Printer Friendly

Manejo da sifilis na gestacao: conhecimentos, praticas e atitudes dos profissionais pre-natalistas da rede SUS do municipio do Rio de Janeiro.

Treatment of syphilis during pregnancy: knowledge, practices and attitudes of health care professionals involved in antenatal care of the Unified Health System (SUS) in Rio de Janeiro City

Introducao

A sifilis congenita (SC) permanece como um grave problema de saude publica no Brasil (1) e em outros paises da America Latina (2). Dados nacionais revelam a ocorrencia de 54.141 casos de sifilis congenita no periodo de 2000 a junho de 2010, com uma incidencia, em 2009, de 1,7 casos por I. 000 nascidos vivos no pais (1). Considerando os resultados do ultimo estudo sentinela realizado em 2004, que encontrou uma prevalencia de sifilis na gestacao de 1,6%, estima-se uma subnotificacao de 67% dos casos de SC a cada ano, indicando uma situacao ainda mais grave (3).

O estado do Rio de Janeiro apresentou o maior numero de casos acumulados no periodo, II. 741, correspondendo a 21,7% dos casos detectados no pais (1). No municipio do Rio de Janeiro (MRJ), a incidencia manteve-se estavel nos ultimos dez anos, com taxas proximas a 10 por 1.000 nascidos vivos (4), valor dez vezes superior a meta de eliminacao proposta pelo Ministerio da Saude em 19975. Alem do elevado numero de casos, observa-se a ocorrencia de formas graves da doenca, sendo a SC um importante componente da mortalidade perinatal nesse municipio (6).

Nos demais paises da America Latina e Caribe, dados de notificacao revelam uma prevalencia elevada da sifilis na gestacao para o ano 2002, com uma taxa global de 3,1%, variando de 1% e 6% entre os paises da regiao, sendo a incidencia da SC tambem elevada, de 1,4 a 12 por mil nascidos vivos (2).

A SC e uma doenca que pode ser evitada com recursos disponiveis na assistencia pre-natal (7,8). Entretanto, estudos nacionais e internacionais apontam para falhas nesta, com oportunidades perdidas no diagnostico e tratamento dos casos (9,10). Do total de casos notificados no pais, em 2009, 75,5% das gestantes haviam recebido assistencia pre-natal, mas apenas 55,4% tiveram diagnostico de sifilis na gestacao e a maioria dos parceiros nao recebeu tratamento (1). No municipio do Rio de Janeiro, dados provenientes dos relatorios dos grupos de investigacao de SC no periodo 1999-2004, tambem revelam falhas na assistencia, com realizacao do exame sorologico de triagem por apenas 75% das gestantes, tratamento de 85% dos casos de sifilis na gestacao e de apenas 25% dos parceiros (11).

Estudo da trajetoria assistencial de gestantes com assistencia pre-natal na rede SUS do MRJ que apresentaram um caso de SC como desfecho da gestacao (12) encontrou diversos problemas relacionados ao diagnostico da infeccao durante a gestacao, com 25% das gestantes apresentando diagnostico da sifilis apenas na internacao para o parto; falhas no tratamento da gestante; e ausencia de tratamento do(s) parceiro(s) em 100% dos casos. Foi observada taxa de transmissao vertical de 38,5%, incidencia de SC de 6 casos por 1000 gestantes, formas graves da doenca e proporcao elevada de prematuridade e de baixo peso ao nascer. Gestantes com diagnostico de sifilis apresentavam pior condicao socioeconomica e de acesso aos servicos de saude, dado tambem observado em estudos anteriores (6,13).

Resultados de revisoes sistematicas recentes reforcam a validade dos protocolos assistenciais vigentes e a importancia do tratamento das gestantes com diagnostico de sifilis na gravidez, principalmente na fase ativa da doenca, para a reducao de casos de SC (14) e de desfechos perinatais negativos tais como natimortalidade (15), prematuridade e mortalidade neonatal (14).

Os protocolos assistenciais tem sido uma ferramenta utilizada com frequencia para a melhoria da qualidade dos servicos e maior efetividade da assistencia. Entretanto, seu impacto e variado e estudos de avaliacao da implantacao de protocolos assistenciais indicam que diversos fatores podem dificultar ou impedir sua adocao. Estes podem estar relacionados a caracteristicas do protocolo em si, a sua forma de implantacao, ao profissional de saude, ao paciente ou ao ambiente externo (16,17), bem como a existencia de incentivos e mecanismos regulatorios (18). Alem disso, as barreiras a implantacao se modificam em funcao do protocolo clinico e mesmo entre diretrizes assistenciais de um mesmo protocolo, sendo fundamental a identificacao dessas barreiras para a adocao de estrategias especificas (19-21).

Considerando as oportunidades perdidas no diagnostico e tratamento das gestantes durante a assistencia pre-natal, e fundamental identificar as principais barreiras que tem impedido a adocao dos protocolos assistenciais disponiveis durante a assistencia pre-natal. Este estudo tem por objetivo verificar os conhecimentos, as praticas e as atitudes (CPA) dos profissionais de saude que atuam na assistencia pre-natal da rede de servicos do Sistema Unico de Saude (SUS) do MRJ em relacao ao manejo da sifilis na gestacao, as principais barreiras percebidas por esses profissionais para a implantacao dos protocolos assistenciais e suas sugestoes para a melhoria da assistencia.

Metodos

Trata-se de um inquerito tipo CPA com profissionais de saude de nivel superior que atuam na assistencia pre-natal de unidades do SUS do MRJ. Este estudo e parte de um projeto maior, de avaliacao da qualidade da assistencia pre-natal na rede SUS do Municipio do Rio de Janeiro, coordenado pelo Departamento de Epidemiologia e Metodos Quantitativos em Saude da Escola Nacional de Saude Publica Sergio Arouca da Fiocruz (12).

O municipio do Rio de Janeiro e a segunda maior cidade brasileira, com cerca de 6 milhoes de habitantes. Possui uma extensa rede de servicos publicos de saude que presta assistencia a cerca de 70% da populacao do municipio. O prenatal e realizado em unidades hospitalares, unidades basicas de saude (UBS), unidades de saude da familia (USF) e em uma Casa de Parto (CP).

Para o estudo principal, foi realizada uma amostragem por conglomerado em dois estagios, sendo selecionados, no primeiro, os estabelecimentos de saude da rede SUS do MRJ e, no segundo, as gestantes. As unidades primarias de selecao foram estratificadas, segundo tipo de unidade em: Hospitais/maternidades, UBS, USF e (CP (12).)

Para este subprojeto, foram considerados elegiveis todos os medicos e enfermeiros que realizavam consulta individual de pre-natal nas unidades selecionadas para o estudo principal, sendo identificados 144 profissionais de saude.

Utilizou-se um questionario estruturado, autoaplicado, elaborado especificamente para este estudo. Para orientar a construcao do instrumento, foram realizados dois grupos focais, um com profissionais de saude e outro com gestores, em julho de 2007. O questionario continha questoes relacionadas a: a) formacao dos profissionais, tempo de atuacao e acesso a treinamentos e manuais normativos; b) informacoes sobre caracteristicas das unidades em relacao a disponibilidade de exames para diagnostico da sifilis e do HIV, medicamentos para tratamentos da sifilis, protocolos assistenciais e acoes de vigilancia epidemiologica; e c) percepcoes do profissional em relacao a infeccao pela sifilis e pelo HIV durante a gestacao e suas sugestoes para melhorias da assistencia visando melhor controle dessas afeccoes.

Os questionarios foram entregues aos profissionais de saude pelos supervisores de campo, sendo garantido o anonimato. Foi estabelecido um prazo inicial de uma (01) semana para o preenchimento do questionario pelos profissionais selecionados, prorrogado por mais uma. Questionarios nao preenchidos ao final de quinze dias foram considerados como recusa. Foi preenchida uma planilha de campo, que permitiu calcular a taxa de resposta por servico de saude.

Todos os questionarios foram revisados por um dos pesquisadores. Os dados dos questionarios foram digitados em banco de dados proprio do estudo, por um unico digitador.

Na fase de analise, foi feita inicialmente uma descritiva das caracteristicas dos profissionais de saude, em relacao a sua formacao profissional, especializacao, local e tempo de atuacao. Os estudos de CAP objetivam reconhecer o que as pessoas sabem sobre determinado tema; o que sentem e pensam sobre esse tema; e a maneira como demonstram seus conhecimentos e atitudes por meio de suas acoes. Para avaliacao do conhecimento dos protocolos assistenciais, verificou-se o acesso a treinamentos e materiais normativos do Ministerio da Saude e para avaliar a familiaridade com o conteudo desses protocolos verificou-se a proporcao de acerto em relacao a um caso clinico apresentado. Avaliou-se tambem o conhecimento e a concordancia dos profissionais em relacao a duas inovacoes assistenciais adotadas pela SMS/RJ visando o melhor controle da sifilis na gestacao: relatorio de investigacao de casos de SC (baseado na proposta do Ministerio da Saude de grupos de investigacao de SC, que tem por objetivo o melhor monitoramento da testagem sorologica para sifilis e do tratamento das gestantes infectadas e seus parceiros); e implantacao de testes rapidos treponemicos para confirmacao do diagnostico da sifilis em gestantes com exames VDRL com titulacao menor ou igual a 1/ 8. A adequacao da pratica dos profissionais na assistencia pre-natal foi aferida pelo cumprimento das rotinas assistenciais preconizadas: solicitacao dos exames sorologicos de rotina (VDRL) no 1 e 3 trimestre gestacional, prescricao de tratamento para as gestantes com diagnostico de sifilis, abordagem dos parceiros, e notificacao de casos a Secretaria Municipal de Saude. Para avaliacao da atitude dos profissionais em relacao a infeccao pela sifilis na gestacao e aos protocolos recomendados, verificou-se sua percepcao em relacao a vulnerabilidade das mulheres as Doencas Sexualmente Transmissiveis (DST); situacao epidemiologica da Sifilis Congenita na cidade, visando verificar sua percepcao em relacao a gravidade da doenca na cidade; concordancia em relacao aos protocolos assistenciais do Ministerio da Saude; dificuldades na abordagem das DST e sugestoes de estrategias para melhoria da assistencia.

Para identificacao das barreiras ao cumprimento dos protocolos assistenciais, utilizou-se o

modelo proposto por Cabana et al. (19), que define os principais tipos de barreira como: a) barreiras relacionadas ao conhecimento: falta de conhecimento da existencia do protocolo e falta de familiaridade com o seu conteudo; b) barreiras relacionadas as atitudes: nao concordancia com o protocolo, nao acreditar nos resultados a serem obtidos com o protocolo, inercia para modificar praticas pre-existentes, nao se sentir capaz de atuar como o protocolo exige (questoes ligadas a abordagem de temas ligados a sexualidade e as doencas sexualmente transmissiveis, por exemplo); c) barreiras relacionadas a pratica: fatores externos, que podem estar relacionados ao paciente (nao adesao, comorbidades), ao proprio protocolo (complexidade, dificuldade de utilizacao) ou ao ambiente organizacional (falta de insumos, tempo, apoio, etc ...). Utilizou-se o teste qui-quadrado para verificar se as barreiras identificadas apresentaram diferenca segundo o tipo de servico de saude onde o profissional prestava assistencia prenatal (hospitais, UBS, USF/Casa de Parto).

Por ultimo, verificou-se se caracteristicas dos profissionais, relacionadas a sua formacao, tempo de atuacao e acesso a manuais e treinamentos, estavam associados ao maior conhecimento e familiaridade com o protocolo e maior adesao as praticas recomendadas, sendo realizada analise bivariada com aplicacao do teste estatistico qui-quadrado para verificar diferencas entre proporcoes.

Para a realizacao da analise estatistica no estudo principal, cada elemento da amostra de gestante recebeu uma ponderacao pelo inverso da sua probabilidade de selecao e uma calibracao para restituir a distribuicao conhecida das consultas de pre-natal (dados da SMS/RJ para o ano 2006). Esse mesmo procedimento foi adotado em relacao a amostra de profissionais de saude, pois se espera que o numero de consultas seja proporcional a disponibilidade de profissionais pre-natalistas em cada unidade. Para a amostra de profissionais, nao foi possivel a inclusao do efeito de desenho na analise, pois o questionario nao continha o nome da unidade de saude para garantir o sigilo do profissional, nao sendo possivel identificar o conglomerado. Entretanto, espera-se um efeito de desenho pequeno, ja que o numero de profissionais entrevistados em cada unidade foi inferior a dez. A analise dos dados foi realizada por meio dos softwares SPSS 16.0.

Este projeto foi aprovado pelo Comite de Etica em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saude do Rio de Janeiro. Para garantir o anonimato dos profissionais, nao foi utilizado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido assinado, para evi tar sua identificacao. Em seu lugar, utilizou-se uma carta-convite, informando os objetivos do estudo, a identificacao dos pesquisadores e as instituicoes envolvidas, o carater voluntario da pesquisa e a garantia do anonimato. Como o questionario dos profissionais era autoaplicado, considerou-se que o preenchimento e a devolucao do mesmo expressava o consentimento do profissional em participar da pesquisa. Todos os cuidados foram adotados visando garantir o sigilo e a confidencialidade das informacoes obtidas.

Resultados

Dos 144 profissionais elegiveis, 139 (96,5%) foram convidados a participar do estudo e receberam o questionario. Cinco profissionais (3,5%) nao foram abordados pela equipe da pesquisa por se encontrarem de ferias ou licenca. Dos que receberam o questionario, 102 o devolveram preenchido, correspondendo a 70% dos elegiveis (Figura 1). Do grupo analisado, aproximadamente 70% eram medicos e 30% enfermeiros e 72,6% apresentavam especializacao em saude da mulher/obstetricia. Quase 80% tinham mais de 10 anos de formado e metade atuava como prenatalista ha pelo menos 10 anos, tempo semelhante ao de trabalho na SMS/RJ. A maior parte dos profissionais prestava assistencia pre-natal em unidades basicas de saude (Tabela 1).

[FIGURA 1 OMITIR]

Conhecimentos

Uma elevada proporcao de profissionais, superior a 70%, relatava ja ter participado de treinamentos sobre manejo da sifilis na gravidez, a maioria nos ultimos cinco anos (dado nao mostrado em tabela). Menor proporcao foi observada em profissionais que atuavam em ESF/Casa de Parto, alcancando apenas 50%. O acesso aos manuais tecnicos do Ministerio da Saude tambem foi elevado, proximo a 80%, sendo a leitura completa desses materiais referida por apenas 57,7% dos profissionais (Tabela 2).

Para avaliar a familiaridade com o protocolo, em particular com as condutas preconizadas para o tratamento das gestantes com diagnostico de sifilis, foi apresentado um caso clinico de uma gestante com VDRL reagente, com titulo baixo, sem antecedentes de tratamento para sifilis. Considerou-se como resposta correta a pres cricao de tratamento para sifilis de duracao ignorada, com penicilina G benzatina dose total 7.200.000 U, sem necessidade de confirmacao diagnostica com teste treponemico, conforme protocolo do Ministerio da Saude (8). Observou-se uma proporcao de acerto de apenas 50%, sendo a maior parte do erro decorrente de solicitacao de uma nova avaliacao diagnostica.

Quando questionados sobre as inovacoes adotadas pela SMS/RJ, 43,0% dos profissionais referiam conhecer e aprovar os relatorios de investigacao de sifilis congenita, mas 57,0% referiam nao conhecer essa estrategia. Aproximadamente 68,7% conheciam e aprovavam os testes rapidos para sifilis e 28,3% desconheciam sua implantacao (Tabela 2).

Atitudes

Nao foram relatadas discordancias em relacao aos protocolos assistenciais do Ministerio da Saude (Tabela 2).

97,9% dos profissionais apresentavam conhecimento correto das formas de transmissao da sifilis, ou seja, vulnerabilidade aumentada de todas as pessoas com vida sexual ativa e relacoes sexuais desprotegidas, sem preconceitos em relacao a numero de parceiros ou situacao socioeconomica (dado nao mostrado em tabela).

Em relacao a sifilis congenita, apenas 53,5% apresentavam conhecimento correto sobre a situacao epidemiologica dessa doenca (Tabela 2) e 31,2% nao sabiam qual era a situacao da SC no RJ no momento da pesquisa (dado nao mostrado em tabela).

Algum tipo de dificuldade para abordagem das DST foi relatada por 47% dos profissionais quando questionados sobre sua pratica no manejo clinico da sifilis. Aproximadamente 40% referiam dificuldade para conversar sobre sifilis com o parceiro e 15,4% para orientar sobre questoes relacionadas as DST (forma de contagio, consequencias para a saude, tratamento, uso do preservativo).

Praticas

A solicitacao dos dois exames de triagem de rotina foi relatada por 95% dos profissionais, sendo verificado erro na epoca de solicitacao do segundo exame, que deveria ser feita no inicio do terceiro trimestre gestacional, em 35% dos profissionais (dado nao mostrado em tabela).

O tratamento das gestantes com sifilis e realizado na propria unidade de saude, nao haven do relato de dificuldades na aplicacao de penicilina benzatina (Tabela 2).

Em relacao a abordagem dos parceiros das gestantes com DST, 35% dos profissionais referiram que essa era realizada pelo proprio prenatalista. Metade dos profissionais apresentava uma conduta em relacao aos parceiros que nao seria a mais adequada, ou nao abordando (0,3%), ou enviando pedido de exames (44,6%) ou tratamento (3,5%) por meio da gestante (dado nao mostrado em tabela).

Quase 90% dos profissionais relataram que a unidade realizava notificacao da sifilis na gestacao, sendo em 59,8% dos casos pelo proprio prenatalista.

Para os profissionais de saude, as principais barreiras para a abordagem da sifilis relacionamse ao inicio tardio do pre-natal (75,2%); nao comparecimento dos parceiros ao servico (53,0%); dificuldades na testagem para sifilis (34,7%), por demora no resultado do exame ou por falta de acesso ao teste treponemico confirmatorio; nao adesao das gestantes a realizacao dos exames e/ ou do tratamento (34,3%), e falta de referencia para encaminhamento do parceiro (17,3%).

Para melhor assistencia aos casos de sifilis na gestacao, as principais estrategias sugeridas foram a realizacao de trabalhos educativos com a populacao geral (81,5%), facilitacao do diagnostico e tratamento dos parceiros (80,4%), garantia de exames de qualidade (60%), e treinamentos em aconselhamento (62,7%) e manejo clinico (65,3%). Para a maioria dos profissionais, treinamentos curtos, realizados no proprio servico, seriam a modalidade preferencial de capacitacao. Apenas 20% dos profissionais consideraram o envio de informacoes sobre os casos ocorridos na cidade e no proprio servico importante para o melhor controle desses agravos.

Na Tabela 2 sao apresentadas de forma sumarizada as principais barreiras identificadas e sua variacao conforme o tipo de unidade onde o profissional atuava. Notam-se diferencas, segundo o tipo de servico de saude, no acesso a treina mentos, na familiaridade com o conteudo dos protocolos (medido pelo acerto do caso clinico), no acesso precoce das gestantes ao pre-natal, na testagem para sifilis e na disponibilidade de referencias para os parceiros.

A analise da adequacao dos procedimentos em relacao as caracteristicas dos profissionais revelou que a formacao medica e a especializacao em obstetricia/saude da mulher estiveram associadas ao menor relato de dificuldades para a abordagem das Doencas Sexualmente Transmissiveis (DST). Verificou-se maior adequacao na abordagem dos parceiros em profissionais sem especializacao em obstetricia/saude da mulher e em profissionais que atuavam em USF/Casa de Parto. Profissionais com maior tempo de formado referiram maior adequacao na solicitacao dos exames de rotina e na prescricao de tratamento para a gestante, bem como menor dificuldade para a abordagem das DST. De forma semelhante, profissionais com maior tempo de atuacao na SMS/RJ apresentaram maior proporcao de conhecimento adequado sobre a situacao da sifilis congenita e de prescricao de tratamento adequado para as gestantes, tendo tambem menor relato de dificuldade na abordagem das DST. Os treinamentos estiveram associados apenas a um conhecimento mais adequado sobre a situacao da SC, com uma significancia limitrofe. O acesso aos manuais tecnicos mostrou-se associado ao tratamento adequado das gestantes, enquanto a leitura completa desses materiais esteve associada a maior adequacao do conhecimento da situacao epidemiologica, solicitacao de exames e menor dificuldade de abordagem das DST. Profissionais que atuavam em Unidades Basicas de Saude apresentaram tambem maior adequacao na prescricao de tratamento para as gestantes (Tabela 3).

Discussao

No modelo desenvolvido por Cabana et al. (19), utilizado neste estudo, a adesao dos profissionais aos protocolos assistenciais e considerada fundamental para transformar recomendacoes em resultados mais favoraveis. Segundo esse modelo, a falta de conhecimento e a falta de familiaridade afetam o conhecimento do profissional em relacao a um protocolo assistencial. Para as atitudes, a falta de concordancia com as recomendacoes, de autoconfianca para segui-las, a baixa expectativa em relacao aos resultados que serao alcancados e a inercia para modificar pra ticas anteriores sao barreiras potenciais a implantacao das recomendacoes. Independente do conhecimento e atitude do profissional, barreiras externas--relacionas ao usuario, ao contexto organizacional, ou as caracteristicas do proprio protocolo--podem afetar sua habilidade em seguir as recomendacoes.

Neste estudo, foram identificadas falhas nas praticas adotadas durante a assistencia pre-natal para o adequado manejo da sifilis na gestacao, relacionadas principalmente a solicitacao do segundo exame de rotina e problemas na abordagem dos parceiros. O baixo percentual de acerto do tratamento adequado das gestantes com exame de VDRL com titulacao baixa tambem indica problemas na assistencia das gestantes com esse quadro clinico.

Verificaram-se barreiras relacionadas tanto ao conhecimento dos protocolos, quanto as atitudes dos profissionais e a sua pratica. A baixa familiaridade dos profissionais com o conteudo do protocolo (conhecimento), dificuldades na abordagem das DST (atitude) e barreiras externas (pratica), relacionadas aos usuarios (inicio tardio do pre-natal, nao adesao as recomendacoes, nao comparecimento dos parceiros) e ao contexto organizacional (dificuldades para a testagem das gestantes e para tratamento dos parceiros) foram as mais relatadas.

A falta de concordancia com os protocolos assistenciais nao se mostrou uma barreira importante, mas o desconhecimento dos protocolos adotados nos ultimos anos pela SMS/RJ constitui-se em um bom exemplo de como a falta de conhecimento impede a utilizacao plena das diretrizes assistenciais. A falta de acesso a exames treponemicos, que sao utilizados para confirmacao da infeccao pela sifilis, foi indicada como problema para o manejo da sifilis por mais de um terco dos profissionais entrevistados. Entretanto, a realizacao rotineira desses exames pelos laboratorios da SMS/RJ, quando o VDRL apresenta titulacao inferior a 1/8, foi adotada em 2006, e cerca de um terco dos profissionais desconhecia essa rotina. Falhas na divulgacao dessa inovacao assistencial, elevada rotatividade dos profissionais e falta de confianca nessa metodologia diagnostica, sao fatores a serem investigados.

A analise das barreiras identificadas, segundo tipo de servico, demonstra que algumas apresentam distribuicao diferenciada e estao provavelmente relacionadas a infraestrutura das unidades ou ao seu modelo organizacional. Por exemplo, menor relato de barreiras em relacao aos exames para sifilis em unidades hospitalares, em decorrencia da disponibilidade de laboratorios nesses servicos; menor relato de inicio tardio do pre-natal em USF/Casa de Parto, por acesso facilitado ao atendimento pre-natal nessas unidades de saude; menor proporcao de problemas na referencia do parceiro em hospitais e USF/ Casa de parto, por maior disponibilidade de especialistas nos hospitais e atendimento de toda a populacao por generalistas nas USF. Por outro lado, barreiras relacionadas aos pacientes (nao comparecimento do parceiro, nao adesao das usuarias) apresentam distribuicao semelhante entre os servicos, revelando uma provavel homogeneidade da populacao atendida.

Verificou-se melhor desempenho dos profissionais com maior tempo de formacao e de atuacao na SMS/RJ em relacao as acoes de controle da sifilis, provavelmente em decorrencia de maior acesso aos treinamentos realizados na ultima decada. Profissionais medicos e aqueles com especialidade em ginecologia/obstetricia apresentaram menor relato de dificuldade para abordagem das DST, que incluiam fornecimento de informacoes sobre DST em geral, sobre a forma de transmissao da doenca e possiveis consequencias da infeccao para a saude da gestante e do bebe, e orientacoes sobre tratamento e uso de preservativos. A abordagem mais adequada dos parceiros por profissionais sem especializacao em obstetricia/ saude da mulher esta provavelmente associada ao local de atuacao, pois a maior parte desses profissionais desenvolvia suas acoes nas USF/Casa de Parto (dado nao mostrado em tabela).

Maior acesso a treinamentos, manuais e, principalmente, a leitura completa dos manuais, com maior familiaridade dos profissionais com o conteudo dos protocolos, tambem mostraram associacao com conhecimento correto da situacao epidemiologica da sifilis e realizacao correta das condutas assistenciais. Entretanto, esses efeitos foram discretos e a persistencia de falhas nas rotinas assistenciais em profissionais com acesso a treinamentos e manuais normativos indica a necessidade de revisao das estrategias de capacitacao que tem sido adotadas.

De um modo geral, estrategias de educacao continuada, que sao efetivas para mudar a pratica dos profissionais e os resultados em saude, sao as que visam aumentar a competencia dos profissionais, facilitar a adocao dos protocolos na pratica assistencial ou reforcar a mudanca (18). As evidencias disponiveis sugerem que a transmissao passiva de informacoes, por meio de treinamentos tradicionais e divulgacao por correio, sejam as estrategias com efeitos mais fracos; au ditorias e retorno de informacoes, especialmente quando realizadas no contexto assistencial, de forma concorrente (e nao retrospectiva), direcionadas para profissionais especificos e realizadas por pares, apresentam efeito moderado; e intervencoes multiplas, sistemas que relembram os profissionais o que deve ser feito e detalhamento academico--educacao individualizada, geralmente feita no consultorio medico, por outro profissional de saude, e mais frequentemente na area de prescricao de medicamento--as que apresentam efeitos fortes (18).

Estrategias multifacetadas, direcionadas para barreiras distintas, parecem ser mais efetivas do que estrategias isoladas (16,22), sendo aquelas que requerem participacao ativa dos profissionais e que estao mais proximas dos processos decisorios as que apresentam maior chance de sucesso. Em qualquer estrategia, e importante identificar a necessidade de capacitacao, verificada por meio da comparacao entre a pratica observada e aquela desejada (18).

Neste estudo, os profissionais indicaram os cursos de curta duracao, realizados no proprio servico, como o melhor formato de capacitacao. A incorporacao de acoes de capacitacao em aconselhamento nesses treinamentos e essencial, pois alem de ter sido sugerida por uma grande parcela dos profissionais, dificuldades em algum aspecto da abordagem das DST foram referidas por quase 50% dos entrevistados e o acesso a treinamentos e manuais nao se mostrou associado a reducao dessas dificuldades.

A baixa implantacao de protocolos, por falta de confianca dos profissionais em seguir as recomendacoes, sao mais comuns em diretrizes envolvendo aconselhamento e acoes educativas (19,20). Recomendacoes que envolvem acoes de aconselhamento em temas sensiveis, como DST21, sexualidade, uso de preservativos, podem ser percebidas como constrangedoras, tanto pelos profissionais como pelos usuarios, constituindo-se numa barreira para sua adocao.

O retorno de informacoes sobre casos de SC ocorridos na cidade e no proprio servico tambem deve ser utilizado nas capacitacoes, embora tenha sido indicada como uma estrategia relevante por apenas 20% dos profissionais. A falta de confianca nos resultados do protocolo clinico e uma das barreiras relacionadas a atitude dos profissionais (19), por falta de credibilidade de que a adocao do protocolo resultara em melhores resultados em saude. O protocolo para manejo da sifilis na gestacao atualmente recomendado (8) visa a eliminacao da congenita e, para isso, preve o tratamento de todas as gestantes com exame reagente, mesmo que nao confirmado por teste treponemico, bem como o tratamento de todos os parceiros. Essa conduta pode parecer exagerada para cerca de 30% dos profissionais que nao estao cientes da gravidade da SC na cidade e que provavelmente desconhecem as consequencias do manejo inadequado de um caso de sifilis na gestacao, sendo uma possivel barreira para a adocao correta do tratamento em gestantes com exames reagentes com titulacao baixa. A percepcao de que as DST nao apresentam situacao epidemiologica relevante, acoplada a ausencia de quadro clinico sugestivo, ja foram evidenciadas em outros estudos como razoes para a nao solicitacao rotineira dos exames de triagem (23).

A baixa adesao das gestantes apontada pelos profissionais, o baixo comparecimento dos parceiros aos servicos e a sugestao de desenvolvimento de trabalhos educativos com a populacao geral indicam a necessidade de estrategias voltadas tambem aos usuarios, facilitando o acesso a informacoes em relacao as DST e a insumos de prevencao. Estudos que evidenciaram elevadas barreiras relacionadas aos usuarios consideram que possa ser util promover o envolvimento dos pacientes na formulacao dos protocolos, bem como no processo decisorio (20), visando aumentar a aplicabilidade e a implantacao das recomendacoes.

Reducao de barreiras de acesso aos servicos de pre-natal, a testagem sorologica e ao diagnostico e tratamento dos parceiros sao tambem fundamentais para o melhor manejo e controle da sifilis na gestacao, sendo necessarias estrategias diferentes para os diversos tipos de servico de saude.

Conclusao

O reconhecimento das barreiras especificas na implantacao dos protocolos assistenciais tem sido apontado como uma etapa importante na identificacao das estrategias a serem adotadas (19,20). Os resultados deste estudo, realizado em unidades publicas de saude de uma grande capital brasileira, revelam diversas barreiras relacionadas tanto aos profissionais de saude quanto aos usuarios e ao contexto organizacional, que apresentam distribuicao diferente conforme o tipo de servico de saude, exigindo abordagens diferenciadas. Destacam-se as barreiras de acesso das gestantes e parceiros ao inicio precoce da assistencia prenatal, a testagem sorologica e ao tratamento adequado da sifilis; e as barreiras relacionadas aos profissionais de saude, com baixo conhecimento da situacao da sifilis congenita na cidade, baixa familiaridade com os protocolos assistenciais e dificuldades na abordagem das DST, principalmente de profissionais sem especializacao em obstetricia/saude da mulher. A utilizacao de estrategias multifacetadas (16), com envolvimento dos usuarios dos protocolos, tanto profissionais quanto pacientes, em sua formulacao, e a disseminacao direcionada dos conteudos sao aspectos importantes a serem considerados na reversao desse quadro.

Colaboradores

RMSM Domingues e MC Leal participaram da concepcao do estudo; delineamento, analise e interpretacao dos dados, redacao do artigo e aprovacao da versao final. V Saraceni participou da concepcao do estudo e seu delineamento, da revisao critica e aprovacao da versao final. LM Lauria participou da revisao critica do artigo e da aprovacao da versao a ser publicada.

Artigo apresentado em 04/04/2012

Aprovado em 18/08/2012

Versao final apresentada em 04/09/2012

Referencias

(1.) Brasil. Ministerio da Saude (MS). Boletim Epidemiologico Aids-DST 2010; 7(1):45-47 [acessado 2012 jan 19]. Disponivel em: http://www.aids.gov.br/publicacao/boletim- epidemiologico-2010.

(2.) Valderrama J, Zacarias F, Mazin R. Sifilis materna y sifilis congenita em America Latina: um problema grave de solucion sencilla. Rev Panam Salud Publica 2004; 16(3):211-217.

(3.) Ramos Jr AN, Matida LH, Saraceni V, Veras MASM, Pontes RJS. Control of mother-to-child transmission of infectious diseases in Brazil: progress in HIV/Aids and failure in congenital syphilis. Cad Saude Publica 2007; 23(Supl. 3):S370-S378

(4.) Rio de Janeiro. Secretaria Municipal de Saude. Sifilis congenita no municipio do Rio de Janeiro [acessado 2010 jun 20]. Disponivel em: http://www. saude.rio.rj.gov.br.

(5.) Brasil. Ministerio da Saude (MS). Diretrizes para controle da sifilis congenita: manual de bolso. Brasilia: Programa Nacional de DST/Aids, MS; 2006.

(6.) Saraceni V, Guimaraes MHSF, Theme Filha MM, Leal MC. Mortalidade perinatal por sifilis congenita: indicador da qualidade da atencao a mulher e a crianca. Cad Saude Publica 2005; 21(4):1244-1250.

(7.) Carroli G, Rooney C, Villar J. How effective is antenatal care in preventing maternal mortality and serious morbidity? An overview of the evidence. Paediatr Perinat Epidemiol 2001; 15(Supl. 1):1-42.

(8.) Brasil. Ministerio da Saude (MS). Protocolo para a prevencao da transmissao vertical de HIV e sifilis manual de bolso. Brasilia: Programa Nacional de Controle de Doencas Sexualmente Transmissiveis e AIDS, MS; 2007.

(9.) Trepka MJ, Bloom SA, Zhang G, Kim S, Nobles RE. Inadequate syphilis screening among women with prenatal care in a community with a high syphilis incidence. Sex Transm Dis 2006; 33(11):670-674.

(10.) Rodrigues CS, Guimaraes MDC, Cesar CC. Missed opportunities for congenital syphilis and HIV perinatal transmission prevention. Rev Saude Publica 2008; 42(5):851-858.

(11.) Saraceni V, Domingues RMSM, Vellozo V, Lauria LM, Dias MAB, Ratto KMN, Durovni B. Vigilancia da sifilis na gravidez. Epidemiologia e Servicos de Saude 2007; 16(2):103-111.

(12.) Domingues RMSM. Avaliacao da implantacao da assistencia pre-natal na rede SUS do Municipio do Rio de Janeiro com enfase nas acoes de controle da sifilis e do HIV [tese]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saude Publica Sergio Arouca; 2011.

(13.) Saraceni V, Leal MC. Avaliacao da efetividade das campanhas para eliminacao da sifilis congenita na reducao da morbi-mortalidade perinatal. Municipio do Rio de Janeiro, 1999-2000. Cad Saude Publica 2003;19(5):1341-1349.

(14.) Blencowe H, Cousens S, Kamb M, Berman S, Lawn JE. Lives saved tool supplement detection and treatment of syphilis in pregnancy to reduce syphilis related stillbirths and neonatam mortality. BMC Public Health 2011; 11(Supl. 3):S9.

(15.) Barros FC, Bhutta ZA, Batra M, Hansen TN, Victo ra CG, Rubens CE, and the GAPPS review group. Global report on preterm and stillbirth (3 of 7): evidence for effectiveness of interventions. BMC Pregnancy Childbirth 2010; 10(Supl. 1):S3.

(16.) Francke AL, Smit MC, de Veer AJE, Mistiaen P. Factors influencing the implementation of clinical guidelines for health care professionals: A systematic metareview. BMC Med Inform Decis Mak 2008; 8:38.

(17.) Carlsen B, Glenton C, Pope C. Thou shalt versus thou shalt not: a meta-synthesis of GPs' attitudes to clinical practice guidelines. Br J Gen Pract 2007; 57(545):971-978.

(18.) Davis DA, Taylor-Vaisey A. Translating guidelines into practice. A systematic review of theoretic concepts, practical experience and research evidence in the adoption of clinical practice guidelines. CMAJ 1997; 157(4):408-416.

(19.) Cabana MD, Rand CS, Powe NR, Wu AW, Wilson MH, Abboud PA, Rubin HR. Why don't physicians follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA 1999; 282(15):1458-1465.

(20.) Lugtenberg M, Burgers JS, Besters CF, Han D, Westert GP. Perceived barriers to guideline adherence: a survey among general practitioners. BMC Fam Pract. 2011; 12:98.

(21.) Lugtenberg M, Zegers-van Schaick JM, Westert GP, Burgers JS. Why don't physicians adhere to guideline recommendations in practice? An analysis of barriers among Dutch general practitioners. Implement Sci. 2009; 4:54.

(22.) Grimshaw JM, Shirran L, Thomas R, Mowatt G, Fraser C, Bero L, Grilli R, Harvey E, Oxman A, O'Brien MA. Changing provider behavior: an overview of systematic reviews of interventions. Med Care 2001; 39(8 Supl. 2):II2-45.

(23.) Todd CS, Ahmadzai M, Smith JM, Siddiqui H, Ghazanfar SA, Strathdee SA. Attitudes and practices of obstetric care providers in Kabul, Afghanistan regarding antenatal testing for sexually transmitted infection. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2008; 37(5):607-615.

Rosa Maria Soares Madeira Domingues [1]

Lilian de Mello Lauria [2]

Valeria Saraceni [2]

Maria do Carmo Leal [3]

[1] Instituto de Pesquisa Clinica Evandro Chagas, Fiocruz. Avenida Brasil 4365, Manguinhos. 21040-360 Rio de Janeiro RJ. rosa.domingues@ ipec.fiocruz.br

[2] Secretaria Municipal de Saude, Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro.

[3] Escola Nacional de Saude Publica Sergio Arouca, Fiocruz.
Tabela 1. Caracteristicas dos 102 profissionais prenatalistas.
Municipio do Rio de Janeiro,  2007 2008.

Caracteristica do profissional         n        %

Formacao
  Medico (a)                           71       69,6
  Enfermeiro (a)                       31       30,4
Especializacao em obstetricia/saude
da mulher
  Sim                                  74       72,6
  Nao                                  16       27,4
Tempo de formado
  < 10 anos                            23       22,5
  10 anos ou mais                      79       77,5
Tempo de atuacao como pre-natalista
  < 10 anos                            48       47,1
  10 anos ou mais                      52       50,8
Tempo de atuacao na SMS/RJ
  < 10 anos                            45       43,8
  10 anos ou mais                      56       54,7
Unidade de atuacao
  Hospital                             30       30,1
  Unidade Basica de Saude              55       54,1
  Unidade de Saude da Familia/Casa     16       15,8
  de parto

Tabela 2. Barreiras para o manejo adequado da sifilis na gestacao
segundo tipo de unidade de saude. Municipio do Rio de Janeiro,  2007-
2008.

                                        Total
Barreiras/Tipo de Unidade               (n = 101) (a)

                                         n                 %

Conhecimento
  Conhecimento protocolo MS 9 (e)
    Participacao em treinamentos         78               77,2
    Acesso a manuais tecnicos            79               78,2
    Leitura completa dos Manuais  (f)    45               57,7
  Conhecimento protocolos SMS/RJ (g)
    Relatorios Sifilis Congenita         43               43,0
    Teste rapido para sifilis            68               68,7
  Acerto caso clinico SC (h)             47               48,5
Atitude
  Conhecimento situacao SC               54               53,5
  Discordancia protocolo MS              0                -
  Dificuldades abordagem DST (i)         47               47,0
Pratica
  Fatores dos usuarios
    Inicio tardio pre-natal              76               75,2
    Nao comparecimento dos parceiros     53               53,0
    Nao adesao das gestantes             34               34,3
  Contexto organizacional
    Testagem para sifilis                50               50,0
    Aplicacao Penicilina G Benzatina     0                -
    Referencia para parceiros            18               17,8

                                         Hospital
Barreiras/Tipo de Unidade                (n = 30)

                                         n             %

Conhecimento
  Conhecimento protocolo MS 9 (e)
    Participacao em treinamentos         26           86,7
    Acesso a manuais tecnicos            22           73,3
    Leitura completa dos Manuais  (f)    10           45,5
  Conhecimento protocolos SMS/RJ (g)
    Relatorios Sifilis Congenita         10           33,3
    Teste rapido para sifilis            22           73,3
  Acerto caso clinico SC (h)             10           33,3
Atitude
  Conhecimento situacao SC               20           66,7
  Discordancia protocolo MS              0            -
  Dificuldades abordagem DST (i)         10           33,3
Pratica
  Fatores dos usuarios
    Inicio tardio pre-natal              24           80,0
    Nao comparecimento dos parceiros     16           53,3
    Nao adesao das gestantes             6            20,0
  Contexto organizacional
    Testagem para sifilis                6            20,0
    Aplicacao Penicilina G Benzatina     0            -
    Referencia para parceiros            4            13,3

                                        UBS  (b)
Barreiras/Tipo de Unidade               (n = 55)

                                         n             %

Conhecimento
  Conhecimento protocolo MS 9 (e)
    Participacao em treinamentos         44           80,0
    Acesso a manuais tecnicos            44           80,0
    Leitura completa dos Manuais  (f)    29           65,9
  Conhecimento protocolos SMS/RJ (g)
    Relatorios Sifilis Congenita         27           50,0
    Teste rapido para sifilis            38           71,7
  Acerto caso clinico SC (h)             33           61,1
Atitude
  Conhecimento situacao SC               26           47,3
  Discordancia protocolo MS              0            -
  Dificuldades abordagem DST (i)         27           50,0
Pratica
  Fatores dos usuarios
    Inicio tardio pre-natal              44           80,0
    Nao comparecimento dos parceiros     30           55,6
    Nao adesao das gestantes             24           44,4
  Contexto organizacional
    Testagem para sifilis                39           72,2
    Aplicacao Penicilina G Benzatina     0            -
    Referencia para parceiros            14           25,5

                                        USF/CP  (c)
Barreiras/Tipo de Unidade               (n = 16)

                                        n             %

Conhecimento
  Conhecimento protocolo MS 9 (e)
   Participacao em treinamentos         8             50,0
   Acesso a manuais tecnicos            13            81,2
   Leitura completa dos Manuais  (f)    6             50,0
  Conhecimento protocolos SMS/RJ (g)
   Relatorios Sifilis Congenita         6             37,5
   Teste rapido para sifilis            8             50,0
  Acerto caso clinico SC (h)            4             30,8
Atitude
  Conhecimento situacao SC              8             50,0
  Discordancia protocolo MS             0             -
  Dificuldades abordagem DST (i)        10            62,5
Pratica
  Fatores dos usuarios
   Inicio tardio pre-natal              8             50,0
   Nao comparecimento dos parceiros     7             43,8
   Nao adesao das gestantes             4             26,7
Contexto organizacional
  Testagem para sifilis                 5             31,2
  Aplicacao Penicilina G Benzatina      0             -
  Referencia para parceiros             0             -

Barreiras/Tipo de Unidade

                                        p valor (d)

Conhecimento
  Conhecimento protocolo MS 9 (e)
    Participacao em treinamentos         0,014
    Acesso a manuais tecnicos            0,738
    Leitura completa dos Manuais  (f)    0,240
  Conhecimento protocolos SMS/RJ (g)
    Relatorios Sifilis Congenita         0,298
    Teste rapido para sifilis            0,143
  Acerto caso clinico SC (h)             0,020
Atitude
  Conhecimento situacao SC               0,220
  Discordancia protocolo MS              -
  Dificuldades abordagem DST (i)         0,136
Pratica
  Fatores dos usuarios
    Inicio tardio pre-natal              0,039
    Nao comparecimento dos parceiros     0,707
    Nao adesao das gestantes             0,062
  Contexto organizacional
    Testagem para sifilis                <0,001
    Aplicacao Penicilina G Benzatina     -
    Referencia para parceiros            0,013

(a) Um dos profissionais nao apresentava identificacao do local de
atuacao. (b) UBS = Unidade Basica de Saude; (c) USF = Unidade de
Saude da Familia e CP = Casa de parto; (d) teste estatistico qui-
quadrado; (e) MS=Ministerio da Saude; (f) apenas para os profissionais
que tiveram acesso aos manuais; (g) SMS/RJ = Secretaria Municipal de
Saude do Rio de Janeiro; (h) SC=Sifilis Congenita;  (i) DST =
Doenca Sexualmente Transmissivel

Tabela 3. Adequacao dos procedimentos de controle da infeccao pela
sifilis na gestacao segundo caracteristicas profissionais e de acesso
a treinamentos e manuais tecnicos. Municipio do Rio de Janeiro, 2007-
2008.

                                  Conhecimento
Exposicao/desfecho               situacao SC (a)

                             n          %        p valor
Formacao
  Medico (n = 71)           42         60,0
  Enfermeiro (n = 31)       13         41,9     0,093
Especializacao
obstetricia/saude da
mulher
  Sim (n = 74)              44         58,7
  Nao (n = 16)               6         37,5     0,122
Tempo de formacao
  < 10 anos (n = 23)         8         36,4
  10 anos ou + (n = 79)     47         58,8     0,062
Tempo de atuacao SMS/RJ
  < 10 anos (n = 45)        18         40,0
  10 anos ou + (n = 56)     37         64,9     0,012
Tipo de Unidade
  Hospital (n = 30)         20         66,7
  UBS (f) (n = 55)          26         47,3
  USF/CP (g) (n = 16)        8         50,0     0,220
Treinamentos SC
  Sim (n = 79)              47         59,5
  Nao (n = 23)               8         36,4     0,054
Acesso manuais SC
  Sim (n = 80)              42         52,5
  Nao (n = 22)              13         59,1     0,583
Leitura completa
manuais SC
  Sim (n = 45)              29         64,4
  Nao (n = 35)              13         37,1     0,015

                                   Solicitacao
Exposicao/desfecho                   VDRL (b)

                             n         %         p valor
Formacao
  Medico (n = 71)            45        63,4
  Enfermeiro (n = 31)        21        67,7      0,672
Especializacao
obstetricia/saude da
mulher
  Sim (n = 74)               43        58,1
  Nao (n = 16)               12        70,6      0,343
Tempo de formacao
  < 10 anos (n = 23)         10        43,5
  10 anos ou + (n = 79)      56        70,0      0,019
Tempo de atuacao SMS/RJ
  < 10 anos (n = 45)         28        62,2
  10 anos ou + (n = 56)      36        64,3      0,831
Tipo de Unidade
  Hospital (n = 30)          16        53,3
  UBS (f) (n = 55)           38        69,1
  USF/CP (g) (n = 16)        12        75,0      0,233
Treinamentos SC
  Sim (n = 79)               53        6,2
  Nao (n = 23)               13        56,5      0,391
Acesso manuais SC
  Sim (n = 80)               52        65,0
  Nao (n = 22)               14        63,6      0,906
Leitura completa
manuais SC
  Sim (n = 45)               34        75,6
  Nao (n = 35)               18        51,4      0,025

                                     Tratamento
Exposicao/desfecho                   adequado [c]

                             n          %          p valor
Formacao
  Medico (n = 71)            32         45,1
  Enfermeiro (n = 31)        18         60,0       0,170
Especializacao
obstetricia/saude da
mulher
  Sim (n = 74)               38         52,1
  Nao (n = 16)               8          50,0       0,882
Tempo de formacao
  < 10 anos (n = 23)         5          22,7
  10 anos ou + (n = 79)      44         56,4       0,005
Tempo de atuacao SMS/RJ
  < 10 anos (n = 45)         14         31,8
  10 anos ou + (n = 56)      36         65,5       0,001
Tipo de Unidade
  Hospital (n = 30)          10         33,3
  UBS (f) (n = 55)           33         61,1
  USF/CP (g) (n = 16)        4          30,8       0,020
Treinamentos SC
  Sim (n = 79)               41         51,9
  Nao (n = 23)               9          40,9       0,362
Acesso manuais SC
  Sim (n = 80)               44         55,7
  Nao (n = 22)               6          27,3       0,018
Leitura completa
manuais SC
  Sim (n = 45)               26         59,1
  Nao (n = 35)               17         50,0       0,423

                                     Abordagem adequada
Exposicao/desfecho                    parceiro  (d)

                                n          %          p valor
Formacao
  Medico (n = 71)               31         43,7
  Enfermeiro (n = 31)           19         61,3       0,101
Especializacao obstetricia/
saude da mulher
  Sim (n = 74)                  33         44,6
  Nao (n = 16)                  12         75,0       0,027
Tempo de formacao
  < 10 anos (n = 23)            14         63,6
  10 anos ou + (n = 79)         37         46,2       0,149
Tempo de atuacao SMS/RJ
  < 10 anos (n = 45)            26         57,8
  10 anos ou + (n = 56)         23         41,1       0,095
Tipo de Unidade
  Hospital (n = 30)             16         53,3
  UBS (f) (n = 55)              20         36,4
  USF/CP (g) (n = 16)           13         86,7       0,002
Treinamentos SC
  Sim (n = 79)                  39         48,8
  Nao (n = 23)                  12         54,5       0,630
Acesso manuais SC
  Sim (n = 80)                  41         51,2
  Nao (n = 22)                  9          40,9       0,390
Leitura completa manuais SC
  Sim (n = 45)                  25         54,3
  Nao (n = 35)                  16         47,1       0,519

                                        Dificuldades
Exposicao/desfecho                    abordagem DST (e)

                                n           %         p valor
Formacao
  Medico (n = 71)               27          38,0
  Enfermeiro (n = 31)           20          62,5      0,021
Especializacao obstetricia/
saude da mulher
  Sim (n = 74)                  28          37,3
  Nao (n = 16)                  13          81,2      0,001
Tempo de formacao
  < 10 anos (n = 23)            15          65,2
  10 anos ou + (n = 79)         32          40,0      0,032
Tempo de atuacao SMS/RJ
  < 10 anos (n = 45)            27          60,0
  10 anos ou + (n = 56)         19          33,3      0,007
Tipo de Unidade
  Hospital (n = 30)             10          33,3
  UBS (f) (n = 55)              27          50,0
  USF/CP (g) (n = 16)           10          62,5      0,136
Treinamentos SC
  Sim (n = 79)                  36          45,0
  Nao (n = 23)                  12          52,2      0,543
Acesso manuais SC
  Sim (n = 80)                  39          48,1
  Nao (n = 22)                  9           40,9      0,546
Leitura completa manuais SC
  Sim (n = 45)                  17          37,8
  Nao (n = 35)                  21          60,0      0,048

Teste estatistico qui-quadrado.  (a) SC = sifilis congenita;  (b)
Considerada adequada se solicitacao do VDRL for realizada na primeira
consulta de pre-natal e no inicio do terceiro trimestre gestacional;
(c) Considerado tratamento adequado se houve acerto do caso clinico
apresentado;  (d) Considerada abordagem adequada se profissional
realizou busca ativa do parceiro para aconselhamento, diagnostico e
tratamento. Considerada conduta inadequada se profissional enviou
pedido do exame ou tratamento por meio da gestante;  (e)
Dificuldade abordagem DST = dificuldades relatadas pelo profissional
para falar sobre DST em geral, conversar sobre possivel
forma de infeccao com a sifilis, consequencias da doenca para o bebe e
a mulher, orientacao sobre tratamento e uso de preservativo,
abordagem do parceiro; (f) UBS = Unidade Basica de Saude; (g) USF =
Unidade de Saude da Familia e CP = Casa de Parto.
COPYRIGHT 2013 Associacao Brasileira de Pos-Graduacao em Saude Coletiva - ABRASCO
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2013 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Author:Soares Madeira Domingues, Rosa Maria; de Mello Lauria, Lilian; Saraceni, Valeria; do Carmo Leal, Mar
Publication:Ciencia & Saude Coletiva
Date:May 1, 2013
Words:8405
Previous Article:Prevalencia de infeccao latente pelo Mycobacterium tuberculosis entre estudantes da area da saude de uma universidade publica em Vitoria, ES, Brasil.
Next Article:Fatores associados as alteracoes da funcao pulmonar em trabalhadores de industria de ceramica.
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2020 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters