Printer Friendly

Neonatal alloimmune thrombocytopenia/Neonatal alloimmun trombositopeni.

SUMMARY

Neonatal alloimmune thrombocytopenia is a rare disease causing serious thrombocytopenia during neotatal period. Antibodies developed against fetal thrombocytes due to fetal-maternal platelet antigen incompatibility cause thrombocytopenia both in intrauterine period and afterwards. The clinical symptoms vary from mild to severe. Half of the cases occurs during first pregnancy. The recurrence risk increases in the subsequent pregnancies. The event is limited when the antibodies are cleared away. However, a careful close follow-up is needed both for the mothers and fetus/babies and the treatment should be immediately started when it is indicated. Early diagnosis, treatment and giving information to the parents about the risks of the subsuquent pregnancies are important issues due to increased morbidity and mortality of the disease. (Journal of Current Pediatrics 2011; 9:93-6)

Keywords: Neonatal alloimmune thrombocytopenia, diagnosis, treatment

OZET

Neonatal Alloimmun Trombositopeni (NAT) yenidogan doneminde agir trombositopeniye neden olan nadir bir hastaliktir. Anne ve bebek arasindaki trombosit antijen uyumsuzlugu sonucunda annede fetal trombositlere karsi gelisen antikorlar, fetusa gecerek intrauterin donemden itibaren trombositopeniye yol acabilir. Klinik bulgular hafif ya da agir olabilir. Olgularin yaklasik yarisi ilk gebelikte gorulur, izleyen gebeliklerde gorulme sikligi artar. Olay antikorlarin uzaklasmasi ile kendini sinirlar. Ancak, gebelik suresince anne ve fetusun dikkatli ve yakindan izlenmesi ve endikasyonu oldugu takdirde tedavinin hemen duzenlenmesi gerekir. Artmis mortalite ve morbiditesi nedeniyle erken taninmasi, tedavi edilmesi ve ailenin sonraki gebeliklerdeki riskler hakkinda bilgilendirilmesi onemlidir. (Guncel Pediatri 2011; 9:93-6)

Anahtar kelimeler: Neonatal alloimmun trombositopeni, tani, tedavi

Giris

Neonatal alloimmun trombositopeni (NAT) yenidoganm nadir gorulen ancak agir trombositopeniye neden olabilen bir hastaligidir (1). Patofizyolojisi; yenidoganin hemolitik hastaligina benzerdir ancak, bu hastalikta eritrositler yerine trombositler etkilenir (2). Hayati tehdit eden, agir morbiditeleri olabilecek intakraniyal kanamalara yol acabilecegi icin, erken taninip tedavi edilmesi gereklidir (3). Sonraki gebeliklerde tekrarlama olasiligi yuksek oldugundan, ailenin ayrintili olarak bilgilendirilmesi ve antenatal donemden itibaren hastaligin yonetilmesi onemlidir.

Tanim ve Epidemiyoloji

Neonatal trombositopeni, yenidogan bebekte trombosit sayisinin 150x109/L'nin altinda olmasi olaraktanimlanir. Insidansi %0,5-0,9 arasindadir (1). Agir trombositopeni ise trombosit sayisinin 20x109/L altinda olmasidir ve %0,1'den az siklikta ve daha nadir gorulur (4). Yenidogan doneminde saptanan agir trombositopenilerin cogu ise NAT'dir. NAT; 1,5/1000 canli dogumda bir siklikla gorulur (1,5).

Patofizyoloji ve Klinik

Yenidoganin hemolitik hastaligina benzer sekilde, annenin trombositlerinde bulunmayan trombosit antijenini tasiyan fetal trombositlere karsi, annenin duyarlilasmasi sonucu plasentadan gecen immunglobilin G (Ig G) yapisindaki antikorlarin fetusta ve yenidogandaki trombositleri yikmasi sonucu gelisir (1,5). Olgularin yaklasik yarisi (%42) ilk gebelikte gorulur (6). ABO uygunsuzluguna benzer sekilde antikorlar IgG yapisinda oldugu icin ilk fetusten itibaren etkilenme gorulurken, Rh uygunsuzluguna benzer sekilde sonraki gebeliklerde daha agir seyreder (2,4).

Fetal hayatta trombosit antijenleri 16'inci gestasyonel haftada ortaya cikmaya baslar (7). Yapilan bir calismada 24'uncu haftadan once NAT'li bebeklerden alinan fetal kan orneklerinde %46 olguda trombosit sayisinin 20x109/L altinda oldugu gosterilmistir (2). Intrakraniyal kanamalarin cogu (%50-80) antenatal donemde rapor edilmistir (8). Etnik farkliliklar olmakla birlikte, beyaz irkta en sik Human Platelet Antijen (HPA)-la'nin sorumlu oldugu tanimlanmistir (%79). Bunu HPA-5b, HPA-1b ve HPA-3a takip eder (9). Asya'da HPA-4, Brezilya'da HPA-5 antijenleri daha sik oranda bulunmustur (10,11). HPA-1a antikoru pozitif annelerden dogan bebeklerin daha agir seyrettigi bildirilmektedir. Trombosit antijeninin tipi disinda, Human Leucocyte Antijen (HLA) class antijenlerinin de antikor yanitini degistirdigi belirtilmektedir (12,13). Onceki gebeliklerinde NAT gelisen HPA-1a negatif annelerin, HPA-1a pozitif oldugu bilinen sonraki bebeklerini inceleyen bir calismada 1/3 olguda trombosit sayisinin 150x109/L ustunde oldugu, 1/3 olguda guvenli olarak kabul edilen 50-150x109/L araliginda oldugu gosterilmistir (5).

Klinik degisken olup; bazi bebekler asemptomatik, tesadufen yapilan kan sayimiyla tani alirken, bazi bebeklerde yaygin petesi-purpura ve agir kanama bulgulari olabilir (6,14). En korkulan komplikasyon intrakraniyal hemorajidir. Sikligi yayinlarda %7 ile %26 oraninda bildirilmektedir. Intrakraniyal kanamaya bagli sekel ve olum riski yuksektir (6,8,15). Trombosit duzeyi 50x109/L'den dusuk olan bebeklerde asemptomatik bile olsalar; sessiz kanamalar olabilecegi icin mutlaka intrakraniyal kanama acisindan ultrason ile tarama yapilmasi gereklidir (16).

Ayirici Tani

Ayirici tanida konjenital viral enfeksiyonlar, annede idiopatik trombositopenik purpura, sistemik lupus veya ilac kullanimi oykusu, sepsis, konjenital trombositopeniler, konjenital losemi mutlaka dusunulmelidir. Neonatal alloimmun trombositopeni ile neonatal alloimmun trombositopenisi olmayan trombositopenik yenidogan bebekleri karsilastiran bir calismada; neonatal immun trombositopenik bebeklerin trombositopenisinin daha derin oldugu, dogum agirliginin daha fazla oldugu, intrauterin intrakraniyal kanama oraninin daha yuksek oldugu ve daha iyi Apgar skorlarinin oldugu bildirilmistir (16).

Genellikle kafa ici kanama yoksa saglikli bir yenidogan bebekte trombositopeni saptanmissa, annenin trombositlerine bakilmali; anne trombositleri dusukse idiyopatik trombositopenik purpurali anne bebegi, normalse NAT dusunulmelidir. Hasta gorunumlu yenidoganda ise trombositopeni varliginda sepsis ve enfeksiyonlar, yaninda kafa icine kanamis NAT olabilecegi akla gelmelidir.

Tedavi

Tedavide, hastanin trombosit sayisi ve kanama bulgulari belirleyicidir. Trombositopeninin derin ve kanama bulgularin belirgin olmadigi olgularda (>20x109/L) yakin izlemin yani sira, intravenoz immunglobulin (IVIG) verilmesi dusunulebilir. Agirtrombositopenisi ve kanama bulgulari olan hastalarda; trombosit verilmesi ve/veya IVIG uygulanmasi gerekebilir (17,18). Random trombosit suspansiyonu verilebilir, ancak verilen trombositlerin antijenden pozitif olma olasiligi yuksek oldugu icin istenilen duzeyde trombositlerde yukselme saglayamayacagi goz onunde tutulmalidir (19). Sorumlu antijen saptanabiliyorsa ya da annedeki antikor biliniyorsa antijen icermeyen aferez trombosit verilebilir (20). Annenin trombositleri antijen icermedigi ve antijen tespiti gerektirmedigi icin tercih edilir. Ancak, annenin plazmasi bebegin trombositlerine karsi antikor icerdigi icin aferez islemi sirasinda ayrilmalidir. Plazmadan arindirilma islemi sirasinda trombositlerin de bir miktar azalacagi bilinmelidir (21). Bebege ister random ister antikor negatif trombosit verilsin; Cytomegalovirus enfeksiyonu bulas riski goz onunde bulundurularak lokosit filtrasyonu ve 'Graft Versus Host Hastaligi' acisindan da isinlama yapilmalidir. IVIG dozu genellikle 2 g/kg IV olarak onerilir. Bu doz ard arda iki gun Igr/kg/gun IV olarak verilebilecegi gibi, 0,5 gr/kg'dan IV 4 gun seklinde de verilebilir. Ancak IVIG tedavisinin yaniti bir hafta icerisinde gozlenir (22). NAT'in duzelmesi 2-6 haftaya kadar uzayabilir (23). Ancak hastanin bu doneme kadar yakin izlenmesi gereklidir.

Antenatal Yaklasim ve Tedavi

Rutinde kullanilan bir antenatal tarama programi yoktur. Annede boyle bir dogum oykusu var ise, aile sonraki gebeliginde de ayni riskler ile karsilasacagi konusunda mutlaka ayrintili olarak bilgilendirilmelidir. Annelerin ve bebeklerin gebelik suresince yakindan takip edilmesi, anneye IVIG ve/veya kortikosteroid verilmesi, bebekten fetal kan ornegi alinmasi ve intrauterin trombosit transfuzyonu yapilmasi onerilen antenatal yaklasimlardir (21,24). Fetal ornekleme ile alinan kan ornegi ile trombosit duzeyi saptanabilir. Ancak bu islemin kanama, fetal kayip ve erken dogum gibi riskleri oldugu goz onunde bulundurulmalidir (25). Tedaviye hangi olgularda ve gebeligin kacinci haftasinda baslanacagi, ne siklikla fetal ornekleme yapilacagi ve hangi deger altinda fetal trombosittransfuzyonu yapilacagi konusunda bir birliktelik yoktur. Onceki gebelige ait oyku ile bebegin kanama acisindan risk gruplandirmasi yapilabilmektedir. Ornegin onceki gebelik antenatal donemde intrakranial kanama ya da fetal kayip ile sonlanmis ise, bu gebeligin de kanama acisindan cok artmis risk tasidigi kabul edilebilir. Onceki gebelikte intrakraniyal hemoraji olmamasi bu gebeligin de standart riskli olabilecegi seklinde yorumlanabilir (25,26). Yuksek riskli kabul edilen gebeliklerde antenatal donemde erken ve daha yogun tedavi verilmesi ve invaziv girisimlerin daha sik yapilmasi ve gerekirse intrauterin trombosit verilmesi gerekebilir. Ancak genel yaklasim giderek daha az invaziv girisim yapilmasi seklindedir (27). Anneye genellikle IVIG 1 ya da 2 gr/kg dozunda haftada bir ya da daha sik, steroid ile beraber ya da tek basina uygulanabilmektedir. IVIG dozu ve sikligi, steroid ile kombine edilip edilmemesi ile ilgili az sayida karsilastirmali calisma vardir (28,29). Dogum sekli bir diger tartismali konudur. Fetal ornekleme ile trombosit duzeyi biliniyorsa; trombosit sayisi 50x109/L uzerinde, bazi yayinlarda ise 100x109/L uzerinde olan olgularda vaginal doguma izin verilebilecegi belirtilmektedir (29). Eger antenatal trombosit duzeyi bilinmiyor ise siklikla sezeryanla dogum onerilmektedir (30). Annedeki antikor titresi ile yenidogan bebekteki trombosit sayisi arasinda korelasyon olmadigi gosterilmistir (31).

Sonuc

Neonatal alloimmun trombositopeni; nadir gorulmekle birlikte agir trombositopeni ile seyredebilecegi ve ciddi kanamalara yol acabilecegi icin dikkatli ayirici tanisi yapilarak tedavisi yonlendirilmesi gereken bir durumdur. Tekrarlayan gebeliklerde risk artacagi icin ailelerin uyarilmasi ve antenatal donemden baslayarak tedavilerinin yonlendirilmesi gereklidir. Alloantikorlar kayboluncaya kadar bebegi hayati kanamalardan koruyacak guvenli trombosit degerleri ile izlemek gerekmektedir.

Kaynaklar

(1.) Dreyfus M, Kaplan C, Verdy E, Schlegel N, Durand-Zaleski I, Tchernia G. Frequency of immune thrombocytopenia in newborns: a prospective study. Immune Thrombocytopenia Working Group. Blood 1997;89:4402-6.

(2.) Bussel JB, Zabusky MR, Berkowitz RL, McFarland JG. Fetal alloimmune thrombocytopenia. N Engl J Med 1997;337:22-6.

(3.) Ward MJ, Pauliny J, Upper EG, Bussel JB. Long-term effects of fetal and neonatal alloimmune thrombocytopenia and its antenatal treatment on the medical and developmental outcomes of affected children. Am J Perinatol 2006;23:487-92.

(4.) Burrows RF, Kelton JG. Fetal thrombocytopenia and its relation to maternal thrombocytopenia. N Engl J Med 1993;329:1463-6.

(5.) Williamson LM, Hackett G, Rennie J, Palmer CR, Maciver C, Hadfield R et al. The natural history of fetomaternal alloimmunization to the platelet-specific antigen HPA-1a (PIA1, Zwa) as determined by antenatal screening. Blood 1998;92:2280-7.

(6.) Mueller-Eckhardt C, Kiefel V, Grubert A, Kroll H, Weisheit M, Schmidt S et al. 348 cases of suspected neonatal alloimmune thrombocytopenia. Lancet 1989;1:363-6.

(7.) Gruel Y, Boizard B, Daffos F Forestier F Caen J, Wautier JL. Determination of platelet antigens and glycoproteins in the human fetus. Blood 1986;68:488-92.

(8.) Spencer JA, Burrows RF Feto-maternal alloimmune thrombocytopenia: a literature review and statistical analysis. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2001;41:45-55.

(9.) Davoren A, Curtis BR, Aster RH, McFarland JG. Human platelet antigen-specific alloantibodies implicated in 1162 cases of neonatal alloimmune thrombocytopenia. Transfusion 2004;44:1220-5.

(10.) Rozman R Platelet antigens. The role of human platelet alloantigens (HPA) in blood transfusion and transplantation. Transpl Immunol 2002;10:165-81.

(11.) Castro V, Kroll H, Origa AR Falconi MA, Marques SB, Marba ST et al. A prospective study on the prevalence and risk factors for neonatal thrombocytopenia and platelet alloimmunization among 9332 unselected Brazilian newborns. Transfusion 2007;47:59-66.

(12.) Bussel JB, Sola-Visner M. Current approaches to the evaluation and management of the fetus and neonate with immune thrombocytopenia. Semin Perinatol 2009;33:35-42.

(13.) Killie MK, Husebekk A, Kjeldsen-Kragh J, Skogen B. A prospective study of maternal anti-HPA 1a antibody level as a potential predictor of alloimmune thrombocytopenia in the newborn. Haematologica 2008;93:870-7.

(14.) Kaplan C. Neonatal alloimmune thrombocytopenia. Haematologica 2008;93:805-7.

(15.) Sharif U, Kuban K. Prenatal intracranial hemorrhage and neurologic complications in alloimmune thrombocytopenia. J Child Neurol 2001;16:838-42.

(16.) Bussel JB, Zacharoulis S, Kramer K, McFarland JG, Pauliny J, Kaplan C. Clinical and diagnostic comparison of neonatal alloimmune thrombocytopenia to non-immune cases of thrombocytopenia. Pediatr Blood Cancer 2005;45:176-83.

(17.) Bassler D, Greinacher A, Okascharoen C, Klenner A, Ditomasso J, Kiefel V et al. A systematic review and survey of the management of unexpected neonatal alloimmune thrombocytopenia. Transfusion 2008;48:92-8.

(18.) Manno CS. Management of bleeding disorders in children. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2005:416-22.

(19.) Allen D, Verjee S, Rees S, Murphy ME Roberts DJ. Platelet transfusion in neonatal alloimmune thrombocytopenia. Blood 2007;109:388-9.

(20.) Kiefel V, Bassler D, Kroll H, Paes B, Giers G, Ditomasso J et al. Antigen-positive platelet transfusion in neonatal alloimmune thrombocytopenia (NAIT). Blood 2006;107:3761-3.

(21.) McQuilten ZK, Wood EM, Savoia H, Cole S. A review of pathophysiology and current treatment for neonatal alloimmune thrombocytopenia (NAIT) and introducing the Australian NAIT registry. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2011;51:191-8.

(22.) Massey GV, McWilliams NB, Mueller DG, NapolitanoA, Maurer HM. Intravenous immunoglobulin in treatment of neonatal isoimmune thrombocytopenia. J Pediatr 1987;111:133-5.

(23.) Blanchette VS, Johnson J, Rand M. The management of a lloimmune neonatal thrombocytopenia. Baillieres Best Pract Res Clin Haematol 2000;13:365-90.

(24.) van den Akker ES, Oepkes D. Fetal and neonatal alloimmune thrombocytopenia. Best Practice and Research. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2008;22:3-14.

(25.) Birchall JE, Murphy MF, Kaplan C, Kroll H; European Fetomaternal Alloimmune Thrombocytopenia Study Group. European collaborative study of the antenatal management of feto-maternal alloimmune thrombocytopenia. Br J Haematol 2003;122:275-88.

(26.) Silver RM, Porter TF, Branch DW, Esplin MS, Scott JR. Neonatal alloimmune thrombocytopenia: antenatal management. Am J Obstet Gynecol 2000;182:1233-8.

(27.) van den Akker ES, Oepkes D, Lopriore E, Brand A, Kanhai HH. Noninvasive antenatal management of fetal and neonatal alloimmune thrombocytopenia: safe and effective. BJOG 2007;114:469-73.

(28.) Berkowitz RL, Kolb EA, McFarland JG, Wissert M, Primani A, Lesser M et al. Parallel randomized trials of risk-based therapy for fetal alloimmune thrombocytopenia. Obstet Gynecol 2006;107:91-6.

(29.) Berkowitz RL, Lesser ML, McFarland JG, Wissert M, Primiani A, Hung C et al. Antepartum treatment without early cordocentesis for standard-risk alloimmune thrombocytopenia: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2007;110:249-55.

(30.) Berkowitz RL, Bussel JB, McFarland JG. Alloimmune thrombocytopenia: state of the art 2006. Am J Obstet Gynecol 2006;195:907-13.

(31.) Metcalfe R Allen D, Chapman J, Ouwehand WH. Interlaboratory variation in the detection of clinically significant alloantibodies against human platelet alloantigens. Br J Haematol 1997;97:204-7.

Melike Sezgin Evim, Adalet Meral Gunes

Uludag Universitesi Tip Fakultesi Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Anabilim Dali, Cocuk Hematoloji Bilim Dali, Bursa, Turkiye

Address lor Correspondence/Yazisma Adresi

Dr. Melike Sezgin Evim Uludag Universitesi Tip Fakultesi Cocuk Sagligi ve Hastaliklari Anabilim Dali, Cocuk Hematoloji Bilim Dali, Gorukle Kampusu, Nilufer Bursa, Turkiye Tel: +90 224 295 05 64 Faks: +90 224 442 81 43 E-posta: melikevim@yahoo.com

Gelis Tarihi/Received: 27/04/2011

Kabul Tarihi/Accepted: 06/07/2011
COPYRIGHT 2011 Galenos Yayinevi Tic. Ltd.
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2011 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Case Report/Olgu Sunumu
Author:Evim, Melike Sezgin; Gunes, Adalet Meral
Publication:The Journal of Current Pediatrics
Date:Aug 1, 2011
Words:2198
Previous Article:Health status of hearing impaired children and adolescents/ Isitme engelli cocuk ve adolesanlarin saglik durumlari.
Next Article:Spondyloepiphyseal dysplasia tarda in twins/ Ikizlerde spondiloepifizyal displazi tarda.
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2019 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters