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Manejo quirurgico de frenillos labiales sobreinsertados: reporte de caso.

SURGICAL MANAGEMENT OF UPPER INSERTED LABIAL FRENUMS: A CASE REPORT

INTRODUCCION

Los frenillos labiales son bandas de tejido conjuntivo fibroso, muscular o de ambos, cubiertas de una membrana mucosa, ubicadas en el maxilar superior e inferior. Tales estructuras consisten en un pliegue mucoso localizado en la linea media que une, por un lado, la superficie interna del labio y, por otro, la encia. Histologicamente, contienen fibras elasticas y colageno, sin embargo, en las muestras de biopsias se observan con frecuencia fibras de musculo estriado (1). Normalmente, el frenillo labial inferior presenta un tamano disminuido en comparacion con el frenillo labial superior. Estos frenillos a menudo se pasan por alto en el examen bucal sistematico ignorando que pueden causar ciertas anormalidades o tipos de alteraciones como problemas ortodontico-ortopedicos, esteticos, formacion de diastemas, dificultades foneticas y patologia periodontal (2). En algunos casos es posible apreciar frenillos labiales sobreinsertados, tambien denominados frenillos hipertroficos, los cuales se consideran anomalos y afectan en gran medida a la poblacion infantil (3).

Un frenillo sobreinsertado en el maxilar superior frecuentemente esta asociado a la presencia de diastema entre los dientes incisivos. Este puede interferir en el correcto avance de un tratamiento ortodontico, provocar acumulacion de alimentos que, a su vez generan problemas de autoclisis en el vestibulo, elevar el bermellon, provocar un labio superior corto impidiendo un buen sellado labial y, en casos extremos, dificultar el movimiento del labio superior o producir alteraciones en la fonetica del paciente.

Con respecto al frenillo labial inferior los problemas de diastema en la linea media no son relevantes, ya que este se encuentra frecuentemente asociado a enfermedad periodontal. Esta banda de tejido puede contribuir a aumentar la profundidad del espacio normal entre la raiz de un diente y la encia, desplazando los tejidos marginales y disminuyendo la cantidad de encia adherida. Al no disponerse de suficiente encia adherida, el problema se vuelve clinicamente significativo, pues es capaz de producir recesion del margen gingival (4).

En la mayoria de los casos, los frenillos labiales finalizan cerca de la linea muco-gingival; no obstante cuando estos se encuentran al nivel de la cresta del reborde alveolar ejerciendo traccion en el epitelio del surco pueden provocar efectos adversos en el periodonto, lo que se considera patologico (2). Koerner, et al., establecieron en 1994 ciertos criterios que permiten identificar la presencia de un frenillo patologico al momento de realizar el examen intraoral; estos criterios son: proximidad cercana al margen gingival interdental, anchura mayor de lo normal en la encia adherida e isquemia de los tejidos interdentales o palatinos cuando el labio se hala (5). Por otro lado, los resultados del estudio realizado por Boutsi y Tatakis en el 2011 (6) sugieren que el origen etnico y el sexo no se asocian con el tipo de insercion del frenillo labial maxilar, mientras que la edad si se asocia fuertemente.

Para el tratamiento quirurgico de los frenillos sobreinsertados se proponen diferentes enfoques: frenectomia, frenotomia o reposicion apical del frenillo, Z-plastia, cirugia fibrosa, cirugia osea, y frenectomia con laser de alta potencia (7), por lo cual, es necesario analizar las ventajas y desventajas de cada tipo de tratamiento, para asi obtener buenos resultados.

A continuacion se reporta el caso de una joven paciente con diastema en la linea media y recesion gingival en los dientes antero-inferiores producto de frenillos hipertroficos, se describe el manejo quirurgico y su respectiva evolucion.

CASO CLINICO

Se presenta el caso de una paciente de 21 anos de edad que se encontraba en tratamiento ortodontico desde hacia, aproximadamente, 12 meses. La paciente no reporto antecedentes patologicos de relevancia. Al practicar el examen estomatologico se observo frenillo hipertrofico labial superior de implantacion baja, situado en la encia marginal y que ejercia tension desde la superficie vestibular a la palatina. Dicha ubicacion provoco el diastema observado entre los dientes incisivos centrales superiores, el cual no cerro completamente pese a los 12 meses de tratamiento ortodontico; tambien se evidencio frenillo hipertrofico labial inferior de insercion papilar, penetrante, que ejercia fuerza de traccion sobre el margen gingival a nivel de los dientes incisivos centrales inferiores, lo cual genero recesion gingival en dichos dientes (figura 1). Ademas, se evidencio calculo supragingival en los dientes antero-inferiores.

[FIGURA 1 OMITIR]

Se realizo ortopantomografia y radiografia periapical de los dientes incisivos centrales superiores para descartar otras alteraciones como presencia de dientes supernumerarios que son causa frecuente de mala posicion dentaria con la aparicion de diastemas, quiste de la fisurar del conducto nasopalatino, aumento del perimetro maxilar y agenesias dentarias especialmente de los dientes incisivos laterales. No se evidencio ninguna de las anomalias anteriores.

Posteriormente se practico test de isquemia, o maniobra de Graber, que consiste en la traccion del labio hacia arriba y adelante. Al realizar la maniobra, la papila presenta isquemia tornandose de una coloracion palida. Todo lo anterior se hizo para determinar si la causa del diastema era un frenillo hipertrofico, lo cual se comprobo al obtenerse el signo de la papila positivo.

Previa autorizacion del paciente, se realizo fase higienica mediante raspado y alisado radicular con curetas Hu-Friedy[R]. Posteriormente se practico cirugia ambulatoria bajo anestesia local (lidocaina al 2% con epinefrina, 1:80.000), que consistio en frenectomia labial superior empleando la tecnica de ablacion romboidal.

Tras la anestesia por infiltracion vestibular y palatina se realizo prension del frenillo mediante dos pinzas hemostaticas (mosquito rectas), una cercana al labio y otra a la encia adherida. Se cortaron las inserciones al labio superior y a la encia vestibular con bisturi convencional (Bard Parker[R] No. 3, hoja No. 15) por fuera de las pinzas mosquito. Una vez retiradas las pinzas hemostaticas con la seccion triangular del frenillo, se evidencio herida romboidal, en cuya profundidad se presentaban inserciones musculares que fueron desinsertadas con el periostotomo de Freer, preservando el periostio. Se realizo hemostasia, seguido de sutura de la herida con nylon negro monofilamento 4/0 (Ethilon[TM]) en direccion corono-apical (figura 2).

[FIGURA 2 OMITIR]

Posteriormente, tras infiltracion con anestesia local, se efectuo ablacion del frenillo labial inferior con profundizacion de surco vestibular, a traves de una incision horizontal en la linea mucogingival, dejando expuesto el periostio y el hueso, y se realizo desbridamiento con instrumento romo (figura 3), esto con el fin de aumentar el tamano de la encia adherida, tecnica conocida como de Edlan Mejchar.

[FIGURA 3 OMITIR]

A continuacion se suturaron los bordes a la mucosa para que el defecto creado cicatrizara por segunda intencion (figura 4). Se hizo compresion en la zona operatoria que quedaba al descubierto para controlar el sangrado y se coloco un aposito de cemento quirurgico GC Coe-Pak[TM] por ocho dias (figura 5). Una vez finalizada la intervencion quirurgica se le prescribio al paciente nimesulide, tabletas de 100 mg por 5 dias, y enjuagues con clorhexidina al 0,12 %, dos veces al dia por 7 dias.

[FIGURA 4 OMITIR]

Se realizaron controles a los 8 y 15 dias evaluandose el proceso de cicatrizacion el cual fue dentro de lo esperado, sin ningun tipo de complicacion. Cinco meses despues del tratamiento quirurgico la paciente acudio a control posoperatorio y nego sintomatologia dolorosa, asi como sensibilidad a la palpacion. Se observo regeneracion de la papila incisiva, completo cierre del espacio interdental entre los dientes incisivos centrales y se logro establecer una anatomia normal de tejido blando interdental. Por otro lado, se evidencio profundizacion del vestibulo y migracion del margen gingival en sentido coronal (creeping attachment) deteniendose la recesion gingival (figura 6). Se continuo con un periodo de estabilizacion para evitar recidivas del diastema entre los dientes incisivos.

[FIGURA 5 OMITIR]

DISCUSION

Para tratar quirurgicamente los frenillos con morfologia inadecuada se plantean diversas tecnicas; entre las mas comunes se encuentra la frenectomia y la frenotomia o reposicion apical del frenillo. Estos tipos de cirugias mucogingivales son intervenciones fundamentales para la conservacion de la salud periodontal y el aspecto estetico de los pacientes (8)

Con respecto a la frenotomia, este procedimiento no consigue eliminar el frenillo labial, sino que lo traslada al fondo del vestibulo, y tiene el inconveniente de producir una masa de tejido excesivo en el fondo del vestibulo, produciendo cicatrizacion retractil en direccion del frenillo labial. Mientras que la frenectomia consiste en la extirpacion completa del frenillo labial superior e inferior.

La tecnica clasica, tambien llamada frenectomia simple, sigue siendo la mas usada; sin embargo, existen diversas modificaciones en el procedimiento como lo son la tecnica de Miller, la romboidal, la Z-plastia, la frenectomia utilizando electrocauterio y tecnicas quirurgicas con laser.

En el presente caso la tecnica empleada fue la frenectomia mediante ablacion romboidal, la cual es comoda, facil de realizar y no produce gran contractura cicatrizal que pueda llevar a problemas periodontales; a diferencia de la ablacion simple que, a pesar de ser la tecnica mas utilizada, no se recomienda porque sus inconvenientes superan ampliamente la simplicidad de su realizacion debido a que a menudo no se elimina el tejido sobrante, objetivo de toda frenectomia (9).

Sudhanshu Sanadhya afirmaron que el tratamiento de eleccion para el caso del diastema medio entre los dientes incisivos, es del orden ortodontico-quirurgico, donde inicialmente se cierra el espacio entre los dientes incisivos con aparatologia ortodontica y posterior a esto se realiza ablacion simple y forma de escision diamante con el fin de evitar que se forme una gran masa cicatrizal que impida la aproximacion de los incisivos. El diastema entre los dientes incisivos en algunos casos puede ser caracteristica de crecimiento normal en la denticion temporal y mixta y, generalmente, tiende a cerrarse al momento en que erupcionan los dientes caninos superiores permanentes (10). En un estudio realizado por Jeng-Fen Liu (11) se expone que la intervencion ortodontica del diastema debe retrasarse hasta la erupcion de los dientes caninos debido a que la prevalencia del diastema entre los dientes incisivos disminuye con la edad.

En el presente caso, al no haber cierre del diastema entre los dientes incisivos luego de la erupcion de los dientes caninos, se procedio a iniciar el tratamiento ortodontico, mediante el cual se logro la maxima aproximacion de los dientesincisivos centrales superiores. No obstante, al no observarse el cierre completo a pesar de las fuerzas ortodonticas constantes, y la presencia de un diastema de pequenas dimensiones, se efectuo la ablacion del frenillo labial superior descrito con anterioridad. Tal cirugia permitio que los dientes incisivos centrales superiores migraran a la par de la cicatrizacion debido al reducido espacio entre los dientes incisivos, lo que facilito finalmente el cierre exitoso del diastema. Esto concuerda con el estudio realizado por Suter, et al., en el que analizaron el cierre y la persistencia del diastema en la linea media maxilar despues de practicar la frenectomia en pacientes con tratamiento de ortodoncia activo y sin el, concluyendo que el cierre del diastema entre los dientes incisivos es mas predecible con la frenectomia y tratamiento de ortodoncia de forma concomitante, que con la frenectomia unicamente.

Actualmente, la tecnica quirurgica con laser presenta gran acogida para tratar los frenillos patologicos; en un reporte de casos de Kafas (13) se establecio que la cirugia con laser de diodo tiene ventajas en comparacion con las demas tecnicas quirurgicas debido a la mayor precision, menor hinchazon, dolor y sangrado y mejor aspecto de la cicatriz. Gargari (14) corroboro que el uso del laser ha demostrado ser eficaz en la eliminacion de frenillo labial y que la tecnica de ablacion simple genera mayor inflamacion y dolor postoperatorio.

Sin embargo, la principal desventaja de la frenectomia con laser en comparacion con la electrocirugia o las tecnicas convencionales de incision con bisturi, es el tiempo y el cuidado requerido para la extirpacion del frenillo con el objetivo de alcanzar menor dolor por la generacion de calor durante el procedimiento. De igual forma, en el estudio de Junior, et al. (15), se afirma que el uso de laseres es cada vez mas popular y proporciona resultados satisfactorios. No obstante, se necesitan mas ensayos aleatorios controlados con parametros de resultados claros que demuestren los beneficios potenciales del laser frente al uso de bisturi para la terapia quirurgica, ya que no hay un alto nivel de 'evidencia' en los conceptos terapeuticos actuales.

CONCLUSION

Actualmente existe controversia con respecto al tiempo ideal para efectuar la frenectomia labial, si previo, concomitante o posterior al tratamiento ortodontico. El amplio conocimiento que se tenga del tema, la experiencia del especialista y el analisis cuidadoso de cada caso siempre ayuda a determinar el momento oportuno para su tratamiento. Por otro lado, en relacion con el manejo quirurgico de los frenillos labiales patologicos, el odontologo debe utilizar ayudas diagnosticas especificas y establecer posibles diagnosticos diferenciales para la eleccion de un tratamiento ajustado a las necesidades del paciente.

AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen al Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnologia e Innovacion, Colciencias

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores no reportan conflicto de interes.

FINANCIACION

El procedimiento quirurgico y la evaluacion histopatologica fueron realizados y subvencionados por los autores.

REFERENCIAS

(1.) Delli K, Livas C, Sculean A, Katsaros C, Bornstein MM. Facts and myths regarding the maxillary midline frenum and its treatment: A systematic review of the literature. Quintessence Int. 2013;44:177-187

(2.) Mohan R, Soni P, Krishna M, Gundappa M. Proposed classification of medial maxillary labial frenum based on morphology. Dent Hypotheses. 2014;5:16.

(3.) Hussain U, Ayub A, Farhan M. Etiology and treatment of midline diastema: A review of literature. Pakistan Orthodontic Journal. 2013;5:27-33.

(4.) Lopes TR, Machado CN, Rogacheski MC, Verbicaro T, Giovanini AF, Deliberador TM. Aesthetic improvements in free gingival graft due to its association with frenectomy. RSBO (online). 2013;10:135-42.

(5.) Reyes K, Chavarria N. Frenillos sobreinsertados. Revista de la Facultad de Odontologia. 2005;1:29-35.

(6.) Boutsi EA, Tatakis DN. Maxillary labial frenum attachment in children. Int J Paediatr Dent. 2011;21:284-8.

(7.) Lopez del Castillo CA, Bencomo Basulto H, Areas Socarras D, Rivero Perez O, Fernandez Garcia G. Frenillo labial superior doble. Revista Cubana de Pediatria. 2013;85:523-8.

(8.) Lawande SA, Lawande GS. Surgical management of aberrant labial frenum for controlling gingival tissue damage: A case series. Int J Biomed Res . 2013;4:574-8.

(9.) Devishree SKG, Shubhashini P. Frenectomy: a review with the reports of surgical techniques. J Clin Diagn Res. 2012;6:1587.

(10.) Sanadhya S, Apaliya P, Choudhary G, Sharma N. Solving the dilemma of midline diastema. Sch J App Med Sci. 2013;1:423-6

(11.) Liu J-F, Hsu C-L, Chen H-L. Prevalence of developmental maxillary midline diastema in Taiwanese children. J Dent Sci. 2013;8:21-6.

(12.) Suter VG, Heinzmann AE, Grossen J, Sculean A, Bornstein MM. Does the maxillary midline diastema close after frenectomy?. Quintessence. 2014;45:57-66.

(13.) Kafas P, Stavrianos C, Jerjes W, Upile T, Vourvachis M, Theodoridis M, et al. Upper-lip laser frenectomy without infiltrated anaesthesia in a paediatric patient: a case report. Cases J. 2009;2:7138

(14.) Gargari M, Autili N, Petrone A, Prete V. Using the diode laser in the lower labial frenum removal. Oral Implantol. 2012;5:54.

(15.) Junior RM, Gueiros LA, Silva IH, de Albuquerque Carvalho A, Leao JC. Labial frenectomy with Nd:YAG laser and conventional surgery: A comparative study. Lasers Med Sci. 2013;28:1-6.

[2] Antonio Diaz.

[3] Maria Alejandra Puerta.

[4] Johana Verbel.

Recibido el 19/03/2014

Aprobado el 28/05/2014

[1.] Articulo reporte de caso elaborado Grupo de Investigaciones GITUC en la Universidad de Cartagena, Colombia.

[2.] Odontologo, especialista en Periodoncia, magister en Educacion; candidato a Doctor en Ciencias Biomedicas, Universidad de Cartagena; profesor titular, Universidad de Cartagena; director, Grupo de Investigaciones GITOUC, Cartagena, Colombia. adiazc1@unicartagena.edu.co

[3.] Odontologa, Universidad de Cartagena, Cartagena, Colombia; Joven Investigadora, Colciencias; Bogota, D.C., Colombia.

[4.] Odontologa, Universidad de Cartagena, Cartagena, Colombia; Joven Investigadora, Colciencias; Bogota, D.C., Colombia.
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Author:Diaz, Antonio; Puerta, Maria Alejandra; Verbel, Johana
Publication:Revista Salud Bosque
Date:Jan 1, 2014
Words:2884
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