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Mielitis Transversa asociada a enfermedades autoinmunes. Revision.

Autoimmune diseases associated to Transverse Myelitis. Review.

INTRODUCCION

La mielitis transversa (MT), una forma de presentacion de la mielopatia transversa, es un desorden inflamatorio del cordon espinal poco frecuente. Puede ser idiopatica o secundaria a una enfermedad especifica; esta ultima es diagnosticada cuando hay criterios para una enfermedad inflamatoria conocida, tales como el lupus eritematoso sistemico (LES), sindrome antifosfolipidico (SAP), el sindrome de Sjogren (SS), o una infeccion directa del cordon espinal (1, 2). Los terminos MT aguda y MT han sido utilizados indistintamente en la literatura. Sin embargo, recientemente ha sido propuesto un grupo de criterios diagnosticos para distinguir la MT de las mielopatias no inflamatorias y la MT idiopatica de la asociada a desordenes inflamatorios multisistemicos y multifocales del sistema nervioso central (SNC) (3). La MT es un evento raro con una incidencia estimada en la poblacion general de 1.34/1.000.000 (4, 5). La asociacion entre MT y enfermedades reumaticas autoinmunes ha sido reportada; sin embargo, en algunos casos sigue siendo una combinacion rara (Tabla I-IV). La asociacion entre las diferentes formas de MT y LES, y entre MT y SS se encuentran entre el 1-2% y 1% de los pacientes respectivamente (4, 6).

La MT es un proceso inflamatorio que afecta un area restringida del cordon espinal y esta caracterizada clinicamente por el desarrollo de sintomas y signos de disfuncion neurologica en los componentes motor, sensorial y autonomico, y en los tractos nerviosos del cordon espinal (2). Cuando se ha alcanzado el maximo nivel de deficit, 50% de los pacientes han perdido todos los movimientos de sus piernas, entre el 80 y 94% tiene alguna manifestacion sensorial (parestesias, disestesias, etc) y casi todos los pacientes tienen algun grado de disfuncion vesical (2). La mayoria de los pacientes con MT tiene una enfermedad monofasica, pero hasta un 20% puede tener una forma recurrente (3, 4). Para el diagnostico de MT se requiere la confirmacion de la presencia de inflamacion en el cordon espinal, la cual puede ser obtenida a traves del analisis del liquido cefalorraquideo (LCR) y mediante la resonancia magnetica nuclear (RMN).

Se realizo una revision de la literatura a traves de MEDLINE y se encontro que han sido publicados mas de 250 casos asociados a LES (Tabla I). Aillieve y col. (7), realizaron una revision de la literatura y hallaron 46 casos desde 1939 hasta 1987, mientras que Kovacs y col. (4) publicaron 14 casos y realizaron una revision de la literatura en ingles y en aleman desde 1972 hasta 1999 donde encontraron un total de 105 casos (Tabla I), por lo que se muestran el resto de los casos publicados no reportados por estos autores y todos los casos encontrados desde 1999 hasta el 2007. La segunda asociacion mas frecuentemente hallada fue con el SS primario (26 casos) (Tabla II). Williams y col. (8) publicaron 18 casos de mielopatia transversa asociada a SS, incluido un caso propio, donde 12 de los mismos presentaron MT aguda (MTA), el resto presento otras formas de mielopatias. Otras condiciones asociadas a MT son el sindrome antifosfolipidico primario (SAPP) o al asociado a los aAP (17 casos) (Tabla III), la enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC) (8 casos) (Tabla IV) y raramente en pacientes con anticuerpos anti-Ro (9). Se senalaron todos los casos publicados, sin importar el idioma y en algunos casos solo se utilizo el resumen de los articulos.

MIELITIS TRANSVERSA Y LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

Las manifestaciones neuropsiquiatricas se presentan hasta en el 60% de los pacientes con LES. Sin embargo, la MT se observa entre 1 a 2% de los pacientes, lo que hace que el estudio de esta entidad sea dificultoso y aun mas dificil es evaluar su asociacion con los anticuerpos antifosfolipidicos (aAP), ya sea como parte o no del SAP (4, 6) (Tabla I). Aparentemente la presencia de los aAP es mayor en los pacientes con LES y MT, comparada con la de los pacientes con LES en general (4). Lavalle y col. (10) describieron 12 pacientes con LES y MT, 11 de ellos tenian evidencia de aAP, de los cuales 6 fueron considerados como SAP secundario. En contraste, en un reporte de 10 pacientes con LES y MTA, no hubo diferencias en la frecuencia de aAP entre estos pacientes y otros pacientes con LES (11). Sin embargo, en un reciente estudio publicado por Kovacs y col. (4), donde revisaron 105 pacientes con LES y MT, los aAP fueron encontrados en el 64% de ellos y sugieren que esto podria ser importante para la etiologia de la MT, ya que la necrosis del cordon espinal secundaria a la trombosis arterial podria ser un factor fisiopatologico. En este estudio identificaron 7 pacientes con anticuerpos antifosfolipidicos y anticoagulante lupico, 5 de los cuales recibieron tratamiento anticoagulante (2 antes y 3 despues del episodio de MT), 4 pacientes mantuvieron la paraplejia y uno tuvo deficit sensorial residual. Semejante a lo observado en un reporte personal (12), en el cual el paciente tuvo LES y SAP secundario y recibio anticoagulacion antes de presentar la MTA, la evolucion no fue satisfactoria. En otro estudio reciente D[acute accent]Cruz y col. (13), reportaron 15 pacientes con MT y LES o enfermedad semejante al LES, donde los aAP se encontraron en 11 pacientes, y sugirieron que en estos pacientes debe ser considerado el tratamiento con antiplaquetarios y/o warfarina. Como lo sugirieron Lavalle y col. (10), se desconoce si los aAP tienen un papel patogenico en la MT, pero esos anticuerpos podrian llevar a oclusion vascular. Esta posible asociacion patogenica esta apoyada por recientes estudios donde se ha observado una interaccion directa entre estos anticuerpos y los fosfolipidos espinales (14). La presentacion clinica de la MT en los pacientes con LES es heterogenea, usualmente se presenta como MTA, puede haber casos de mielitis cronica o recurrente, incluyendo casos que se resuelven espontaneamente (15). Sin embargo, los datos en la literatura sobre el momento en que se presenta la MT con respecto al comienzo del LES, son contradictorios. Kovacs y col. (4), encontraron que la MT fue la manifestacion inicial del LES en el 39% de los pacientes, mientras que el 42% de ellos presento la MT en los primeros 5 anos de evolucion del LES. En ese estudio, los niveles neurologicos mas frecuentemente afectados fueron entre T5 y T8. Chan y Boey (16), encontraron que la MT fue la primera manifestacion en el 22% de sus pacientes; mientras que Chang y Quismorio (17) y Mok y col. (11) reportaron que entre sus pacientes con LES, la MT fue la manifestacion inicial en el 47 y 50% respectivamente. Finalmente Allievi y col. (7), en una revision de la literatura desde 1939 hasta 1987 encontraron 46 casos reportados de MT en pacientes con LES. En el 60% de estos pacientes, la MT tuvo una presentacion subita (en las primeras 24 horas), mientras que en el 40% restante el deficit neurologico se completo entre un dia y una semana. Los sintomas iniciales de la MT fueron perdida de fuerza en miembros inferiores (70%), entumecimiento del area afectada (47%), fiebre (21%), retencion aguda de orina (16%) y dolor abdominal o lumbar (30%). Los mismos autores encontraron que el deficit motor mas frecuente fue la paraplejia (60%) y el nivel sensorial mas afectado fue el cervical (44%), seguido del toracico alto (36%). Contrariamente, Kasitanon y col. (18), encontraron que en 6 pacientes con MT, en 5 hubo lesiones que involucraron la medula toracica y en uno la cervical. En esta serie 5 pacientes presentaron paraplejia, 1 cuadriplejia y todos tuvieron retencion urinaria como manifestacion clinica.

MIELITIS TRANSVERSA Y SINDROME DE SJOGREN PRIMARIO

Hasta un 48% de los pacientes con SS puede presentar complicaciones en el sistema nervioso central (SNC), pero la mielopatia es una condicion muy rara que ocurre en alrededor del 1% de los casos (8, 19). La forma de presentacion de la mielopatia en el SS incluye la mielitis transversa aguda (MTA) o subaguda, ya sea como manifestacion inicial o durante el curso de la enfermedad, mielopatia cronica progresiva, sindromes de remision y recaidas del cordon medular y el sindrome de Brown-Sequard (20). Los sintomas de MTA se desarrollan abruptamente con dolor severo en el cuello y zona interescapular, seguido de deficit sensorial y motor por debajo del nivel toracico de la lesion. Esta forma de mielopatia tiene una alta mortalidad. Las formas subagudas y cronicas usualmente se desarrollan con sintomas sensoriales, incontinencia y dificultad para caminar que puede progresar a paraplejia espastica, forma generalmente asociada a neuropatia optica (8, 20, 21). Se ha reportado la presencia de neuropatia optica en pacientes con SS y MT (8, 21) (Tabla II). En un reporte previo (22), el examen oftalmologico del paciente mostro una posible neuropatia optica, en ausencia de manifestaciones clinicas. En muchos de los casos publicados los pacientes presentaron algunos de los sintomas del sindrome seco (xerostomia y xeroftalmia), sin embargo, hubo casos donde no se presentaron estos sintomas (20-25). Es por lo tanto importante que todos los pacientes que presenten MT deban ser examinados cuidadosamente con la consideracion de la posible presencia del SS. Adicionalmente se han publicado casos de MT asociados a SS combinado con cirrosis biliar primaria (CBP) (26-29).

El mecanismo fisiopatologico por el cual se produce la MT en pacientes con SS es desconocido, aunque se ha sugerido que la isquemia debida a vasculitis pueda ser importante (25, 30). Este mecanismo puede estar involucrado principalmente en los casos donde el nivel de la mielopatia esta entre T3 y T8, consistente con la region mas vulnerable a la isquemia. Biopsias obtenidas de nervios perifericos de pacientes con sintomas del sistema nervioso periferico han mostrado vasculitis o infiltracion de celulas mononucleares (31, 32). Por otro lado, ha sido senalado que hasta un 50% de los pacientes con SS presenta anticuerpos especificos contra moleculas en estructuras del SNC (33). Aunque el antigeno especifico no ha sido identificado, existe una fuerte correlacion entre la presencia de estos autoanticuerpos y los sintomas neurologicos. Finalmente, otros autoanticuerpos involucrados en la patogenesis de la afeccion del SNC en pacientes con SS, son los anticuerpos anti-Ro (SSA) y anti-neuronal (34-36).

Recientemente, Hummers y col. (9), mostraron una serie de casos de pacientes con MT recurrente asociados con la presencia de anticuerpos anti-Ro. Ellos sugirieron que estos anticuerpos podrian tener un valor predictivo de recurrencia, cuando se presentan durante el primer episodio de MT y que los pacientes con MT idiopatica podrian tener una expresion incompleta de una enfermedad del tejido conectivo, pudiendo responder de una manera adecuada a la terapia inmunosupresora usualmente utilizada en esos casos.

MIELITIS TRANSVERSA Y ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS (aAP) O SINDROME ANTIFOSFOLIPIDO PRIMARIO (SAPP)

A diferencia de lo visto en pacientes con LES y SS, la MT es un fenomeno raro en pacientes con SAPP (0,4%) con solo pocos casos reportados en la literatura (Tabla III) (37). El SAPP es una enfermedad autoinmune no inflamatoria donde el proceso patologico subyacente es la trombosis. Las manifestaciones neurologicas son variadas e incluyen accidentes cerebrovasculares isquemicos, trombosis de senos venosos, isquemia ocular, demencia, corea, ataxia cerebelar, convulsiones y MT (38-41). Sin embargo, se han informado casos de MT recurrente asociadas a SAPP y aAP (42-44).

Aunque los mecanismos fisiopatologicos causantes de la MT en el SAPP y en la asociada a los aAP no ha sido dilucidados, se han invocado los cambios vasculares y la necrosis isquemica debidas a vasculitis mediada por complejos inmunes o los infartos y hemorragias resultantes de la trombosis vascular como factores etiologicos (45). Por otro lado, al igual que con el SAP secundario, se ha implicado la interaccion directa entre los aAP y los fosfolipidos espinales como posible causantes de la MT (41, 45, 46). En concordancia con esto, se ha senalado mejoria de los sintomas neurologicos con el tratamiento del SAPP (47, 48). Los anticuerpos anticardiolipina pueden interferir con la liberacion endotelial de prostaciclina o con la activacion de cofactores de la hemostasis, tales como la proteina C o la proteina S. Ademas, estos autoanticuerpos pueden interferir con la activacion de la trombina y con los fosfolipidos de la membrana de las plaquetas, con la liberacion del activador del plasminogeno endotelial, y con la activacion de la precalicreina a calicreina (49).

En un estudio donde se asocio la enfermedad neurologica con anticuerpos antifosfolipidos, Levin y col. (39), reportaron infartos cerebrales en la circulacion anterior y posterior debido a estenosis de arterias de gran calibre. El material patologico mostro trombos sin vasculitis en arterias de mediano y gran tamano. El pronostico de estos pacientes se desconoce en vista de los pocos casos existentes y la ausencia de un tratamiento estandarizado.

MIELOPATIA TRANSVERSA Y ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO (EMTC)

Aunque el compromiso neurologico en pacientes con EMTC ocurre en el 10% de los pacientes, la mielopatia transversa es una complicacion rara, con solo 8 casos publicados (Tabla IV). Los mecanismos fisiopatologicos son desconocidos pero se ha involucrado a la vasculitis de las arterias aracnoides pequenas del cordon espinal y a la trombosis arterial con microinfartos del cordon espinal, debido a vasculitis necrotizante o a la presencia de anticuerpos antifosfolipidos circulantes (50). El pronostico pareciera ser mejor que en el caso de pacientes con LES, con una recuperacion de mas del 70% de los pacientes tratados (50).

DIAGNOSTICO

La resonancia magnetica nuclear (RMN) es el estudio recomendado para el diagnostico de MT. Los estudios muestran anormalidades de la senal, usualmente hiperintensidad en T2, focal o extensa, con realce por el gadolineo, y algunas veces edema del cordon espinal (51, 52); a pesar de la alta sensibilidad de la RMN, alrededor de un 40% de las MT agudas no son demostradas por este metodo (52, 53). Asi, Mok y col. (11), observaron anormalidades de la senal en T2, solamente en el 56% de sus pacientes. De los 15 pacientes con MT y LES reportados por D'Cruz y col. (13), a 14 pacientes se les realizo la RMN al inicio de sus sintomas y de estos, 13 tuvieron estudios anormales. No existen imagenes especificas en la RMN segun la etiologia de la MT, sin embargo, multiples pequenas lesiones son mas sugerentes de LES o esclerosis multiple, mientras que lesiones extensas y anormalidades en multiples niveles reflejan vasculitis (52). En pacientes con LES se ha observado aumento de la captacion del contraste en aquellos con sintomas agudos (15, 54). Varios autores han senalado que la RMN muestra lesiones en el cordon espinal en pacientes con SS (20, 22, 25, 55). Por otro lado, ha sido mostrado que la tomografia con emision de positrones usando fluorodexoiglucosa F-18 marcado podria ser otro metodo para detectar lesiones del SNC asociadas con enfermedades del colageno (56). Finalmente, el analisis del LCR puede demostrar inflamacion del cordon espinal a traves de la presencia de pleocitosis o valores elevados de IgG (3). En su revision de la literatura sobre MT en LES, Allievi y col. (7), encontraron que en el LCR los mas caracteristico fue la elevacion de las proteinas (80%), la hipoglucorraquia (92%), el aumento de los leucocitos (61%) y la elevacion de los eritrocitos (30%).

TRATAMIENTO

No existe acuerdo con respecto al tratamiento de estos pacientes; sin embargo, los diferentes autores han enfatizado el hecho que un diagnostico precoz y un tratamiento agresivo, mejoran el pronostico. Con respecto al tratamiento de los pacientes con MT y LES, los resultados son aun mas contradictorios. En el trabajo publicado por Kovacs y col. (4), el 50% de los pacientes se recupero completamente, el 29% parcialmente y el 21% no mejoro o empeoro Sin embargo, en los 14 pacientes propios del autor, la evolucion no fue satisfactoria. Aparentemente, en esos pacientes el mejor tratamiento fue la metilprednisolona por via intravenosa (iv) seguido de ciclofosfamida (iv) Similares resultados fueron reportados por Barile y Lavalle (57). Sus pacientes recibieron 1,5 a 1,8 g de ciclofosfamida y 3 a 6 g de metilprednisolona (iv) durante la fase aguda, seguido de prednisona oral o ciclofosfamida en bolos mensuales durante 3 a 12 meses. Este tratamiento resulto en recuperacion parcial a completa en 6 de 7 pacientes estudiados. Con semejantes esquemas de tratamiento, Allievi y col. (7), encontraron una mortalidad del 29%, recuperacion total en el 22%, recuperacion parcial en el 9%, y ningun cambio en el cuadro clinico en el 40% de los casos. En nueve pacientes tratados con pulsos de metilprednisolona y/o ciclofosfamida Chan y Boey (16), encontraron una buena respuesta. Seis de los 9 pacientes presentaron mejoria de la funcion motora y lograron una ambulacion independiente. Sin embargo, las anormalidades en la funcion de la vejiga persistieron a pesar de la recuperacion motora. Todos los pacientes senalados por D[acute accent]Cruz y col. (13) recibieron glucocorticoides y 13 glucocorticoides mas terapia con inmunosupresores, ciclofosfamida en 11, azatriopina en 7 y metotrexate en un paciente. En esta serie la azatriopina fue el tratamiento inicial en 3 pacientes y el metotrexate en uno. Con este esquema de tratamiento 3 pacientes se recuperaron completamente, 6 tuvieron una mejoria sin deficit, 5 una mejoria con algun tipo de deficit, y uno murio un ano mas tarde. Finalmente, Mok y col. (11) observaron buena respuesta con la combinacion de glucocorticoides y agentes citotoxicos. En contraste a estos reportes, hay varios casos publicados (4, 58, 59), incluido un caso personal (12), donde la evolucion de estos pacientes no fue favorable con ninguno de estos esquemas de tratamiento.

Para los casos de MT y SS se ha observado una respuesta adecuada tanto a los glucocorticoides (en forma oral o mediante pulsos i.v.), como unico tratamiento, o asociado a ciclofosfamida o cloranbucil en los casos resistentes a los esteroides (8, 22, 25, 29, 60). Otras drogas como la ciclosporina, la azatioprina y posiblemente el metotrexate, pueden ser considerados al igual que la plasmaferesis y la inmunoglobulinas, en casos en los cuales los sintomas empeoren (20). En un caso personal, la paciente no respondio al tratamiento combinado de esteroides, plasmaferesis, azatioprina y ciclofosfamida i.v. (22). Sin embargo, pensamos que la administracion de la ciclofosfamida fue tardia. Recientemente Quartuccio y col. (61), mostraron un caso en el cual obtuvieron mejores resultados con ciclofosfamida oral en comparacion a ciclosfosfamda iv. Aunque existen controversias respecto al mejor esquema terapeutico en estos pacientes, hay consenso en cuanto a que el tratamiento temprano y agresivo de estos, puede ser crucial para una respuesta favorable (4), sumado ademas al hecho de que el grado de actividad de la enfermedad pudiera no estar relacionado con la evolucion del paciente (4). En un estudio de 7 casos con esta asociacion, Harisdangkul y col. (62) encontraron que el retardo en el tratamiento empeoraba el pronostico. Solamente los pacientes que recibieron altas dosis de esteroides durante la primera semana (2 de 7 casos) se recuperaron sin secuelas. Por otro lado, la posible utilidad de la plasmaferesis en pacientes con MT y LES y de la anticoagulacion en los pacientes con MT y aAP positivos, ya sea aislados, asociados al LES o en el contexto del SAP, no ha sido estudiada. Recientemente ha sido publicado un caso tratado exitosamente con neuritis optica bilateral y MT resistente a otros tratamientos con transplante de celulas madres y otro caso que se recupero completamente con intercambio plasmatico terapeutico (63, 64).

Aunque el objetivo principal del tratamiento en los pacientes con SAAP es la eliminacion de los aAP para prevenir las trombosis, no esta claro cual es el tratamiento de los pacientes complicados con MT. Se propone un tratamiento similar al utilizado en los pacientes con LES asociados o no a SAP secundario, con altas dosis de glucocorticoides combinado con ciclofosfamida y/o plasmaferesis. Por otro lado, basandose en la posibilidad de que los aAP tengan un papel directo en la patogenesis de la MT, y tomando en cuenta los casos encontrados en la literatura con respuesta favorable a la anticoagulacion y/o aspirina, es logico considerar el uso de estos medicamentos en pacientes con MT y SAP (42, 65, 66). Sin embargo, el beneficio de estos medicamentos en estos casos queda aun por ser dilucidado. De los casos reportados (Tabla III), 6 pacientes recibieron esteroides combinados con anticoagulacion. Cinco pacientes mejoraron y uno no tuvo respuesta, a pesar de haber recibido adicionalmente ciclofosfamida. De los 5 que mejoraron con la combinacion, uno recibio plasmaferesis, uno inmunoglobulina intravenosa (IVIG) y dos ciclofosfamida iv.

Debido a lo poco frecuente de la asociacion, el tratamiento en pacientes con EMTC complicados con MT esta menos establecido. Sin embargo, con base en los casos publicados pareciera que el tratamiento con altas dosis de esteroides combinado con azatioprina produce buenos resultados en estos pacientes (Tabla IV).

CONCLUSIONES

La MT es un proceso inflamatorio que afecta un area restringida del cordon espinal, y es todavia considerada como un evento raro, principalmente aquella asociada a enfermedades reumaticas autoinmunes. Sin embargo, existen una gran cantidad de reportes de casos en la literatura, donde la asociacion mas frecuente es con LES y SS. El diagnostico de MT se basa en las manifestaciones clinicas y en la demostracion del proceso inflamatorio del cordon espinal a traves de la RMN o del examen del LCF. No existe actualmente un esquema de tratamiento estandar para la MT asociada a enfermedades reumaticas autoinmunes, pero hay un acuerdo general donde se enfatizan el hecho que un diagnostico precoz y un tratamiento agresivo, mejoran el pronostico.

Recibido: 09-05-2007. Aceptado: 30-07-2008.

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Antonio G. Tristano.

Centro Medico Docente La Trinidad. Caracas, Venezuela.

Autor de correspondencia: Antonio Tristano. Av. Raul Leoni, Edif. Tamanaco, piso 1, Apt. 1-1, El Cafetal. Caracas 1061, Venezuela. Correo electronico: mjtristano@cantv.net
TABLA I
MIELITIS TRANSVERSA ASOCIADA A LUPUS ERITEMATOSO
SISTEMICO: CASOS REPORTADOS

Autor                     Casos     Edad      Genero
                           (n)

Kovacs y col.              14      23-77        NR

Aillieve y col.             1        32         M

Tristano AG                 1        52         F

D'Cruz y col.              15      21-68        F

Huang y col.                1        25         M

Zenone y col. *             2        ?          F

Kasitanon y col.            6      19-31        NR

Pros y col.                 2      62,39        F

Rodriguez y col.            1        28         F

de Macedo y col. *          1        ?          ?

Yucesar y col.              1        36         F

Trysberg y col.             1        16         F

D'Amico y col.              1

Orolin y Travnik *          ?        ?          ?

Yokoyama y col. *           ?        ?          ?

Chong y Cheong              1        10         F

Tamaoka y col. *            2        ?          ?

Yamamoto M                  1        43         F

Linssen y col.              1        10         F

Shimamoto y col. *          ?        ?          ?

Waga y col.                 1        12         F

Alekberova y                4      24-31     2 F, 2 M
  Folomeeva *

Moriwaka y col.             1        50         F

Ito y col. *                1        52         F

Mavrikakis y col.           1                   F

Provenzale y Bouldin        3     21,15,15      F

Karmochkine y col. *        ?        ?          ?

Klaiman y Millar            1        30         F

Provenzale y col.           4      33-47        F

Lopez y col.                1                   F

Taniguchi y col.            1        34         M

Espinosa-Rosales y col.     1        8          F

Danieli y col.              1        16         F

Osawa y col.                1        31         F

Reiff y col.                2      7.5-16       NR

Blanch y col.               1        62         F

Habr y Wu                   1        41         F

Inslicht y col.             3     32,57,29      F

Margaux y col.              1        17         F

al-Mayouf y Bahabri         1        3          F

Romero y col.               4      12-35        F

Bonnet y col.               1        28         F

Min y col.                  3     17,27,35      F

Neumann y Lindaren          1        28         M

Seitz y col.                1        42         F

Mouti y col. *              1        25         M

Kimura y col.               1        25         F

Yang y col.                 1        26         M

Olfat y col.                2        NR         NR

Krishnan y Halmagyi         1        21         F

Kato y col. *               1        39         F

Drake y col.                1        36         F

Campos y col.               1        NR         M

Yamanaka y col.             1        24         F

Yago y col.                 1        27         F

dos Santos y col.           1        40         F

Hagiwara y col.             1        56         F

Barile-Fabris y col.        4      17-48        NR

Ferreira y col.             1        44         F

Muraro y col.               1        33         M

Jacobi y col.               1        37         F

Bataller y col.             1        30         F

Autor                       Anormalidades      Tratamiento
                              asociadas

Kovacs y col.                 6 No, 3 NO        E, Pl,Ci
                             2 Depresion

Aillieve y col.               Meningitis          E,Ci
                               aseptica

Tristano AG                      SAP           E,Ci, Ant.

D'Cruz y col.                                  E,Ci,Az,A,W

Huang y col.              Anticardiolipinas       E,Ci

Zenone y col. *                   ?                 ?

Kasitanon y col.                  2               E,Ci
                          anticardiolipinas

Pros y col.                                         E

Rodriguez y col.              Meningitis          E,Ci

de Macedo y col. *                ?                 ?

Yucesar y col.                                     IPT

Trysberg y col.                   NO            E,Ci,A,W
                                                   TCM

D'Amico y col.

Orolin y Travnik *                ?                 ?

Yokoyama y col. *                 ?                 ?

Chong y Cheong                Recurrente          E,Ci

Tamaoka y col. *                  ?                 ?

Yamamoto M                    Recurrente            E

Linssen y col.                Recurrente            E

Shimamoto y col. *                ?                 ?

Waga y col.                Derrame pleural,         E
                               ascitis
Alekberova y                      ?               E, Ci
  Folomeeva *

Moriwaka y col.               Recurrente            E

Ito y col. *              Anticardiolipinas         E

Mavrikakis y col.              Psicosis             E

Provenzale y Bouldin        1 polimiositis       E,Ci,Pl

Karmochkine y col. *              ?                 ?

Klaiman y Millar                                E,Ci,Pl,H

Provenzale y col.            3 recurrente      E, otro NR

Lopez y col.                  Recurrente          E,Ci

Taniguchi y col.            Anticoagulante       E, In.
                                lupico

Espinosa-Rosales y col.          SAP              E,Ci

Danieli y col.            Anticardiolipinas,    E,Pl,IVIG
                                  NO

Osawa y col.                  Parkinson          E,Ci,Pl

Reiff y col.                      NO               NR

Blanch y col.                Mal de Pott            E

Habr y Wu                    Hemodialisis         E,Ci

Inslicht y col.                  1 NO            E,Ci,Az

Margaux y col.              NO, Recurrente        E,Ci

al-Mayouf y Bahabri       Anticardiolipinas      E,Ci, A

Romero y col.                                     E,Ci

Bonnet y col.               NO, Recurrente     E, Pl,Ci,Az

Min y col.                 Nefritis lupica         NR

Neumann y Lindaren                                E,Ci

Seitz y col.              Colitis ulcerativa      E,Ci

Mouti y col. *                Meningitis         E,IVIG

Kimura y col.                  Afeccion          E,Ci,Pl
                             longitudinal

Yang y col.                                     E,Pl, Ri

Olfat y col.                     ACV,           E,Ci,H,A
                             convulsiones

Krishnan y Halmagyi           Recurrente          E,Ci

Kato y col. *                     NR                E

Drake y col.                     VIH                E

Campos y col.                    SAP               NR

Yamanaka y col.                                 E,Ci, Pl

Yago y col.                   Meningitis          E,Ci

dos Santos y col.             Urticaria             E

Hagiwara y col.                   NO           E, glicerol

Barile-Fabris y col.          Vasculitis           1 E
                                                  3 Ci

Ferreira y col.                NO, SAP          E, A,En,
                                                 IVIC,Pl

Muraro y col.               MT recurrente           E

Jacobi y col.                   NO, MT          E,Ci,IVIC
                              recurrente
Bataller y col.                                   E,Ci

Autor                        Evolucion      Ref.

Kovacs y col.                3 mejoria        4
                          1 recuperacion
                           6 paraplejia
                           2 parestesias
                           2 paraparesia

Aillieve y col.             Paraplejia        7

Tristano AG                   Muerte         12

D'Cruz y col.             2 recuperacion     13
                            13 mejoria

Huang y col.                  Mejoria        14

Zenone y col. *                  ?           15

Kasitanon y col.          3 recuperacion     18
                          1NC, 2 mejoria

Pros y col.                   Mejoria        53

Rodriguez y col.              Mejoria        54

de Macedo y col. *               ?           58

Yucesar y col.             Recuperacion      63

Trysberg y col.             No mejoria       64
                           Recuperacion

D'Amico y col.                               67

Orolin y Travnik *               ?           68

Yokoyama y col. *                ?           69

Chong y Cheong             Recuperacion      70

Tamaoka y col. *                 ?           71

Yamamoto M                 Recuperacion      72

Linssen y col.             Recuperacion      73

Shimamoto y col. *               ?           74

Waga y col.                  No cambio       75

Alekberova y                     ?           76
  Folomeeva *

Moriwaka y col.            Recuperacion      77

Ito y col. *               Recuperacion      78

Mavrikakis y col.          Recuperacion      79

Provenzale y Bouldin        1 muerte, 2      80
                              mejoria

Karmochkine y col. *             ?           81

Klaiman y Millar           Recuperacion      82

Provenzale y col.             Mejoria        83

Lopez y col.                  Muerte         84

Taniguchi y col.              Mejoria        85

Espinosa-Rosales y col.    Recuperacion      86

Danieli y col.             Recuperacion      87

Osawa y col.               Recuperacion      88

Reiff y col.                    NR           89

Blanch y col.              Recuperacion      90

Habr y Wu                  Recuperacion      91

Inslicht y col.             1 no cambio      92
                            1 mejoria,
                              1muerte

Margaux y col.                Mejoria        93

al-Mayouf y Bahabri        Recuperacion      94

Romero y col.             2 mejoria, 2 NC    95

Bonnet y col.              Recuperacion      96

Min y col.                      NR           97

Neumann y Lindaren           No cambio       98

Seitz y col.                 No cambio       99

Mouti y col. *                Muerte         100

Kimura y col.                No cambio       101

Yang y col.                Recuperacion      102

Olfat y col.              1 NC, 1 mejoria    103

Krishnan y Halmagyi        Recuperacion      104

Kato y col. *                 Mejoria        105

Drake y col.               Recuperacion      106

Campos y col.                   NR           107

Yamanaka y col.              No cambio       108

Yago y col.                   Mejoria        109

dos Santos y col.          Recuperacion      110

Hagiwara y col.            Recuperacion      111

Barile-Fabris y col.          Mejoria        112
                             2 muerte,
                             1 mejoria

Ferreira y col.               Mejoria        113

Muraro y col.              Recuperacion      114

Jacobi y col.               Paraparesia      115

Bataller y col.               Mejoria        116

* Solo abstract de articulos en idiomas diferentes al ingles y espanol.
?: no obtenido. NR: no reportado. NO: neuritis optica. VIH: virus de
inmunodeficiencia humana. SAP: sindrome antifosfolipido. MT: mielitis
transversa. E: esteroides. Pl: plasmaferesis. Ci: ciclofosfamida. H:
hidroxicloroquina. In: inmunoabsorcion. A: aspirina. Az: azatioprina.
Ri: rizotomia. En: enoxiparina. IVIC: inmunoglobulinas intravenosas.
IPT: intercambio plasmatico terapeutico. W: warfarina. TCM: transplante
de celulas madres. Ant: anticoagulacion. Ref: referencia.

TABLA II
MIELITIS TRANSVERSA ASOCIADA A EL SINDROME DE SJOGREN PRIMARIO:
CASOS REPORTADOS

       Autor           Edad         Genero             Tipo de MT

Alexander y col. *      50            NR                   MA
Rutan y col. *          35            F                    MA
Konttinen y col. *      54            F                    MA
Moll y col.             76            F                    NR
Lyu y col. *            72            F                recurrente
Ohtsuka y col. *        9             F                    MA
Harada y col. *         51            F                    MA
Linadarki y col.        44            F                    MP
Kaneko y col. *         46            F                    MA
Jabbari y               53            M                    MA
Salardini *             36            F                    MA
Wright y col. *         41            M                    MA
Manabe y col. *         70            F                    MA
Wakatsuki y col.        53            F                    MA
Yanagihara y col. **    72            M                    MA
Hermisson y col.        65            F                recurrente
Hawley y                67            F               MA luego MCP
Hendricks
Arai y col. **          62            M                   MSA
Anantharaju y col.      72            F                    MA
Vicent y col.           36            F                    MA
                        55            F                    MA
                        NR            F                    MA
Fushimi y col. **       55            F                   MSA
Tristano y col.         23            F                    MA

Arabshashi y col.       11            F                    MA
Quartuccio y col.       65            F                    MA

       Autor           Edad     Anormalidades         Tratamiento
                                  asociadas

Alexander y col. *      50      Vaculitis, NO          Esteroides
Rutan y col. *          35           CBP               Esteroides
Konttinen y col. *      54            No             Esteroides, Pl
Moll y col.             76      Polineuropatia             NR
Lyu y col. *            72         Lesiones            Esteroides
                                  purpuricas
Ohtsuka y col. *        9             No               Esteroides
Harada y col. *         51            NO               Esteroides
Linadarki y col.        44           CBP                Ninguno
Kaneko y col. *         46            NP               Esteroides
Jabbari y               53            NO               Esteroides
Salardini *             36            No                Baclofen
Wright y col. *         41            NO            Esteroides, Cl.
Manabe y col. *         70            No               Esteroides
Wakatsuki y col.        53       CBP, Linfoma          Esteroides
Yanagihara y col. **    72      Polineuropatia        No obtenido
Hermisson y col.        65            No            Esteroides, Az.
Hawley y                67            No           Esteroids, Ci, Az
Hendricks
Arai y col. **          62            No               Esteroides
Anantharaju y col.      72           CBP               Esteroides
Vicent y col.           36            NO           Esteroides, Ci,Az
                        55            No            Esteroies,Ci,Az
                        NR            No            Esteroides,Ci,Az
Fushimi y col. **       55         Diabetes            Esteroides
Tristano y col.         23           NO,            Esteroides,Ci,Az
                                Polineuropatia
Arabshashi y col.       11            NO            Esteroides,Ci,PL
Quartuccio y col.       65            No             Esteroides,Ci

       Autor           Edad       Evolucion               Ref.

Alexander y col. *      50          Pobre                 117
Rutan y col. *          35          Muerte                 26
Konttinen y col. *      54       Recuperacion              30
Moll y col.             76            NR                  118
Lyu y col. *            72          Muerte                 60

Ohtsuka y col. *        9          Mejoria                119
Harada y col. *         51          Pobre                 120
Linadarki y col.        44       Desconocido               27
Kaneko y col. *         46         Mejoria                121
Jabbari y               53          Pobre                 122
Salardini *             36          Pobre
Wright y col. *         41         Mejoria                 55
Manabe y col. *         70         Mejoria                 23
Wakatsuki y col.        53         Mejoria                 28
Yanagihara y col. **    72       No obtenido               24
Hermisson y col.        65         Mejoria                123
Hawley y                67         Mejoria                124
Hendricks
Arai y col. **          62       Recuperacion              25
Anantharaju y col.      72         Mejoria                 29
Vicent y col.           36       Recuperacion              19
                        55       Recuperacion
                        NR       Recuperacion
Fushimi y col. **       55         Mejoria                125
Tristano y col.         23        No cambio                22

Arabshashi y col.       11         Mejoria                 21
Quartuccio y col.       65         Mejoria                 61

* Casos reportados por Williams (8). ** Solo abstract de articulos
en japones. MA: mielitis aguda. MP: mielitis progresiva. MSA:
mielitis subaguda. NO: neuritis optica. NP: neuropatia periferica.
CBP: cirrosis biliar primaria. Pl: plasmaferesis. Az: azatioprina.
Ci: ciclofosfamida. Cl: cloranfenicol. NR: no reportado. Ref:
referencia.

TABLA III

MIELITIS TRANSVERSA ASOCIADA AL SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO PRIMARIO
(SAPP) O ASOCIADA A ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDICOS: CASOS REPORTADOS

       Autor             Sintomas iniciales        Edad    Genero

Lee y col.              Debilidad, parestesia       32       M

Ruiz-Arguelles                  Hipo                32       F
  y col.
Shaharao y             col. Fiebre, debilidad       6        M
                         retencion urinaria
Nomura y col. *         Paraplejia, anestesia       14       M
                        debajo del nivel T10
Takamura y              Debilidad, parestesia       32       F
  col. *                 extremidad superior
Sebastian de la          Sindrome de arteria        39       F
Cruz y col.               espinal anterior
                         Paraplejia flacida
Arkuch y col.          Amaurosis, paraparesia       69       F
                        Nivel sensorial D-10
Matsushita y col. *    Debilidad, hipoestesia       83       M
Kim y col.              Debilidad, anestesia        35       M
                          debajo del torax
Campi y col.           Dolor lumbar, debilidad      24       F
                           entumecimiento
                       Paraparesia, anestesia       11       F
                       paresia brazo izquierdo
                       Paraparesia, retencion       25       F
                      urinaria, nivel sensorial
                             debajo T6-7
Sherer y col.           Debilidad, retencion        59       F
                       urinaria, constipacion
                            dolor lumbar
                      Debilidad, incontinencia      65       F
                              urinaria
                      Paralisis flacida, nivel      19       M
                         sensorial debajo T4
                         retencion urinaria
                         Retencion urinaria         74       F
                       nivel sensorial debajo
                          T4, plejia pierna
                              izquierda
Sugie y col. *            Paraplejia, nivel         69       F
                         sensorial debajo T4
Carter y col.            Retencion urinaria,        42       M
                      fiebre edema pantorrilla

       Autor             Sintomas iniciales       Tipo de MT

Lee y col.              Debilidad, parestesia     Monofasica

Ruiz-Arguelles                  Hipo              Monofasica
  y col.
Shaharao y             col. Fiebre, debilidad     Recurrente
                         retencion urinaria
Nomura y col. *         Paraplejia, anestesia     Monofasica
                        debajo del nivel T10
Takamura y              Debilidad, parestesia     Monofasica
  col. *                 extremidad superior
Sebastian de la          Sindrome de arteria      Monofasica
Cruz y col.               espinal anterior
                         Paraplejia flacida
Arkuch y col.          Amaurosis, paraparesia     Monofasica
                        Nivel sensorial D-10      NO bilateral
Matsushita y col. *    Debilidad, hipoestesia     Monofasica
Kim y col.              Debilidad, anestesia      Recurrente
                          debajo del torax
Campi y col.           Dolor lumbar, debilidad    Recurrente
                           entumecimiento
                       Paraparesia, anestesia     Recurrente
                       paresia brazo izquierdo
                       Paraparesia, retencion     Recurrente
                      urinaria, nivel sensorial
                             debajo T6-7
Sherer y col.           Debilidad, retencion      Monofasica
                       urinaria, constipacion
                            dolor lumbar
                      Debilidad, incontinencia    Monofasica
                              urinaria
                      Paralisis flacida, nivel    Monofasica
                         sensorial debajo T4
                         retencion urinaria
                         Retencion urinaria       Monofasica
                       nivel sensorial debajo
                          T4, plejia pierna
                              izquierda
Sugie y col. *            Paraplejia, nivel       Monofasica
                         sensorial debajo T4
Carter y col.            Retencion urinaria,      Monofasica
                      fiebre edema pantorrilla

       Autor             Sintomas iniciales         Tratamiento

Lee y col.              Debilidad, parestesia       E, aspirina,
                                                     warfarina
Ruiz-Arguelles                  Hipo              E, heparina, Pl
  y col.
Shaharao y             col. Fiebre, debilidad         E, IVIG
                         retencion urinaria          warfarina
Nomura y col. *         Paraplejia, anestesia            Pl
                        debajo del nivel T10
Takamura y              Debilidad, parestesia            E
  col. *                 extremidad superior
Sebastian de la          Sindrome de arteria        No reportado
Cruz y col.               espinal anterior
                         Paraplejia flacida
Arkuch y col.          Amaurosis, paraparesia     Anticoagulacion,
                        Nivel sensorial D-10             E
Matsushita y col. *    Debilidad, hipoestesia            E
Kim y col.              Debilidad, anestesia             E
                          debajo del torax               E
Campi y col.           Dolor lumbar, debilidad           E
                           entumecimiento
                       Paraparesia, anestesia            E
                       paresia brazo izquierdo    Inmunosupresores
                       Paraparesia, retencion            E
                      urinaria, nivel sensorial
                             debajo T6-7
Sherer y col.           Debilidad, retencion            E,Ci
                       urinaria, constipacion     Anticoagulacion
                            dolor lumbar
                      Debilidad, incontinencia          E,Ci
                              urinaria            Anticoagulacion
                      Paralisis flacida, nivel          E,Ci
                         sensorial debajo T4      Anticoagulacion
                         retencion urinaria
                         Retencion urinaria              E
                       nivel sensorial debajo
                          T4, plejia pierna
                              izquierda
Sugie y col. *            Paraplejia, nivel              E
                         sensorial debajo T4
Carter y col.            Retencion urinaria,      Anticoagulacion
                      fiebre edema pantorrilla          E,Ci

       Autor             Sintomas iniciales       Evolucion      Ref.

Lee y col.              Debilidad, parestesia     Mejoria         65

Ruiz-Arguelles                  Hipo              Mejoria         66
  y col.
Shaharao y             col. Fiebre, debilidad     Mejoria         42
                         retencion urinaria
Nomura y col. *         Paraplejia, anestesia     No             126
                        debajo del nivel T10      conocido
Takamura y              Debilidad, parestesia     Mejoria        127
  col. *                 extremidad superior
Sebastian de la          Sindrome de arteria      Mejoria        128
Cruz y col.               espinal anterior
                         Paraplejia flacida
Arkuch y col.          Amaurosis, paraparesia     No cambio      129
                        Nivel sensorial D-10
Matsushita y col. *    Debilidad, hipoestesia     Mejoria        130
Kim y col.              Debilidad, anestesia      Mejoria         43
                          debajo del torax
Campi y col.           Dolor lumbar, debilidad    Mejoria         44
                           entumecimiento
                       Paraparesia, anestesia     Mejoria
                       paresia brazo izquierdo
                       Paraparesia, retencion     Mejoria
                      urinaria, nivel sensorial
                             debajo T6-7
Sherer y col.           Debilidad, retencion      Mejoria        131
                       urinaria, constipacion
                            dolor lumbar
                      Debilidad, incontinencia    Mejoria
                              urinaria
                      Paralisis flacida, nivel    No cambio
                         sensorial debajo T4
                         retencion urinaria
                         Retencion urinaria       No cambio
                       nivel sensorial debajo
                          T4, plejia pierna
                              izquierda
Sugie y col. *            Paraplejia, nivel       No cambio      132
                         sensorial debajo T4
Carter y col.            Retencion urinaria,      Recuperacion   133
                      fiebre edema pantorrilla

* Articulos en japones. Ref. referencia. E: esteroides.
Ci: ciclofosfamida. Pl: plasmaferesis.
IVIC: inmunoglobulinas intravenosas.

TABLA IV

MIELOPATIA TRANSVERSA ASOCIADA A ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO
CONECTIVO: CASOS REPORTADOS

      Autor           Duracion        Edad         Genero
                        de la
                     enfermedad
                       (anos)

Bhinder y col.            1            70             F

Weatherby y col.          2            46             M

Mok y col. *              2            46             F

Flechtner y col. *        5            19             F

Obara y col. *       No conocido       42             F

Yamaguchi y col. *   No conocido       53             F
Pedersen y col. *         2            16             F

Weiss y col. *            1            24             F

      Autor            Tratamiento       Evolucion       Ref.

Bhinder y col.       Inmunoglobulinas     Mejoria         134
                        Esteroides
                       Azatriopina
Weatherby y col.        Esteroides       No cambio        50
                       Azatriopina
Mok y col. *            Esteroides        Mejoria         135
                       Azatriopina
                     Anticoagulacion
Flechtner y col. *      Esteroides        Mejoria         136
                       Azatriopina
                      Plasmaferesis
Obara y col. *          Esteroides        Mejoria         137
                       Azatriopina
Yamaguchi y col. *      Esteroides        Mejoria         138
Pedersen y col. *       Esteroides      Recuperacion      139
                       Azatriopina
Weiss y col. *          Esteroides       No cambio        140
                       Azatriopina

 * Casos reportados por Wetherby (50).
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Author:Tristano, Antonio G.
Publication:Investigacion Clinica
Article Type:Perspectiva general de la enferm
Date:Jun 1, 2009
Words:10623
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