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Migration de prothese herniaire en intravesical: mecanisme et enjeux.

Introduction

Grace a sa simplicite et son efficacite, la prothese synthetique est devenue le traitement de reference en matiere de chirurgie herniaire. La migration de la prothese est une complication tardive mais grave qui peut menacer le pronostic vital. La migration peut etre intraperitoneale ou sous-peritoneale. La migration intravesicale est un incident rare (1), mais etant donne la frequence de pose de protheses herniaires dans le monde, certains auteurs n'ecartent pas le fait qu'il s'agit d'un phenomene plus frequent mais sous-diagnostique et peu etudie (2).

Hernioplastie et biomateriels

Lischtenstein fut le premier a introduire le procede sans tension dans la chirurgie visant a corriger l'hernie inguinale (3). Ce procede permet, par la pose d'une prothese, de renforcer les structures musculofasciales de la region inguinale sans pour autant pratiquer une large dissection ni des plicatures forcees pouvant conduire a des dechirures tissulaires.

Apres une exposition du sac herniaire et son refoulement, la technique consiste a poser une plaque de tissu synthetique, fixee par du fil non resorbable, aux structures ligamento-aponevrotiques de la region inguinale, permettant de renforcer le fascia transversalis et de cravater sans stranguler le cordon spermatique au niveau du canal inguinal profond.

Le role de la prothese n'est pas de remplacer la paroi abdominale mais plutot de la renforcer par la creation d'une reaction inflammatoire locale qui stimule l'activite fibroblastique. Cette technique attrayante par sa simplicite et son efficacite fut etendue a toute la chirurgie herniaire, notamment la cure d'eventration abdominale. Le choix d'un type de prothese demeure une difficulte pour tout chirurgien visceraliste. Differents types de protheses existent, qui different principalement par leur caractere biologique ou synthetique, resorbable ou non resorbable.

Depuis 1994, annee oU Amid et al. ont publie une classification des protheses non resorbables (4), differentes classifications se sont succede devant l'expansion importante de l'industrie prothetique (5).

Malheureusement, aucun type de prothese ne possede les caracteristiques d'une prothese ideale et les complications liees aux protheses continuent toujours d'alimenter la litterature. Les mecanismes derriere les complications peuvent etre varies (6). Nous proposons dans le tableau 1 une description des differentes complications pouvant etre rencontrees au cours de l'insertion d'une prothese herniaire.

Migration de la prothese herniaire

La migration de prothese est une separation suivie d'un deplacement de la prothese en dehors de son site de pose. Cette complication reste rare et peu rapportee dans la litterature.

Mecanisme

La physiopathologie de la migration reste mal connue. Ce n'est que recemment que ce probleme a suscite l'interet des auteurs. En 2006, Agrawal fut le premier a tenter d'expliquer le mecanisme de migration prothetique, suggerant deux mecanismes (7).

Le premier est un mecanisme dit primaire selon lequel une prothese peut migrer suivant les plans de faible resistance tissulaire. Ceci peut etre du selon l'auteur a une mauvaise fixation de la prothese. Le deuxieme est un mecanisme dit secondaire oU la prothese, par une reaction a corps etranger, fragilise et erode les tissus, ce qui favorise sa migration.

Ces deux mecanismes font ressortir l'importance de deux facteurs, soit la qualite de la fixation et la nature physicochimique de la plaque. En effet, un grand debat est ouvert depuis quelques annees sur la necessite de fixer la plaque de cure de l'hernie (8). Selon certains auteurs, ne pas fixer la plaque permet de gagner du temps, evite les lesions nerveuses, minimise l'inflammation et la douleur postoperatoire, et diminue les couts sans pour autant, a ce qu'il parait, augmenter le risque de recidives ou de complications. Ainsi, des protheses a fixation spontanee ont vu le jour (figure 1).

Le lien theorique entre la non-fixation de la plaque et le risque de migration n'a pas encore ete mis en evidence en pratique. En ce qui concerne le rapport entre la nature physicochimique de la plaque et sa migration, il existe une multitude de types de protheses sur le marche (tableau 2) differant selon le poids, la largeur de leurs mailles, la resistance a l'infection et le cout. Toutes ces plaques entrainent une reaction a corps etranger dont l'intensite differe d'une plaque a l'autre (9).

Cette reaction, selon son intensite, fragilise les tissus avoisinants et peut etre impliquee dans la migration de la prothese et l'erosion des structures avoisinantes. En contrepartie, cette reaction inflammatoire aide a l'incorporation de la plaque au site d'implantation (10). Mais aucune etude n'a essaye de clarifier cette question.

La prothese ideale reste a determiner. Elle est definie comme etant celle qui comporte a la fois une faible reaction inflammatoire mais aussi une intense activite fibroblastique. Des migrations de plaque ont ete observees avec tous les types de plaques. En plus des deux mecanismes evoques par Agrawal, d'autres facteurs peuvent etre soupconnes:

* Lesion viscerale par les bords aigus d'une prothese mal taillee (11); ce risque est specialement majore lors du traitement d'eventration abdominale par la pose de plaques en preperitoneal ou intraperitoneal. Les protheses etendues en sous-ombilical peuvent etre directement mises en contact avec la paroi vesicale, d'oU un risque de blessure de cette paroi, notamment en cas d'hernie vesicale (figure 2, figure 3).

* Coincage par les fils de suture.

* Lesion d'un organe au cours de l'hernioplastie. Ce risque est plus majore au cours de l'hernioplastie inguinale. Les points de fixation de la prothese au tendon conjoint comportent le risque de la prise de la paroi laterale d'une vessie pleine.

* L'infection de la plaque peut aussi etre un facteur causal de la migration et de fistules.

* Une fois separee de son site de fixation, la plaque peut glisser en direction des organes intraperitoneaux ou en sous-peritoneal.

Migration intraperitoneale

La migration intraperitoneale est plus connue et plus frequemment rapportee dans la litterature. Des cas d'extrusion de prothese dans le colon, dans l'intestin grele ou dans les annexes ont ete rapportes (12-14).

La gravite da la migration intraperitoneale reside dans le risque d'erosion des structures intra-abdominales, la formation d'abces et de fistules exteriorisees ou non.

La symptomatologie differe de la simple douleur a l'occlusion et la peritonite, en passant par le saignement digestif et le sepsis (15). La recidive de l'hernie n'est pas systematique.

Le diagnostic radiologique n'est pas toujours aise. La TDM permet une meilleure exploration de la cavite peritoneale que l'echographie. Elle constitue l'examen de reference pour cette indication (16), permettant d'objectiver la prothese migree, le type de migration et ses consequences comme l'occlusion, les abces et les trajets fistuleux.

Migration intravesicale

La migration intravesicale est une separation suivie d'un deplacement puis d'une extrusion de la plaque dans la vessie. Le delai entre l'hernioplastie et la migration de la plaque est variable, allant de quelques mois a plusieurs annees. Des facteurs de risque ont ete mentionnes dans la litterature: l'abord laparoscopique, l'absence de drainage postoperatoire, la plenitude vesicale au cours de l'hernioplastie (17, 18).

Le diagnostic n'est pas souvent facile a cause de la reaction a corps etranger induite par l'irritation causee par la prothese. Le bout de prothese intravesicale peut se calcifier, faisant errer le diagnostic vers un calcul (15), ou induire une hypertrophie muqueuse imitant une tumeur vesicale (19). Le diagnostic dans ces cas est redresse en peroperatoire. Cliniquement, la symptomatologie irritative est dominante et peut etre associee ou non a une hematurie.

L'hematurie isolee est un signe clinique tres frequent (1, 2).

On peut aussi observer des infections urinaires a repetition (20), une masse vesicale (2) ou un abces de la paroi abdominale (18). La plaque reste difficile a objectiver par l'echographie ou la TDM avec produit de contraste. L'aspect typique est une protrusion de la prothese herniaire a travers un point faible de la paroi vesicale. Des images de calcification ou de vegetations sont beaucoup plus frequentes et peuvent compliquer la pose du diagnostic (21) (figure 4).

Ainsi, la radiologie n'arrive pas toujours a trancher et souvent une cystoscopie complementaire est necessaire. En effet, la cystoscopie reste le moyen le plus fiable pour montrer la protrusion intravesicale de la plaque et la reaction inflammatoire du mur vesical, mais elle reste limitee par la calcification de la plaque et le saignement qui accompagne souvent la cystite (figure 5).

Traitement

A notre connaissance, aucune etude n'a traite la conduite specifique a tenir devant une migration de prothese d'hernie. Theoriquement, le traitement de telles situations depend du type de migration et des lesions provoquees dont le bilan est apporte par TDM. Une prothese herniaire deplacee se comporte comme un corps etranger qui agit par erosion et infection des organes avoisinants. L'excision de l'extremite migree de la prothese semble logique dans ce genre de circonstances.

L'exerese totale de la prothese n'est pas systematique. En cas de deplacement sans separation, l'excision de l'extremite deplacee peut etre suffisante. La presence de lesions aux organes avoisinants exige un traitement. Dans le cas d'extrusion intestinale, une resection protegee ou non par stomie selon les conditions locales est une approche classique (17).

Une reparation sans exerese semble possible mais hasardeuse. Aucun cas a notre connaissance n'a ete rapporte dans la litterature. Le traitement peut etre effectue soit par chirurgie ouverte ou laparoscopique. La migration de la prothese en intravesical offre la possibilite d'un traitement endoscopique (figure 6); le traitement endoscopique ne permet en general qu'une exerese partielle de la prothese, ce qui peut etre suffisant en cas de petit orifice de penetration avec absence d'autres lesions, a condition de garder une sonde vesicale suffisamment longtemps pour permettre une bonne cicatrisation du mur vesical.

Les larges penetrations obligent un abord chirurgical par chirurgie ouverte sus-pubienne ou laparoscopique, de preference d'abord transperitoneal. Une separation de la prothese du mur vesical peut s'averer difficile a cause des adherences (20, 22).

Des cystectomies partielles peuvent etre effectuees de la partie mobile de la vessie. L'existence de foyers infectieux demande un large abord chirurgical permettant l'evacuation des abces, l'excision des trajets fistuleux, un lavage abondant et un bon drainage postoperatoire.

Une antibiotherapie a large spectre, de duree plus ou moins longue, est recommandee. La migration d'une prothese expose au risque de recidive de l'hernie. Un traitement preventif de l'hernie n'est pas judicieux.

Prevention

La comprehension des mecanismes physiopathologiques de la migration des plaques synthetiques apres hernioplastie permet de degager quelques mesures de prevention: respect formel des mesures d'asepsie au cours de l'hernioplastie, taillage de la prothese de maniere a emousser les bords aigus, bonne et prudente dissection pour eviter les blessures ou le coincage des organes avoisinants par les points de suture, bonne fixation de la prothese aux structures ligamentaires et verification que la vessie n'est pas trop pleine avant de proceder a l'hernioplastie. La lutte contre la surcharge ponderale est un facteur permettant de limiter la surpression abdominale.

Conclusion

La migration de protheses synthetiques est un incident rarement rapporte dans la litterature. Si la migration s'effectue en intraperitoneal, elle peut menacer le pronostic vital. La migration en intravesical est moins grave. Elle pose le probleme du diagnostic differentiel devant l'absence de symptomes typiques ou pathognomoniques. L'existence d'une symptomatologie irritative ou d'une hematurie isolee chez un patient avec des antecedents d'hernioplastie doit evoquer le diagnostic de migration endovesicale de la prothese.

Competing interests: The authors declare no competing financial or personal interests.

This paper has been peer-reviewed.

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Correspondence: Dr. Jihad El anzaoui, Department of Urology, Military Hospital Sainte Anne, Toulon, France; jihad.elanzaoui@gmail.com

Jihad El anzaoui, MD; * Omar Ghoundale, MD; * Driss Touiti, MD; * Pierre Henri Savoie, MD; ([dagger]) Julien Laroche, MD; ([dagger]) Philipe Riviere, MD; ([dagger]) Loic Lemesle, MD; ([dagger]) Robert Fournier, MD ([dagger])

* Service d'urologie, Hopital militaire Avicenne, Marrakech, Maroc; ([dagger]) Service d'urologie, Hopital Sainte Anne, Toulon, France

http://dx.doi.org/10.5489/cuaj.2640

Published online July 17, 2015.

Caption: Fig. 1. Plaque Progrip a fixation spontanee.

Caption: Fig. 2. Coupe sagittale montrant les differents sites de pose d'une prothese dans le traitement d'eventration abdominale.

Caption: Fig. 3. Coupe parasagittale passant par le canal inguinal superficiel montrant le plan de pose d'une prothese au cours d'une hernioplastie inguinale.

Caption: Fig. 4. Image echographique: structure hyperechogene dans la lumiere vesicale avec un cone d'ombre posterieur evoquant un calcul vesical.

Caption: Fig. 5. Diagnostic cystoscopique: image de prothese de polypropylene faisant saillie dans la vessie.

Caption: Fig. 6. Cesection de la prothese par voie endoscopique par laser Holmium.

Tableau 1 : Differents mecanismes de complications liees
aux protheses herniaires

Mecanisme                    Definition

Contraction   Diminution de la surface de la prothese
Separation    Deconnexion du site d'ancrage
Exposition    Accessible a la palpation ou a
                l'inspection visuelle
Extrusion     Passage dans un organe creux (p. ex.
                intestin, vessie, vagin) ou a
                travers la peau
Infection     Formation d'abces et de fistules.
                Reaction inflammatoire systemique.
Deplacement   Situation en dehors du site de pose

Tableau 2 : Classification d'Amid pour les protheses non
resorbables

Type              Caracteristiques                Exemple

Type I           Macroporeuse (> 75           Marlex (CR Bard)
               [micro]m) monofilament        Prolene (Ethicon)
                                              Atrium (Atrium)
                                              Prolite (Atrium)
                                              Trelex (Meadox)
                                              Atrium (Atrium)
                                            Premilene (B-Braun)
                                             Serapren (smooth)
                                            Parietene (Covidien)
Type II          Microporeuse (< 10          Gore Tex (WL Gore)
               [micro]m) Macroporeuse

Type III     multifilament ou associee      Mersilene (Ethicon)
           a une composante microporeuse      Teflon (CR Bard)

Type IV            Submicronique                  Silastic


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Title Annotation:migration of synthetic prosthesis following hernia surgery
Author:anzaoui, Jihad El; Ghoundale, Omar; Touiti, Driss; Savoie, Pierre Henri; Laroche, Julien; Riviere, P
Publication:Canadian Urological Association Journal (CUAJ)
Date:Jul 1, 2015
Words:2833
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