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Medicament et vieillesse: trois cas de figure.

RESUME

Medicament et vieillesse : trois cas de figure

Cet article emprunte une approche socioculturelle de la problematique de la vieillesse par rapport au medicament. Il apprehende avec un regard critique le phenomene << medicament >> a travers trois enonces de relations : le << medicament-obligation >> comme qualificatif de la relation des personnes agees au medicament ; le << medicament-concession >> en tant que trame de fond de la relation therapeutique entre medecin et patient age ; le << medicament-compassion >>, enfin, comme metaphore du role des medicaments psychotropes en lien avec le statut de la vieillesse dans nos societes occidentales avancees.

Mots cles : Collin, vieillesse, medicament, representations, psychotropes, modernite avancee
   Voyez l'homme qui s'eteint a la fin d'une longue vieillesse : il
   meurt en detail, toutes ses fonctions exterieures finissent les
   uunes apres les autres tous ses sens se ferment successivement
   [...].

   X. Bichat (1802) (cite par Le Breton 1990 : 147, mes italiques)


Introduction

Le medicament ne figure pas parmi les themes centraux des etudes sociales sur le vieillissement et la vieillesse. Incontournable lorsqu'il est question des personnes agees, il se presente le plus souvent comme objet peripherique, prolongement de la reflexion sur le corps, la maladie, la mort (Corin 1982 et 1985 ; Le Breton 1990 ; Conway et Hockey 1998 ; Haug et al. 1998). C'est en fait largement a travers l'epidemiologie et la sante publique que se sont developpees les etudes sur la consommation de medicaments chez les personnes agees (Tamblyn et al. 2001 ; Logan et al. 2000 ; Mort et Aparasu 2000).

Le present article prend le contre-pied cette perspective en empruntant une approche socioculturelle pour lire la problematique de la vieillesse dans ses rapports avec le medicament ; il repose sur des recherches que nous avons menees au cours des demieres annees (1). L'article apprehende le phenomene << medicament >> a travers trois enonces : le << medicament-obligation >> comme qualificatif de la relation des personnes agees au medicament; le << medicament-concession >> en tant que trame de fond de la relation therapeutique entre medecin et patient age; le << medicament-compassion >>, enfin, comme metaphore du role des medicaments psychotropes par rapport au statut actuel de la vieillesse dans les societes occidentales.

Ces trois cas de figure ne depeignent pas les attitudes des personnes agees telles qu'elles ressortent de nos recherches, mais correspondent plutot a trois grandes representations qui circulent dans les ecrits scientifiques et sur lesquelles cet article veut porter un regard critique. Le << medicament-obligation >>, quoique present dans le discours des personnes agees, s'inscrit dans un rapport complexe et non monoli-thique dont il convient ici de rendre la nuance. Le << medicament-concession >> appelle, quant a lui, un certain renversement de perspective, la concession n'etant pas l'apanage des medecins. Le troisieme cas de figure, celui du << medicament-compassion >> suggere finalement un deplacement du regard, du mal-etre comme etat clinique au mal-etre comme derogation face a une certaine norme sociale d'autonomie et d'activite.

La vieillesse, ce << continent gris >>> (2)

Aborder ce theme engage une reflexion sur le rapport au temps dans notre societe. Le processus de vieillissement renvoie a la notion de trajectoire, de parcours et de fin de vie. C'est le << temps metabolise >> selon l'expression de Le Breton. L'idee en somme d'une progression lineaire et irremediable vers une deterioration de son corps, une defection progressive de ses capacites, vers un environnement socio-affectif de plus en plus exsangue. Il est vrai, comme l'ont souligne plusieurs, que nos societes ont une vision deficitaire de la vieillesse (Corin 1982). Les personnes agees se situeraient a contre-courant des valeurs predominantes axees sur le rendement, la performance, le dynamisme, la vitesse, l'instantaneite. Notre epoque serait en effet caracterisee par une propension au recentrage sur le present et au << surinvestissement narcissique de l'espace temporel >> (Corin 1985). Nos societes occidentales avancees generent, chez l'individu, le developpement d'un narcissisme hedoniste, centre sur lui-meme (Lipovetsky 1983). L'individu postmoderne a perdu foi, globalement, dans le politique pour changer la societe et nourrit une indifference definitive envers le passe et envers l'avenir. Il fonctionne par contre en parfaite concordance avec une societe de consommation qui valorise le confort individuel physique et psychologique auquel il aspire. Une telle posture conduit a occulter l'interrogation sociale alors posee par la vieillesse, et d'autant plus que face a l'angoisse du processus de deterioration auquel est confrontee la personne agee, la societe ne fournit plus << les reperes qui lui permettent de penser son maintien et sa continuite symbolique, par dela sa disparition physique : que ce soit a travers sa position dans une suite de generations ou en reference a une certaine conception de l'au-dela >> (Corin 1985:477).
   A ce stade oo nous sommes de << 1' avancee individualiste >>,

   [L]e corps devient le refuge et la valeur ultime, ce qui reste
   quand les autres se font evanescents et que toute relation sociale
   se fait precaire. Le corps demeure l'ancre, seule susceptible de
   river le sujet a une certitude, encore provisoire certes, mais par
   laquelle il peut se rattacher a une sensibilite commune, rencontrer
   les autres, participer au flux des signes et se sentir toujours en
   prise sur une societe oo regne l'incertitude. Les societes
   occidentales, confrontees a une desymbolisation de leur rapport au
   monde, oo les relations formelles l'emportent toujours davantage sur
   les relations de sens (et donc de valeurs), engendrent des formes
   inedites de socialisation qui privilegient le corps, mais le corps
   gante de signes ephemeres, objet d'un investissement croissant.

   Le Breton 1990 : 159


Un rapport au temps ancre sur le present et un rapport au corps visant l'ultime de l'apparence et du confort ne sont guere propices a la valorisation de ce qu'incarnent la vieillesse et le vieillissement. Sagesse, experience, racines et projection dans l'avenir representent alors des constructions semantiques depassees, qui se traduisent socialement par la marginalisation des personnes agees. Cette marginalite imposee et fortement interiorisee nous renvoie au concept de stigmate (Goffman 1975), que des auteurs ont metaphorise dans l'expression << mask of old age >> (Conway et Hockey 1998). Il y a non seulement stigmate, mais distanciation entre la presentation de soi et son role dans la vie de tous les jours.

Le corps est bien celui qui trahit l'age qu'a un certain moment, on ne peut plus camoufler. C'est bien le corps, et les signes de vieillissement qui l'envahissent progressivement, qui entrainent cette distance entre soi et l'image de soi comme vieux, ce qui a inspire a Simone de Beauvoir la reflexion suivante : << la vieillesse est partiellement difficile a assumer parce que nous l'avions toujours consideree comme une espece etrangere: moi, je suis devenue une autre, alors que je demeure moi-meme >> (de Beauvoir 1970 : 301). Le corps vieux est un marqueur d'identite sociale, d'une image deficitaire d'autant mieux interiorisee que ce corps, manifestant deja ses limites de facon recurrente, devient un corpsprison lorsqu'il est atteint de maladies chroniques graves.

La vieillesse partage plusieurs caracteristiques avec la maladie chronique. Dans un cas comme dans l'autre, il y a rupture biographique. Comme celle du malade chronique, l'identite de la personne qui entre dans la vieillesse (entree symbolisee socialement par le retrait de la vie active) est reliee au temps d'une maniere singuliere : aucun retour a une identite anterieure n'est pensable (Bury 1982 ; Corbin et Strauss 1987). Les activites sociales et les relations avec les proches sont profondement modifiees. Il faut en outre repenser l'organisation des structures qui encadrent le rapport social et instrumental au quotidien (Charmaz 2000 ; Kirchgassker et Matt 1987).

De fait, l'univers discursif des personnes agees, qu'elles soient ou non en bonne sante, temoigne de l'interiorisation d'une image deficitaire de la vieillesse. La corporeite des personnes agees trahirait inevitablement des incapacites grandissantes, au niveau physiologique et psychologique. L'une d'entre-elles, interviewee dans le cadre d'une de nos enquetes (3), en decrit ainsi le processus : << Plus tu vieillis, plus tes arteres durcissent [...] elles croutonnent >>. En vieillissant, << la retine se desagrege >>, << les os et les muscles epaississent>>, << la memoire s'embrouille >>. Chacun a sa facon reprend a son compte l'image largement vehiculee selon laquelle le vieillissement est un processus de perte, et la vieillesse, une fin de parcours. Comme l'explique une autre participante a l'etude : << [...] quand tu as vingt ans, quand tu as trente ou trente-cinq ans, tu as des projets a long terme, la maison, la voiture a payer [...] mais a mon age, c'est termine >>. Une telle perception rend illusoire, aux yeux de la societe comme a ceux des personnes agees, les projets a long terme ou les actions engageant un travail sur soi, un changement d'attitudes et de comportements. Cette tension vers le << retrecissement >> de la vie et de ses plaisirs est d'ailleurs magnifiquement rendue dans le roman de Nancy Huston, Dolce Agonia (2001).

Le temps bloque (sans possibilite de projection dans l'avenir) et le temps nie (la focalisation sur l'instant present) cotoient cependant des perspectives plus positives oo domine le temps-recompense. Ainsi pour certains travailleurs manuels, la retraite permet enfin d'engager un rapport autre qu'instrumental a leur corps souffrant. L'un d'entre eux, mecanicien, a subi trois operations a coeur ouvert (pontages) au cours des vingt dernieres annees. Chaque fois, le retrait de la vie active, fortement suggere par les medecins, s'averait illusoire et incompatible avec les obligations de survie materielle. Maintenant, il est a la retraite. Les loisirs ont remplace le travail, si bien qu'il considere profiter enfin de ce qui constitue sa << recompense >>. Il en est a l'etape d'aller << tranquillement >>, de se << laisser aller >>, de se << laisser vivre >>.

Dans cette phase de l'existence oo le temps, a travers son travail sur le corps, devient une donnee incontournable, le medicament occupe une place centrale. Il represente le rempart contre la mort, l'assurance d'un controle, d'une certaine prise sur l'evolution de la maladie chronique. Le medicament aide a supporter la souffrance en procurant temporairement l'evasion de ce corps-prison, oo la douleur occupe tant qu'elle empeche tout contact avec l'exterieur de soi. Mais il figure egalement parmi les strategies pour echapper au stigmate de la vieillesse, pour empecher le desequilibre qui conduit a la maladie. Dans son exteriorite, le corps vu ou agissant exprime, par le recours au medicament, une tension vers l'action et l'autonomie, si precieuses pour echapper a l'image accolee a la vieillesse. A travers ces fonctions qu'on lui attribue de controler ou contenir les problemes de sante, soutenir le corps, reguler l'humeur, le medicament permettrait d'echapper a ce rapport au temps implacable et inflexible, ce tempssursis, ce temps-defi et ce temps-menace. Son importance dans l'existence de la plupart des personnes agees n'en fait pas pour autant un objet strictement technique et denue de signification symbolique.

Le medicament-obligation : le rapport des personnes agees au medicament

Le rapport des personnes agees au medicament dans les societes occidentales contemporaines semble tenu pour acquis. Il s'agirait d'un rapport utilitaire et oblige. Les tres nombreuses etudes epidemiologiques et les preoccupations de sante publique qui y sont associees accordent en consequence une place importante au fait que les personnes agees ne respectent pas toujours les prescriptions (Haynes et al. 1979 ; Claesson 1999 ; Blenkiron 1996). Ce rapport << medicament-obligation >> merite toutefois d'etre deconstruit, notamment l'idee que les personnes agees nourrissent une attitude confiante envers les medicaments, les multiples maladies dont elles souffrent ne leur en laissant guere le choix. Il s'avere en fait qu'elles ont frequemment des craintes et des reserves envers les medicaments (Collin 2002). Par ailleurs, les personnes agees ne sont pas, a l'instar de ce que suggere un autre postulat largement repandu, les receptacles passifs des directives professionnelles quant a la gestion de leurs maladies et de leurs medicaments. Comme des personnes plus jeunes atteintes de maladies chroniques, elles developpent des strategies qui leurs sont propres et regulent leur rapport aux medicaments dans le quotidien (Lerner 1997 ; Conrad 1985). Enfin, il faut souligner que leurs attitudes envers les medica-ments sont largement tributaires de leurs experiences de maladie d'une part, et de leur rapport aux medecins et au systeme de sante d'autre part.

Selon Conway et Hockey (1998), le fait d'expliquer la maladie par la vieillesse aurait pour effet d'eliminer le sens des responsabilites envers sa propre sante, ce qui ne se verifie pas dans le cas de nos recherches. Ce cumul d'experiences diverses ainsi que la longueur de la trajectoire de maladie donne lieu a l'elaboration de theories etiologiques personnelles, le plus souvent etroitement articulees aux evenements et circonstances du premier contact vecu avec la maladie grave ou chronique. De fait, elles se structurent souvent autour d'une maladie-phare. L'arthrite, les problemes cardiaques et les pertes sensorielles sont les plus emblematiques. L'arthrite l'est pour tout ce qu'elle evoque de deterioration, de douleur et d'obstacle a la fonctionnalite dans le quotidien lorsqu'elle atteint son paroxysme. Les pertes sensorielles, de l'ouie ou de la vue, incarnent egalement la vieillesse parce qu'elles sont sans retour et parce qu'elles temoignent de ce retrecissement des plaisirs et du rapport au monde. Elles constituent des maladies-phares egalement par la symbolisation de la notion de perte du controle de son environnement et des moyens pour y faire face. Le coeur malade, enfin, represente l'usure, l'affaiblissement, la fragilisation. Il incarne aussi la cassure, la defectuosite de la piece que l'on peut neanmoins reparer, ce qui renvoie davantage a une vision mecaniste du corps. Les pontages, par exemple, symbolisent ce rafistolage d'une piece brisee qui permet un sursis, un recommencement un peu etrique certes, mais qui dejoue le travail menacant du temps sur le corps use.

A cette etape, la question se pose donc de savoir qui exerce le controle sur la sante" la personne concernee elle-meme ou bien le systeme de sante par le biais du medicament? Le concept de << locus de controle >> dans l'espace de la sante et de la maladie se presente, a cet egard, comme revelateur d'attitudes assez nettement differenciees envers le medicament (Calnan 1989). Le discours des personnes agees qui ont participe a l'une de nos etudes nous a revele quatre trames dans la modulation des attitudes relatives a la maladie, au systeme de sante et au medicament (4). Tout d'abord, deux groupes se distinguent parmi les personnes agees tres orientees vers l'autogestion de leur sante et correspondant a la definition << classique >> de sujets presentant un << locus de controle interne >>. Dans le premier groupe, l'autogestion est orientee vers le maintien de la sante et dans le second, les efforts se portent sur la gestion attentive de maladies chroniques caracterisees notamment par la douleur (comme l'arthrite entre autres, mais egalement les maux de ventre, de dos, etc.).

Les personnes agees du premier groupe ont en commun de ne connaitre aucun probleme de sante ou seulement des ennuis mineurs. Elles partagent toutes une attitude de mefiance envers le medicament et modulent leurs activites et habitudes de vie pour eviter d'avoir a en prendre. Elles adoptent une posture de prevention au sens classique du terme. Le medicament chimique, biomedical, est potentiellement porteur de maladie, parce qu'il entraine des effets secondaires dans le sillage de son efficacite ; celle-ci constitue, avec la toxicite, l'un des deux poles d'un meme continuum. De plus, le medicament chimique est, a leurs yeux, le signe annonciateur d'une carriere de malade, l'entree dans le processus irreversible de la deterioration du corps, dans l'engrenage qui aboutit a cette << mort en detail >> decrite par Bichat. Il incarne, dans la chronicite, le stigmate de la vieillesse.

Les personnes du deuxieme groupe sont aux prises avec une douleur chronique, qui devient par moment incapacitante. Elles nourrissent une confiance inde-fectible envers le medicament, que cette attitude s'accompagne ou non d'une semblable ouverture envers les medecins et le systeme de sante. Le medicament est l'outil indispensable a partir duquel ces malades peuvent controler, attenuer, repousser la douleur associee a des maux incurables. Il represente en lui-meme le pouvoir de guerir et l'expertise de la bio-medecine. Certaines personnes agees s'efforceront, dans cette gestion, de respecter les directives medicales ; davantage critiques envers le systeme de sante, les autres se fonderont sur leur propre compre-hension et experience de la maladie pour moduler leur recours au medicament.

Dans ces deux groupes de participants exercant un << locus de controle interne >> sur la sante, nul besoin d'intermediaire entre eux et le medicament. Ce dernier constitue l'outil qui incarne en soi le meilleur et le pire de l'efficacite de la bio-medecine.

Les deux autres groupes penchent vers un << locus de controle externe >>. Les uns se fondent sur la conviction que le report sur l'expertise du medecin est le meilleur garant de la gestion de leurs maladies, les autres sur une croyance forte en la fatalite pour expliquer la survenue et la trajectoire de leurs maladies. Dans le premier cas, les individus sont pour la plupart atteints de problemes cardio-vasculaires. C'est le suivi medical--un suivi attentif accompagne de tests de laboratoires periodiques et, bien sur de medicaments--qui assure le controle des maladies chroniques. La notion de controle est ici essentielle en ce qu'elle reflete toute la confiance investie dans un agir exterieur a soi. Le medicament est le prolongement du medecin. Il constitue un outil de controle qui doit etre manie par des experts.

Les participants du dernier groupe, enfin, partagent cette conviction que la fatalite, le hasard, l'heredite ou tout simplement le vieillissement, bref quelque chose d'exterieur a eux et sur quoi ils n'ont aucune prise, est a l'origine de leurs problemes de sante (5). Ni l'idee de prevention ni meme celle de controle ne sont veritablement prises en compte. Le medicament devient alors, plus que dans tous les autres groupes, un instrument indispensable pour soulager immediatement, mais qu'il faut reconduire sans cesse, et dont ils dependent entierement. Le medicament se substitue a toute pratique preventive visant a eviter que le probleme ne s'amplifie (par exemple manger moins epice lorsque des problemes d'ulcere d'estomac sont connus). Bien plus qu'un simple outil, il devient presque organiquement un appendice, un prolongement, une prothese, a partir duquel le corps malade parvient a continuer a fonctionner. Il compense ce qui est concu comme un deficit corporel irreversible.

Le medicament-obligation est des lors le reflet d'une realite partagee par une large majorite de personnes agees. Toutefois, il est loin de s'inscrire comme un objet neutre dans un rapport instrumental a la vieillesse et a la maladie. Hautement symbolique et charge au niveau emotif, il protege, controle, et meme suspend la marche du temps face a la maladie et a la vieillesse.

Le medicament-concession : la relation therapeutique entre medecin et personne agee

L'enonce de << medicament-concession >>, quant a lui, suggere que la dynamique sous-tendant la relation therapeutique fait une large place au medicament et que celui-ci constitue l'objet principal des attentes des patients ages envers leur medecin lors de la consultation medicale. La consommation inadequate, la sur-consommation ou la sous-consommation relevees dans l'analyse du rapport des personnes agees au medicament ont en effet oriente une grande partie de la recherche causale vers les determinants de la prescription. Les nombreuses etudes sur cette question font etat de trois types de determinants : ceux qui concernent les caracteristiques des medecins prescripteurs (Beall et al. 1996 ; Monette et al. 1994), ceux qui relevent du contexte de leur pratique (Tamblyn 1997 ; Davidson et al. 1994) et finalement, l'interaction entre patients et medecins lors de la consultation.

Dans le cadre de la relation entre patients et medecins, les ecrits temoignent amplement de la centralite du medicament et de son role symbolique (Helman 1981 ; Montagne 1988). La nature meme de cet objet technique permettrait de reifier la maladie, la douleur, et de faire converger des perspectives profanes et professionnelles eventuellement divergentes vers cette issue concrete (Van der Geest et al. 1996 ; Sachs et Tomson 1992). Peu d'experiences humaines ont une puissance symbolique aussi manifeste que les actes ordinaires de prescrire et d'ingerer des medicaments (Pellegrino 1976). Les significations attachees a ces actes depassent de beaucoup les proprietes proprement pharmaceutiques attribuees aux substances. L'acte de prescrire peut signifier la sollicitude du medecin envers son patient. Il peut representer le transfert du pouvoir de guerir, depuis les mains du medecin vers celles du malade. En donnant au clinicien le sentiment d'agir sur la situation, la prescription est egalement susceptible d' attenuer le sentiment d'incertitude ou d'impuis-sance qu'il eprouve face a la manifestation de problemes complexes et mal codifies.

Dans le cadre de la relation therapeutique, le medicament assume donc une fonction metaphorique dans la mesure oo il incarne un objet concret de soulagement ou encore la preuve tangible d'un etat de maladie. Mais par ailleurs, il exerce egalement une fonction metonymique lorsqu'il est percu comme incorporant en lui-meme l'expertise du medecin et sa capacite de soigner. De ce fait, le medicament comme substance peut etre dissocie des savoirs experts et exister de facon autonome par rapport aux soins medicaux (Van der Geest et al. 1996). Cette dissociation se manifeste a travers une << attrition >> du role du medecin, des lors considere essentiellement comme prescripteur, dans des contextes cliniques oo domine l'incertitude ou encore l'impuissance medicale face a la maladie.

L'importance accordee au medicament dans cette rencontre ritualisee entre medecin et patient est d'ailleurs largement appuyee par les resultats d'enquetes aupres des cliniciens. A leurs yeux, le medicament serait l'objet premier des attentes de leurs patients lors de la consultation (Bradley 1992 ; Schwartz et al. 1989), croyances d'autant plus soutenues lorsqu'il s'agit de personnes agees. De fait, l'exploration des motifs conduisant a la decision de prescrire montre que la pression de la demande, l'inconfort a refuser, le desir de conserver une relation de confiance sont autant d'elements qui expliquent des pratiques de prescriptions jugees inadequates en regard des normes cliniques (Collin et al. 1999 ; Schwartz et al. 1989 ; Weiss et al. 1996) (6). Toutefois si le medicament est bel et bien present en fin de consultation lors de la prescription ou represcription, il s'agit le plus souvent d'un geste silencieux (Collin 2002). Il devient alors necessaire d'aller au-dela des echanges verbaux concernant le medicament lors de la consultation entre medecins et patients ages pour en saisir, a travers l'analyse de l'interaction, les fonctions manifestes au sein de la relation therapeutique.

Plutot que d'apprehender la relation therapeutique sous l'angle d'un pouvoir medical qui s'impose, comme l'ont fait plusieurs auteurs jusqu'ici (Roter 2000 ; Straand et Rostad 1999 ; Di Matteo 1993), la notion d'interaction permet cependant d'envisager l'espace clinique comme une << aire de jeu >> oo les acteurs tentent de mobiliser leurs ressources et leur savoir-faire et de s'influencer reciproquement ; un espace de negociation, en somme (Goffman 1974). Pour ce faire, ces derniers s'appuient sur des cultures eventuellement en conflit, l'une profane et l'autre professionnelle. Ces cultures differenciees sont organisees en systemes referentiels, c'est-a-dire balisees par l'ensemble des croyances, savoirs et ressources que detient chaque acteur pour interpreter la maladie et agir sur elle (Freidson 1987).

En effet, le clinicien construit la realite morbide a partir d'un ensemble de criteres acquis au cours de sa formation et de sa pratique, de meme que sur la base de sa plus ou moins grande adhesion aux valeurs et ideaux de sa profession (Baszanger 1989). De son cote, le patient apprehende les changements d'etats qui surviennent dans sa vie dans le contexte large de sa biographie, de son identite et de son devenir (Good et DelVecchio-Good 1981). Lors de la consultation, les medecins elaborent et expriment leurs modeles explicatifs des problemes de sante pour lesquels ils sont consultes. A travers la formulation de la plainte, les patients exposent egalement, sous une forme plus ou moins achevee, leurs propres modeles explicatifs de la maladie (Kleinman 1980). La prise en compte de ces considerations produit un effet de decentrement par rapport a la lecture biomedicale de la maladie et reinscrit la realite clinique dans son contexte social et culturel plus large. Le langage n'est plus ici une simple doublure du symptome. Par dela l'ancrage proprement biologique de la maladie et de la souffrance, ces dernieres sont d'abord et avant tout des experiences humaines qui traduisent, dans un langage culturel approprie, une serie de tragedies personnelles.

Le contexte de la consultation medicale, c'est-a-dire l'histoire relationnelle entre medecins et patients, est egalement a prendre en compte. La distance sociale est susceptible d'influencer l'interaction, car elle peut creuser les ecarts entre acteurs en termes de niveau socio-economique et de capital culturel. Cela passe par la limitation du flux d'informations transmises de part et d'autre, ou encore par l'inflechissement du ton des echanges. Se trouvant devant un professionnel beneficiant d'un capital culturel eleve, dans un contexte oo ses competences sont explicitement sollicitees, une personne de milieu defavorise appelle la directivite et le paternalisme du medecin, d'autant plus si elle eprouve un sentiment de gene et de reserve (McKinlay 1975). En contrepartie, le degre de familiarite lie a la frequence des rencontres entre les deux protagonistes ainsi qu'a la nature des motifs de la consultation auraient pour effet d'attenuer la distance sociale (Boltanski 1971). En temoignent d'ailleurs l'intensite de contact avec le systeme de sante et le cheminement requis dans l'auto-prise en charge de la maladie chez des personnes atteintes de problemes chroniques (Conrad 1990).

La relation therapeutique qui s'etablit entre medecins et personnes agees se fonde sur ce cadre conceptuel esquisse a grands traits, mais elle comporte des specificites qui revelent les fonctions du medicament sous un autre angle. La vieillesse sous-tend en effet, dans sa condition clinique, trois phenomenes. Premierement, la plainte du patient est socialement attendue, puisque la maladie represente en quelque sorte la vieillesse objectivee a travers les conditions corporelles auxquelles elle renvoie. Deuxiemement, la condition physique et le fait que plusieurs maladies chroniques sont souvent en jeu generent un niveau eleve d'incertitudes, tant chez les medecins que chez les patients. En effet, les personnes agees ont developpe des attitudes d'attention au corps generalement plus aigues que les individus moins exposes a la maladie. A travers l'experience de leur corporeite, elles ont acquis une capacite de dechiffrement qui les rend a la fois attentives a toute modification de leurs problemes chroniques et inquietes par rapport a leur issue. Quant aux medecins, ils se trouvent souvent devant un tableau clinique complexe, aux prises avec des symptomes qui interferent et se brouillent mutuellement.

Troisiemement enfin, la consultation medicale se presente plus que jamais comme un objet non monolithique. Plutot que de recourir au systeme de sante pour un probleme aigu ou encore pour le suivi d'une maladie chronique unique--cas de figure les plus frequemment etudies (Conrad 1990)--les motifs de consultation chez les personnes agees sont souvent multiples. De nombreux problemes de sante sont abordes lors d'une meme consultation, ce qui introduit un decentrement par rapport a la finalite de la consultation. On constate alors une modulation des interactions et de la negociation en fonction des maladies ou malaises abordes au cours de la rencontre.

L'analyse de consultations medicales entre personnes agees et medecins de famille montre en effet que de part et d'autre, les problemes de sante n'ont pas la meme priorite. L'importance accordee a ces problemes lors de la rencontre varie en fonction d'une hierarchie souvent divergente. Au cours des 55 consultations scrutees dans le cadre d'une de nos recherches (7), 131 problemes de sante ont ete discutes, parmi lesquels les douleurs localisees, l'hypertension et les problemes cardiaques constituaient les plus frequents. Des echanges concernant les douleurs, la plupart ont ete commences par les patients ages, alors que les medecins sont, le plus souvent, les instigateurs des discussions sur les problemes cardiovasculaires. Il est vrai que ces maladies constituent l'une des preoccupations majeures des cliniciens envers leurs patients ages, puisque l'issue peut en etre fatale et engage d'une facon particulierement directe leur responsabilite professionnelle. Souvent asymptomatiques, notamment lorsqu'il s'agit d'hypertension, ces problemes se traitent a l'aide de medicaments qui, eux, entrainent des effets secondaires importants. En contre-partie, l'inconfort et l'inquietude generees par les douleurs (souffrances physiques ou psychologiques) constituent souvent le motif premier de la consultation pour les personnes agees, bien qu'elles suscitent davantage d'impuissance que d'inquietude chez leur medecin.

Le medicament, dans un cas comme dans l'autre, devient alors objet de concession. Lorsqu'il s'agit de l'hypertension, le medicament prescrit se heurte a la resistance des patients ages, resistance le plus souvent implicite, mais se traduisant, a terme, par un taux d'inobservance tres marque (Coambs et al. 1995). Dans ces contextes cliniques oo la medecine triomphe ou, a tout le moins, controle la maladie, la relation patient-medecin demeure ainsi largement fondee sur le desequilibre des competences et des responsabilites. L'autorite du medecin provient alors de l'expertise qu'il ne partage pas avec le patient mais qui lui confere en contrepartie tout le poids de la responsabilite. Le medicament-concession designe alors la concession faite par le patient envers l'ordonnance medicale, en pleine reconnaissance de l'expertise et de la responsabilite professionnelle qui y sont liees.

Dans le cas de la douleur, qu'elle soit physique ou morale, elle conduit egalement a une situation de negociation et de concession. Dans un contexte de consultation oo la pathologie est floue et oo l'incertitude medicale face au diagnostic est elevee, comme c'est le cas lorsque la plainte exprime un mal-etre psychologique, il y a plutot reconnaissance d'une competence profane de la part du clinicien et transfert d'une partie de la responsabilite vers le patient. En effet, l'anxiete ou la depression sont des pathologies floues, difficiles a identifier et a depister a partir des tests diagnostiques habituels. Nourrie par l'absence de ces soutiens technologiques, l'incertitude medicale confere a la description des symptomes un poids preponderant dans l'etablissement du diagnostic.

C'est egalement le cas devant des problemes chroniques envers lesquels la bio-medecine reconnait ses limites et son impuissance comme pour l'arthrite. Tout se passe comme si, en reconnaissant une certaine competence au patient, le medecin finissait par attenuer du meme coup le poids de sa propre responsabilite. La pression de la demande de soulagement a l'aide d'un medicament est alors forte, et le medecin la prend en consideration. D'oo la decision de prescrire, geste que l'on doit egalement a la valorisation de l'action propre a la mentalite du clinicien en vertu de laquelle, en cas de doute et devant un diagnostic difficile a etablir, il vaut mieux agir concretement que de ne pas intervenir (Freidson 1987). Le medicament-concession est bien alors celui que le clinicien concede a son patient sous la pression de sa demande.

Le medicament-compassion : psychotropes et vieillissement

La consommation croissante de medicaments psychotropes et l'elargissement continuel du registre de leur utilisation soulevent nombre de questions, notamment quand il s'agit des personnes agees. Le phenomene touche de 20 a 30 % de la population non institutionnalisee et s'avere particulierement preoccupant compte tenu des effets qui lui sont potentiellement associes (troubles cognitifs ou psycho-moteurs, dependance) (Tamblyn 1997 ; Collin 2001). La plupart des etudes qui cherchent les facteurs de la consommation de medicaments psychotropes dans ce groupe d'age partent du postulat que des problemes psychologiques preexistent. On invoque la diminution du bien-etre psychologique, voire l'apparition d'une detresse se manifestant par l'anxiete, l'insomnie, etc.

Cependant, le lien entre sante mentale et psychotropes, s'il est d'emblee accepte, n'est que partiellement demontre (Ankri et al. 2002). En effet, la prescription de psychotropes ne repose pas toujours sur un diagnostic de detresse psycho-logique ou de probleme de sante mentale ; ce qui est particulierement vrai dans le cas de la consommation a long terme. Des etudes ont montre qu'entre 42 % et 75 % des patients ages ayant recu une prescription de psychotropes ne presentaient pas de symptomes de morbidite psychiatrique ou d'indication medicale fondee (Tamblyn 1997 ; Aparasu et al. 1998). Au total, ce detournement d'usage potentiel ou apparent constituerait un phenomene frequent dans la problematique reliee aux medicaments psychotropes. Le recours a ces medicaments commande donc de debusquer, derriere la dimension clinique, les facteurs sociaux qui interagissent pour mener a cette consommation et la maintenir. Les representations de la vieillesse et celles des psychotropes nous conduisent a penser la prescription de psychotropes selon les termes de l'association medicament-compassion.

Le discours des medecins prescripteurs et des personnes agees consommatrices nous a permis, dans le cadre de deux enquetes (8), de mettre en evidence la centralite des representations deficitaires de la vieillesse comme element d'explication du recours aux psychotropes. C'est en effet un regard sombre et pessimiste que les medecins portent sur leurs patients ages. Le vieillissement est depeint comme un processus de perte qui se manifeste par le declin des facultes et de l'autonomie (Collin et al. 1999). Les personnes agees, notamment celles qui sont atteintes de certaines affections chroniques, seraient tres souvent en proie a une << anxiete de vie [...] de presque mort >>. Comme l'exprime un medecin : << on eprouve beaucoup de compassion et moi je me dis toujours une chose : a cet age-la est-ce que je peux faire des miracles, est-ce que je peux les faire rajeunir, est-ce que je peux leur greffer des organes neufs, est-ce que je peux leur rendre leur esprit? Non. Est-ce que je peux faire en sorte qu'ils se sentent mieux, est-ce que je peux faire disparaitre leur anxiete, leur angoisse? Dans un certain sens, oui >>.

Le << mal de vivre >>, la << souffrance interieure >> sont les attributs a partir desquels sont percus leurs patients ages, attributs susceptibles d'expliquer pourquoi ceux-ci ne veulent pas etre en contact avec leur << triste realite >>. << [L]es os leur font mal [...], ils ont le reflexe parfois de rester enfermes dans leur appartement, ils sont tristes, ils ont hate de mourir et parfois ils ont peut-etre raison [...]. >> Aux yeux des medecins, les psychotropes aident ces personnes a mieux vivre, a etre moins malheureuses, a mieux supporter les pertes, le dysfonctionnement, la maladie en somme que represente la vieillesse. En arriere de ce regard pessimiste, il y a la conviction que ces personnes agees sont diminuees, fragiles, qu'elles doivent etre prises en charge, non seulement physiquement, mais au niveau psychologique. Les patients quant a eux partagent tous le sentiment d'etre deficitaires et se percoivent comme fragiles, hyper-emotifs, nerveux et vulnerables face aux stress de la vie quotidienne. Le recours aux medicaments psychotropes est alors presente comme un outil pour la gestion, au jour le jour, d'une sensibilite exacerbee.

Leurs deficiences physiques--la plupart ont des problemes cardio-vasculaires--et leur anxiete, angoisse, nervosite, bref, leurs fragilites face aux tracas de la vie quotidienne se rejoignent a travers la notion de stress (nervosite-tension-pression sanguine) sur le continuum du psychologique au physique. L'atteinte simultanee du corps et du psychique resulte en une idee de defaillance globale, d'un deficit qu'il faut combler a travers le recours au medicament psychotrope. Le fait de privilegier de telles strategies ponctuelles de soulagement plutot qu'une demarche a long terme, engageant des changements d'attitudes et de comportements, repose sur l'idee qu'il est inutile de rechercher l'amelioration, voire la guerison chez ces patients ages, et qu'il faut plutot viser l'attenuation momentanee de leur deficit par le repli sur cette prothese psychologique que constitue le psychotrope.

La fragilite emotive et physique dont font etat les participants est, du reste, une fragilite attendue, dans la mesure oo elle est largement entretenue par les representations de la vieillesse vehiculees dans les societes occidentales, celles-ci permettant d'inscrire le deficit corporel et psychologique identifie dans un cadre plus englobant (Corin 1983 ; Collin et al. 1999). Parce que peu compatibles avec les notions d'amelioration et de re-depart, ces representations conduisent a renforcer les attitudes de demission therapeutique qui alimentent et legitiment le recours aux psychotropes chez les personnes agees.

Toutefois, pour que la consommation se maintienne sur le long terme, comme c'est frequemment le cas chez les personnes agees, les representations du psychotrope entrent egalement en ligne de compte. L'inscription du medicament dans le quotidien semble s'effectuer selon deux modes : l'habituation ainsi que la banalisation du geste, cette derniere fortement soutenue par un discours medical qui tend a minimiser les risques associes a ces produits (Collin et al. 1999). De faibles dosages, une utilisation facultative, selon les circonstances et les besoins pressentis, font du psychotrope un medicament dont il est improbable qu'il contienne des substances toxiques ou veritablement dangereuses. Ainsi par une sorte d'effet contraire, tout se passe comme si la consommation de psychotropes chez les personnes agees constituait un fait ordinaire, la prevention contre l'usage et l'encadrement de la prescription ayant pour effet de rassurer et d'en banaliser l'utilisation plutot que de la proscrire. Ainsi, limiter et baliser l'usage des psychotropes semble avoir aux yeux des consommateurs l'effet un peu magique d'enlever au medicament son potentiel de risque et d'ajouter a une legitimite deja bien etablie du fait de la double faille (psychologique et physiologique) identifiee chez eux. Cet usage encadre, circonscrit, controle, ou du moins se voulant comme tel, inscrit l'acte de consommer, comme du reste celui de prescrire, dans la norme sociale.

Ainsi, les representations de la vieillesse et des psychotropes conduisent a des comportements normes concernant la prescription et la consommation de ces produits par les personnes agees, dont on pourrait deduire un certain processus de socialisation. Les differents elements evoques dans cette mecanique interne reposeraient notamment sur un echange dans la relation therapeutique qui conforte la personne agee dans son role de malade, dans son identite de personne qui doit se menager, se retirer et accepter d'etre hors jeu. Une telle lecture de la situation justifierait un recours pharmacologique et a long terme, puisqu'il serait destine a compenser des defaillances percues comme irreversibles. Ces representations et valeurs fournissent un cadre normatif qui concerne particulierement les groupes en retrait de la societe << productive >>. En cela, le statut d'<< inactif >> des personnes agees et a la retraite et la definition normative des roles sociaux qui leur sont devolus fonderaient la justification necessaire a une consommation a long terme.

Toutefois, il faut envisager l'autre versant du phenomene : le recours aux psychotropes pouvant s'interpreter comme un moyen de rester dans la course, de s'autoassister pour repondre a l'obligation de performance emanant de la societe (Ehrenberg 1998, 1992). Dans le discours des consommateurs ages, la tension vers l'autonomie et vers l'activite - perceptible a travers le recit de leurs activites sociales-, incite a interpreter le recours aux psychotropes comme un moyen, une strategie parmi d'autres, pour combler cette fragilite emotive et physique, de facon a continuer a fonctionner selon le role qui leur est imparti en tant que personnes hors jeu certes, mais autonomes. C'est a travers le psychotrope qu'elles atteindraient la capacite de reguler les emotions que leur font vivre la vieillesse et le statut devalorise oo les relegue la societe. Pris en tension entre deux poles, les consommateurs ages se sentiraient investis de l'obligation de realiser, au jour le jour, la difficile convergence entre le maintien de leur autonomie et l'interiorisation de leur deficit.

Conclusion

Le lien entre vieillesse et medicament dans l'Occident contemporain constitue un espace ou un lieu pour penser notre rapport au temps, au corps et a la souffrance, toutes choses qui occupent une place centrale dans l'existence des personnes agees. Qu'il s'agisse du medicament-obligation, du medicament-concession ou du medicament-compassion, chacun des portraits de ce triptyque montre comment cet outil therapeutique s'inscrit dans une matrice de valeurs et d'attentes sociales.

En fait, le contexte de la vieillesse dans nos societes met en scene une version exacerbee de notre rapport au medicament et des logiques sociales qui le sous-tendent. Entre la place predominante qu'il occupe dans l'existence des personnes agees et celle qu'il est appele a prendre dans le quotidien des individus ancres dans la societe productive, il n'y a pas de rupture reelle ; tout juste une variation d'intensite. Dans les societes qui devalorisent le corps use, mais egalement la faiblesse, l'aveu de fragilite, le manque de controle sur soi et l'exclusion du monde << productif >>, le medicament (qu'il soit preventif ou curatif, chimique ou naturel) represente un rempart contre le travail du temps et un indispensable outil pour faire face a l'obligation de performance qui pese sur l'individu en contexte de modernite avancee--individu narcissique, ancre dans un present perpetuel et prive des liens collectifs qui le soutenaient et balisaient jadis l'actualisation de ses roles sociaux. L'etude du medicament comme phenomene social et culturel offre des lors des pistes pour approfondir la reflexion sur les societes occidentales, leur rapport au temps, a la souffrance et a la vieillesse.

(1) Voir Collin (1996, 1997 et 1999). Ces recherches portaient respectivement sur la perspective des omnipraticiens face a la prescription de psychotropes aux personnes agees ; la place du medicament dans les strategies de gestion de la sante et de la maladie chez les personnes agees non institutionnalisees ; et le medicament dans la relation therapeutique.

(2.) L'expression est empruntee a Le Breton (1990 : 145).

(3.) Voir Collin (1997).

(4.) Il est a noter qu'il s'agit de personnes agees de 62 a 82 ans, jugees autonomes et vivant dans la communaute.

(5.) Quoique plus varies au sien de ce groupe, les problemes--notamment diabete, hypertension, arthrite--comportent dans l'etiologie biomedicale une composante hereditaire importante.

(6.) Ainsi, une metanalyse attribuait en partie a la pression de la demande sociale le fait que 22 % des personnes agees recoivent inutilement des antibiotiques, 17 % a 35 %, une medication gastro-intestinale et 42 a 75 % un psychotrope sans indication medicale fondee (Tamblyn 1996).

(7.) Voir Collin (1999) sur le medicament dans la relation therapeutique.

(8.) Voir Collin (1996 et 1997) sur les omnipraticiens et la relation therapeutique.

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Johanne Collin

Groupe de recherche sur les aspects sociaux de la prevention

Faculte des arts et des sciences

Universite de Montreal

C.P. 6128, succursale Centre-ville

Montreal (Quebec) H3C 3J7

Canada

Johanne.Collin@umontreal.ca

ABSTRACT

Prescription Drug Use and the Elderly: Three Scenarios

The present article makes a contribution to sociocultural approaches to the issues linking aging and prescription drugs and is based on research results coming from different studies we have conducted in this area. The article tackles the phenomenon "prescription drugs" from three relational dimensions found in the literature: "obligation-medication" as qualifier of the relationship that older people have with prescription drugs; "concession-medication" as backdrop to the therapeutic relationship between physician and older patient; and finally "compassion-medication" as metaphor for the role psychotropic drugs play in determining the status of the elderly in our advanced Western societies.

Key words : Collin, aging, elderly, prescription drugs, representations, psychotropics, advanced modernity
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Author:Collin, Johanne
Publication:Anthropologie et Societes
Date:May 1, 2003
Words:8979
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