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Mobiliser des representations ethnoculturelles pour expliquer les disparites d'acces aux soins de sante au Burkina Faso.

Le Burkina Faso a instaure en 2006 une politique nationale de subvention des soins obstetricaux et neonataux d'urgence (SONU). L'objectif etait d'augmenter la proportion des accouchements et des cesariennes dans les etablissements de sante en ameliorant l'accessibilite financiere des menages. Des disparites dans l'evolution des taux d'accouchements assistes ont ete observees entre les centres de sante du district de Djibo. Alors que dans certains centres, ce taux a augmente immediatement apres la mise en oeuvre de cette politique, dans d'autres, il est reste inchange (1).

Lors d'une evaluation de la subvention SONU, des gestionnaires et des agents de sante du district ont rapporte que ces differences s'expliqueraient notamment par le fait que certaines populations n'utiliseraient pas les services de sante maternelle en raison de leur appartenance ethnoculturelle.

Les representations ethnoculturelles sont souvent invoquees pour expliquer les echecs des interventions sanitaires dans les pays a faible revenu (2-4). Ces facteurs renvoient a un ensemble de normes et de pratiques culturelles decontextualisees et generalisees a des groupes sociaux (4,5). Ainsi, la solution souvent envisagee pour transcender ces obstacles est d'eduquer les populations afin de les amener a abandonner leurs pratiques culturelles jugees contraignantes.

Bien que les travaux en anthropologie de la sante etablissent une mise en garde quant a l'usage excessif des representations ethnoculturelles dans les pratiques sanitaires en denoncant leur caractere essentialiste et statique, leurs usages semblent persister dans les discours et les pratiques de certains acteurs de la sante (3,6-8).

Ce sont notamment les soignants qui font souvent appel a ce type de representations (9,10).

Cet article vise, d'une part, a decrire la mobilisation de representations ethnoculturelles par les agents de sante pour expliquer l'echec partiel de cette subvention et, d'autre part, a discuter leurs consequences potentielles sur l'acces aux soins de sante des populations. Par echec partiel, nous entendons que le taux d'accouchements assistes est reste inchange et faible dans plusieurs centres de sante (n = 12), malgre la mise en oeuvre de la subvention SONU.

Contexte

Le Burkina Faso est un pays d'Afrique de l'ouest oU 47% de la population vit en dessous du seuil de pauvrete et demeurent en milieu rural (77%).

L'etude s'est deroulee dans le district de Djibo, de la region du Sahel, situee au Nord du pays. En 2011, la population de cette region comptait 402 646 habitants. Selon le plan d'action sanitaire redige par les gestionnaires du district, celle-ci est composee de differents groupes: Peul, Mossi, Fulce, Bella, Dogon, Songhai et Rimaybe. Le groupe Peul est majoritaire. La population est majoritairement musulmane. La principale activite economique est l'agropastoralisme. La proportion de la population vivant en dessous du seuil de pauvrete est estimee a 37%, et 42% vit a plus de 10 km d'un centre de sante (11). En 2011, le district comptait 26 centres de sante.

Avant la mise en oeuvre de la subvention (2006), le taux d'accouchements assistes dans le district etait de 15,4% alors que la moyenne nationale s'elevait a 42,9% (12). En 2011, ce taux (55%) etait toujours inferieur a la moyenne nationale (78%) (11).

La politique de subvention SONU

La subvention SONU couvre de 60% a 80% le prix de l'accouchement (actes, consommables et medicaments) selon le niveau de soins. Les menages payent le montant restant (20% a 40%). Avant la mise en oeuvre de cette subvention, un accouchement sans complication dans un centre de sante etait estime a environ 4 000 francs CFA * (9 CAD$) (13). Grace a celle-ci, les femmes ne devaient plus payer que 900 CFA (2 CAD$).

Une perspective anthropologique critique

Notre approche s'inscrit dans le courant de l'anthropologie medicale critique qui cherche a rompre avec une lecture locale et culturelle des conduites humaines pour se tourner vers l'etude des rapports de force dans lesquels se trouvent engage les institutions de la sante (14).

Le savoir medico-sanitaire est vu comme un pouvoir permettant de representer les populations d'une certaine maniere (15).

Ces representations peuvent etre vehiculees par une forme de <<culturalisme>> qui est une approche essentialiste de la culture (16-21), reduisant ainsi les populations a quelques elements culturels (croyances et valeurs) pour expliquer leurs comportements. Plusieurs travaux ont montre comment ces representations peuvent conditionner la relation patient/medecin et peuvent contribuer a renforcer ou a reproduire des inegalites de sante (9,22-25).

La notion de representation ethnoculturelle est definie dans cet article comme <<un produit de la pensee qui presente a la conscience individuelle sous forme d'idees, d'images et de jugements (...). Toute representation est deja en meme temps une interpretation et une classification des faits (...) Et elle est affectee par une valeur positive, negative ou neutre. Toute representation se trouve engagee dans un processus de legitimation ou de deni des actions induites par cette representation (26)>> (p. 15).

Dans le cadre de cette recherche, l'usage des representations ethnoculturelles se manifeste de facon informelle et n'est pas assujetti a la critique dans le discours des agents et des gestionnaires de sante pour expliquer l'absence d'effet de la politique SONU. Cet article vise a mettre en lumiere le danger que comporte l'usage de ces representations en vehiculant des stereotypes qui peuvent potentiellement influencer les pratiques de sante publique (14-24).

METHODES

Une etude qualitative de type socio-anthropologique, associant une immersion sur le terrain et plusieurs types de production de donnees a ete menee (27). L'etude s'est deroulee de novembre 2010 a fevrier 2011.

Plusieurs methodes de collecte de donnees ont ete mobilisees: entretiens semi directifs, conversations informelles avec des acteurs locaux, observations non participantes (consultations prenatales, accouchements, vaccinations) dans les centres de sante. Une analyse documentaire a ete realisee.

Les participants a l'etude

Vingt-six entretiens semi directifs ont ete menes aupres d'agents de sante (n = 16) et de gestionnaires (n = 10). Les gestionnaires sont charges de mettre en oeuvre les politiques alors que les agents offrent des services curatifs et preventifs.

Parmi les agents de sante, 6 sont des infirmiers responsables de centres de sante, 3 sont des accoucheuses qualifiees, et 7 sont des infirmiers qui offrent les soins de sante. Parmi les repondants, 19 etaient des hommes et 7 des femmes, mais aucun n'etait originaire de la region du Sahel. Ils ont ete recrutes selon le principe de l'echantillonnage par homogeneisation dans les centres de sante (28).

Les entretiens ont ete realises en francais et ont dure environ une heure. Ils ont ete enregistres et transcrits. Le guide d'entretien regroupait des informations concernant la mise en oeuvre et les effets de la subvention SONU.

Des acteurs locaux dont deux maires, deux prefets et le haut-commissaire du district ont aussi ete rencontres. Des conversations informelles sur l'utilisation des services de sante maternelle avec les acteurs locaux et les agents de sante ont ete tenues. Elles ont ete par la suite transcrites sous forme de notes ethnographiques (29).

L'auteure principale (LB) a realise la collecte de donnees, les deux autres (PC et VR) ont contribue a l'analyse et a la redaction du manuscrit. Cette recherche a ete effectuee dans le cadre d'une these doctorale dont l'objectif principal etait l'analyse de la mise en oeuvre et de l'heterogeneite des effets de la subvention SONU sur la couverture des accouchements assistes dans le district sanitaire de Djibo (30).

Analyse des donnees

L'objectif de l'analyse des donnees textuelles etait de degager les representations mobilisees pour expliquer l'absence d'effet de la subvention SONU sur le taux d'accouchements assistes. Une analyse inductive a ete mene pour <<donner du sens aux donnees brutes>> (31). L'analyse s'est effectuee en plusieurs etapes. Les donnees brutes ont ete reduites et condensees a l'aide d'un logiciel QDA MINER. Les donnees qui expliquaient l'absence d'effet de la politique sur le taux d'accouchements assistes ont ete extraites. Ces donnees ont ete regroupees par categories et sous categories <<conceptualisantes>> (32). Une lecture approfondie et repetitive a permis d'affiner les categories, et la liste a ete comparee pour chaque groupe d'acteurs afin d'observer les contrastes et les similarites.

L'etude a ete approuvee par les comites d'ethique du centre de recherche du centre hospitalier de Universite de Montreal (CRCHUM) (10.178) et du comite d'ethique de la recherche en sante du Ministere de la Sante au Burkina Faso (2010-072).

RESULTATS

Selon les repondants, la distance entre les villages et les centres de sante, l'attitude des soignants et les pratiques culturelles des populations sont les facteurs qui expliqueraient l'absence d'effet de la subvention SONU dans certains centres. Toutefois, les representations ethnoculturelles attribuees aux populations ont occupe une place preponderante dans les schemes explicatifs.

Nous avons constate une homogeneite des explications entre les acteurs sociaux. Aucune difference sur les facteurs identifies n'a ete observee entre les differents groupes d'acteurs. Ainsi, nous presentons les resultats dans leur globalite. Selon l'ensemble des participants, les representations ethnoculturelles expliqueraient pourquoi le taux d'accouchements assistes n'a pas augmente apres la mise en oeuvre de la subvention SONU.

Le processus d'identification ethnique

Les centres de sante dont le taux d'accouchements assistes est reste inchange quatre ans apres la mise en oeuvre de la subvention SONU, seraient situes dans des territoires oU resident des groupes qui <<ne seraient pas favorables aux services de sante>> (gestionnaire #3). Ces groupes ont ete identifies a l'aide de referents qualifies d'ethniques <<Peul>> ou <<Mossi>> par les agents de sante.

<<Il y a des zones geographiques oU la population majoritaire est d'appartenance ethnique Mossi. Dans ces zones, le taux d'accouchements assistes est eleve. Toutefois, les zones geographiques oU la population est majoritairement d'appartenance ethnique Peul, le taux d'accouchements est faible ([dagger])>> (gestionnaire #1).

<<Au niveau du sahel, il y a quand meme un aspect culturel qui joue. Des gens peuvent se retrouver a moins de 10 km, moins de cinq km d'un centre de sante et vont quand meme accoucher a la maison. Ca par exemple, c'est un peu le cas de Doma [nom fictif d'un centre de sante], Ce sont des Dogons [Ethnie presente a Djibo] qui sont la -bas, le cas de Naya [nom fictifd'un centre de sante] ce ne sont pas des dogons mais j'ai oublie le nom de l'ethnie qui est la- bas. Mais si vous remarquez les zones oU resident les populations Mossi, nous n'avons pas trop de probleme avec les indicateurs de sante>> (gestionnaire #2).

De plus, selon les agents de sante, le probleme semble etre generalise a l'ensemble du district et meme a toute la region du Sahel. C'est donc tout ce territoire qui est montre du doigt; en cause, la culture de sa <<population>> et des <<gens>> qui y habitent:

<<La population du Sahel est analphabete. Elle reste attachee aux traditions culturelles>> (infirmier #1). <<Au niveau du Sahel, la culture influence les comportements sanitaires. Il y a des femmes qui ne veulent pas accoucher a l'hopital>> (gestionnaire #3).

Des categories de population ne sont pas seulement identifiees mais sont egalement decrites par le biais de diverses representations.

Des representations culturelles sont associees a chacune des categories de population: les coutumes liees a l'accouchement, la pudeur, la discretion des femmes, le statut social des femmes, le mode de vie et l'organisation sociale des groupes ethniques. Les coutumes relatives a l'accouchement des groupes ont ete identifiees par les agents de sante comme un obstacle a l'accouchement dans les etablissements de sante.

Les coutumes liees a l'accouchement Les representations ont principalement concerne les categories <<Peul>> et <<Bella>>:

<<Dans la culture Peul, les femmes accouchent seules dans leurs maisons. C'est seulement au moment oU on peut entendre les cris du nouveau-ne que les femmes plus agees entrent dans la maison. Accoucher seule sans assistance est un signe de bravoure. Une femme Peul doit etre capable d'accoucher seule et sans assistance>> (infirmier #2).

Reciproquement, l'explication proposee par les agents de sante s'accompagne d'une description de chaque categorie ethnique sur une base comportementale.

Au contraire, <<La femme Peul qui vient accoucher dans un centre de sante est vue comme une femme qui n'est pas capable d'accoucher seule par les membres de son groupe ethnique>> (gestionnaire #3).

Chaque groupe possederait des coutumes determinant les comportements des femmes lors de l'accouchement:

<<Dans les traditions Peul, la jeune primipare doit aller accoucher au domicile de sa mere et non dans un centre de sante. Si tu prends les femmes d'appartenance ethnique Bella, leur premier accouchement a lieu chez leurs familles>> (infirmier #2).

La pudeur et la discretion des femmes

En outre, la pudeur des femmes Peul serait une raison supplementaire de leur reticence a donner naissance dans les centres de sante, selon les repondants. Dans les propos qui suivent, l'infirmier compare les femmes de sa region situee a l'Ouest du Burkina Faso, avec les femmes du Sahel sur le plan de la pudeur et de leur discretion pendant les examens gynecologiques. Ainsi, la pudeur serait pour les secondes un obstacle aux accouchements dans les etablissements de sante.

<<Si la femme Peul entre dans la salle d'examen et s'apercoit que le prestataire est un homme, elle est genee. Elle ne parle pas. Donc je trouve que c'est toujours particulier dans la region du Sahel. A l'Ouest d'oU je suis originaire, les femmes ne se genent pas dans le cadre de la sante>> (infirmier #3). <<Les femmes Peul quand elles viennent pour la consultation prenatale, elles refusent l'examen gynecologique. Pourtant bon, ce n'est pas normal. Elles disent [les femmes Peul] aucune autre personne ne peut les regarder en dehors de leurs maris>> (accoucheuse #1).

Le statut social de la femme

Les femmes Peul auraient un pouvoir decisionnel faible dans leurs recours aux services de sante maternelle:

<<Des fois, ce n'est pas la femme qui refuse de se rendre au centre de sante pour accoucher. Des fois, la femme peut avoir la volonte d'aller au centre de sante mais le mari s'y refuse. Aussi, les femmes n'ont pas une connaissance claire des depenses qu'elles auront a faire au centre de sante. Toutes ces raisons entrainent de la peur chez elles. Aussi, une femme s'oppose rarement a la volonte de son mari. Ces pratiques sont specifiques a certaines localites de Djibo notamment chez les populations Peul>> (gestionnaire #4).

Le mode de vie

Le mode de vie des populations <<Peul>> et <<Bella>> caracterise par le nomadisme est un obstacle aux accouchements dans les centres de sante selon les agents de sante.

<<C'est une population purement nomade. Si vous arrivez actuellement a Naya [nom fictif d'un village] vous allez constater que toute la population s'est deplacee. Cette zone frontaliere au Mali est habitee par des populations d'appartenance Peul Bella. Ces populations se deplacent n'importe quand et n'importe comment la- bas>> (infirmier #4). <<Le nomadisme pratique dans certaines parties du district est un obstacle a l'utilisation des services de sante>> (gestionnaire #5).

L'organisation sociale

Les repondants voient dans l'organisation sociale des groupes ethniques une explication. Certains sont decrits comme ayant une organisation hierarchisee dans laquelle le chef a une autorite importante sur sa population, tandis que d'autres auraient une organisation sociale oU le chef a un pouvoir decisionnel plus faible. Ces groupes seraient structures selon le modele de societe <<acephale>>. Ainsi, ce type d'organisation sociale ne faciliterait pas le passage de l'information sanitaire. Dans les propos qui suivent, le repondant compare les groupes ethniques pour en faire ressortir des differences. Ils sont opposes en fonction de leur organisation sociale et de leur consequence sur la transmission des informations sanitaires.

<<Dans les villages oU la population est d'appartenance ethnique Mossi, il suffit de convaincre le chef du village de l'importance des accouchements dans les centres de sante. Mais dans les autres villages oU la population est Peul, le probleme des accouchements a domicile pose toujours probleme car il n'y pas de chef>> (infirmier #6).

Resistance au changement

Les repondants decrivent des groupes ethniques en fonction de leur resistance au changement de pratique sanitaire. Ainsi, certains groupes ethniques continueraient a accoucher a domicile malgre la mise en oeuvre de la politique SONU.

<<Ca depend aussi de la mentalite de la population puisque ce ne sont pas les memes ethnies qui resident dans la region. Il y a des ethnies qui sont toujours refractaires au changement. C'est difficile de les amener a changer de comportement>> (infirmier #2). <<Le Peul ! Il n'aime pas le developpement>> (infirmier #7). <<Ceux sont des gens qui sont un peu recules, mentalement>> (accoucheuse #1).

DISCUSSION

Les <<representations ethnoculturelles>> au service des pratiques sanitaires

Pour expliquer l'absence d'effet de la subvention SONU sur le taux des accouchements assistes dans certains centres de sante, les repondants font appel a un ensemble de representations identifiant la population sur une base ethnique et la caracterisant culturellement. Ces representations decoulent d'un pouvoir pouvant etre qualifie de culturalisme, bien connu des sciences sociales (16,19,21). En effet, selon Fassin (2001) (19), la posture culturaliste consiste a expliquer les comportements sanitaires a partir de facteurs dits culturels. Ces facteurs tendent a occuper une place preponderante, non seulement dans l'explication des echecs des programmes, mais aussi pour comprendre le comportement sanitaire des populations (19).

Toutefois, cette perspective contraint la comprehension des phenomenes sanitaires car elle ne permet pas d'avoir <<une lecture interactionnelle du phenomene sanitaire>> (19). Or, les programmes engagent des rapports entre les acteurs du systeme de sante et leurs beneficiaires. Ainsi, dans le cadre de cette etude, les agents de sante de Djibo analysent la politique de la subvention SONU a sens unique. Autrement dit, c'est la culture des <<Autres>> (Peul, Songhai, Bella et Dogon) qui devient prejudiciable. L'<<Autre>> est different du <<Nous>> qui devient, par sa maniere de faire qui lui serait propre, la cause du probleme (19,21).

Les utilisatrices Peul, Songhai, Bella et Dogon des services de sante--l' <<Autre>>--sont alors stigmatisees et blamees, ce qui n'est pas nouveau en sante maternelle (2,33,34). Dans ces etudes, les professionnels de la sante mettent en evidence <<l'ignorance>>, <<l'illettrisme>> ou encore l'attachement des populations a des pratiques culturelles traditionnelles pour expliquer les disparites sur les indicateurs d'utilisation des services de sante (6,9,22).

Specificites culturelles ou defaillances du systeme de sante?

Les registres de la pudeur et de la discretion sont mentionnes par les agents de sante comme <<traits culturels>> pour analyser la sante reproductive des <<Autres>> (19). Au Burkina Faso, les centres de sante publics sont loin d'offrir l'intimite adequate, or cette preservation est-elle a voir comme un particularisme culturel? Il en est de meme pour l'argument du retour des femmes dans leur village natal pour accoucher. Pourquoi interpreter ce besoin comme une <<resistance culturelle>>? Ne s'agit-il pas simplement d'un desir des femmes d'avoir une presence feminine a leur cote puisque le systeme de sante ne permet pas aux membres feminins de la famille d'entrer dans la salle d'accouchement (35,36). Ce besoin n'est pas seulement present chez les populations Peul, mais partout au monde (37). L'invocation de la pudeur, de l'intimite, le retour au village natal ne devraient pas etre consideres comme des <<obstacles culturels>>, mais comme une inadequation du systeme de sante qui n'est pas en mesure d'offrir des prestations basees sur les attentes et les preferences des femmes (37).

En outre, le faible pouvoir decisionnel des femmes pour recourir aux services de sante est un frein a l'utilisation des services de sante maternelle (38). Toutefois, cette norme sociale n'est pas specifique aux populations Peul, elle est presente dans de nombreuses autres societes (38). Cette lecture culturaliste destitue les femmes de la region du Sahel de leur universalite et les enferme dans un particularisme culturel reducteur.

Enfin, en raison des changements climatiques entrainant la desertification dans la region du Sahel, la pratique du nomadisme a drastiquement change (39). Ce n'est plus toute l'unite familiale qui se deplace mais seulement deux ou trois hommes (39). Certaines populations Peul ont totalement suspendu la transhumance, ils ont ete contraints de diversifier leurs activites economiques en pratiquant l'agriculture. D'autres encore ont migre vers le sud du pays, certains de maniere definitive, et d'autres pour chercher des emplois saisonniers ou dans les mines d'or (40). Ainsi, la reference au nomadisme comme facteur culturel cloisonne les populations Peul dans une intemporalite et renforce le discours culturaliste des agents et des gestionnaires de sante.

Au regard de ces elements, il apparait que les representations ethnoculturelles ne peuvent a elles seules expliquer l'absence d'effet de la subvention SONU sur le taux d'accouchements assistes. D'autres facteurs semblent plus determinants pour comprendre les disparites observees. En effet, dans un autre article, nous avons examine la perception des populations pour comprendre cette absence d'effet. Les populations ont identifie des facteurs lies a la qualite des soins tels que les paiements informels, l'indisponibilite des agents sur les sites sanitaires et leurs attitudes hostiles a l'egard des populations (1). Par ailleurs, cette faible qualite des soins semble etre un obstacle persistant a l'utilisation des services de sante maternelle dans les pays a faible et moyen revenu et notamment en Afrique (41,42), tout comme l'accessibilite economique et geographique (43,44).

Comme toute recherche qualitative fondee sur une immersion sur le terrain, le biais de desirabilite sociale est present (27). Pour le limiter, le statut de chercheur etait constamment rappele aux participants tout en soulignant son independance a toute organisation politique. La force de cette etude reside dans l'utilisation de l'approche inductive et l'immersion a long terme dans le contexte social de l'etude. Un atelier de restitution des resultats a des fins de validation a ete realise aupres de tous les agents de sante et les gestionnaires du district. Au depart de cette recherche, l'analyse des representations ethnoculturelles n'etait pas prevue. Toutefois, son importance revelee par le terrain a justifie notre interet de produire cette analyse.

CONCLUSION

L'etude s'est interrogee sur la facon dont des agents et des gestionnaires de sante utilisent et interpretent les representations ethnoculturelles pour expliquer le recours aux soins des femmes enceintes. C'est l'usage excessif des representations ethnoculturelles empreintes de culturalisme dans la problematique de l'acces aux soins qui est remis en question.

Ces representations sont souvent presentes dans les pratiques de la sante publique. Toutefois, leur deconstruction demeure rare.

Pour comprendre le succes ou l'echec des politiques sanitaires, il demeure important de considerer la qualite du contact avec le systeme de sante, les facteurs structurels notamment les capacites des menages a faire face aux depenses et des distances vers les centres de sante. Ces elements permettraient de mieux comprendre les disparites constatees a l'egard des indicateurs d'utilisation des services de sante. Cela pourrait contribuer a renforcer l'equite de l'acces aux soins.

doi: 10.17269/CJPH.108.5628

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Received: April 6, 2016

Accepted: November 12, 2016

Loubna Belaid, M.Sc., Ph.D., [1] Patrick Cloos, M.D., M.Sc., Ph.D., [2] Valery Ridde, M.Sc., Ph.D. [3]

Affiliations des auteurs

[1.] Chercheure postdoctorale, Departement de medecine sociale et preventive, Centre de recherche du centre hospitalier de l'Universite de Montreal (CRCHUM), Ecole de sante publique, Universite de Montreal, Montreal (Quebec)

[2.] Professeur, Faculte des arts et des sciences, Ecole de travail social, Universite de Montreal, Montreal (Quebec)

[3.] Professeur agrege, Departement de medecine sociale et preventive, Universite de Montreal, Montreal (Quebec); Chaire IRSC en sante publique appliquee (CPP-137901)

Correspondance: Loubna Belaid, Ph.D., Departement de medecine sociale et preventive, Centre de recherche du centre hospitalier de l'Universite de Montreal (CRCHUM), Ecole de sante publique, Universite de Montreal, 7101 Av du Parc, 3e etage, Montreal (Quebec) H3N 1X9, Tel: 514-343-6111, poste 36411, Courriel: belaid.loubna@gmail.com

Remerciements: Nous remercions le Professeur Vincent De Brouwere de l'Institut de Medecine Tropicale d'Anvers pour ses commentaires qui ont contribue a ameliorer et a enrichir cet article.

Conflit d'interets: Aucun a declarer.

* CFA = Communaute Financiere d'Afrique; CAD$ = dollars canadiens.

([dagger]) Tous les extraits de verbatim ont ete reecrits par les auteurs afin de les rendre plus comprehensibles.
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Article Details
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Title Annotation:RECHERCHE QUALITATIVE
Author:Belaid, Loubna; Cloos, Patrick; Ridde, Valery
Publication:Canadian Journal of Public Health
Article Type:Report
Date:Jan 1, 2017
Words:5353
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