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Modelo de manejo multidisciplinar de cateteres permanentes tunelizados: resultados a 5 anos: "Premio Izasa hospital S.L.U. accesos vasculares y nuevas tecnologias, 2011".

Sr. Director:

La construccion y mantenimiento de un acceso vascular definitivo en los pacientes en programa de hemodialisis (HD) es uno de los retos mas importantes a los que se enfrenta la Nefrologia.

El acceso vascular (AV) ideal es aquel que facilita un flujo adecuado para la dialisis, tiene una vida media prolongada y baja tasa de complicaciones. La fistula arterio-venosa (FAVI) autologa es la que mejor cumple estas condiciones, tiene la menor tasa de infecciones y de trombosis y es la recomendada como primera opcion siempre que sea posible.

KDOQUI en el 2000, y su actualizacion en 2006, recomiendan el uso de FAVI como primera opcion, considerando que debe ser el AV en al menos el 50% de los pacientes incidentes en HD, y el 65% en prevalentes.

De igual forma desaconsejan el uso de Cateter Permanente Tunelizado (CPT), recomendando un porcentaje inferior al 10% de pacientes incidentes y limitando su uso a casos concretos

Las guias de la SEN (enfermedad renal cronica avanzada y predialisis 2008; de acceso vascular 2004) coinciden: la FAVi es la primera opcion, cuando no sea posible se usara el AV protesico de PTFE y el cateter venoso central (CVC) es la ultima eleccion tras las dos anteriores.

Son numerosas las publicaciones en los ultimos anos nos alertan sobre las consecuencias en terminos de morbimortalidad y coste economico segun el acceso vascular empleado en cada paciente. Asi la FAVI se asocia con mayor supervivencia del paciente y menor coste, mientras que en el otro extremo son muchos los estudios que alertan sobre los efectos deletereos en el pronostico del paciente por la utilizacion de CVC.

En nuestro pais, el estudio MAR, estudio multicentrico que incluyo mas de 1700 pacientes o el estudio del registro Andaluz de pacientes (2400 pacientes seguidos 4 anos) concluyen que "La mortalidad en los pacientes con CPT o protesis de PTFE es significativamente mayor que en los pacientes con FAVI" con supervivencia de los pacientes con FAVI de 73.7% y con CVC del 49%".

Este efecto de los cateteres es independiente de la comorbilidad inicial del paciente.

La mayor mortalidad asociada al cateter no solo ocurre al inicio de la HD, sino que si a lo largo del tiempo el paciente que inicio dialisis con FAVi necesita un CVC tendra una supervivencia peor (1,2).

El uso de CPT deberia ser restringido a situaciones clinicas muy concretas que imposibiliten la realizacion de otro tipo de AV, siendo deseable su transitoriedad, en relacion a un plan mas amplio que busque un AV permanente. A pesar de estas recomendaciones y de los efectos deletereos sobre la morbimortalidad, paradojicamente en los paises desarrollados asistimos a un aumento progresivo del uso de CPT en los ultimos anos ... asistimos a una verdadera "epidemia de cateteres" (3,4).

Son varios los motivos: dificultades para la creacion y mantenimiento de los AV, un incremento progresivo de pacientes anosos con peor red vascular, incremento de comorbilidades asociadas, inicio de dialisis de forma no programada, inicio con CT o con FAVI no desarrollada y conformidad del paciente: negativa a la cirugia, a la puncion, al sangrado, etc (5) ...

Como dato una encuesta en Andalucia en 2009 entre 27 unidades de hemodialisis, de 2070 pacientes en hemodialisis ,521 de ellos tenian CPT como acceso vascular.

Los principales problemas asociados a los CPT son la disfuncion y la infeccion, siendo esta la mas grave, pudiendo conducir a la infeccion metastasica incluso a la muerte del paciente, aumenta el numero de hospitalizaciones y el gasto. La bacteriemia relacionada con el cateter (BCR) se esta convirtiendo en el principal factor limitante para el uso de los mismos. El germen que se asocia con mayor frecuencia a estas diseminaciones septicas es el Staphylococcus aureus (SA). El 20% de la poblacion es portadora de SA, el 60% de forma intermitente, el 20% de forma persistente. Este porcentaje se incrementa ligeramente en la unidades de dialisis. Los portadores de SA tienen una mayor predisposicion a infecciones (BCR en HD, peritonitis en Dialisis Peritoneal) (6).

La incidencia de BCR en cateteres de HD es por termino medio de 4-6 episodios por cada 1000 cateteres dia. La BCR constituye junto con la trombosis y la disfuncion del cateter una de las complicaciones tardias mas relevantes y frecuentes, y en uno de cada tres casos es la causa de la retirada de los mismos. Se estima que el cateter es el origen del 50-80% de las bacteriemias en pacientes en hemodialisis y que el riesgo de bacteriemia es de hasta el 48% a los 6 meses de la insercion.

La profilaxis es fundamental para reducir el riesgo de infeccion de los CPT. Con un manejo optimo seria posible reducir la incidencia de infecciones.

El objetivo referido en la literatura es conseguir un indice de BCR de 1/1000 dias de cateter, recomendando el uso de medidas farmacologicas adicionales (7,8). El sellado con antibioticos y el uso topico en el orificio, asi como la asociacion de aspirina, por su efecto antiestafilococo, parecen que se acercan al objetivo, disminuyendo la incidencia de BCR. Se puede estar sobreestimando el efecto de los antibioticos ya que se necesitarian mas pacientes y mayor tiempo de seguimiento.

Ya que la realidad se impone y aunque tratemos de minimizar el uso de CPT, nuestro objetivo es minimizar las complicaciones perioperatorias y cronicas intentando conseguir disminuir la morbilidad y mortalidad en los pacientes con CPT. El manejo adecuado de los mismos a largo plazo, se ha convertido en un verdadero desafio y una necesidad para el equipo multidisciplinar de nefrologia (9).

Cuando se revisa la literatura no existen suficientes evidencias para establecer un consenso universal sobre los cuidados a mantener. Las recomendaciones de las Guias se basan mas en opiniones de experto que en verdaderas evidencias, por lo que el manejo de los mismos se ha convertido en un verdadero desafio para la nefrologia.

El uso protocolizado de antibioterapias en el manejo de los CPT no pueden dejar de lado a la principal arma que tenemos que son las medidas higienicas universales en el manejo de los mismos y con mejores resultados, sin crear aumento de coste y resistencias a antibioticos o la aparicion de germenes mas agresivos (10).

Es muy importante concienciar a los profesionales del problema que supone para la nefrologia el manejo y cuidados de los CPT y hay que educar a los pacientes en este tema ya que tambien interviene en los cuidados de los mismos. El cuidado adecuado del acceso vascular favorece su maduracion, previene la aparicion de complicaciones prolonga la supervivencia del mismo.

Objetivos

* Conseguir en nuestro medio indices de BCR dentro de la excelencia, < 1/1000 dias de cateter, sin medidas farmacologicas de apoyo.

* Demostrar que dicho indice se puede conseguir a traves de la implantacion de protocolos y sistematicas de trabajo adecuadas en las unidades de HD, donde la asepsia sea la principal arma para prevenir la aparicion de infecciones de CPT.

* Establecer registros enfermeros de AV (FAVI y CPT) que permitan monitorizar, predecir y hacer adecuado seguimiento de las complicaciones de los mismos, como la BCR en CPT, mejorando la seguridad clinica del paciente y disminuyendo la variabilidad de los cuidados.

Metodologia

A finales del ano 2005 y principio del 2006, desarrollamos una guia de protocolos, 21 en total, sobre los cuidados de los AV, que iban desde la proteccion de los AV futuros cuidados preimplantacion, implantacion, manejo y seguimiento, tratamiento de las complicaciones e informacion de los cuidados a los pacientes tanto de FAVI, cateteres transitorios y permanentes, todos ellos con sus especificaciones, pero incidiendo en la asepsia en el manejo. Los nefrologos y la enfermeria, como es logico, eran el principal baluarte en el desarrollo de los mismos asi como en la cumplimentacion de los registros incluidos pero tambien el paciente y el familiar, por ello, hacemos especial hincapie en la educacion de los mismos en cada fase del desarrollo de los distintos protocolos.

Una vez desarrollados, se realizaron programas formativos y de implementacion en la Unidad. Se realizaron sesiones clinicas donde se informaban y evaluaban los resultados obtenidos.

Dentro de estos protocolos y centrandonos en el tema del presente trabajo podemos destacar:

PROTOCOLO DE PREIMPLANTACION DE CPT:

Previa a la implantacion, en una primera visita a nefrologia, y teniendo en mente el CPT como ultima opcion de AV, se replantea la posibilidad de realizar FAVI, si se estima posible se remite al paciente a Cirugia Cardiovascular (ve al paciente el mismo dia y se programa cirugia en breve plazo). En esa visita se realiza ecografia para seleccionar la vena de insercion y estudios de coagulacion, hemogramas y frotis nasal para detectar SA.

Si fuese positivo el frotis nasal se trata con mupirocina intranasal y lavados corporales con gel de clorhexidina al 4% durante 5 dias y repetimos el frotis .Si es negativo programamos la insercion. Si persiste positivo tras tratamiento y remitimos a la unidad de infecciosos y procedemos a aislar al paciente si Staphylococcus aureus resistente a Meticilina (MRSA) confirmado hasta descolonizacion comprobada.

Se programa ingreso del paciente:

Ducha completa con gel de clorhexidina al 4%

Se canaliza una via periferica

* Se transfunde si precisa (plaquetas o plasma)

* Se administra antibioterapia profilactica IV:CEFAZOLINA 2 g. IV

PROTOCOLO DE IMPLANTACION DE CPT:

En nuestra Unidad la implantacion de los cateteres se realiza por parte del nefrologo y del personal de enfermeria en el quirofano de hemodinamica, bajo rigurosas medidas de asepsia, bajo control fluoroscopico y prestando atencion a la punta del cateter y a los posibles acodamientos.

El hecho de que sea el nefrologo quien realice la colocacion del cateter al conocer la repercusion del mismo mejora los resultados frente a otras unidades donde son implantados por Radiologos intervencionistas, cirujanos, etc ya que conoce la historia del paciente, los intentos previos, los resultados obtenidos, las posibilidades futuras (trasplante, necesidades de otro acceso...).

Se evita utilizar el CPT en las primeras 24 horas post-intervencion, evitando laceracion de tejidos y sobreinfeccion.

Cuando el paciente se marcha a su casa, si no quedo ingresado, se educa tanto a el como al cuidador principal sobre los cuidados necesarios del CPT. Se le entrega registro de Recomendaciones al Alta especifico sobre los cuidados en su domicilio, signos de alarma y actuacion en cada caso.

PROTOCOLO DE MANEJO Y SEGUIMIENTO:

La base del manejo se hace a traves de medidas generales y especificas:

* Protocolizamos que en ningun caso se realicen curas de cualquier tipo de heridas (heridas quirurgicas, ulceras, etc) que presenten los pacientes dentro de la Unidad. Si es necesario realizarlas o valoracion del estado de las mismas se realizara en sala de curas y una vez acabada la sesion.

* Se programo la distribucion de pacientes con CPT de forma que, salvo imposibilidad, el enfermero/a atienda a un solo paciente con CPT.

* Se realizaron sesiones de formacion en servicio sobre los protocolos de cuidados de los AV (FAVI y CPT) y de las medidas higienicas y de asepsia universales.

* La ratio de enfermeria es de 3, maximo 4 pacientes por enfermero/a.

* Se protocolizo la Monitorizacion de los AV a traves de registros de enfermeria donde vigilamos los signos clinicos del acceso y los datos funcionales. A traves del estudio de estos registros detectamos precozmente la disfuncion del acceso vascular con la finalidad de asegurar una adecuada dosis de dialisis y descubrir lesiones estructurales tratables y asi, aumentar la supervivencia del mismo.

Para ello:

* Se cumplimentara el grafico de seguimiento del acceso vascular que sera incluido en todas las historias de los pacientes (existen graficos diferentes segun se trate de fistulas o cateteres).Estos registros seran cumplimentados cada vez que haya algun cambio importante en cualquier dato y si no lo seran cada 15 dias como minimo.

* Se utilizara un grafico por cada acceso que tenga el paciente (FAVI, PTFE o cateter).Se utilizara el mismo Grafico cuando se trate de un intercambio de cateter en la misma localizacion.

Se recogeran:

--Datos descriptivos iniciales del AV: Tipo de cateter, localizacion y tamano, incidencias en la insercion, datos de la primera sesion de hemodialisis, flujos, presion venosa y tipo de conexion Uni o Bipuncion.

--Disfuncion, inversion de ramas, signos de infeccion tunel u orificio, sellado antibiotico, si tiene tratamiento antibiotico, si hay fiebre o no y si se le realizo protocolo BCR.

* Protocolo de conexion y desconexion: basandonos en normas de asepsia universal, usamos campos y gasas esteriles, clorhexidina 2% en la limpieza de las conexiones antes y despues de la conexion y desconexion. Hacemos especial interes en el cambio de guantes de los profesionales entre la preparacion del paciente para la sesion y la manipulacion del CPT, ademas de insistir en el lavado de manos previo y en el cambio de guantes, de nuevo, entre paciente y paciente. Ademas tanto el enfermero/a como el paciente usaran mascarilla de proteccion durante todo el proceso de conexion, desconexion y manipulacion del CPT.

* Protocolo de curas de cateteres: Igualmente nos basamos en extremar las medidas de asepsia universales, usando campos y gasas esteriles, clorhexidina 2% en las curas de piel y cateter. Las curas seran semanales, el primer dia de la semana (Lunes y Martes), salvo que el paciente refiera sintomatologia o apositos sucios o despegados. Nunca se realizara la cura con las conexiones abiertas, sin proteccion. El enfermero/a insistira en el lavado de manos y uso de guantes en la preparacion de la cura, retirara los apositos antiguos y se, cambiara de guantes para la cura del CPT, los cuales desechara al finalizar la misma.

Si durante los procesos anteriores el enfermero/a tuviese que atender a otro paciente por necesidad, debera cambiarse de guantes entre procedimiento y procedimiento y entre paciente y paciente.

De igual modo, tanto el enfermero/a como el paciente usaran mascarilla de proteccion durante todo el proceso de la cura del CPT.

PROTOCOLO DE ACTUACION:

* En Disfuncion de CPT: La monitorizacion de flujo y presiones en cada sesion de HD permite la identificacion precoz de disfuncion del CPT y asi prolongar la vida media del mismo. La disfuncion tardia es provocada por trombosis parcial o total en el 40% de los casos.

En nuestro medio actuaremos en el caso de flujo arterial inferior a 250 cc/minuto y presiones venosas superiores a 200 mmHg.

En primer lugar intentamos la desobstruccion con traccion de jeringa de 2cc, lavado con suero fisiologico y uso de heparina al 1% en ambas ramas y esperamos 10-15 minutos. Si no es suficiente pasamos a terapia intraluminal con Urokinasa (una concentracion de 5000 UI/cc (25000 *5cc de suero) y esperamos 1015 minutos. Si es preciso repetimos hasta 3 veces y se puede llegar a usar concentraciones de 10000 UI/cc.

Realizamos sellado interdialisis con Urokinasa y si persiste el problema se realiza exploracion con fluoroscopia.

En nuestro medio el sellado estandarizado de las ramas del cateter las realizamos con Heparina al 5%, no utilizamos anticoagulacion ni aspirina de forma sistematica.

* Si Fiebre intradialisis:

--Valorar signos de infeccion del orificio de salida (cultivo exudado,desinfeccion con clorhexidina).

--Valorar si es por infeccion del tunel observandose inflamacion, eritema y/o induracion del trayecto tunelizado del cateter a mas de 2 cm del punto de insercion con/sin bacteriemia asociada.

Realizaremos:

* Extraccion hemocultivos segun protocolo BCR.

* Antibioterapia empirica(Vancomicina o Cefazolina).

* Sellado antibiotico empirico luces del cateter.

* Actitud posterior segun resultados hemocultivos.

* Valoracion segun evolucion clinica a las 48-72h y si la evolucion clinica lo permite se procede a tratamiento conservador de la BCR.

* Protocolo de extraccion y curso de hemocultivos para pacientes portadores de cateteres con Bacteriemia intradialisis.

Se extraeran en simultaneo tres muestras: una de vena periferica, otra de la rama arterial y otra de la rama venosa del cateter. A los 15 minutos se extraera una cuarta muestra de otra vena periferica. Es importante que las cuatro muestras tengan el mismo volumen (10 ml). Solo se utilizaran botes de cultivo para germenes AEROBIOS. Se extremaran las medidas universales durante todo el proceso.

Es muy importante identificar en cada frasco si corresponde a la primera o segunda extraccion, y si es sangre venosa o del cateter y la rama a la que pertenece.

Se rellenara volante de peticion, indicando diagnostico de sospecha y de forma llamativa que se trata de Protocolo de BCR.

Se procesara inmediatamente la muestra, informando al celador de que no la guarde en estufa y haga entrega en mano al Microbiologo correspondiente, que previamente habremos avisado.

Para ayudar en la interpretacion de los resultados, se puede adjuntar una muestra para cultivo del liquido de dialisis del monitor en el que se este dializando el paciente.

Resultados

Desde abril-2005 a junio-2009 colocamos 88 CPT en el Servicio de Hemodinamica y bajo control de escopia. El total de pacientes fue de 75, cuya edad media era 65 anos.

Etiologia IRC mas frecuentes: nefropatia diabetica (27%), GNC (18%) y nefropatia vascular (11.5%).

El tiempo medio en dialisis es de 3.6 anos.

La indicacion del uso de CPT fue en el 81.8% fue por agotamiento del acceso inicial y el 18.2 % como acceso de inicio.

El 89% de los cateteres fueron Hemoglide, 9% Tesio y 2% Palindrome. La localizacion anatomica fue del 69% en yugular derecha, el 24% en Subclavia izquierda, el 6% en Subclavia derecha y el 1% en Femoral.

En el 93% de los casos no existieron incidencias durante la colocacion.

Seguimiento medio por cateter durante un periodo de 51 meses:

El 38% de los pacientes fallecio con cateteres funcionantes. El 38% de los cateteres sigue funcionante actualmente, el 24% fueron retirados (3 CPT, el 14.3% por disfuncion, 7 CPT, el 33.3 por infeccion, 4 CPT 19.1 por extrusion, 2 CPT el 9.5% por rotura y el 9.6 porque se les realizo FAVI al paciente).

Actualmente tenemos 34 cateteres en funcionamiento.

Durante estos 51 meses se diagnosticaron 16 episodios de BCR, que representan una incidencia de 0,33 episodios/1000 dias cateter. El tiempo medio de aparicion de BCR de 352+72 dias tras la insercion.

Se presentaron tres episodios de infeccion del orificiotunelitis. Recidivo la infeccion en 4 casos, con un tiempo medio de 41 dias.

En las 16 BCR diagnosticadas los germenes responsables fueron: 7 MSSA, 2 MRSA, 3 S. Epidermidis, 1 Enterococo, 1 Klebsiella, 1 Estreptococo y 1 Paatomoeba aggl.

El Staphylococcus fue responsable del 75% de las BCR: 43.8 % MSSA , 18.7% S. Epidermidis y el 12.5% MRSA.

La supervivencia media de los CPT fue de 1077 dias y el 60% eran funcionantes a los 1500 dias (4.1 anos).

Como complicaciones se presentaron: 1 artritis septica y 2 endocarditis.

Discusion

En la literatura no existen suficientes evidencias para establecer un consenso universal sobre los cuidados a mantener. La formacion de los profesionales, pacientes y cuidadores, concienciandolos de la importancia del correcto manejo de los CPT, se traduce en la mejora evidente de los resultados.

Segun las encuestas realizadas en 2009 las medidas en Andalucia se basaban en frotis nasal, profilaxis antibiotica, curas del orificio, cultivos de vigilancia y sellado preventivo de las luces de los cateteres. El 52 % de los centros realizaba cultivo frotis nasal y el 48% no, el 42 % realizaba profilaxis antibiotica y el 58% no y las curas del orificio en 23 de las 27 unidades encuestadas la realizaban por sesion y 1 unidad dos veces por semana y 3 una sola vez por semana.

En Andalucia se registraron 157 BCR confirmadas microbiologicamente, donde el 8.6% eran en CPT y se realizaron 43 retiradas de cateter.

Se dieron 32 complicaciones septicas asociadas con un 20% de BCR positivos y el 6 % eran CPT.

Estos datos como muestra nos dan una idea de la diversidad de criterios que usamos.

El uso de antibioticos en el sellado de los cateteres o de forma topica, como es el caso de la mupirocina para tratamiento de SA, de forma prolongada facilita la aparicion de resistencias. Su uso debe ser individualizado y segun protocolos de vigilancia estrechos.

Seria recomendable que la mupirocina sea reservada para portadores nasales de SA que asocien otros factores de riesgo de bacteriemia, como hacemos en nuestro centro. La vigilancia sobre portadores SA, uso adecuado de mupirocina, aislamiento transitorio de pacientes MRSA, son medidas efectivas para controlar la incidencia de BRC.

En el ano 2010 aparecen en las guias europeas recomendaciones sobre la importancia de la existencia de protocolos multidisciplinares sobre el cuidado y manejo en las unidades de hemodialisis, asi como resaltan la importancia de los registros de enfermeria en este campo y de la educacion e instruccion a los pacientes (11), algo que desde el inicio del presente estudio fue llevado a cabo por nosotros. De igual modo resaltan que la existencia de protocolos sobre AV disminuyen la prevalencia de CPT en hemodialisis.

Conclusiones

A traves de este trabajo queda demostrada la importancia de las medidas higienicas y de asepsia universales en la manipulacion de los CPT. Sin medidas farmacologicas adicionales, tendencia actual, se pueden conseguir tasas de BCR dentro de la excelencia (< 1/1000 dias cateter), disminuyendo la morbimortalidad del paciente y el gasto sanitario, al aumentar la vida media del acceso y bajar la de tasa de complicaciones.

La existencia y la aplicacion de "Protocolos de Cuidados del Acceso Vascular" multidisciplinares ayudan a disminuir las complicaciones asociadas al uso de CPT, como la BCR, aumentando la seguridad clinica del paciente y disminuyendo la variabilidad de los cuidados.

Los registros enfermeros sobre los AV son de vital importancia en el manejo y seguimiento de los CPT incidiendo en la disminucion de BCR.

Son necesarios estudios a largo plazo que nos permitan resolver controversias respecto al manejo cronico de CPT.

Recibido: 20 Noviembre 2011

Revisado: 15 Diciembre 2011

Modificado: 10 Enero 2012

Aceptado: 15 Enero 2012

Bibliografia:

(1.) Gruss y cols. Repercusiones del uso de cateteres en hemodialisis. Nefrologia 29, 2: 13-129; 2009.

(2.) Portoles y cols. Course of vascular access and relationship with treatment of anemia. Clin J Am Soc

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(3.) Guia de Acceso Vascular en Hemodialisis. SEN. Nefrologia 2004.

(4.) Remon C y col.; Accesos para comenzar depuracion extrarrenal: vascular y peritoneal. Acceso temporal en predialisis. Guias SEN Enfermedad R. cronica avanzada y predialisis. Nefrolgia 28, sup 3: 105112; 2008.

(5.) Rehman y col. Ethical and Legal Obligation to avoid long-term tunneled catheter access. Clin J Am Soc Nephrol 4: 456-460; 2009.

(6.) Enferm Infecc Microbiol Clin 2008; 26(8):518526.Quarello y col. So central venous catheters have advantanges over arteriovenous fistulas o grafts?. J Nephrol 2006; 19(3): 265-279.

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(10.) The introduction of every new class of antimicrobial agents is followed by emergence of resistance. By 1962, penicillin-resistant S. aureus were a major threat in hospitals and nurseries.

(11.) NDT Plus (2010) Nephrology DialysisTransplation 3:234-246 doi: 10.1093/indtplus/sfq41. Diagnosis, prevention and treatment of haemodialysis catheter-related bloodstreaminfections(CRBSI): a position statement of European Renal Best Practice (ERBP).

Raymond Vanholder, Bernard Canaud, Richard fluck, Michel Jadoul, Laura Labriola

Jesus Carcamo Baena--Mercedes Salgueira Lazo--Concepcion Gomez Castilla--Maria de los Angeles Rodriguez Perez--Marcos Tienda Moreno--Candido Rico Castillo--Inmaculada Pozuelo Garcia

Enfermeras/os

Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla

Correspondencia:

Jesus Carcamo Baena

UGC Nefrologia. Hosp. Virgen Macarena

Avda. Dr, Fedriani s/n. 41008, Sevilla

E-mail: siemprehaysol@hotmail.com
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Title Annotation:Carta al Director
Author:Carcamo Baena, Jesus; Salgueira Lazo, Mercedes; Gomez Castilla, Concepcion; de los Angeles Rodriguez
Publication:Revista de la Sociedad Espanola de Enfermeria Nefrologica
Article Type:Carta al editor
Date:Apr 1, 2012
Words:4325
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