/L)                      5,4    (2-13)             --
Calcio (mg/dL)                    10,2    (8-12)             --
Calcio ionico (mmol/L)            1,37    (1,25-1.45)        --

Los datos entre parentesis son las unidades en que se expresan y los
valores normales de Referencia, minimo y maximo para cada
determinacion.
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Author:Castillo Victor Cairoli, Victor A,; Rodriguez, Maria S.; Lopez Vale O., Hector; Vartabedian, Alberto
Publication:Revista Cientifica de la Facultad de Ciencias Veterinarias
Date:Nov 1, 2001
Words:4058
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