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Medical treatment and speech therapy for spasmodic dysphonia: a literature review/Tratamento medico e fonoaudiologico da disfonia espasmodica: uma revisao bibliografica.

* INTRODUCAO

A disfonia espasmodica (DE), inicialmente descrita por Traube, em 1871, foi classificada como uma forma espastica de rouquidao nervosa. Este disturbio foi discutido na literatura como disfonia espastica, tendo duas formas discriminadas: a disfonia espastica de aducao (DEAD) e a de abducao (DEAB) [1]. A disfonia espastica de aducao e caracterizada pela fonacao tensa-estrangulada, com quebras na producao de palavras ou ainda, a dificuldade de iniciar a comunicacao [2]. A disfonia espastica abdutora foi descrita como a manutencao de qualidade vocal normal seguida por momentos de voz soprosa ou sussurrada [1]. O termo disfonia espastica foi posteriormente discutido na literatura e considerado inadequado, por nao se tratar de uma alteracao relacionada a lesoes no trato piramidal ou extrapiramida [l3]. Atualmente, a DE e classificada como uma distonia focal laringea, de etiologia neurologica [2].

O tratamento padrao para a DE, conforme apresentado na literatura, e a injecao de toxina botulinica (TB) do tipo A [4,5] que pode estar associada a terapia fonoaudiologica [3]. A terapia fonoaudiologica, como unica proposta de tratamento, e considerada ineficaz [3,6], principalmente pelo fato de estados emocionais influenciarem o controle da producao de fala nos pacientes diagnosticados com DE [7]. No entanto, estudos apontaram que, apos a injecao da TB, a fonoterapia pode auxiliar no prolongamento de sua eficacia, proporcionando o espacamento de suas aplicacoes [8-10].

Varias outras formas de tratamento (medicamentoso e/ou cirurgico) para a DE foram apresentadas na literatura; entretanto, nenhum demonstrou eficacia duradoura. Apesar das varias propostas de tratamento cirurgico apresentadas, a literatura refere que alguns pacientes com DE procuram pela fonoterapia [7,11], quando outros tipos de tratamento nao sao eficazes, numa tentativa de minimizar os disturbios da comunicacao.

A busca por possibilidades de tratamento para a DE e decorrente da necessidade de se encontrar uma melhor qualidade de vida dos pacientes. Diante da observacao da dificuldade de informacoes conclusivas sobre os tratamentos apresentados na literatura para a DE, uma busca atualizada nos artigos publicados recentemente torna-se imprescindivel, para determinar qual a melhor conduta e prognostico no tratamento deste disturbio tao devastador da comunicacao. Desta forma, o presente estudo teve como objetivo realizar uma revisao bibliografica sobre o tratamento medico e fonoaudiologico da DE, no periodo entre 2006 e 2010.

* METODO

O trabalho foi desenvolvido por meio da busca de artigos de revistas especializadas, nacionais e internacionais, disponiveis nas bases de dados Lilacs, Medline e Scielo que, apos serem analisados cuidadosamente, foram incorporados ao trabalho.

Foram utilizados, como criterio de inclusao, artigos que apresentassem dados de tratamento (medico e/ou fonoaudiologico) da DE, reportados nos ultimos cinco anos, ou seja, entre 2006 e 2010. Como criterio de exclusao, foram desconsiderados artigos sobre DE que incluiam investigacoes com animais.

Para o levantamento dos artigos foram determinados termos relacionados ao tema "disfonia espasmodica", encontrados nos Descritores em Ciencias da Saude--DeCS. Os termos escolhidos para a busca foram utilizados de forma isolada e cruzada, conforme mostra a Figura 1. Em todas as buscas foi utilizado o filtro "ano de publicacao" e "palavra", sendo que na base de dados Medline ainda foi possivel utilizar o filtro "descritor de assunto", o que permitiu a busca dos termos "voz", "distonia focal" e "disfonia espastica".

* REVISAO DA LITERATURA

A partir da busca realizada nas bases de dados Scielo, Lilacs e Medline foi encontrado um total de 3.833 artigos, sendo que cada artigo foi apresentado em uma ou mais bases de dados.

A partir da analise dos resumos desses artigos, foram excluidos aqueles que haviam sido previamente selecionados em outra base de dados, aqueles que nao se enquadravam nos criterios de inclusao e, ainda, os periodicos que nao disponibilizavam os artigos completos no periodo da busca. Desta forma, foram incluidos 30 artigos relacionados ao tema do estudo. Estes artigos reportavam experiencias de tratamento por meio de procedimentos medicos e fonoaudiologicos para a DE, sendo: (a) 11(37%) artigos sobre a injecao de TB; (b) 10 (33%) sobre procedimentos cirurgicos, como a miectomia (2, 7%); a neurectomia (2, 7%), a denervacao e reinervacao laringea seletiva adutora (1, 3%), a tireoplastia (4, 13 %) e a miotermia tireoaritenoidea (1,3%); (c) 2 (7%) sobre outros tratamentos medicos como a injecao de lidocaina e a homeopatia e; d) 1 (3%) fonoterapia. Alem desses, foram encontrados 6 (20%) artigos de revisao de literatura sobre o tratamento da DE.

As informacoes sobre os tratamentos propostos para a DE, conforme apresentado na literatura, estao sumarizadas abaixo.

A TB e uma proteina produzida pela bacteria Clostridium botulinum, com uma potente acao neurotoxica que bloqueia a liberacao da acetilcolina da terminacao nervosa na juncao neuromuscular. Ela tem sido uma opcao de tratamento na DE desde a decada de 80. A aplicacao da TB no musculo intrinseco da laringe resulta em uma paresia ou paralisia temporaria do musculo injetado. A toxina pode ser injetada em uma ou nas duas pregas vocais simultaneamente.

Diversas tecnicas de injecao da TB podem ser utilizadas, sendo algumas delas realizadas com o apoio da eletromiografia percutanea ou da nasolaringoscopia. A injecao da TB e geralmente realizada no musculo tireoaritenoideo (TA) [4], entretanto, tambem ha relatos de injecao em outros musculos da laringe como, por exemplo, no musculo cricoaritenoideo lateral (CAL).

Uma das desvantagens da aplicacao de TB e o fato de ter um efeito temporario e a necessidade de reaplicacoes a cada tres a seis meses. Existe, tambem, a possibilidade do organismo desenvolver anticorpos contra a TB o que diminui a sua eficacia. Foram descritas complicacoes quanto ao uso da TB tais como: disfonia transitoria, incompetencia glotica com voz extremamente rouca, disfagia e astenia.

Tratamentos cirurgicos

Os cinco procedimentos cirurgicos reportados incluem: miectomia, neurectomia, denervacao e reinervacao laringea, tireoplastia e miotermia tireoaritenoidea com radiofrequencia.

Miectomia

O tratamento com miectomia foi descrito desde a decada de 90. O procedimento cirurgico e realizado com incisao na superficie lateral da prega vocal a qual expoe o musculo TA, seguida de sua resseccao. Este tratamento cirurgico e irreversivel e, em decorrencia disso, tem a vantagem de manter o efeito positivo em longo prazo. Estudos demonstram que a resseccao do musculo TA nao regenera apos resseccao [12].

O tratamento com miectomia do musculo TA e CAL pode ser realizado com anestesia local e sedacao intravenosa, de modo que a voz e a funcao vocal da prega vocal podem ser avaliadas durante o procedimento [13].

Neurectomia do ramo tireoaritenoideo do nervo laringeo inferior associada a miectomia parcial do musculo TA

Apos a realizacao da miectomia parcial do TA, com laser de C[O.sub.2], e realizada a seccao, por eletrocoagulacao, do ramo tireoaritenoideo do nervo laringeo recorrente (NLR), localizado entre o pericondrio interno da cartilagem tireoidea e as fascias dos musculos CAL e TA. A cirurgia descrita pelos autores e realizada em ambas as pregas vocais [14].

Denervacao e reinervacao laringea seletiva adutora

A denervacao seletiva adutora interrompe os sinais neurais anormais para os musculos TA e CAL. O ramo adutor do NLR e dividido na sua insercao nos musculos TA e CAL e o coto proximal e exteriorizado da laringe para impedir a regeneracao de axonios nesta estrutura anatomica. A alca do nervo cervical e entao anastomosado ao coto distal do TA para manter o tonus muscular e volume e tambem para evitar a regeneracao de axonios do NLR nas placas terminais dos musculos TA e CAL [15].

Tireoplastia

A realizacao da tireoplastia do tipo II, conforme descrita na literatura consultada, utiliza anestesia local seguida da incisao na linha media da cartilagem tireoidea mantendo o tecido subjacente intacto. Durante a fonacao, as bordas da cartilagem sao separadas entre 2 a 6 mm, media de 4 mm, para verificar alguma mudanca vocal [16,17]. Varios materiais foram descritos para fixar as bordas da cartilagem como pedacos de silicone ou cartilagem, placas e pontes de titanio acima e abaixo da comissura anterior [16-18].

Miotermia tireoaritenoidea com radiofrequencia Este procedimento envolve a insercao de uma sonda bipolar de radiofrequencia em dois pontos das pregas vocais, uma na porcao membranosa e outra na porcao antero-lateral do processo vocal, a 2 cm da superficie da mucosa da prega vocal. Os autores descreveram a realizacao de uma ablacao entre 20-11 mm de profundidade para preservar a mucosa da prega vocal e que a mesma foi realizada cinco vezes durante o procedimento [19].

Outros tratamentos medicos

Alem das cirurgias descritas, outros tratamentos medicos foram publicados, como injecao de lidocaina e homeopatia.

Injecao de lidocaina

Os autores descreveram a injecao de lidocaina 1% no NLR em doses que variaram de 2,5 a 5 ml. Para isso, foi utilizada uma seringa e agulha de calibre 27 para perfurar o pescoco, a direita ao longo do sulco traqueoesofagico, logo abaixo da articulacao cricotireoidea na regiao da entrada do NLR na laringe [20]. Apos a injecao, foi realizada laringoscopia em todos os sujeitos para confirmar a paralisia da prega vocal a direita.

Homeopatia

A literatura consultada relata a utilizacao do medicamento Argentum nitricum [21] no tratamento da DE.

Tratamento fonoaudiologico (fonoterapia)

Embora os artigos comentem sobre a fonoterapia como uma possibilidade de tratamento para a DE, nao ha relatos nestes artigos sobre as estrategias utilizadas nas sessoes fonoaudiologicas.

Apos a breve exposicao das informacoes sobre os tratamentos propostos para a DE, seguem-se os resultados da literatura revisada, classificados por tipo de tratamento, apresentados em tabelas que incluem: o ano da publicacao, o(s) autor(es) envolvido(s), o(s) objetivo(s) do estudo e os resultados encontrados.

A Tabela 1 mostra os artigos encontrados no levantamento bibliografico realizado, cuja proposta de tratamento e a injecao de TB.

A Tabela 2 apresenta os artigos que incluem os procedimentos cirurgicos para o tratamento da DE.

A Tabela 3 apresenta os artigos categorizados como outros tratamentos medicos para a DE.

A Tabela 4 apresenta os artigos que contemplam a fonoterapia no tratamento da DE.

A Tabela 5 apresenta os artigos que contemplam estudos de revisao da literatura para o tratamento da DE.

A revisao da literatura sobre o tema proposto mostrou que nos ultimos cinco anos os tratamentos medico e fonoaudiologico descritos na literatura foram: injecao de TB, miectomia, neurectomia, denervacao e reinervacao laringea seletiva adutora, tireoplastia, miotermia tiroaritenoidea com radiofrequencia, injecao de lidocaina, homeopatia e fonoterapia.

Dentre os artigos encontrados, 37% reportavam o tratamento medico com a utilizacao de injecao de TB, sendo que os resultados descritos apontavam a melhora na qualidade vocal, analisada por meio de protocolos de auto-avaliacao vocal e qualidade de vida. Entretanto, os resultados observados demonstraram a efetividade temporaria do tratamento e a necessidade de reaplicacao da toxina [22-32].

Os artigos que reportaram os procedimentos cirurgicos (33%) apoiavam-se na premissa de que a cirurgia seria uma opcao de tratamento duradouro para a DE, sem a necessidade de retorno para o controle dos sintomas da patologia.

Dentre os procedimentos cirurgicos, a miectomia isolada ou associada a neurectomia foi apresentada como uma opcao nos casos em que o paciente busca por tratamento de longa duracao. Os resultados apresentados foram positivos na maioria dos casos e os estudiosos ressaltaram a irreversibilidade da cirurgia [12-14,33].

Com relacao a cirurgia de denervacao e reinervacao laringea seletiva adutora foram encontrados dois artigos de um mesmo grupo de pesquisadores. Enquanto um destes artigos tratava-se de uma revisao de literatura [36], o outro reportava os resultados do procedimento cirurgico realizado, sendo o mesmo considerado como satisfatorio, a partir da analise vocal feita por meio do protocolo de indice de desvantagem vocal [15].

No que se refere a tireoplastia, os resultados deste tratamento foram analisados em mais de um artigo, mostrando a preocupacao de uma equipe de cirurgioes em melhorar os procedimentos cirurgicos inicialmente propostos. De forma geral, os pesquisadores discutiram a indicacao e contra-indicacao desta cirurgia, apresentaram modificacoes da tecnica cirurgica e apontaram os resultados obtidos como satisfatorios na qualidade vocal, analisados por meio do auto-julgamento dos pacientes [16-18].

A utilizacao do procedimento miotermia tiroaritenoidea com radiofrequencia modificado de Remacle foi reportada em um estudo. O resultado foi descrito como uma boa alternativa para o tratamento da DE, embora nao tenha sido considerado como efetivo em todos os casos, ja que 50% dos pacientes tratados, tiveram injecao de TB apos um ano da miotermia [19].

Um unico trabalho utilizou a aplicacao de lidocaina (bloqueio de lidocaina no NLR) na DEAD, com o objetivo de investigar os efeitos na fonacao. Os resultados mostraram que e possivel o bloqueio, entretanto nao foi apresentado o tempo do efeito do medicamento. Os autores ressaltaram que esse procedimento pode ser usado como um recurso no diagnostico diferencial da DE [20].

O tratamento com homeopatia foi encontrado em apenas um artigo, o qual teve como objetivo descrever as mudancas perceptuais e fisiologicas na funcao vocal dos pacientes tratados com homeopatia classica. Os resultados encontrados neste estudo mostraram que, apos tres meses de tratamento, foi observada significante reducao da severidade e qualidade tensa-estrangulada da voz. O numero de quebras da voz foi diminuido e os pacientes mostraram maior controle do mecanismo da fala, bem como relataram um bem estar emocional. Para os autores, este pode ser um tratamento possivel para aqueles pacientes que nao querem fazer uso de botox [21].

Com relacao ao tratamento fonoaudiologico, nao foram encontrados artigos que discutissem os efeitos da acao de tecnicas vocais para o tratamento da DE durante o periodo estudado. Um unico artigo comentou a obtencao de resultados positivos da fonoterapia associada a injecao de TB, para os pacientes com bons resultados no dominio "controle interno" do protocolo Health Locus of Control (protocolo de avaliacao do locus de controle do paciente sobre sua saude) [35]. Outro artigo de revisao de literatura apontou dois estudos que discutiram a fonoterapia como tratamento da DE. Um destes estudos reportou que a fonoterapia melhorava a inteligibilidade de fala, a funcionalidade da voz e a confianca do paciente, quando a terapia estava associada a aplicacao do TB. No outro estudo, concluiu-se que a fonoterapia, bem como a psicoterapia e o biofeedback nao traziam efeito positivo no controle dos sintomas da patologia [40].

Neste levantamento realizado, seis artigos eram de revisao de literatura, sendo que metade deles buscou conhecer formas de tratamento publicadas num determinado periodo de tempo, cuja metodologia cientifica comprovasse a eficacia do tratamento [4,38,40]. Os outros buscavam tambem o conhecimento de propostas de tratamento da DE considerando apenas os resultados de cirurgias ou de uso do TB [36,37,39].

Um unico estudo de revisao de literatura apontou a necessidade do desenvolvimento de estudos para a compreensao do funcionamento neurologico na DE, pois, so assim seria possivel tentar um tratamento sem os efeitos colaterais [39].

* CONCLUSAO

Este estudo apresenta uma revisao bibliografica do tratamento medico e fonoaudiologico proposto para a DE, no periodo entre os anos de 2006 e 2010. Os tratamentos medicos reportados incluiram injecao de TB, procedimentos cirurgicos, injecao de lidocaina e homeopatia. O uso de injecao de toxina botulinica mostrou resultados que indicaram a satisfacao dos pacientes tratados, embora alguns dos artigos apontem como desvantagem desse tratamento, a necessidade de reaplicacao da TB apos alguns meses. Com relacao aos procedimentos cirurgicos, os mesmos sao considerados duradouros e indicados para os pacientes que nao querem se submeter as aplicacoes de TB. Os estudos, no entanto, apresentaram contingencia de pacientes restrita e os resultados foram baseados no julgamento dos proprios pacientes sobre a sua qualidade vocal. O uso de lidocaina e homeopatia mostrou resultados positivos em relacao a qualidade vocal do paciente e foi sugerido como uma opcao tambem para aqueles pacientes que nao gostariam de se submeter a cirurgia ou a aplicacao de TB. Os poucos estudos que contemplaram a fonoterapia, mostraram resultados positivos deste tratamento quando associado a injecao de TB. No entanto, e evidente a escassez de informacoes sobre os efeitos da fonoterapia no tratamento da DE, ainda que associada ao tratamento medico. Dessa forma observa-se a necessidade de futuras pesquisas envolvendo a fonoterapia na DE em associacao ao tratamento clinico e/ou cirurgico.

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Recebido em: 29/09/2011

Aceito em: 08/05/2012

Endereco para correspondencia:

Eliana Maria Gradim Fabron

Avenida Santa Helena, 909--casa J214

Jardim Alvorada

Marilia--SP

CEP: 17513-322

E-mail: elianaf@marilia.unesp.br

Eliana Maria Gradim Fabron (1), Viviane Cristina de Castro Marino (2), Talyssa de Carvalho Nobile (3), Luciana Tavares Sebastiao (4), Suely Mayumi Motonaga Onofri (5)

(1) Fonoaudiologa; Professor doutor do Departamento de Fonoaudiologia da UNESP, Campus de Marilia, Marilia. Sao Paulo, Brasil; Doutor em Educacao pela UNESP.

(2) Fonoaudiologa; Professor doutor do Departamento de Fonoaudiologia da UNESP, Campus de Marilia, Marilia, Sao Paulo, Brasil; Doutor em Communication Sciences and Disorders pela University of Florida

(3) Fonoaudiologa Graduada pelo Curso de Fonoaudiologia da UNESP de Marilia, Marilia, Sao Paulo, Brasil.

(4) Fonoaudiologa; Professor doutor do Departamento de Fonoaudiologia da UNESP, Campus de Marilia, Marilia, Sao Paulo, Brasil; Doutor em Educacao pela UNESP.

(5) Medica; Professor assistente do Departamento de Fonoaudiologia da UNESP, Campus de Marilia, Marilia, Sao Paulo, Brasil; Mestre.

Conflito de interesses: inexistente
Tabela 1--Artigos sobre o uso da injecao de toxina
botulinica (TB) para o tratamento da disfonia
espamodica

Injecao de TB            Ano    Autor(es)
(n = 11)

Toxina botulinica:       2006   Santos; Mattioli; Mattioli;
  aplicacao unilateral            Daniel; Cruz (22).

Toxina botulinica:       2006   Thomas; Siupsinskiene (23)
  aplicacao bilateral
  (n= 3)

Toxina botulinica:       2006   Cantarella;
  aplicacao tanto                 Berlusconi;Maraschi; Ghio;
  unilateral quanto               Barbieri (24)
  bilateral
  (n= 4)

                         2008   Paniello; Barlow; Serna (25)

                         2006   Woodson; Hochstetler;
                                  Murry (26)

                         2008   Cannito; Kahane; Chorna (27)

                         2009   Birkent; Maronian; Waugh;
                                  Merati; Perkel; Hillel (28)

                         2009   Upile et al (29)

Toxina botulinica: sem   2007   Chang; Chabot; Thomas;
  definicao do lado de            Warrenton; Warwick;
  aplicacao (n=3)                 Portland (30)

                         2009   Paniello; Edgar;
                                  Perlmutter (31)

                         2010   Braden; Johns; Klein;
                                  Delgaudio, Gilman;
                                  Hapner (32)

Injecao de TB            Objetivo(s)
(n = 11)

Toxina botulinica:       Relatar um caso de paciente
  aplicacao unilateral   portadora de distonia laringea
                         do tipo adutora, tratado com TB
                         e discutir as vantagens e os
                         relatos apresentados na
                         literatura.

Toxina botulinica:       Comparar a eficacia e efeitos
  aplicacao bilateral    colaterais do tratamento com o
  (n= 3)                 uso de TB tipo A fresco ou
                         recon-gelado e reconstituido no
                         tratamento da distonia laringea.
                         Foram estudados 43 pacientes,
                         com idade variando de 30 a 70
                         anos.

Toxina botulinica:       Analisar os efeitos da TB
  aplicacao tanto        aplicado bilateral-mente na
  unilateral quanto      estabilidade do fluxo aereo na
  bilateral              DEAD, por meio de medidas de
  (n= 4)                 fluxo fonatorio oral. O estudo
                         foi realizado em 24 pacientes
                         (19 mulheres e 5 homens) e 23
                         controles.

                         Quantificar o periodo de melhor
                         beneficio expe-rienciado pelo
                         paciente apos o tratamento com
                         TB, apos 4 semanas de aplicacao
                         da TB entre 3 ciclos utilizados.
                         Nesse estudo o protocolo de vida
                         e voz (VRQOL) foi utilizado para
                         analisar os efeitos do
                         tratamento. O estudo foi
                         realizado com vinte e dois
                         pacientes.

                         Apresentar a experiencia clinica
                         no tratamento da DEAB com a
                         utilizacao de TB no musculo CAP,
                         bilateralmente, com protocolo de
                         dosagem escalonada assimetrica.
                         Os autores consideraram o lado
                         esquerdo como tendo os espasmos
                         mais fortes e por isso iniciaram
                         a aplicacao com a dosagem de
                         1,25 unidades do lado nao
                         dominante e de 5 unidades do
                         lado dominante, aumentando
                         gradativamente 5 unidades ate
                         alcancar a eliminacao de quebras
                         com soprosidade, de paralisia
                         abdutora do lado dominante ou
                         comprometimento do fluxo
                         respiratorio. O estudo foi
                         realizado com dezessete
                         pacientes.

                         Analisar a resposta da injecao
                         de TB em pacientes de diferentes
                         idades com DEAD. O trabalho foi
                         realizado com 42 pacientes com
                         idades entre 20 e 79 anos. As
                         vozes foram analisadas pelo
                         julgamento perceptivo auditivo
                         gravacoes pre e pos aplicacao do
                         TB.

                         Investigar a consistencia das
                         dosagens de injecoes TB em
                         pacientes com distonia laringea
                         tratados em longo prazo. Foi
                         realizado estudo de caso com 55
                         pacientes submetidos a 20
                         injecoes no musculo tTA.

                         Comparar os efeitos da injecao
                         de TB uni e bilateralmente no
                         musculo TA para o tratamento da
                         DEAD. Foi realizado com 31
                         pacientes (16 mulheres e 15
                         homens) que haviam recebido 5 ou
                         mais aplicacoes consecutivas de
                         Dysport uni ou bilateral. Para a
                         analise foram utilizados
                         protocolos de auto-avaliacao.

Toxina botulinica: sem   Avaliar a dosagem de TB do tipo
  definicao do lado de   A objetivamente, por meio de
  aplicacao (n=3)        relacao estatistica entre a
                         quantidade de injecao, a duracao
                         de efeitos colaterais e a voz
                         normal na DEAD. O estudo foi
                         realizado em uma clinica
                         privada, participaram do estudo
                         101 pacientes (70 mulheres e
                         31homens). Foram aplicadas doses
                         que variaram de 0.5 a 15.0
                         unidades de TB.

                         Testar o efeito da atividade
                         muscular imediatamente apos a
                         injecao intramuscular das TB
                         para a DEAD. Participaram do
                         estudo nove pacientes.

                         Examinar a concordancia entre a
                         avaliacao clinica e de pacientes
                         com DEAD sobre os efeitos do
                         Botox na qualidade de voz e na
                         qualidade de vida. Foram
                         utilizadas as repostas de auto-
                         -avaliacao de prejuizo vocal,
                         EIS (Equal Interval Scale) e os
                         protocolos CAPE-V (Consensus
                         Auditory Perceptual Evaluation
                         of Voice) e V-RQQL (Voice-
                         Related Quality of Life). Foi
                         realizada a revisao de
                         prontuarios de 199 pacientes
                         (149 M e 50 H) com idade entre
                         18-90 anos com DEAD que
                         receberam como tratamento duas
                         injecoes consecutivas de Botox.
                         Estudo retrospectivo no periodo
                         de 2004 a 2007.

Injecao de TB            Resultados
(n = 11)

Toxina botulinica:       Eficiente, gerou fluencia e
  aplicacao unilateral   conforto durante a fonacao. Voz
                         soprosa, inicialmente, passando
                         para estabilizacao da frequencia
                         fundamental, aumento da
                         capacidade respiratoria, aumento
                         do tempo maximo de fonacao e
                         coordenacao
                         pneumofonoarticulatoria.

Toxina botulinica:       O uso da TB tipo A recongelado
  aplicacao bilateral    foi eficaz no tratamento. Nao
  (n= 3)                 houve diferenca estatistica na
                         comparacao da duracao do efeito
                         da droga, da auto-avaliacao
                         sobre a voz dos sujeitos
                         estudados e ainda, nao foram
                         diferentes os efeitos colaterais
                         de soprosidade vocal e disfagia.
                         Os autores ressaltaram o
                         favorecimento da relacao custo-
                         beneficio.

Toxina botulinica:       A injecao de TB aumentou o fluxo
  aplicacao tanto        aereo fonatorio, mas nao houve
  unilateral quanto      diferenca significante entre as
  bilateral              medidas dos sujeitos com DE e as
  (n= 4)                 medidas dos sujeitos com DE e as
                         do grupo controle

                         O escore mais alto relatado
                         pelos sujeitos, na melhor fase
                         dos ciclos de tratamento ficou
                         abaixo de 80. A soprosidade
                         vocal no periodo pos aplicacao
                         da TB e a queda da qualidade
                         vocal no final da eficacia de um
                         ciclo do tratamento implica na
                         diminuicao da qualidade de vida
                         do paciente, com escore medio de
                         52,8. Os autores sugerem a
                         proposicao de tratamento de
                         longo prazo para favorecer os
                         periodos em que a qualidade
                         vocal nao e boa

                         O resultado do tratamento da
                         DEAB com TB no CAP pode melhorar
                         os espasmos, persistindo a
                         soprosidade decorrente do
                         inadequado fechamento glotico.
                         Quatorze pacientes alcancaram
                         vozes boas ou razoaveis com a
                         dosagem entre 10 a 25 unidades
                         no lado dominante.

                         Nao houve diferenca estatistica
                         entre as vozes de jovens e
                         idosos nos julgamentos de
                         gravacoes pre-aplicacao de TB. A
                         resposta ao tratamento foi
                         efetiva na maioria das faixas de
                         idade, com excecao das idades
                         entre 70 a 79.

                         A dosagem da TB no tratamento da
                         distonia laringea pode ser
                         diminuida ao longo do
                         tratamento, sem prejuizos no
                         intervalo de aplicacao e duracao
                         da efetividade na qualidade
                         vocal.

                         Nao houve diferenca
                         significativa nos resultados do
                         tratamento com doses baixas de
                         injecao de TB, uni ou
                         bilateralmente, considerando a
                         duracao da acao da toxina, o
                         escore vocal da auto--avaliacao
                         e taxa de complicacoes.
                         Entretanto, apenas o tratamento
                         unilateral nao se relacionou com
                         perda da voz pos aplicacao da
                         TB. Os autores recomendam o uso
                         unilateral de TB

Toxina botulinica: sem   Foi encontrada correlacao
  definicao do lado de   significativa e previsivel entre
  aplicacao (n=3)        a duracao de efeitos colaterais
                         e duracao da qualidade vocal
                         normal apos a injecao de TB.
                         Quanto menor forem os efeitos
                         colaterais, menor sera a
                         durabilidade da qualidade de voz
                         normal.

                         A tendencia mais severa dos
                         efeitos colaterais foi
                         encontrada com a maior dosagem
                         de injecoes de TB

                         Houve correlacao no grupo de
                         disfonia de grau leve para
                         moderado e moderado para severo
                         na relacao entre a percepcao do
                         prejuizo vocal relatado pelo
                         paciente e a qualidade de vida e
                         voz e ainda, uma correlacao
                         fraca entre a avaliacao do
                         paciente e o julgamento
                         perceptual pelo profissional com
                         o uso do CAPE-V, apenas no grupo
                         com disfonia de grau moderada
                         para severa.

                         Outra questao estudada foi a
                         correlacao entre os dados da
                         qualidade de vida do P. e o
                         julgamento da qualidade vocal
                         pelo clinico. Houve uma
                         correlacao fraca no grupo com
                         grau moderado para severo da
                         disfonia. Nao houve diferenca
                         significante entre o sexo em
                         nenhuma das medidas

Tabela 2--Artigos com procedimentos cirurgicos para
o tratamento da disfonia espasmodica divididos por
ano, autor(es), objetivo(s) e resultados

Tratamento                  Ano         Autor(es)
cirurgico
n = 10

Miectomia                   2006        Koufman; Rees; Halum;
  (n=2)                                   Blalock (13)

                            2008        Nakamura; Muta; Wata-nabe;
                                          Mochizuki; Yoshida;
                                          Suzuki (12)

Miectomia e                 2006        Tsuji; Chrispim; Imamura;
  neurectomia                             Sennes; Hachiya (14)
  (n=2)

                            2007        Su; Chuang; Tsai; Chiu (33)

Denervacao e reiner-        2006        Chhetri; Mendelsohn;
  vacao laringea                          Blumin; Berke (15)
  seletiva
  adutora
  (n=1)

Tiroplastia                 2007        Sanuki; Isshiki (16)
  (n=4)

                            2009        Sanuki; Isshiki (17)

                            2010        Sanuki; Yumoto; Minoda;
                                          Kodama (34)

                            2010        Isshiki; Sanuki (18)

Miotermia                   2008        Kim; Choi; Lim; Choi;
tireoaritenoidea com                      Lim (19)
radiofrequencia
(n=1)

Tratamento                  Objetivo(s)
cirurgico
n = 10

Miectomia                   Discutir o procedimento
  (n=2)                     cirurgico da DEAD envolvendo a
                            miectomia do musculo TA e CAL.
                            Participaram  do estudo  cinco
                            pacientes (2homens e 3
                            mulheres).

                            Descrever a eficacia do
                            tratamento cirurgico da
                            miectomia tireoaritenoidea
                            bilateral com micro-
                            laringoscopia. O estudo foi
                            realizado com sete pacientes (1
                            homem e 6 mulheres) os quais
                            realizaram a cirurgia miectomia
                            tireoaritenoidea bilateral.

Miectomia e                 Apresentar os resultados
  neurectomia               preliminares do impacto na
  (n=2)                     qualidade vocal da cirurgia de
                            Neu-rectomia do ramo
                            tiroaritenoideo do laringeo
                            inferior, via endoscopica,
                            associada a miectomia parcial do
                            musculo TA com laser de CO2. O
                            estudo foi realizado em 7
                            pacientes (6 mulheres e 1 homem)
                            com idade entre 22 e 75 anos.

                            Investigar a efetividade no
                            tratamento da DEAD com
                            mioneurectomia bilateral do
                            musculo TA, com laser transoral.
                            O estudo foi realizado com 14
                            pacientes (12 mulheres e 2
                            homens) com idade variando de 33
                            a 69 anos.

Denervacao e reiner-        Descrever os resultados da
  vacao laringea            cirurgia de denervacao e
  seletiva                  reinervacao do nervo adutor
  adutora                   laringeo a longo prazo em
  (n=1)                     pacientes com DEAD. Foi
                            utilizada a analise perceptiva
                            da voz para a analise. O dados
                            foram levantados de 1996-2003
                            sendo inclusos 83 pacientes (23
                            homens e 60 mulheres) que
                            realizaram a cirurgia neste
                            periodo e responderam ao chamado
                            para a participacao na pesquisa.

Tiroplastia                 Analisar a efetividade da
  (n=4)                     tiroplastia tipo II com a
                            utilizacao de placa de titanio
                            na DEAD. A revisao foi realizada
                            por questionario na qual os
                            pacientes respondiam a
                            facilidade da fonacao e a
                            qualidade vocal no pre e no pos-
                            operatorio. Participaram do
                            estudo quarenta e um pacientes.

                            Identificar o fator ou os
                            fatores que sugerem necessidade
                            de revisao da tiroplastia tipo
                            II da DEAD, por meio de uma
                            analise analitica detalhada de
                            sete casos, individualmente, com
                            resultados insatisfatorios.

                            Reportar resultados de analises
                            de achados de avaliacoes
                            aerodinamicas e acusticas, antes
                            e apos a tiroplastia do tipo II
                            para pacientes com DEAD. O
                            estudo foi realizado com dez
                            mulheres de 20 a 76 que foram
                            submetidas a cirurgia com a
                            realizacao de exames antes, e
                            seis meses apos a intervencao
                            cirurgica.

                            Apos a analise de insatisfacao
                            de pacientes submetidos a
                            tiroplastia do tipo II, os
                            pesquisadores levantaram as
                            possiveis causas de insucesso e,
                            neste artigo, descrevem as
                            modificacoes realizadas no
                            procedimento cirurgico para o
                            tratamento de DEAD. Os autores
                            fazem tambem reflexoes acerca da
                            pouca aceitacao da cirurgia para
                            os casos de DEAD.

Miotermia                   Estudar o tratamento da DEAD por
tireoaritenoidea com        meio de uma modificacao do
radiofrequencia             procedimento cirurgico de
(n=1)                       Remacle. O estudo foi realizado
                            com vinte mulheres com disfonia
                            espasmodica as quais ja haviam
                            passado por injecao de TB, com
                            sucesso no tratamento.

Tratamento                  Resultados
cirurgico
n = 10

Miectomia                   Os autores sugem que deve ser
  (n=2)                     feito acompanhamento ao longo
                            tempo, para determinar se e o
                            tratamento que deve ser
                            oferecido pelos pacientes

                            A miectomia tireoaritenoidea
                            bilateral com microlaringoscopia
                            foi uma tecnica utilizada para
                            DEAD com dois pontos: a incisao
                            cervical nao foi necessaria e um
                            longo prazo de efetividade foi
                            obtido.

Miectomia e                 Houve melhora vocal em todos os
  neurectomia               pacientes e necessidade de
  (n=2)                     adequacao cirurgica em um deles.
                            Tempo de seguimento pos-
                            cirurgico dos pacientes de 23,7
                            meses.

                            Foi observado melhora marcante e
                            moderada na qualidade vocal de
                            92% dos pacientes com
                            acompanhamento por 17 meses
                            (pos-cirurgico).

Denervacao e reiner-        A cirurgia proporcionou alivio
  vacao laringea            duradouro dos sintomas da
  seletiva                  disfonia na maioria dos
  adutora                   pacientes. 91% deles concordaram
  (n=1)                     que as vozes ficaram mais
                            fluentes apos a cirurgia e a
                            medida do IDV tambem melhorou.

Tiroplastia                 As respostas dos questionamentos
  (n=4)                     realizados com os pacientes
                            mostraram que 70% deles
                            referiram ter conseguido
                            excelentes resultados.

                            Os principais fatores de
                            insucessos da cirurgia
                            encontrados foram: a) indicacao
                            inadequada da cirurgia.
                            Individuos que necessitavam da
                            voz com alta intensidade, nao
                            devem fazer tal procedimento
                            cirurgico; b) casos com outros
                            distonias ou doencas associadas,
                            como por exemplo, o tremor
                            essencial; c) vozes que nao
                            apresentavam qualidade vocal
                            muito estrangulada; para os
                            autores, o nivel de tensao na
                            qualidade de emissao vocal deve
                            ser bastante grande para a
                            indicacao desta cirurgia e, d) a
                            inadequacao da tecnica na
                            colocacao da ponte de separacao
                            da comissura anterior da
                            cartila-gem tireoidea; conclui-
                            se que ha necessidade de
                            utilizar duas pontes de titanio
                            no procedimento cirurgico.

                            Apos a cirurgia os pacientes nao
                            apresentaram a voz do tipo
                            estrangulada e demonstraram
                            satisfacao. Apos a cirurgia nao
                            houve diferenca significante
                            entre as medidas aerodinamicas,
                            entretanto, as medidas acusticas
                            (Jitter, Shimmer, HNR, SDF0 e
                            DVB) melhoraram
                            significativamente. O estudo
                            demonstrou que a tiroplastia do
                            tipo II e indicada para
                            pacientes que foram submetidos
                            ao tratamento com TB e obtiveram
                            resultados pouco satisfatorios
                            ou nenhum. A cirurgia e
                            indicada, tambem, para pacientes
                            que desejam resultados
                            permanentes.

                            Os autores afirmaram que a
                            revisao dos casos de insucesso
                            do referido procedimento
                            cirurgico foi importante para as
                            modificacoes propostas. Para
                            eles a tiroplastia do tipo II
                            tem vantagens como: a) efeito
                            estavel sem recorrencia da
                            distonia; b) a possibilidade de
                            fazer ajustes intra-
                            operatorios; c) nao ha
                            modificacao na propria prega
                            vocal; d) nao se desenvolve um
                            disturbio iatrogenico; e d) o
                            procedimento e reversivel e
                            reajustavel. A desvantagem e a
                            pouca aceitacao do procedimento.

Miotermia                   O resultado do tratamento com
tireoaritenoidea com        radiofrequencia da miotermia da
radiofrequencia             tireoaritenoideo foi considerado
(n=1)                       uma alternativa de tratamento;
                            entretanto, os resultados foram
                            eficazes durante dois meses apos
                            a cirurgia. Seis meses apos foi
                            notado uma diminuicao dos
                            resultados em 50% dos pacientes.

Tabela 3--Artigos categorizados como outros tratamentos da disfonia
espasmodica divididos por ano, autor(es), objetivo(s) e resultados

Outros       Ano   Autor(es)      Objetivos
tratamentos
(n=2)

Lidocaina    2006  Smith;         Investigar os efeitos, na fonacao,
  (n=1)              Roy;         pelo bloqueio no NLR com o uso da
                     Wilson (20)  lidocaina no tratamento da DEAD. O
                                  estudo foi realizado com vinte e um
                                  pacientes com disfonia espasmodica.

Homeopatia   2009  Xue;           Descrever as mudancas perceptuais e
  (n=1)              Schepper;    fisiologicas na funcao vocal dos
                     Hao (21)     pacientes tratados com homeopatia
                                  classica. O estudo foi realizado
                                  com um paciente do sexo masculino
                                  de 57 anos, diagnosticado com DEAD.
                                  Foi oferecido o medicamento apos
                                  analise da entrevista medica
                                  inicial (Argentum Nitricum--30C
                                  from Borion). Foi realizada analise
                                  perceptual com o protocolo CAPE-V e
                                  analise de alguns parametros
                                  acusticos

Outros       Resultados
tratamentos
(n=2)

Lidocaina    Os resultados mostraram que durante o
  (n=1)      blo-quio do NLR, os pacientes relataram
             reducao da severidade dos sintomas e do
             esforco vocal. Na avaliacao perceptivo-
             auditiva, juizes verificaram as vozes
             mais soprosas e menos tensas.

Homeopatia   Os achados mostram que, apos tres meses
  (n=1)      de tratamento, foi encontrado
             significante reducao da severidade e da
             qualidade tenso-estrangu-lada da voz. O
             numero de quebras da voz foi diminuido e
             os pacientes mostraram maior controle do
             mecanismo da fala, bem como, relataram
             um bem estar emocional. Este pode ser um
             tratamento possivel para aqueles
             pacientes que nao querem fazer uso de
             botox.

Tabela 4--Artigos categorizados como tratamento fonoaudiologico
(fonoterapia) para a disfonia espasmodica divididos por ano, autor
(es), objetivo (s) e resultados

Ano    Autor (es)          Objetivo(s)
(n=1)

2009   Haselden; Powell;   Examinar o Health Locus of Control
         Drinnan;          (LoC), um protocolo de avaliacao do
         Carding (35)      locus de controle do paciente sobre sua
                           saude em tres grupos de pacientes:
                           1-disfonia espasmodica, 2-disfonia
                           funcional e 3-um grupo sem disfonia e
                           sem distonia laringea (controle).

                           Estudo apresentou que, na disfonia
                           espasmodica, a relacao entre a
                           frequencia da injecao e o locus de
                           controle da saude pode ser um estudo com
                           foco interessante. O estudo mostrou o
                           efeito da terapia vocal no controle de
                           saude ou a validade do controle de saude
                           como indicador para prognostico de
                           tratamento.

Ano    Resultados
(n=1)

2009   Os autores discutiram que quando o
       paciente apresenta um valor alto do
       controle interno (Internal LoC), a
       terapia vocal pode ter um resultado
       positivo, pois o paciente conseguira
       aumentar o senso de controle da voz. O
       protocolo LoC foi indicado como um bom
       indicador de prognostico de tratamento
       na Fonoaudiologia. Entretanto, sugerem
       que o uso da TB, antes da fonoterapia,
       pode favorecer os resultados
       encontrados.

Tabela 5--Artigos categorizados como revisao de literatura dos
tratamentos da disfonia espasmodica divididos por ano, autor(es),
objetivo(s) e resultados

Ano    Autor(es)            Objetivo
(n=6)

2006   Chhetri; Berke (36)  Apresentar as modificacoes que a
                            cirurgia de denervacao e rei-nervacao
                            laringea seletiva adutora sofreu desde
                            sua proposicao, com apoio da literatura
                            da area. Alem disso, o artigo apresenta
                            passo-a-passo o procedimento cirurgico e
                            resultados de pesquisas sobre o impacto
                            na qualidade vocal e satisfacao dos
                            pacientes.

       Truong;              Revisar, na literatura, sobre sindromes
         Bhidayasiri (37)   de hiperatividade de musculos laringeos,
                            tecnicas e tipos de injecoes de toxinas
                            disponiveis, bem como as doses
                            utilizadas.

2006   Watts; Nye;          Determinar a eficacia do tratamento da
         Whurr (4)          DE com TB, por meio de analise
                            sistematica, randomizado na base de
                            dados Cochrane.

2008   Watts; Truong;       Revisar, na literatura, quais pesquisas
         Nye (38)           com metodologia de alta qualidade foram
                            desenvolvidas para apresentar a
                            efetividade do tratamento com TB para a
                            DEAD, no periodo de 1973 a Dezembro de
                            2006.

2009   Ludlow (39)          Levantar o avanco, nos ultimos anos, das
                            abordagens cirurgicas que visam fornecer
                            controle dos sintomas da DE em longo
                            prazo.

2009   Delnooz; Hors-       Revisao sistematica de estudos sobre
         tink; Tijssen;     estrategias paramedicas para o
         Warrenburg (40)    tratamento da distonia primaria.
                            Analisou os estudos baseados em
                            evidencias conforme a classificacao
                            EBRO. Foram incluidos apenas os artigos
                            publicados em ingles no periodo de 1970
                            a Julho de 2008, das bases de dados Pub-
                            med, The Cochrane Library, MEDLINE,
                            EMBASE, PsycINFO, CINHAL e ISI-SCI e que
                            utilizavam medidas de resultado clinico.

Ano    Resultados
(n=6)

2006   Os resultados de pesquisas sobre o impacto na
       qualidade vocal e satisfacao dos pacientes mostrou
       que a cirurgia e uma alternativa terapeutica para
       o tratamento da DE, e a satisfacao dos pacientes e
       alta, sendo que a maioria deles conseguiu flu-
       encia de voz, com minimo de soprosidade. As
       complicacoes puderam ser minimizadas pela miotomia
       conservativa do CAL.

       Na literatura, o tratamento mais descrito para
       DEAD e o uso da TB, principalmente aplicada no
       musculo TA, sendo descrito, tambem, sua aplicacao
       nos musculos CAL e interaritenoideo, dependendo se
       a DE e adutora ou abdutora. Os estudos
       apresentaram resultados de aplicacao de TB uni ou
       bilateralmente. Alem disso, os autores encontraram
       a descricao de tecnicas de injecao da toxina
       intramusculo como: percutaneo, transoral,
       transnasal e point touch. Foram encontrados,
       ainda, trabalhos com controle do tipo e dosagem da
       toxina.

2006   A evidencia dos resultados baseados em estudos
       randomiza-dos e controlados e deficiente na
       literatura levantada.

2008   Os artigos com estudos classificados como classe I
       e II, que mostraram evidencia na efetividade da
       TB, foram publicados entre 1991 e 2001, e
       apontaram efetividade da aplicacao de TB no
       tratamento de DEAD. De acordo com o artigo, nenhum
       estudo de alta qualidade tem sido publicado desde
       2001.

2009   Os autores discutem que o uso da TB e considerado
       o tratamento standard para a DE, mas que muitas
       tecnicas cirurgicas foram propostas, apresentando
       tanto beneficios como efeitos colaterais tais
       como, voz soprosa e disfagia. Eles concluiram que
       e necessario o desenvolvimento de estudos visando
       a compreensao de anormalidade neurologica central.

2009   Para a distonia laringea foram encontrados tres
       artigos: um deles, de classificacao B, apontou que
       a terapia vocal associada ao uso da TB sao
       beneficos ao paciente e que prolongam o intervalo
       de injecao do Botox, melhoram as medidas
       respiratorias e os parametros acusticos. Os outros
       estudos, com classificacao B, mostraram resultados
       discrepantes, sendo que um deles sugeriu que a
       fonoterapia melhorava a inteligibili-dade,
       funcionalidade de fala e a confianca do paciente.
       O outro concluiu que a fonoterapia, a psicoterapia
       e o bioffedback nao tinham efeito positivo sobre a
       DE.

Figura 1--Relacao das palavras e descritores de assuntos
utilizados na busca

Numero da busca        Palavras e descritores cruzados

01                                  Voz
02                                 Voice
03                          Voz and tratamento
04                          Voice and treatment
05                         Disfonia espasmodica
06                          Spasmodic dysphonia
07                  Disfonia espasmodica and tratamento
08                   Spasmodic dysphonia and treatment
09                        Distonia focal laringea
10                       Laryngeal focal dystonia
11                Distonia focal laringea and tratamento
12                Laryngeal focal dystonia and treatment
13                          Disfonia espastica
14                           Spastic dysphonia
15                   Disfonia espastica and tratamento
16                    Spastic dysphonia and treatment
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Title Annotation:articulo en portugues; disfonia espasmodica
Author:Fabron, Eliana Maria Gradim; de Castro Marino, Viviane Cristina; de Carvalho Nobile, Talyssa; Sebast
Publication:Revista CEFAC: Atualizacao Cientifica em Fonoaudiologia e Educacao
Date:May 1, 2013
Words:7397
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