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Mass events, disasters and public health/Eventos de massa, desastres e Saude publica.

Introducao

Eventos de Massa sao reunioes de grande contingente de pessoas, em geral motivados por atividades laborais, politicas, esportivas, religiosas ou ludicas, que ocorre de forma pre-programada ou nao, e que, em geral, acarretam consequencias em diversos setores da sociedade, inclusive na Saude Publica (1,2).

A concentracao de pessoas de origem nacional e internacional, de habitos e culturas diferentes, expostas a distintos fatores de risco a saude e portadoras de enfermidades--que podem ser potencializadas e disseminadas -, constitui-se fator de risco a saude e de danos ambientais, sendo necessarios planejamento e interacao adequados de diversos setores, publicos e privados, na prevencao, resposta e recuperacao as possiveis emergencias e desastres (3,4).

Alem de doencas transmissiveis, os participantes de eventos de massa estao sujeitos a infeccoes alimentares, aumento do consumo de drogas licitas e ilicitas, acidentes (como incendios, desmoronamentos, pisoteamentos e esmagamentos), doencas respiratorias (como asma), suicidios, picadas de animais e insetos, doencas relacionadas a temperatura e umidade (desidratacao, insolacao, queimaduras solares, afeccoes respiratorias e hipotermia), injurias e laceracoes, doencas cardiovasculares (5,6). A Organizacao Mundial da Saude (OMS) tambem enumera algumas ameacas a Saude Publica, tais como doencas novas e emergentes, utilizacao de agentes quimicos, biologicos, radiologicos ou nucleares (QBRN), conflitos, desastres naturais ou antropogenicos (7). Nos grandes eventos, pode haver emergencias relacionadas a saude dos participantes, e a capacidade de resposta a elas e fundamental para que nao haja ocorrencia de desastres. Esta ultima se relaciona, nao apenas a exposicao de grande numero de pessoas vulneraveis a perigos, que podem resultar em danos a saude (8), como tambem a baixa capacidade de recursos, da sociedade afetada, para lidar com a situacao de emergencia (4,7).

Semelhante aos grandes eventos, a ocorrencia de desastres exige capacidade de acao frente as possiveis emergencias e necessidades de saude da populacao acometida. Estudo publicado em 2012, sobre as enchentes (desastres naturais que ocorrem com grande frequencia) e sua relacao com a Saude Publica, apresentou como consequencias sobre a saude diversas doencas, tais como diarreias e gastroenterites, colera, febre tifoide, desnutricao, estados de estresse postraumatico, conjuntivites, infeccoes respiratorias agudas, dermatites e erupcoes cutaneas. Sobre prevencao e mitigacao dos riscos e impactos desse tipo de desastre, o estudo aponta como acoes a serem adotadas a capacidade de avaliar rapidamente as areas afetadas, identificando impactos, riscos e necessidades sociais, ambientais e de saude da populacao afetada, alem da capacidade de resposta do setor saude, que inclui a vigilancia em saude, controle de hospedeiros e vetores de doencas, vacinacoes, atencao e cuidado, educacao e conscientizacao em relacao aos riscos e problemas de saude (9).

Os setores publicos e privados devem estar aptos para sediar os grandes eventos satisfatoriamente e, para tal, devem seguir as recomendacoes da OMS de fortalecimento dos sistemas de gestao de riscos de desastres e reducao dos mesmos nos tres niveis de gestao governamental (municipal, estadual e nacional), e as de desenvolvimento das capacidades e aumento da resiliencia dos sistemas de saude ao lidar com multiplas vitimas (10,11).

O Brasil tem sido destino de turistas em eventos de massa de diferentes naturezas, que fazem parte do calendario nacional, como carnaval, reveillon e festas tipicas regionais. Alem disso, uma serie de eventos esportivos mundiais esta programada ate o ano de 2016. O pais tem desenvolvido iniciativas que vao desde a estruturacao de grupos de trabalho, regulamentacoes nacionais e locais, ate articulacoes inter e intrassetoriais, visando avaliacao dos riscos, preparacao e eventual resposta aos acidentes que possam ocorrer durante os eventos de grande porte.

Este trabalho objetivou sistematizar as principais relacoes de interesse da Saude Publica, entre a realizacao de eventos de massa e a ocorrencia de desastres, identificadas em pesquisa de maior porte, que buscou caracterizar as acoes de Saude Publica nos eventos de massa (12). Desta maneira, acredita-se contribuir para o planejamento e gestao de grandes eventos, minimizando a possibilidade de ocorrencia de desastres a eles relacionados.

Materiais e metodos

A primeira estrategia metodologica se apoiou na revisao de literatura, com busca sistematica, realizada nos meses de janeiro e fevereiro de 2013. Utilizaram-se as bases de dados do Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline), da ScienceDirect, da Biblioteca Virtual em Saude (BVS), do World Health Organization Library Information System (WHOLIS) e do World Health Organization Institutional Repository for Information Sharing (WHO IRIS). Os descritores mass gathering, mass gathering medicine, public health, community health, health surveillance, sanitary surveillance, event surveillance, health protection, health promotion foram combinados, na sequencia e com operadores booleanos, considerando as caracteristicas de cada base de dados. Os criterios de busca adotados foram o periodo de publicacao (de 2000 a 2012), o idioma (portugues, ingles e espanhol) e o acesso publico eletronico. As publicacoes foram selecionadas a partir da leitura de titulo e resumo, sendo mantidas aquelas que se referiam a Saude Publica e eventos de massa.

Sistematizaram-se, num primeiro momento, as informacoes referentes a literatura selecionada (nome do(s) autor(es), ano de publicacao, periodico, pais/regiao do estudo (local de referencia do estudo), tipo de publicacao (artigo cientifico, comunicacao rapida, documento oficial, editorial, estudo de opiniao, livro, relatorio) e assuntos abordados.

O tipo de publicacao reflete as definicoes assumidas nas respectivas referencias selecionadas. Os assuntos foram classificados em 18 categorias analiticas, com base na OMS, que foram: laboratorios; controle e prevencao de infeccoes; servicos medicos de emergencia e hospitalares; saude do viajante (incluindo a capacidade de tratamento); portos, aeroportos e fronteiras; promocao da saude (condutas saudavel, incentivo a atividades fisicas, sexo seguro, reducao do consumo alcool e tabaco, entre outros); agentes quimicos, biologicos, radiologicos ou nucleares; acidentes com multiplas vitimas, desastres, terrorismo e bioterrorismo; alimentos e seguranca alimentar; controle da agua; controle de vetores; saude ambiental; bens e produtos para saude (excetuando-se alimentos); controle de multidao; informacao, comunicacao e sistemas de alerta; sistemas de vigilancia; planejamento e gestao; e legado a saude (13).

A segunda estrategia metodologica baseou-se na leitura integral dos textos selecionados e buscou sistematizar as principais informacoes sobre os eventos de massa: natureza do evento (esportivo, cultural, religioso e sociopolitico); local de realizacao do evento; situacoes de risco a saude, potencial ou diretamente, relacionadas a eventos de massa.

Na terceira estrategia, as referencias que tratavam do tema desastre em suas palavras-chave, titulo, resumo ou de forma expressiva no texto, foram selecionadas e sistematizadas. A associacao entre o tema eventos de massa e desastres, que abordaram aspectos do planejamento e da gestao, foi considerada relacao indireta. A associacao propriamente dita entre eventos de massa, que resultaram em desastres, foi considerada relacao direta.

Resultados

Eventos de massa e Saude Publica

A busca bibliografica recuperou 297 referencias, das quais 28 foram selecionadas. O maior numero de publicacoes selecionadas (28,6%) pertencia ao periodico BMC Public Health. O ano de 2012 concentrou 32% (9) das publicacoes; os paises/regioes de estudo mais abordados foram Grecia e Reino Unido (17,8% cada), e Australia (14,3%) (Quadro 1). Dezenove publicacoes (67,8%) eram artigos cientificos e a abordagem utilizada, pela maior parte das referencias selecionadas, foi a de estudos de revisao da literatura (25%). Apenas uma publicacao abordou, de forma mais analitica, mudancas efetuadas no sistema de monitoramento de doencas infecciosas (14) (Quadro 1).

No total das referencias selecionadas, a principal natureza dos eventos foi a esportiva (68%), seguida pelas referencias que abordavam diferentes naturezas de eventos (18%) (Quadro 2).

Entre os assuntos abordados nas referencias selecionadas, destacaram-se os temas sobre: sistemas de vigilancia (17,5%), planejamento e gestao (12,4%); alimentos e seguranca alimentar (9,3%); promocao da saude (8,2%); controle de agua (8,2%); saude ambiental (8,2%); controle e prevencao de infeccoes (7,2%); servicos medicos de emergencia e hospitalares (6,2%); e acidentes com multiplas vitimas, desastres, terrorismo e bioterrorismo (6,2%). Ressalta-se que 71,4% das publicacoes abordaram mais de um assunto. O Quadro 2 demonstra tambem que, das 28 publicacoes selecionadas para o estudo, 21,4% (6) relacionaram, de forma direta ou indireta, a realizacao de grandes eventos com a ocorrencia de desastres.

Eventos de massa e desastres

As quatro publicacoes que relacionaram de forma indireta eventos de massa e desastres abordaram especialmente os aspectos de planejamento, gestao, informacao e capacidade de resposta as emergencias (13,15-17). Nas duas publicacoes em que a relacao era direta, elencaram-se as licoes aprendidas com a ocorrencia de desastres durante os eventos de massa (37,39).

Em 2009, na Italia, o Forum Global sobre eventos de massa teve como objetivo a revisao dos recursos e ferramentas necessarias para a realizacao de eventos de massa por especialistas e organizadores de diferentes eventos. O compartilhamento de informacoes relevantes sobre eventos de massa configurou-se uma importante estrategia, uma vez que subsidiaria o planejamento de futuros eventos, aumentando a capacidade de organizacao e a seguranca sanitaria (17). Alem disso, considerou que a gestao de desastre deveria compor o rol de elementos a serem considerados durante o planejamento de eventos de massa (17).

As experiencias e licoes obtidas durante os Jogos Olimpicos de Atenas 2004 evidenciaram uma serie de aspectos relevantes, inclusive a necessidade de realizar planejamento e gestao de desastres (13). Alguns temas considerados importantes foram os relativos a lideranca, operacoes e comando unificado e cooperacao internacional em Saude Publica para grandes eventos e situacoes emergenciais (13). No que tange a saude propriamente dita, foi sugerida a composicao de grupos de carater consultivo, com especialistas da saude, nos temas relativos a: prevencao de doencas, promocao da saude, analise e gestao de riscos e seguranca sanitaria, vigilancia e alerta, laboratorio, servicos medicos, controle de infeccoes, seguranca da agua e alimentos, desastres e resposta a emergencias (13,17).

Algumas areas foram consideradas estrategicas, tais como (13):

1. Preparacao da capacidade hospitalar, de cuidados a saude e de emergencias medicas em acidentes com multiplas vitimas;

2. Vigilancia de doencas e resposta a surtos, incluindo a vigilancia epidemiologica e a resposta as doencas transmissiveis,

3. Sistema de vigilancia sindromica, preparacao e resposta da Saude Publica a acidentes envolvendo agentes explosivos, biologicos, quimicos e radiologicos e nucleares;

4. Saude ambiental e seguranca alimentar, incluindo temas sobre vigilancia da saude ambiental, qualidade da agua, suporte laboratorial; e

5. Monitoramento e controle de mosquitos e vetores.

No enfrentamento dos desafios que se apresentam na realizacao de eventos de massa, alem do planejamento, a avaliacao dos riscos para a Saude Publica foi considerada importante (15,17). Yancey II et al. (15) sugeriram a elaboracao previa de plano de preparacao para desastres, e enfatizaram a importancia da atuacao de diferentes orgaos, que devem interagir na construcao, debate e revisao de cada detalhe do plano, visando aumentar a capacidade de resposta do sistema medico-hospitalar frente a esse tipo de situacao.

Na elaboracao de planos de resposta a acidentes com multiplas vitimas, as etapas de avaliacao de necessidades e riscos podem elucidar perigos potenciais de areas geograficas especificas, facilitando a preparacao por parte das instituicoes interessadas, antecipando problemas, auxiliando o processo de priorizacao das politicas a serem adotadas e evitando preparacoes desnecessarias (13).

No que tange as questoes relacionadas aos desastres, os autores sugeriram definir os processos psicossociais demandados para apoio as vitimas, seus familiares e os profissionais envolvidos com as primeiras etapas de resposta. Sugeriram tambem definir plano de apoio mutuo e assistencia internacional para casos que ultrapassem as capacidades de resposta locais (13).

Os autores ressaltaram que o plano de preparacao e resposta para acidentes com multiplas vitimas deve estar em concordancia com as legislacoes e regulamentacoes vigentes. Recomendaram estabelecer adequada cadeia de comando, controle e coordenacao de acoes, bem como possiveis transferencias de responsabilidades entre comandos. Nas etapas pre-hospitalares, sugeriram que a autoridade responsavel pelo comando geral seja definida de acordo ao tipo de acidente ocorrido. As acoes pre-hospitalares, segundo os autores, devem seguir protocolos pre-determinados e incluem as etapas de descontaminacao das vitimas, triagem, tratamento no local do acidente, transporte seguro das vitimas e a comunicacao coordenada entre os responsaveis pelos servicos de atendimento medico-hospitalar, a autoridade em comando no local do desastre e o departamento nacional envolvido, garantindo que todas as necessidades sejam atendidas. E necessario assegurar a integridade dos corpos e a supervisao dos profissionais envolvidos (13), incluindo o controle de acesso as areas de guarda dos mortos (13,15). Yancey II et al. (15) sugeriram que os servicos de patologia forense, no caso de mortes em massa, sejam acionados, para prestar apoio a policia e ajudar na identificacao das vitimas.

O planejamento das etapas hospitalares, na resposta a acidentes com multiplas vitimas, deve contemplar como componentes basicos a resposta integrada entre as agencias envolvidas, a logistica e a cadeia de suprimentos (de medicamentos, materiais medico-hospitalares, banco de sangue, equipamentos de protecao individual--EPI, detectores de radiacao, entre outros), a seguranca, os cuidados clinicos, os recursos humanos e as relacoes publicas (13). Essas etapas incluem: a informacao das capacidades dos sistemas hospitalares para a distribuicao de pacientes; a designacao de um centro de comando e controle no hospital; a adequada notificacao do tipo de acidente ocorrido e suas demandas; os meios de comunicacao interna e externa ao hospital; a seguranca dos profissionais e equipamentos envolvidos; a protecao da infraestrutura hospitalar (contemplando os planos operacionais de resposta para contaminacao do sistema de ventilacao, interrupcao do fornecimento de eletricidade, agua, gases medicinais e outras funcoes criticas); a triagem, descontaminacao e tratamento de pacientes; a operacionalizacao das acoes de medicos especialistas, estudantes e voluntarios; o apoio psicossocial, mental e espiritual as vitimas, seus familiares e profissionais de saude a curto e longo prazos e o treinamento de pessoal, incluindo todos os cenarios e protocolos pre-definidos (13).

Nos casos em que as necessidades demandadas ultrapassarem a capacidade de resposta de um unico hospital, deve-se elaborar resposta regional coordenada, estabelecer uma base de cuidados para pacientes menos graves proxima ao local do acidente, acionar cooperacao nacional e internacional quando demandada, contemplando o transporte de pacientes e um plano de comunicacao em massa (13).

Lund et al. (16) consideram relevante a experiencia adquirida por cidades que sediaram eventos de massa, mesmo quando surpreendidas pela ocorrencia de desastres. A disponibilidade de informacoes que visam contribuir para prevencao de riscos relacionados a concentracao de grande numero de pessoas subsidia a melhor capacidade de preparacao e resposta a desastres e ataques terroristas. Quanto maior for a experiencia no planejamento, preparacao e prestacao de servicos relacionados com a saude em eventos de massa, mais os profissionais de saude tendem a fortalecer sua pratica na prestacao de cuidados medicos.

Os autores elencam questoes que sao apontadas como essenciais para o sucesso das acoes medicas em grandes eventos, tais como: a natureza do evento; o planejamento de acoes pre e durante o evento; a organizacao da equipe de profissionais de saude e seu processo de trabalho; a capacidade de resposta do sistema de saude, inserindo-se aqui os servicos de emergencia estruturados no local do evento e fora dele. Eles tambem postulam que os eventos de massa e os desastres (sejam eles de origem natural ou antropogenica) possuem muitos pontos em comum, como por exemplo: os meios de comunicacao que utilizam, os limitados suportes e equipamentos medicos disponiveis, a necessidade de triagem para os atendimentos medicos, a acao coordenada de departamentos e agencias de logistica e operacoes, transportes, atendimento medico de emergencia, entre outras semelhancas.

Estes autores elencam as similaridades e diferencas entre o que denominam Medicina dos Eventos de Massa (MEM) e Medicina de Desastres (MD) (16). No que diz respeito a logistica, as similaridades sao pela localizacao, geralmente temporaria das estruturas, inclusive sanitarias; variabilidade de aspectos relativos a temperatura e umidade; necessidade de agua potavel; limitacao orcamentaria, de energia eletrica e de equipamentos medicos; desafios para a comunicacao; e necessidade de acao coordenada na resposta dos diferentes orgaos. Quanto aos recursos humanos, ambas contam com equipe interdisciplinar remunerada ou nao, trabalhando em ambiente nao familiar e com participacao de voluntarios, nao remunerados. Ha variacao na gravidade dos casos a serem atendidos, o que faz da triagem uma pratica importante. Finalmente, no que tange a previsibilidade das necessidades, o planejamento da MEM e da MD baseia-se na experiencia pregressa e na literatura e o tempo dos eventos e, em geral, limitado de algumas horas a poucos dias.

Algumas diferencas, entretanto, podem ocorrer: a resposta aos desastres pode demandar atendimento hospitalar a maior numero de pessoas afetadas. O diagnostico e a definicao da responsabilidade do tratamento, por vezes, so podem ser feitos no local dos desastres, e alguns membros passam a integrar a equipe pela proximidade em que se encontram e de acordo com a demanda, e nao por escolha, uma vez que e mais dificil prever as necessidades. Em MD, equipes de lideranca no local sao de extrema importancia e pode tornarse necessario o suporte militar. Os autores ressaltam que a Medicina dos Eventos de Massa encontra-se embrionaria e a literatura existente ainda e muito descritiva, havendo necessidade de acesso as informacoes mais analiticas sobre experiencias similares cuja disponibilidade e escassa (16).

Ha necessidade de integracao entre a Saude Publica e a emergencia medica, quando da elaboracao do plano e definicao dos recursos necessarios a realizacao dos eventos de massa. Para evitar desastres e limitar as consequencias de eventuais acidentes, os autores lembram alguns principios de prevencao, dentre eles: o controle da densidade de espectadores com a ativacao de um painel publico orientando a dispersao, em caso de ultrapassar o limiar previsto; a separacao entre o publico e o campo com material projetado para absorver a pressao da multidao, de forma a evitar esmagamentos e asfixias em caso de competicoes esportivas; a acessibilidade de todas as especialidades medicas para o atendimento imediato dos feridos; triagem extraordinaria e treinamento previo de todos os profissionais da emergencia medica (15).

O plano de preparacao e resposta a desastres deve ter conteudo que oriente como sera realizado o atendimento de emergencia, com que recursos e em que prazos os recursos serao mobilizados e disponibilizados. Nao basta apenas a elaboracao do plano. Os gestores e profissionais que atuam na gestao, seguranca, assistencia medica no local do evento e nos hospitais, organizacao e realizacao do evento devem poder conhecer e opinar sobre seu conteudo. A revisao do plano pela equipe de emergencia e um importante elemento. Outros elementos sao: a elaboracao de planos de emergencia dos hospitais; acesso seguro de ambulancias no local do evento e resposta a acidentes adequadamente tratada com os profissionais. Os autores orientaram ainda para a definicao de papeis alternativos para quem atua na emergencia medica, de forma que cada profissional saiba sua funcao: triagem, atendimento de urgencia de acordo com a gravidade, atendimento no local do desastre ou no preparo e transporte de ambulancias (15).

Recentes estudos, oriundos de revisao sistematica da literatura, buscaram analisar desastres ocorridos durante a realizacao de eventos de massa, documentando as licoes que podem auxiliar na preparacao de futuros eventos. Em ambas as revisoes, os autores concluiram que os grandes eventos possuem enorme potencial de tensionar o sistema local de saude.

Uma revisao dedicou-se a analisar, exclusivamente, os desastres relacionados a temperatura e ao ambiente, de 1988 a 2011. Os autores categorizaram os achados em doencas resultantes de frio e calor, tempestades e raios, e ocorrencia de surtos (37). Indicaram que a desidratacao e as doencas relacionadas ao calor sao ocorrencias comuns, sendo interessante fazer a recomendacao aos participantes de que bebam liquido, procurem a sombra e saibam reconhecer os sintomas de desidratacao (37). Em ambientes frios, problemas de saude importantes sao os respiratorios e a hipotermia. Em locais onde pode haver tempestade de neve ha relatos de desastres devido ao desabamento de telhado e estruturas fisicas sobre os participantes. Os autores adaptaram o modelo preditivo de Hartman et al. (40), que se utiliza de alguns parametros (tempo, numero de participantes, consumo esperado de alcool, perfil do evento em termos de calmo a animado), para classifica-los em de maior, intermediario ou menor consumo de recursos. No que tange as questoes relacionadas aos raios, foram relatados dois acidentes, a lesao de uma pessoa falando ao telefone celular, em estadio, e a necessidade de evacuacao durante um jogo escolar. Os autores sugeriram que, na possibilidade de ocorrencia de raios e tempestades, seja feita avaliacao do local, que estejam disponiveis sistemas de alerta precoce sobre o tempo e abrigos definidos, bem como protocolo para evacuacao do local, sendo importante constar na programacao e em folhetos as orientacoes sobre a evacuacao e a seguranca do evento. Os problemas relacionados a agua contaminada referiram-se a casos de hepatite A por agua de fonte, de surto de legionelose apos uso de piscina, de leptospirose por agua de lago, de shigelose por consumo de tofu mal cozido, e de E. Coli O157, resultante de contato com a pecuaria local. Em Meca, foi relatado surto de cerca de 90 casos de doenca meningococica, com 14 mortes, o que resultou na recomendacao, aos peregrinos, da vacinacao antes de viagem a Arabia Saudita (37).

Uma segunda revisao direcionou-se a analise de desastres relacionados a multidao. Os autores identificaram 156 artigos, a maioria descritiva, e apenas 21 deles possuiam informacao suficiente para a analise das licoes aprendidas em eventos de massa de diferentes naturezas, identificados entre 1971 e 2011. O maior numero de vitimas letais foi por esmagamento em eventos religiosos (1.426 em 1990 e 346 em 2010) em Meca, na Arabia Saudita, e em evento aquatico, no Camboja, em 2010, onde morreram 347 pessoas. Na India, 441 mortes ocorreram, em 1995, durante um casamento, apos curto circuito em local com insuficiente seguranca contra incendio (39).

Visando reduzir a morbidade e a mortalidade em eventos de massa, os autores sugeriram que o planejamento dos eventos de massa deve envolver os hospitais locais no que diz respeito a preparacao dos servicos medicos. Eles devem fazer seu planejamento especifico em caso de acidentes com multiplas vitimas, incluir um centro hospitalar de comando, prever a forma de contato e a organizacao dos profissionais de saude, bem como prover o envolvimento da rede hospitalar de maneira tempestiva (39).

Na resposta as emergencias medicas, aspectos importantes foram elencados, como o tempo de resposta, a comunicacao entre os organizadores e os servicos de emergencia, bem como a triagem dos casos no local. Neste sentido, os autores apontaram que o plano de emergencia deve prever o treinamento em Medicina de Desastres da equipe no local do evento, de forma a poderem utilizar os metodos de triagem; sugeriram a analise do cuidado medico em grandes eventos, proposta por Sanders et al. (41); e oferta de cuidados basicos em quatro minutos, suporte avancado de vida em oito minutos e transferencia para um centro medico em 30 minutos (39). De acordo com as propostas de Hartman et al. (42), os autores destacaram a necessidade de recursos medicos para estadios de futebol durante a realizacao de eventos de massa e propoem: um profissional para primeiros socorros a cada 1.000 participantes; provisao de salas de atendimento de pronto-socorro no local, em que o numero e os equipamentos necessarios sejam definidos pela autoridade local; um medico treinado para prestar socorro avancado no local do evento, se for ultrapassado o total de 2.000 pessoas; no minimo uma ambulancia totalmente equipada, se a multidao esperada for maior que 5.000 participantes; e um veiculo equipado com 50 macas, cobertores e equipamentos medicos, em caso de uma populacao participante maior que 25.000 pessoas.

Discussao

Os eventos de massa distinguem-se pelas condicoes climaticas, duracao do evento, idade e comportamento da multidao, perigos especificos, uso de alcool e drogas, origem e numero de participantes, distribuicao espacial e atencao dos servicos publicos dispensada aos mesmos. Tamanha variabilidade acarreta diferentes escalas de preparacao de sistemas de Saude Publica e prestacao de servicos medicos (14,16). Este estudo identificou, nas referencias selecionadas, um maior numero de eventos de natureza esportiva (68%), o que limita as informacoes necessarias sobre os demais tipos de eventos.

O predominio de estudos de revisao da literatura, em geral voltados aos aspectos relacionados ao planejamento e gestao dos grandes eventos, encontrado neste estudo, vai, portanto, ao encontro da preocupacao com a etapa de preparacao dos eventos de massa. Alguns fatores, considerados cruciais para o sucesso de eventos de massa foram observados: a pre-identificacao de fatores criticos; a avaliacao, mitigacao e gestao de riscos; os estudos de avaliacao de impacto; o detalhamento dos planos de contingencia; e o teste completo previo de todos os planos estipulados (26). A literatura evidencia a importancia do planejamento e gestao, com elaboracao de Planos de Acao, que inclua a atuacao em caso de acidentes e emergencias medicas, com destaque, dentre outros, para: centros de comunicacao e comando em Saude Publica; sistemas de vigilancia, seguranca e saude ambiental; surtos de doencas infecciosas e implicacoes de condicoes climaticas (13).

Ressalte-se que a pouca literatura analitica encontrada sobre os grandes eventos e preocupacao de alguns autores, que enfatizam a neces sidade de se planejar considerando a experiencia acumulada em eventos anteriores (37,39). Zielinski (43) corrobora essa visao quando afirma que a maioria dos estudos a respeito de doencas infecciosas em eventos de massa constitui-se em artigos relacionados a preparacao dos eventos ou as analises teoricas, em contraste com uma minoria que prove informacoes a respeito de eventos ocorridos ou casos relatados.

As revisoes sobre desastres ocorridos em eventos de massa (37,39), ainda que tenham identificado uma centena de referencias, tambem se depararam com a dificuldade de obtencao de informacoes mais completas sobre os eventos/desastres, o que fez com que a analise se restringisse a cerca de vinte eventos de massa.

Em geral, os eventos de massa sao avaliados segundo suas caracteristicas constitutivas, porem muitas vezes negligencia-se a discussao sobre sua potencialidade catastrofica (30). Na literatura, estudo afirma que grandes eventos internacionais promovem uma maior conscientizacao e interesse por aspectos relacionados a capacidade de resposta as emergencias, como forma de subsidiar a preparacao e a resposta aos desastres, especialmente no que denominam de medicina de eventos de massa e medicina de desastres (30).

Diversas situacoes podem acarretar agravos e mortes a um grande numero de pessoas dentro de um mesmo espaco de tempo. De acordo com um estudo de revisao bibliografica que teve como foco o evento bioterrorismo, essa questao tem sido objeto crescente de atencao da comunidade cientifica, de governantes e de militares, especialmente por sua letalidade indiscriminada e pela falta de controle sobre os agentes biologicos disseminados. Um elevado numero de vitimas pode sobrecarregar os sistemas de saude e gerar necessidade de aumentar o quantitativo de profissionais qualificados para essas situacoes, alem da exigencia de maior numero de medicamentos, vacinas, materiais, equipamentos, informacoes e treinamentos apropriados (44). Situacoes como esta indicam cenarios de inseguranca para populacoes e governantes e demandam capacidade de resposta adequada para atender essas possiveis e inesperadas ocorrencias.

Sun et al. (45) relataram sobre o risco de desastres como elemento chave na gestao de eventos de massa. Relacionam este tipo de evento a impactos na Saude Publica e na politica, enfatizando o potencial para ataques terroristas durante a realizacao de Jogos Olimpicos. A relacao eventos de massa, desastres e ataques terroristas e corroborada por outros autores (1,24).

A opiniao de que as experiencias nos grandes eventos podem orientar (e devem contemplar) a atuacao em desastres envolvendo grande contingente de pessoas, em contextos diferenciados como o de doencas infecciosas e de situacoes climaticas adversas, e compartilhada pela Organizacao Mundial de Saude (1,17).

Outros fatores de risco descritos, nas revisoes analisadas neste estudo (37,39), como facilitadores para a ocorrencia de desastres, como alta concentracao de pessoas, baixo controle de multidao, insuficiente seguranca contra incendios, estrutura de atendimento medico local, comunicacao entre organizacao e equipe medica, condicoes de temperatura adversas, insuficiencia de saidas de emergencia e pontos de acesso ao evento, encontram ressonancia na literatura (1,46).

Este estudo pode identificar a importancia de unidade de coordenacao de saude publica e de servicos medicos presentes interna e externamente no local do evento, que vai ao encontro a Sun et al. (45), quando elenca aspectos que demandam coordenacao, como a avaliacao e comunicacao do risco, a assistencia medica, a vigilancia de doencas e de vetores, a resposta laboratorial, as imunizacoes, a educacao em saude, e a seguranca dos alimentos e da agua.

No Brasil, a Lei n. 10.671, de 15 de maio de 200347, que dispoe sobre o Estatuto de Defesa do Torcedor, durante eventos esportivos, preve que e dever do organizador disponibilizar um medico e dois enfermeiros para cada dez mil torcedores e disponibilizar uma ambulancia para cada dez mil torcedores, recomendacao aquem da sugerida por Hartman et al. (42). Os organizadores respondem solidariamente quando houver prejuizos ao torcedor, decorrentes de falhas de seguranca nos estadios. Pela norma brasileira, e direito do torcedor a higiene e qualidade das instalacoes fisicas e dos produtos alimenticios vendidos no local do evento, sendo os ultimos verificados pela vigilancia sanitaria.

Foi possivel destacar, em consonancia com Steffen et al. (48), que ha importantes riscos a saude, distintos da transmissao de doencas, cuja mortalidade e maior, como e o caso da morte por esmagamentos, especialmente quando nao ha controle da multidao, hiperdensidade de participantes, inadequada infraestrutura e planejamento. Estes autores consideram importante que haja mais pesquisas sobre os eventos de massa, os fatores de risco de agravos nao transmissiveis e as boas praticas para mitiga-los. Alem disso, ressaltam a falta de informacao sobre eventos de grande porte espontaneos, como manifestacoes politicas e funerais, bem como os nao-tradicionais, como em shoppings e aeroportos (48). A National Disaster Management Authority, da Australia, considera relevante o controle de multidao nos eventos de massa, a tal ponto que a ele dedicou uma atencao especial (49).

A OMS propoe estrategias para que o setor saude possa construir sua capacidade de resposta a desastres. Uma das iniciativas consideradas chave e a de avaliacao do risco e do perigo, com enfase em dados retrospectivos de situacoes anteriores, que nao se limitem a desastres, mas que contemplem acidentes ocorridos em eventos. Para estes autores, o Plano Nacional de Gestao de Eventos de Destruicao em Massa inclui o estabelecimento de responsabilidades nacional, estaduais e municipais. Neste sentido, consideram importante a existencia de planos para eventos de massa de diferentes naturezas (esportiva, religiosa, cultural), uma vez que a ocorrencia de acidentes de grandes proporcoes pode exceder a capacidade de resposta local (50). Alguns autores afirmam que muitas vidas poderiam ser salvas com um planejamento previo efetivo, porem a limitada preparacao e a pequena capacidade de reacao da maioria das cidades ao redor do mundo acarretam grande prejuizo humano e material. Algumas cidades, apos os desastres, nao sao capazes de fornecer suporte adequado para os sobreviventes (8).

Diferentes estudos convergem para a importancia da participacao e cooperacao entre as diferentes esferas de governo, a interdisciplinaridade, a intersetorialidade no planejamento e implementacao de acoes preventivas e de reducao de agravos a saude. Apontam como essencial o trabalho conjunto entre diversos setores da sociedade, com vista a melhor capacidade de resposta as situacoes que comprometam a vida e saude de populacoes (9,44).

No Brasil, uma das mais recentes normas, a Portaria GM/MS no 1.139/2013, destaca a necessidade de atuacao coordenada entre os orgaos de Saude Publica das tres esferas governamentais, bem como o fornecimento de servicos de saude especiais conforme avaliacao de ameacas, vulnerabilidades e riscos a Saude Publica (51).

De acordo com o Decreto 7.616 de 2011, situacoes de desastres sao consideradas como Emergencia em Saude Publica de Importancia Nacional. A Forca Nacional do Sistema Unico de Saude (FN-SUS) foi instituida pelo governo brasileiro e apresentada como programa que visa cooperar na execucao de medidas de prevencao, assistencia e repressao a situacoes epidemiologi cas, de desastres ou de desassistencia a populacao (52). Em 2013 foi registrada a possibilidade de atuacao da FN-SUS no auxilio as situacoes de desastres naturais provocados pela temporada de chuvas. A disponibilizacao de medicamentos, insumos e estrutura para atuar em situacoes de emergencia foram citadas como acoes previstas. A FN-SUS tambem atuou na "tragedia de Santa Maria", grande incendio ocorrido em evento de massa cultural, realizado em uma boate com ambiente fechado, que resultou na morte de 242 pessoas e deixou centenas de feridos (53).

O governo brasileiro tem anunciado medidas adotadas para a melhoria da estrutura de saude do pais durante e apos a realizacao do evento Copa do Mundo FIFA Brasil 2014. A Portaria GM/MS no 1.066, de maio de 2011 instituiu o Grupo de Trabalho de Preparacao das Acoes de Saude para a Copa do Mundo FIFA 2014--GT Copa, que visa estabelecer diretrizes, acoes estrategicas e metas, bem como acompanhar a preparacao das acoes para a Copa do Mundo, realizando encontros com as 12 cidades-sede do mundial no Brasil. O planejamento das acoes de saude do GT-Copa relacionam-se a vigilancia sanitaria, a vigilancia epidemiologica e a assistencia a saude e aos aspectos referentes a gestao e aos legados do evento (54).

Consideracoes Finais

A concentracao de estudos descritivos e de revisao bibliografica traz informacoes mais gerais, dificultando a caracterizacao de outros eventos tao importantes como os de natureza esportiva. No Brasil, eventos culturais e religiosos tem sido realizados e estas experiencias merecem maior atencao e registro, de forma a subsidiar estados e municipios a elaborarem seus respectivos planos de acao.

Os riscos a Saude Publica durante a realizacao de grandes eventos devem ser contemplados nas etapas de planejamento e gestao das acoes, especialmente no que diz respeito a gestao de emergencias, evitando que os eventos danosos sejam de magnitude tal, que se transformem em desastres. A sistematizacao da producao bibliografica publicada a respeito de eventos de massa relacionados a Saude Publica revelou-se uma ferramenta interessante, ao fornecer subsidios cientificos a esse planejamento, contribuindo para a realizacao bem sucedida de tais eventos.

Durante o estudo foi possivel perceber a inter -relacao entre os eventos de massa e os desastres, tanto em suas caracteristicas constitutivas, como em suas necessidades de preparacao. Sugere-se, inclusive, que as acoes e medidas adotadas para a preparacao de grandes eventos sejam estendidas ao contexto dos desastres a que estao suscetiveis. Em geral, o planejamento das acoes exige esforco multidisciplinar e intersetorial, incluindo nao apenas a area da Saude Publica, mas tambem setores de logistica, seguranca, transporte e hotelaria.

A atuacao frente aos riscos e a ocorrencia de doencas transmissiveis tem sido uma das mais valorizadas e referidas na literatura. Aspectos relacionados a alta concentracao de pessoas, as condicoes climaticas, como raios e tempestades e a temperatura, como calor e frio, devem ser considerados para minimizar a ocorrencia de desastres durante a realizacao de eventos de massa. Algumas situacoes especificas foram observadas e merecem ser tambem contempladas. No que diz respeito a qualidade da agua, alem da verificacao da central de abastecimento, dos reservatorios intermediarios e da agua fornecida para o consumo dos participantes, parece ser importante incluir a verificacao daquela que sera utilizada pelos frequentadores dos eventos de massa, assim como as de lagos, fontes e chafarizes proximos ao evento. As acoes voltadas ao controle das multidoes, durante a realizacao dos grandes eventos, sao tambem de suma importancia para a reducao do risco de desastres.

Os recentes eventos com grande aglomeracao de pessoas, como as manifestacoes populares, de carater reivindicatorio, ocorridas recentemente em todo Brasil, especialmente em capitais como Sao Paulo, Rio de Janeiro e Porto Alegre, indicam a necessidade de preparacao urgente e elaboracao de planos de acao com alta capacidade de resposta para as possiveis emergencias em saude publica oriundas dos mesmos, considerando situacoes de distintas naturezas e a possibilidade das ocorrencias inesperadas.

Considerando a possibilidade de ocorrencia de emergencias em saude publica e desastres durante a realizacao e apos grandes eventos, e importante que a preparacao para tais eventos inclua a elaboracao de plano de acao que contemple a capacidade de resposta aos desastres. As medidas necessarias para a reducao dos riscos sanitarios em grandes eventos nao se restringem a consciencia do potencial para ocorrencia de desastres e outras situacoes que colocam vidas humanas e o meio ambiente em perigo. Essas medidas demandam investimentos, inclusive financeiros, na organizacao dos servicos e na assistencia a saude.

Colaboradores

CF Castro, DCM Simoes, EV Delamarque e VL Edais Pepe participaram igualmente de todas as etapas de elaboracao do artigo.

DOI: 10.1590/1413-81232014199.02282014

Artigo apresentado em 23/03/2014

Aprovado em 05/06/2014

Versao final apresentada em 07/06/2014

Referencias

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Camilla Figueiredo de Castro [1]

Dayane Carla Menezes Simoes [1]

Elizabete Vianna Delamarque [1]

Vera Lucia Edais Pepe [1]

[1] Departamento de Administracao e Planejamento em Saude, Escola Nacional de Saude Publica Sergio Arouca, Fundacao Oswaldo Cruz. R. Leopoldo Bulhoes 1480, Manguinhos. 21.041-210 Rio de Janeiro RJ Brasil. camillafcastro@gmail.com
Quadro 1. Descricao dos autores, ano de publicacao, pais/regiao do
estudo e tipo de publicacao. Periodo de 2000 a 2012.

No. da Referencia   Autor(es)                          Ano de
Bibliografica                                         Publicacao

1                   Fapore et al. (18)                   2000
2                   Hanslik et al. (19)                  2001
3                   Jorm (20)                            2003
4                   Hadjichristodoulou et al. (21)       2005
5                   Muscatello et al. (22)               2005
6                   Coletta et al. (23)                  2006
7                   Soteriades et al. (24)               2006
8                   Hadjichristodoulou et al. (25)       2006
9                   Tsouro e Efstathiou (13)             2007
10                  Yancey II et al. (15)                2008
11                  Enock e Jacobs (26)                  2008
12                  Marano e Freedman (27)               2008
13                  Thackway et al. (2)                  2009
14                  Badekas et al. (28)                  2009
15                  Loncarevic et al. (29)               2009
16                  McCartney et al. (30)                2010
17                  McCartney et al. (31)                2010
18                  Lund et al. (16)                     2011
19                  WHO (17)                             2011
20                  Polkinghorne et al. (32)             2012
21                  Takla et al. (14)                    2012
22                  Tew et al. (33)                      2012
23                  Carmont (34)                         2012
24                  Severi et al. (35)                   2012
25                  Heinsbroek et al. (36)               2012
26                  Soomaroo e Murray (37)               2012
27                  Tewari et al. (38)                   2012
28                  Soomaroo e Murray (39)               2012

No. da Referencia    Pais/Regiao      Tipo de Publicacao
Bibliografica          do Estudo

1                         EUA         Relatorio
2                       Franca        Artigo Cientifico
3                      Australia      Artigo Cientifico
4                       Grecia        Artigo Cientifico
5                      Australia      Artigo Cientifico
6                         EUA         Relatorio
7                       Grecia        Artigo Cientifico
8                       Grecia        Artigo Cientifico
9                       Grecia        Livro (Guias e Diretrizes)
10                   Africa do Sul    Artigo Cientifico
11                        NE          Artigo Cientifico
12                        NE          Estudo de opiniao
13                     Australia      Estudo de opiniao
14                      Grecia        Artigo Cientifico
15                      Servia        Comunicacao Rapida
16                        NE          Artigo Cientifico
17                    Reino Unido     Artigo Cientifico
18                      Canada        Artigo Cientifico
19                        NE          Documento Oficial
20                     Australia      Artigo Cientifico
21                     Alemanha       Artigo Cientifico
22                    Reino Unido     Editorial
23                    Reino Unido     Editorial
24                    Reino Unido     Artigo Cientifico
25                    Reino Unido     Artigo Cientifico
26                        NE          Artigo Cientifico
27                       India        Artigo Cientifico
28                        NE          Artigo Cientifico

NE = Nao Especificado

Quadro 2. Evento de massa, natureza, assuntos abordados e relacao com
desastres. Periodo de 2000 a 2012.

No. da Referencia   Eventos de Massa Abordados
Bibliografica

1                   Rainbow Family of Living Light Annual Gathering,
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2                   Copa do Mundo FIFA da Franca (1998)

3                   Olimpiadas e Paraolimpiadas de Sydney (2000);
                    Sydney Gay and Lesbian Mardi Gras (2000);
                    Ano Novo, Australia (1999-2000)
                    Olimpiadas e Paraolimpiadas de Los Angeles
                    (1984), de Barcelona (1992) e de Atlanta (1996)

4                   Olimpiadas e Paraolimpiadas de Atenas (2004)

5                   Copa do Mundo de Rugby, Australia (2003)

6                   Acampamento de jovens por 10 dias em
                    Virginia, EUA (Julho, 2005)

7                   Olimpiadas e Paraolimpiadas de Atenas (2004)

8                   Olimpiadas e Paraolimpiadas de Atenas (2004)

9                   Olimpiada e Paraolimpiada de Atenas (2004)

10                  Copa do Mundo FIFA da Africa do Sul (2010)

11                  Olimpiadas e Paraolimpiadas de Atlanta (1996),
                    de Sydney (2000) e de Londres (2012)

12                  Olimpiadas e Paraolimpiadas de Pequim (2008)

13                  Olimpiadas e Paraolimpiadas de Sydney (2000);
                    Copa do Mundo de Rugby, Australia (2003);
                    Forum da Cooperacao Economica da Asia e do
                    Pacifico (APEC), Australia (2007); Dia Mundial
                    da Juventude, Australia (2008)

14                  Olimpiadas e Paraolimpiadas de Atenas (2004)

15                  XXV Universitaria de Verao em Belgrado,
                    Servia (2009); X Festival de Musica EXIT em
                    Voivodina, Servia (2009)

16                  Olimpiadas e Paraolimpiadas de Londres
                    (2012); Jogos Commonwealth, de Glasgow,
                    Escocia (2014); Grandes Eventos Esportivos
                    (entre 1978 e 2008)

17                  Olimpiadas e Paraolimpiadas de Londres
                    (2012)

18                  Olimpiada de Inverno em Vancouver, Canada
                    (2010);
                    Jogos Mundiais dos Policiais e Bombeiros,
                    Vancouver, Canada (2009);
                    Copa do Mundo FIFA, campeonatos mundiais
                    de eventos esportivos, numerosas corridas,
                    festivais e concertos.

19                  Expo 2010 Shanghai China (2010); Olimpiadas
                    e Paraolimpiadas do Rio de Janeiro (2016);
                    Hajj, Mecca, Arabia Saudita (2009);

20                  Festival de Musica Country em Tamworth,
                    Australia (2011)

21                  Copa do Mundo FIFA da Alemanha (2006) e
                    Copa do Mundo FIFA Feminino, Alemanha
                    (2011)

22                  Olimpiadas e Paraolimpiadas de Londres
                    (2012)

23                  Olimpiadas e Paraolimpiadas de Londres
                    (2012)

24                  Olimpiadas e Paraolimpiadas de Londres
                    (2012)

25                  Olimpiadas e Paraolimpiadas de Londres
                    (2012)

26                  21 eventos em massa que terminaram em
                    desastres documentados ao redor do mundo

27                  Peregrinacao ao Festival Religioso Hindu Magh
                    Mela no Norte da India (2011)

28                  22 eventos em massa que terminaram em
                    desastres documentados ao redor do mundo

No. da Referencia   Natureza dos       assuntos        relacao com
Bibliografica         eventos          abordados       desastres

1                     Cultural         3; 5; 17        Nao

2                    Esportivo            18           Nao

3                    Esportivo      3; 5; 8;12; 15;    Nao
                                          18

4                    Esportivo        3; 5; 15;18      Nao

5                    Esportivo            18           Nao

6                     Cultural           8;18          Nao

7                    Esportivo            14           Nao

8                    Esportivo       3; 5; 15; 18      Nao

9                    Esportivo     1; 2; 3; 4; 5; 6;   Indireta
                                   7; 8; 9; 10; 12;
                                    13; 14; 15; 16;
                                        17; 18

10                   Esportivo       1; 3; 11; 12;     Indireta
                                        17; 18

11                   Esportivo      3; 5; 8; 9; 12;    Nao
                                      14; 15; 18

12                   Esportivo         8; 16; 18       Nao

13                   Esportivo     3; 12; 14; 15; 18   Nao

14                   Esportivo          17; 18         Nao

15                   Diferentes      8; 12; 16; 18     Nao
                     naturezas
                     de evento

16                   Esportivo            11           Nao

17                   Esportivo      11; 12; 14; 15     Nao

18                   Diferentes        1; 12; 17       Indireta
                     naturezas
                     de evento

19                   Diferentes          1; 12         Indireta
                     naturezas
                     de evento

20                    Cultural     3; 5; 8; 12; 15;    Nao

                                          18
21                   Esportivo            18           Nao

22                   Esportivo          11; 14         Nao

23                   Esportivo          11; 14         Nao

24                   Esportivo            18           Nao

25                   Esportivo            18           Nao

26                   Diferentes      1; 6; 12; 17      Direta
                     naturezas
                     de eventos

27                   Religioso            14           Nao

28                   Diferentes        1; 5; 12        Direta
                     naturezas
                     de eventos

Obs: Classificacao baseada em Tsouro e Efstathiou (13). (1)
Acidentes com multiplas vitimas, Desastres, Terrorismo e
Bioterrorismo; (2) Agentes Quimicos, Biologicos, Radiologicos e
Nucleares (QBRN); (3) Alimentos e Seguranca Alimentar; (4) Bens e
Produtos para Saude; (5) Controle de Agua; (6) Controle de
Multidao; (7) Controle de Vetores; (8) Controle e Prevencao de
Infeccoes; (9) Informacao, Comunicacao e Sistemas de Alerta; (10)
Laboratorios; (11) Legado a Saude; (12) Planejamento e Gestao; (13)
Portos, Aeroportos e Fronteiras; (14) Promocao da Saude; (15) Saude
Ambiental; (16) Saude do Viajante; (17) Servicos Medicos de
Emergencia e Hospitalares e (18) Sistemas de Vigilancia.
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Title Annotation:articulo en portugues
Author:de Castro, Camilla Figueiredo; Simoes, Dayane Carla Menezes; Delamarque, Elizabete Vianna; Pepe, Ver
Publication:Ciencia & Saude Coletiva
Date:Sep 1, 2014
Words:8724
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