Printer Friendly

Maria del Carmen Castro Vasquez (2008), de pacientes a exigentes. Un estudio sociologico sobre la calidad de la atencion, derechos y ciudadania en salud.

Maria del carmen castro vasquez (2008), de pacientes a exigentes. un estudio sociologico sobre la calidad de la atencion, derechos y ciudadania en salud,. Hermosillo, El Colegio de Sonora, 494 pp.

En De parientes a exigentes, Carmen Castro centra su analisis en las practicas de la calidad de la atencion del servicio medico en usuarias y pacientes de consulta externa en ginecologia general y oncologia, en un hospital publico de la Secretaria de Salud. La poblacion de estudio esta integrada por mujeres de recursos economicos escasos y escolaridad baja, con alguna patologia mamaria o cancer de mama. A partir de una metodologia cualitativa, la investigacion de campo se sustenta en entrevistas a profundidad y semiestructuradas, ademas de observacion no participante en salas de espera y de consulta.

Es en el espacio del consultorio donde se aborda la atencion en salud, pues para la autora ahi se concretan las relaciones asimetricas de poder entre el sistema de salud, a traves del personal medico, paramedico y de enfermeria, y las mujeres que acuden a estas instituciones con la expectativa de ver resuelto un problema de salud y enfermedad, como el cancer de mama, que en Sonora es la primera causa de muerte entre las mayores de 25 anos.

Si bien el texto muestra aspectos de suma importancia, hay dos de relevancia singular que vale la pena resaltar: la asuncion de que los problemas de calidad de la atencion no es un asunto gerencial y administrativo de las instituciones de salud, sino una cuestion de importancia vital en la que los medicos deben involucrarse y comprometerse, y por otro lado coloca en el centro del debate la ciudadania de las mujeres en su condicion de usuarias-pacientes de los servicios de salud. Este abordaje, desde la perspectiva de los derechos de las usuarias, constituye sin duda uno de los aportes fundamentales de la investigacion, porque descoloca a las mujeres de la relacion tradicional medico-paciente, donde el primero es el unico que posee el "saber exclusivo y altamente calificado".

Con sustento sobre todo en los planteamientos teoricos de Pierre Bourdieu, se construye un analisis minucioso para identificar y examinar los mecanismos que sostienen y reproducen las practicas de dominacion-subordinacion en la relacion medico-paciente, partiendo del presupuesto de que esta inequidad violenta de manera constante y cotidiana los derechos basicos de las mujeres.

El estudio arranca con cuestionamientos sobre dos aspectos: a) ?como se presenta el derecho a la calidad de la atencion para las mujeres pacientes con problemas de mama en el servicio de salud? y b) ?como se ejercen los derechos a la informacion, a la toma de decisiones (respeto a la autonomia, privacidad y dignidad de la persona) y al consentimiento informado en la consulta medica? Esto es, como las mujeres desde su condicion de pacientes dan el salto para convertirse en "exigentes", en sujetos de derecho, como alude el titulo del libro.

Esta conversion de "pacientes" a "exigentes" de las usuarias de un servicio medico como el descrito, pareciera imposible si se toma en cuenta la relacion desigual de poder que se establece en el consultorio, y aunque la practica privada no siempre esta exenta de ella, se presenta de manera mas contundente en los servicios publicos a poblacion abierta. Asi, el escenario no parece muy venturoso para personas sin seguridad social y mujeres de escasos recursos y escolaridad baja con cancer de mama o patologias mamarias, que acuden a una institucion publica de salud. De ahi que pudiera resultar retorico preguntarse si las usuarias de esos servicios tienen acceso a una atencion oportuna; si se les otorga el derecho a la informacion y si se respeta su autonomia en la toma de decisiones y tambien su privacidad y dignidad como personas. Pero es en esta aparente contradiccion donde radica la fortaleza de la investigacion, puesto que el interes se centra en desentranar los mecanismos que sostienen y reproducen las practicas de dominacion-subordinacion en la relacion medico-paciente, que traspasan la frontera del consultorio, para asentarse en todas las interacciones entre el personal de salud con la institucion y entre las mujeres (usuarias o pacientes) con el sistema hospitalario.

Es un acierto haber seleccionado el espacio fisico del consultorio como lugar privilegiado para analizar la cultura medica en la interaccion con las pacientes, porque de igual forma constituye tambien un lugar idoneo para observar como se expresan las acciones y estrategias alrededor de la apropiacion, fomento y ejercicio de derechos de las mujeres en el cuidado de su salud reproductiva. La observacion no participante en el consultorio y en las salas de espera es un recurso metodologico muy util para analizar como se llevan a cabo las practicas de la calidad de la atencion; asimismo, a traves de esas tecnicas es posible conocer las percepciones sobre el asunto. Tambien resulta fructifero el recurso de las entrevistas a profundidad y semiestructuradas, para analizar los discursos sobre el tema de medicos, pacientes, directivos del hospital y funcionarios del sector salud.

En este marco teorico y metodologico, los resultados de la investigacion nos muestran un panorama por lo menos preocupante: un modelo biomedico caracterizado por la verticalidad en sus relaciones, por el dominio del saber y la parcelacion del conocimiento. Las practicas que distinguen a los medicos respecto de sus pacientes son de dominio; ellos indican, prescriben, manipulan y controlan rutinas, ademas de participar en la toma de decisiones de las pacientes, excluyendolas del saber sobre su enfermedad y las opciones y procedimientos de los tratamientos posibles.

Es una atencion medica que presupone una "neutralidad afectiva"; el medico debe mantenerse emocionalmente al margen. ?Que significa esto, cual es el limite de este principio o postulado, hasta donde llega la implicacion de un medico como parte de su responsabilidad y etica profesional, como ciudadano que debe tratar al "otro"?; a la paciente, como su igual, en tanto que sujeto de derechos, tan ciudadana como el que presta el servicio.

La comunicacion del personal medico durante la consulta se expresa en un lenguaje cifrado para las pacientes: "acuestese, relajese, tiene un poco fibroso alli y eso genera molestias, mastalgia, ademas esclerosantes". ?Con quien se comunica el medico, con la paciente o con los residentes? ?A quien le da su diagnostico? Porque la institucion estudiada es un hospital escuela y los residentes siempre estan presentes en la consulta, por ende las funciones docentes se expresan a traves de una practica excesiva de la exploracion fisica; en este caso, la ginecologica reiterativa, que convierte a las pacientes en objetos de informacion, jamas sujetos de comunicacion. Las mujeres son expuestas a la mirada, observacion y escrutinio de internos, residentes, enfermeras y a partir de sus padecimientos se les pretende ensenar a los demas, como si fueran objetos, sin tomar en cuenta la violencia que se infringe a su dignidad como personas.

En su trabajo de observacion en la consulta, la autora encuentra que es practica comun que el medico y el residente no explican a las mujeres, o lo hacen de manera escueta sobre su derecho a expresar su consentimiento para que se les practique un procedimiento medico, quirurgico o de tratamiento. No se les aclara en que consistira la exploracion, lo que se hara y como se van a sentir. Tampoco se les pregunta si comprendieron el diagnostico, el procedimiento a seguir y sus consecuencias, los cuidados que deberan tener, ni se les informa sobre otras opciones de tratamiento. En mas de la mitad de los casos observados no hay saludo directo entre el medico y la paciente, este generalmente no se presenta y rara vez ella le pregunta su nombre; asi, el dicta la dinamica, el ritmo y el tono de la consulta.

La contraparte de esta relacion de dominacion-sometimiento la aportan las pacientes analizadas, cuyo perfil caracteristico es la timidez, seriedad y adustez, de alguien que entra al consultorio pidiendo permiso, mas con un lenguaje corporal que con palabras, se sienta en la orilla de la silla y espera que le pregunten antes de hablar, no sostiene mucho la mirada, ni interrumpe a los medicos, rara vez pide explicaciones. Las mujeres no se quejan de la falta de respeto a su intimidad y privacidad, cuando entran y salen personas del consultorio en el momento de su exploracion ginecologica.

El medico y su discurso estan en el centro de la relacion en el momento de la consulta, colocando a los residentes y demas personal de salud en un segundo lugar. Es la figura del medico quien simbolicamente detenta el saber, por ende, el poder. Tal predominio resulta muy claro para las pacientes, como lo muestra la autora al encontrar que ellas no establecen interaccion alguna con el medico. La dominacion se hace posible gracias al consentimiento subjetivo de ellas, como se muestra cuando se senala que en su discurso sobre la calidad en la atencion esta ausente la nocion de los derechos.

Durante la consulta, las mujeres asumen una actitud pasiva, de sumision ante practicas con las que incluso no estan de acuerdo, tal y como lo revelaron. ?Como podemos entender entonces este sometimiento de ellas, y que no preguntan a pesar de tener dudas o no entender el diagnostico, los tratamientos o procedimientos a seguir?

?Por que las mujeres no asumen un papel activo como ciudadanas informadas, que ejercen sus derechos frente a una adversidad en su salud reproductiva, como es un cancer de mama? La respuesta parece darla el texto cuando hace hincapie en que las pacientes no cuentan con recurso alguno para criticar las palabras y gestos del medico, ni de distinguir entre lo verdadero y lo falso, entre lo probable o posible y aquello imposible o fantasmagorico de este.

Para abundar en esta explicacion, Carmen Castro aporta una frase lapidaria: "Las mujeres fueron claras al asumir que estaban de paso en sus vidas". En efecto, todos estamos de paso, justamente porque somos mortales. Pero esta frase ejemplifica una actitud de resignacion y pesimismo ante la enfermedad y la muerte. En los capitulos sobre la investigacion empirica queda claro que las expectativas de las pacientes al llegar al servicio medico son bajas; no esperan nada. Ademas, no hay queja, porque esta puede derivase en un castigo; la posibilidad de perder el servicio. Detras de todo esto, la autora encuentra las precarias condiciones de vida de las usuarias, cuestion que para ella genera un vinculo de dependencia con la institucion de salud. La pobreza limita las opciones de atencion y frente a un problema de salud de alta gravedad, como el cancer de mama, los lazos de dependencia hacia la institucion se recrudecen. Pero eso ?coarta o anula el ejercicio de sus derechos? ?Cual es el margen de accion politica de las mujeres con esos padecimientos y condiciones socioeconomicas, obligadas a acudir a estas instituciones como ultimo recurso? ?Como sortean las consecuencias que provoca ese modelo de atencion en su salud, en su dignidad como persona y en su condicion de sujeta de derechos?

La enfermedad vulnera a los individuos, maxime si es una que puede conducir a la muerte. Pese a las violaciones cotidianas a sus derechos, las entrevistadas aceptan, al menos en el discurso, que la institucion y los medicos establecen las reglas; que tienen el poder del saber y que ellas deben obedecer y seguir las instrucciones para "que todo salga bien".

La lista de violaciones es larga, no se le aclara a la paciente quien la esta atendiendo; no se pide su consentimiento para ser explorada o consultada por los residentes, tampoco se ofrece una informacion accesible, oportuna, clara y basica en consulta sobre cuidados posoperatorios o los efectos colaterales y riesgos para la salud de los medicamentos recetados. Durante la exploracion hay irrupciones constantes de otros prestadores en el area, que violan la privacidad y el pudor de la paciente; no se pregunta si tiene dudas, ni se comprueba que haya comprendido el diagnostico o tratamiento; no hay indicaciones claras acerca de los procedimientos, ni explicacion sobre la observacion en la exploracion ginecologica; tampoco hay asesoria psicologica antes de la cirugia, ni acompanamiento durante el proceso (diagnostico, cirugia, recuperacion); se carece de criterios claros para el acceso a los recursos destinados al programa de atencion del cancer de mama; no se explican los mecanismos para presentar quejas; se descalifican los saberes de las pacientes, y no se se les aclara en que consiste el consentimiento informado.

Entonces, ?como pueden las mujeres acceder a el sin recibir la informacion necesaria? ?Como pueden ejercer el derecho a la toma de decisiones, cuando no se les provee de los elementos que les permitirian construir su capacidad para consentir o disentir? Por eso agradecen al hospital y a los medicos el servicio y la atencion que les prestan, sin cuestionarse la violacion a sus derechos. No esperan mucho, por eso pueden afirmar que la calidad del hospital es buena o incluso muy buena, pese a no estar satisfechas con el servicio.

El libro abunda en el analisis sobre estas practicas de sumision de las mujeres, para explicar como podemos entender que no demanden un mejor servicio, y comprender lo que las lleva a con siderar que las condiciones de la atencion son un ambito lejano a su influencia, apreciacion que a su vez influye en una toma de decisiones enmarcada en un margen de libertad limitado: no volver a la consulta, no seguir la prescripcion o el tratamiento. Hasta aqui puede llegar su resistencia, su desafio al modelo medico, cuestion compleja y paradojica, puesto que ello pudiera en ciertos casos ir en detrimento de su salud o en empeoramiento de su enfermedad.

Sin embargo, la obra tambien nos revela una complejidad mas, las mujeres que formaron parte del estudio se ven obligadas a recurrir a instituciones que brindan servicio a publico abierto debido a la precariedad de sus condiciones de vida. Pero acuden a una institucion con un servicio raquitico en cuanto a instalaciones, equipamiento, medicamentos, personal medico y paramedico suficiente y especializado, al que tambien se le restringen sus derechos a un trabajo digno, bien remunerado y en condiciones de seguridad e higiene aceptable y a un ambiente sano y libre de factores de riesgo.

Si directivos y funcionarios le apuestan a la necesidad de cambiar el ejercicio de la medicina, la autora no encuentra en los hechos las acciones que pudieran intervenir en el dominio de la consulta, respetando la autonomia en el desempeno profesional, ?cuales serian entonces las practicas que pudieran cambiar la calidad de la atencion, y tratar a las usuarias y pacientes como sujetas de derecho? Si los que toman las decisiones son los directivos y funcionarios, pero el personal medico tiene el control en el lugar de la consulta, ?no tendria que ser precisamente este el que, aprovechando el espacio de autonomia, modificara las practicas de la atencion? ?Quienes son mas reticentes al cambio, los directivos o los medicos, los que toman decisiones que algunas veces provienen de normas internacionales o federales o los que hacen la practica y se acomodan a la que les reditue menos esfuerzo y desgaste? La calidad en la atencion, ?no tendria que ser en principio un asunto del personal implicado en el servicio directo, ademas de competencia de los directivos y funcionarios del sector salud obligados a facilitarla?

El problema reside en la concepcion todavia bien arraigada del personal medico y de toda la estructura del sistema de salud de que la calidad en el servicio es una cuestion reducida a la disponibilidad de recursos, de ahi que este centrada en el desempeno tecnico, sin cuestionar las practicas que atentan contra los derechos humanos, sobre todo los referidos al acceso a la informacion, la toma de decisiones, el respeto a la dignidad y la privacidad de las mujeres como ciudadanas.

?Cual tendria que ser el trato, para que la prestacion del servicio fuera de calidad, donde la atencion tomara en cuenta a las y los pacientes como sujetos de derecho y no como objetos de informacion? ?Como aplicar los derechos humanos en las condiciones existentes en esas instituciones? ?Como llevarlo a cabo, suponiendo que existe el deseo sincero de hacerlo?

Los estudiosos de los derechos humanos senalan que lo primero por hacer es entrenar a la gente, para realizar evaluaciones positivas de las condiciones humanas a la luz de un conocimiento claro sobre los derechos, porque evaluar una situacion es hacerla evidente, es explicar como ocurre. Significa tener claridad sobre el como del problema. Y eso es lo que Carmen Castro intenta hacer en De pacientes a exigentes. Un estudio sociologico sobre la calidad de la atencion, derechos y ciudadania en salud.

Mercedes Zuniga Elizalde, Profesora-investigadora del Centro de Estudios del Desarrollo de El Colegio de Sonora. Correo electronico: mzuniga@colson.edu.mx
COPYRIGHT 2010 El Colegio de Sonora
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2010 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Author:Zuniga Elizalde, Mercedes
Publication:Revista Region y Sociedad
Date:May 1, 2010
Words:3067
Previous Article:Composiciones de tierras en un 'pais lejano': Culiacan y Chiametla, 1691-1790. Actores sociales y mecanismos institucionales.
Next Article:Laura M. Shelton (2010), For Tranquility and Order. Family and Community on Mexico's Northern Frontier, 1800-1850.

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2019 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters