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Managerial Work in Basic Health Units of small municipalities in Parana, Brazil/Trabalho gerencial em Unidades Basicas de Saude de municipios de pequeno porte no Parana, Brasil/Gestion del trabajo en Unidades Basicas de Salud de pequenas ciudades en Parana, Brasil.

Nunes EFPA, Carvalho BG, Nicoletto SCS, Cordoni Junior L. Managerial work in Basic Health Units of small municipalities in Parana, Brazil. Interface (Botucatu). 2016; 20(58):573-84.

Nunes EFPA, Carvalho BG, Nicoletto SCS, Cordoni Junior L. Gestion del trabajo en Unidades Basicas de Salud de pequenas ciudades en Parana, Brasil. Interface (Botucatu). 2016; 20(58):573-84.

Introducao

O processo de construcao do sistema de saude brasileiro e considerado inacabado diante das dimensoes do projeto da Reforma Sanitaria (1) e dos desafios para a organizacao juridico-administrativa, com vistas a desenvolver a atencao integral, por meio da descentralizacao e da regionalizacao (2).

A heterogeneidade dos municipios brasileiros produz dificuldades distintas ao processo de descentralizacao. Para os municipios de grande porte, a complexidade administrativa tem representado um obstaculo a ser vencido no processo de implantacao do Sistema Unico de Saude (SUS) (3). Para os municipios de pequeno porte (MPP), com ate vinte mil habitantes, maioria no Brasil (71%) (2), as condicoes tecnicas deficitarias e a reduzida base economica tem sido os grandes desafios (4).

Independentemente do porte municipal, a atencao basica (AB) tem sido impulsionada com incentivo financeiro ministerial, com o intuito de oferecer a populacao servicos de saude e acoes de prevencao e promocao, impulsionando a intersetorialidade (5). A Unidade Basica de Saude (UBS), porta de entrada preferencial do usuario a rede de servicos publicos de saude, e importante locus de inter-relacoes dos atores no cotidiano da producao da saude (6).

Apesar dos esforcos para a estruturacao da AB, persistem problemas relacionados: a infraestrutura, as formas de contrato dos trabalhadores de saude, a dinamica da atencao ao cuidado; e ao processo de trabalho, as expectativas contraditorias dos atores, aos conflitos existentes entre integrantes das equipes de saude da familia e os poderes locais, as condicoes sociopoliticas, entre outros (6,7).

Para a superacao desse quadro, precisam ocorrer mudancas em multiplas dimensoes: politicas, ideologicas, juridico-legais e organizacionais no nivel macro, mas, tambem, no processo de trabalho, nas relacoes pessoais e nas praticas individuais de saude, no nivel micro (8).

Nesse cenario, modelos de gestao com carater pluricentrico vem sendo propostos, considerados necessarios diante das demandas diferenciadas e complexas do campo da saude (9). Esses devem estar apoiados nao somente nos aspectos macrossociais, mas, tambem, em "perspectivas de analise que valorizem particularmente aspectos microssociais e relacionais/comunicacionais, presentes no cotidiano dos servicos de saude, assim como o papel dos sujeitos na dinamica organizacional" (10) (p. 2346).

Devem superar o aspecto restritivo das teorias administrativas, pautadas nas normas e na padronizacao de tecnicas para uma gestao democratica e participativa (11).

Em MPP a gestao em saude e assumida formalmente por um secretario municipal de saude ou um diretor, que defende sua posicao politica produzindo disputas no interior do estado (12). O secretario de saude, na maioria dos municipios, conta com apoio e assessoria de uma equipe gestora, sendo o gerente, que coordena a atencao em saude produzida na UBS, um dos integrantes dessa equipe.

A principal atuacao da gerencia de UBS se da na organizacao do trabalho e na gestao de recursos humanos (13), nao podendo ser uma atividade meramente funcional, voltada para as atividades burocraticas, de manipulacao dos papeis e rotinizacao do trabalho predeterminado (14). Pelo contrario, pressupoe maior autonomia e poder decisorio dos atores nas acoes e nos servicos produzidos, considerados imprescindiveis para um cuidar em saude qualitativo e resolutivo (14).

Diante das reflexoes expostas, surgiu a seguinte inquietacao: em que condicoes o trabalho gerencial nas UBS de MPP vem sendo produzido? Com intuito de elucidar, ao menos em parte, essa questao, realizou-se este estudo, com objetivo de compreender os aspectos que podem afetar o cotidiano do trabalho gerencial em UBS de MPP de tres Regionais de Saude do norte do Parana.

Procedimentos metodologicos

Estudo de carater compreensivo e interpretativo, com abordagem critico-hermeneutica, com base em tecnicas de coleta e de analise do empirico que vislumbrem a compreensao da realidade.

A Hermeneutica, segundo Ricoeur, oferece marcos para a compreensao do sentido da comunicacao entre seres humanos, e considera a linguagem um terreno comum da intersubjetividade e do entendimento humano (15). Para esse autor, o "paradigma da leitura" (metodo de interpretacao textual que esta centrado na compreensao do texto) pode fornecer um caminho metodologico para uma investigacao cientifica para analise dos fenomenos sociais (15). Ricoeur considera que a hermeneutica e a dialetica nao devem ser reduzidas a simples teorias e/ou metodos de tratamento dos dados, mas que sao abordagens complementares, que possibilitam uma reflexao que se funda na praxis; e que a alianca dessas abordagens e fecunda na conducao do processo que pretende, ao mesmo tempo, ser compreensivo e critico da realidade social (15-17). Portanto, a analise critico-hermeneutica propicia, neste estudo, a compreensao dos aspectos que afetam o cotidiano do trabalho gerencial em UBS de MPP

O estudo teve como area de abrangencia tres regionais de saude (RS) do Parana - 16a, 17a e 18a -, nas quais os MPP representam 83% da totalidade dos municipios.

Foram realizados cinco grupos focais (GF) com gerentes de UBS de MPP da regiao estudada. Essa tecnica de coleta de dados foi selecionada devido ao interesse na interacao e no debate dos participantes em torno do tema pesquisado (18). Nos 49 municipios estudados, havia 82 UBS. Foram convidados a participar dos grupos focais 48 gerentes de UBS cujo trabalho gerencial apresentava-se mais consolidado no momento da pesquisa. Desse total, compareceram 33. Os GF foram realizados em julho de 2011, nos municipios-sede das RS, sendo um grupo na 16a, dois na 17a e dois na 18a RS, de forma que, em cada grupo, participaram entre seis e nove gerentes.

Os gerentes, depois de esclarecidos sobre a pesquisa e de terem lido o termo de consentimento livre e esclarecido, concordaram em participar e assinaram o termo. As discussoes dos GF seguiram roteiro com as seguintes questoes norteadoras: o que voce faz no cotidiano do trabalho da coordenacao? Que estrategias/instrumentos utiliza na conducao do trabalho gerencial? Como se da o apoio para o desenvolvimento do trabalho de voces? Como e a interacao com os trabalhadores? Quais as facilidades e dificuldades existentes no desenvolvimento do trabalho gerencial?

As discussoes foram conduzidas pelos pesquisadores, gravadas e transcritas na integra. Para evitar a identificacao dos participantes, suas falas foram codificadas com letras do alfabeto, na ordem em que surgiam: AGF1 (primeiro participante a se manifestar no grupo focal 1), e assim por diante (BGF1 [...] AGF2 [...], AGF5 [...]), representando cada um dos participantes e os GF, respectivamente.

Foi realizada a conferencia da fidelidade das transcricoes e, na sequencia, a analise, em tres etapas. Primeiramente, com leituras da totalidade do material empirico, para permitir a impregnacao do teor. A seguir, leitura vertical, ou seja, uma leitura repetida e aprofundada de cada GF separadamente, possibilitando a constituicao de sinteses. Por ultimo, foi realizada a leitura horizontal dessas sinteses, das quais emergiram as seguintes categorias empiricas denominadas: dimensao organizacional, dimensao politica e dimensao relacional. A analise das tres categorias permite destacar aspectos que afetam o cotidiano do trabalho gerencial em UBS de MPP.

Para analise do fenomeno estudado, foi aplicado o referencial teorico marxista do trabalho, em especial, sobre o trabalho gerencial (13). Nesse referencial, o processo de trabalho da gerencia e composto por um conjunto de atividades proprias e inter-relacionadas, para cumprir uma determinada finalidade-o estabelecimento e a manutencao de condicoes favoraveis a implementacao de um dado modelo assistencial (13), com vistas a integralidade da atencao ao usuario, ou seja, a satisfacao de suas necessidades de saude. Atua sobre determinado objeto, a partir de determinados instrumentos.

O objeto de intervencao da gerencia e a propria organizacao do trabalho e dos trabalhadores da unidade de saude. Desta forma, o processo de trabalho gerencial se efetiva por meio de relacoes humanas (dimensao interativa/intersubjetiva), envolvendo a relacao com os demais profissionais de saude, de diversas categorias profissionais, e, tambem, com usuarios/populacao do territorio. Portanto, ao se considerar a intersubjetividade presente no exercicio cotidiano do trabalho gerencial, cabe reconhecer que este constitui a execucao de atividades permeadas pela comunicacao e pela interacao humana. Com o intuito de elucidar as dimensoes processuais e intersubjetivas das praticas gerenciais e de saude, o referencial teorico do processo do trabalho de Marx foi articulado a teoria do Agir Comunicativo, de Habermas (19). O cerne dessa teoria esta na racionalidade comunicativa, uma dimensao nao instrumental da racionalidade, que, por sua natureza essencialmente dialogica e intersubjetiva, tem como objetivo fomentar o entendimento entre os homens e produzir acordos intersubjetivos. Na teoria do agir comunicativo, o conhecimento se produz a partir da experiencia da interacao, da linguagem e da intersubjetividade (19).

O projeto foi aprovado pelo Comite de Etica em Pesquisa da instituicao a que estao vinculados os pesquisadores.

Resultados e discussao

A gerencia de UBS em MPP revelou-se uma atividade complexa, dialeticamente afetada por aspectos relacionados as dimensoes organizacional, politica e relacional. Optou-se por apresentar os resultados nessas tres categorias separadamente, para facilitar a compreensao dos mesmos, apesar da clareza de que tais dimensoes nao ocorrem de forma estanque. Pelo contrario, sao imbricadas e, por vezes, sobrepostas.

Dimensao organizacional

A dimensao organizacional compreende a divisao tecnica e social do trabalho (20), bem como questoes estruturais que afetam a producao do trabalho em saude.

Sobre o perfil dos atores que ocupam a funcao gerencial, dos 33 participantes dos GF, 28 eram do sexo feminino e cinco do masculino, entre os quais, um era funcionario administrativo e um zootecnista. A maioria era de profissionais da enfermagem: trinta enfermeiros e um auxiliar de enfermagem. A presenca de um maior percentual de mulheres pode estar relacionada ao fato de a enfermagem ser essencialmente feminina e de, na formacao desses profissionais, diferentemente do que ocorre na de outros, estarem incluidos conteudos de administracao, de gerencia (21).

Mas a formacao nao garante uma pratica gerencial democratica e participativa, conforme apontado nas falas: "Eu ja tive muita dificuldade com medico [...], de nao aceitar que voce como coordenadora esteja acima dele" (EGF3). "O que a gente tenta [...] e conscientizar o funcionario que ele e subordinado ao enfermeiro" (FGF1). Assim, enfermeiros, ao exercerem a lideranca, podem faze-la forcando sua equipe a simplesmente obedecer as ordens em virtude da "hierarquia" que consideram existir, corroborando os achados em pesquisa realizada por Amestoy et al. (22). Essa logica gerencial esta orientada pela racionalidade estrategica que se apoia em regras racionais e busca exercer influencia sobre decisoes daqueles que sao seus parceiros de interacao. Nesse sentido, afasta-se de uma postura baseada na escuta e no compartilhamento de decisoes, numa atuacao dialogica, de articulacao e interacao interprofissional (23).

Historicamente, a gerencia em saude sofre forte influencia do modelo Taylorista/Fayolista, da administracao classica e do modelo burocratico (24). Nesse contexto, Campos (11) aponta que, no desempenho dessa importante funcao, e habitual que a gerencia assuma o papel de controlar e regulamentar o trabalho dos demais trabalhadores da unidade de saude, eliminando todo traco de subjetivismo no momento da execucao das tarefas.

Ha enfermeiros que, realmente, assumem uma pratica autoritaria no trabalho diante da equipe, "mas em alguns momentos nao passam de imagens e estereotipos da figura deste profissional, que foram historicamente construidos ao longo do tempo e que, atualmente, necessitam ser (des) construidos" (25) (p. 126).

A postura desses gerentes, orientada pela racionalidade estrategica, pode estar influenciada pela existencia de um sistema que, na sociedade contemporanea, aponta para o avanco da racionalidade tecnica ou do sistema e dos subsistemas (financeiro, juridico, entre outros) sobre o mundo da vida, ou seja, uma colonizacao das acoes instrumentais e estrategicas em esferas da vida que deveriam ser orientadas pelo agir comunicativo (19). Sobre sua funcao, a maioria dos gerentes de unidades relata que a mesma nao e exercida formalmente, devido a inexistencia do cargo no organograma das secretarias de saude. Em muitos casos, sao contratados como profissionais da equipe da saude da familia e acabam assumindo, tambem, responsabilidades gerenciais.

Assim, a nao-formalidade do cargo e a consequente nao-gratificacao pela funcao exercida traz um paradoxo. Ao mesmo tempo que alguns gerentes se encontram em posicoes de superioridade hierarquica, tambem ha situacoes em que outros evitam posicoes e atitudes de confronto ou que desagradem trabalhadores pelo fato de nao se sentirem respaldados para tais enfrentamentos, como exemplificado no trecho a seguir: "Nao e que eu nao quero me indispor com o funcionario, mas eu nao tenho uma formalidade para me indispor com o funcionario, entao eu nao vou ter um respaldo" (AGF2). Portanto, o caminho nao e somente institucionalizar o cargo de gerente, mas produzir a cogestao de coletivos em que exista: troca de informacoes, escuta de todos para a tomada de decisao, transcendendo a subjetividade e o desejo do sujeito, formando uma rede de relacoes (9). A esse respeito, Habermas defende que, quando o entendimento nao for possivel e a interacao resultar em conflito, ha, tambem nesse caso, na vigencia de uma acao comunicativa, maior possibilidade de enfrentamento e solucao dos problemas, ou seja, de construcao e reconstrucao de consensos no nivel local (19).

A diferenca de exigencia ao cumprimento da carga horaria de trabalho entre os profissionais traz conflitos. O profissional medico e tido como o mais "privilegiado" e com "liberdade" sobre sua carga horaria, como exemplificam os excertos a seguir: "O medico [...] nao fica o dia inteiro [...]. La, ele fica assim: tres horas, duas horas" (FGF3). "Nao atende todos os dias na minha unidade. Ele vai duas vezes por semana, e e para ficar quatro horas, mas nao fica" (EGF1). Junqueira et al. (7) verificaram que a categoria medica era a que menos cumpria o horario estipulado no contrato de trabalho da estrategia saude da familia (ESF). Uma problematica que permanece na gestao do trabalho medico, em geral, diante do nao-dominio sobre o horario, do controle da produtividade e da qualidade do cuidado prestado aos usuarios/pacientes (26).

Em 2011, a portaria no. 2.027 apresenta algumas alternativas de jornada de trabalho para os medicos da ESF (27), podendo minimizar a questao em alguns contextos, mas nao resolver a problematica, pois a mesma nao se resume a carga horaria. Ney e Rodrigues (28) (p. 1301) demostraram a "indignacao" de medicos sobre "a politica municipal de recursos humanos", com destaque para a remuneracao "considerada muito ruim e inadequada [...] em comparacao a salarios praticados em outros servicos de saude e a inexistencia de plano de cargos, carreira e salarios adequados ao regime da estrategia". Portanto, no ambito do SUS, e urgente o desenvolvimento de uma gestao do trabalho que proporcione adequadas condicoes de atuacao, incentivos financeiros e efetivacao da carreira profissional, nao so para a categoria medica, mas para todos os trabalhadores que atuam na AB.

A vinculacao ao trabalho por meio de relacoes nao precarizadas e fundamental em qualquer area de trabalho. Em servicos publicos, muitos trabalhadores ingressam por meio de concurso publico, sendo regidos pelo estatuto do servidor publico, o que garante estabilidade para o trabalhador. Ja para o gerente, pode acarretar dificuldade, pois, "a partir do momento que eles [medicos] foram concursados, eles pegaram uma forca tamanha que eles nao cumprem mais com o dever deles" (DGF4). Por outro lado, a estabilidade proporcionada pelo concurso publico garantiu o emprego do gerente, conforme ilustra uma das entrevistadas, com base em uma situacao conflituosa vivenciada com o prefeito de um municipio: "eu [gerente] so nao ganhei a conta ainda porque sou funcionaria concursada" (DGF4).

Essas relacoes de trabalho tem potencialidade de se constituirem em situacoes geradoras de conflito no ambiente de trabalho. A esse respeito, Carvalho (8) aponta que tal fato se deve a existencia de certo descompasso entre dois sistemas juridicos: o do direito individual desse segmento de trabalhadores--o estatuto do funcionario publico--e o do direito geral, constitucional--a normativa do SUS.

Problemas relacionados a inadequacao, insuficiencia ou inexistencia de infraestrutura, tais como falta de material de consumo, equipamentos, computadores e viaturas, foram dificuldades referidas: "Nunca tem um carro [...] para fazer uma visita no sitio" (EGF5). Nesse caso, alem de prejudicar o trabalho do profissional de saude, tambem compromete o acesso do cidadao ao cuidado em saude.

Dimensao politica

A dimensao politica refere-se as relacoes de poder intrinsecas a todas as organizacoes (29). Cabe esclarecer que, aqui, serao analisados os resultados que envolvem mais explicitamente questoes politico-partidarias e eleitorais subjacentes. Mesmo tendo clareza de que toda acao humana e eminentemente politica (30), outras relacoes estabelecidas entre diferentes atores, e que podem, de alguma forma, ter implicacao politica, serao analisadas na dimensao relacional.

A politica foi apontada como "dificuldade". O acesso facil de trabalhadores e de usuarios ao prefeito e/ou ao secretario de saude, os quais detem o poder "maior", faz com que seja necessario "contornar as coisas, pois, as vezes, [...] bater de frente nao e bom, e ruim" (AGF1).

O secretario de saude procura desenvolver suas atividades e exerce influencia nos servicos de saude segundo o interesse do prefeito, fazendo valer esse poder "maior". De acordo com um dos relatos, isso se deve ao fato de o secretario ocupar um cargo de confianca: "nao e concurso, nao e por graduacao, e por indicacao, mas que esta la e representa uma chefia maior do que a gente" (FGF1).

Os funcionarios da saude foram definidos como detentores de um poder politico "menor", cujas acoes tambem geram entraves no cotidiano do trabalho em saude. O gerente toma uma decisao, mas o funcionario se reporta ao prefeito e, no fim, acaba por prevalecer outra determinacao. "Cada um quer ver o que e melhor para si" (FGF1).

Assim, parece existir falta de participacao e compartilhamento das decisoes, ou seja, prevalece a centralidade do poder politico, como reafirma o trecho a seguir: "A grande verdade [...], o secretario nao manda nada, Conselho Municipal de Saude nao manda nada, quem manda e o prefeito, nao adianta" (EGF4). No exercicio da politica, em vez de prevalecer o interesse coletivo, o bem-estar de todos, tem predominado um "realismo politico que considera ingenua qualquer postura que nao traga para o centro do palco a conquista e manutencao do poder" n (p. 26).

Os gerentes expressaram que as relacoes interpessoais no ambiente de trabalho, entre trabalhadores da mesma categoria funcional, sao permeadas por interesses politico-partidarios e, frequentemente, acabam por se manifestar como situacoes conflituosas, como exemplifica a fala: "Entao, acaba acontecendo os conflitos entre os proprios funcionarios [...]. Ocorre conflito de motorista com motorista, de agente da dengue com agente da dengue, de ACS com ACS [...], de ACS chegar a se pegar no tapa por questoes politicas" (FGF1).

No contexto das organizacoes de saude, a disputa por interesses e posicoes, muitas vezes, manifesta-se como conflito (32). Nesse sentido, Carvalho (8) aponta que, se no ambiente de trabalho, na busca da satisfacao de seus interesses e projetos pessoais, algum trabalhador passa a descumprir normas e acordos validados juntamente aos seus parceiros de interacao e assumidos como validos pela organizacao, esse fato tem potencial para produzir sentimentos de desrespeito, de injustica naqueles que foram afetados pelo seu descumprimento. Ou seja, a violacao das expectativas normativas de comportamento tem potencial para despertar sentimentos capazes de mobilizar sujeitos e desencadear conflitos (33).

Tambem em suas acoes, os cidadaos, usuarios dos servicos de saude, interferem politicamente nas organizacoes. Mesmo que nao seja intencional, a reivindicacao da populacao usuaria do sistema de saude, dependendo do periodo/contexto social em que e feita, adquire conotacao politica. Sobre isso, as falas destes gerentes, em tom de desabafo, sao ilustrativas: "O grande problema de todos os municipios e que nao existe uma decisao tecnica. Na hora das decisoes, existe a decisao politica [...], a partir do momento que ele vai ate o prefeito, o prefeito nao vai pensar na decisao tecnica [...]. Vai pensar: eu estou precisando do voto" (DGF4). E, "na hora que voce fala um nao para a populacao, voce esta falando um nao para o voto" (DGF3).

Assim, a proximidade das pessoas em cidades pequenas pode levar a politica a uma transversalidade orientada para os interesses pessoais dos envolvidos, e nao para o interesse coletivo da saude da comunidade. Novamente, prevalece nessas relacoes a racionalidade estrategica, em que um sujeito visa, simplesmente, a manipular outros ou trata-los como meios para alcancar sua finalidade, suas metas. Segundo Habermas (19), essa interacao tem natureza monologica e ocorre por meio de um sujeito que conhece, que nomeia objetos, e sua acao se da a partir de sua perspectiva individual, apoiada em regras racionais com influencia sobre as decisoes dos seus parceiros de interacao para alcancar seu intento, ou seja, interesses particulares.

Diante desse cenario, os gerentes referem nao ter autonomia, o que faz surgir uma sensacao de impotencia, conforme sugere a fala a seguir: "Voce acaba coordenando e nao coordenando, na verdade. Voce fala uma lingua, o outro fala outra. A politica influencia muito" (AGF1). O desafio na construcao de um novo jeito de operar a gestao e a gerencia no SUS devem se pautar na superacao de situacoes nas quais o mando politico prepondera excessivamente.

A interacao que se pretende entre os atores no campo da saude e a de produzir um consenso obtido comunicativamente, de forma solidaria, sem coercao. Para Rivera (23), esses sao os pressupostos de um novo paradigma organizacional, em que a escuta organizacional deve articular-se a um projeto de comunicacao e a um novo padrao de lideranca gerencial que consiga mobilizar os trabalhadores.

Os resultados apresentados permitem compreender que diferentes atores influenciam politicamente a producao em saude e que o secretario de saude, que e o ator ocupante efetivamente do cargo politico, exerce esse poder politico mais fortemente que os demais.

Dimensao relacional

A dimensao relacional na saude se situa no espaco microssocial. Refere-se as relacoes que se estabelecem entre aqueles que produzem a atencao a saude, ou seja, as dimensoes processuais e intersubjetivas dessas praticas.

O termo intersubjetividade nos remete a experiencia de continua reconstrucao de identidades que se da a partir da vivencia em sociedade e dos reconhecimentos e das resistencias que cada um experimenta no contato com o Outro. Nesse processo, a identidade dos sujeitos vai sendo construida em cada experiencia de encontro com esse Outro (34).

Os resultados apontam que a dimensao relacional afeta de modo significativo o trabalho gerencial. Houve manifestacao de gerentes quanto ao fato de terem dificuldades no estabelecimento de relacoes com os demais trabalhadores da unidade: "Para mim, uma coisa que atrapalha bastante sao as relacoes interpessoais [...]. Voce tem que ter muito tato, muito jogo de cintura para conseguir chegar a um desfecho melhor" (FGF1).

A gerencia se constitui numa acao interprofissional, interdisciplinar e intersetorial, que interage e se articula, por meio de relacoes intersubjetivas, a varios outros atores (8). Desta forma, espera-se da gerencia uma acao integrativa no nivel local, capaz de articular as necessidades de organizacao e qualificacao do trabalho e de expor as contradicoes que se fazem presentes na relacao entre trabalhadores de saude (14). Contudo, os resultados apontam fragilidade da gerencia para lidar com questoes cotidianas do trabalho gerencial, especialmente com relacoes conflituosas.

Na gerencia de servicos de saude, as relacoes interpessoais ora se configuram como aproximativas, ora como conflituosas (7). Os conflitos sempre estiveram presentes nas organizacoes, especialmente naquelas em que os processos de trabalho sao mediados pela interacao social, como e o caso da saude. Apresentam-se como algo que escapa, que denuncia, que invade a agenda de quem faz a gestao, que incomoda. Alias, lidar com conflitos e uma constante no cotidiano dos gerentes e da direcao superior, em toda e qualquer organizacao (32).

Lidar com essas situacoes implica que o gerente esteja qualificado para compreender, suportar e interagir com os dramas intersubjetivos do grupo, com situacoes conflituosas. Ele deve reconhecerse como integrante da equipe de trabalho, porem, como aquele que desempenha uma funcao de mediador dessas situacoes (35). Entretanto, isso nem sempre acontece, e e usual que os gerentes nao se sintam preparados para o desempenho dessas funcoes, como apontado: "Acho que a maior dificuldade minha em relacao ao gerenciamento da equipe esta em mim mesmo. Eu [...] tenho dificuldade em determinar acoes" (BGF1).

Alem da falta de preparo, ha de se destacar a complexidade da atuacao gerencial nesse campo, como exposto nas falas a seguir: "Igual a minha ACS, ela e [...] pos-graduada e, la dentro, ela nao quer fazer visita" (EGF2). "Nos tivemos uma funcionaria que ela era um problema, em todo lugar ela causava problema" (BGF3).

Para lidar com essa complexidade, Campos (11) defende que o gerente, alem de buscar promover a desalienacao dos trabalhadores, proporcionando autonomia e espaco para a criatividade, deve utilizarse de mecanismos regulatorios da autonomia e do corporativismo dos profissionais, pois nao e possivel operar sistemas de saude sem certo grau de controle institucional.

Alem de relacoes conflituosas, foram manifestadas relacoes aproximativas, como as vivencias do trabalho em equipe, com vinculo entre os integrantes e complementaridade das acoes desenvolvidas. Como exemplifica a fala: "Tenho uma equipe boa da enfermagem. As meninas sao muito profissionais, [...]. Entao, e uma coisa que facilita voce trabalhar bem com a equipe" (AGF1).

No contexto contemporaneo das praticas de saude, ha a necessidade de que o trabalho seja desenvolvido em equipe, numa logica de colaboracao, ou seja, com a articulacao das acoes e interacao entre os profissionais (36).

Um dos aspectos mais relevantes relacionados a equipe de trabalho, referido por gerentes de servicos publicos de saude, seria o profissional ter compromisso com o projeto institucional (36), e esse aspecto, ou seja, a corresponsabilidade, foi referido nesta pesquisa como uma questao relevante para o trabalho gerencial. "Entao, a corresponsabilidade e uma facilidade" (BGF1). "Uma coisa que eu tenho facilidade na equipe de enfermagem e que eles sao bem comprometidos, [...] se preocupam com o servico, com o paciente" (DGF3).

Porem, para que o trabalhador se corresponsabilize pelo projeto politico-institucional, ele precisa se sentir participe, sentir-se reconhecido como pessoa de valor. Precisa ser respeitado em suas acoes e decisoes, tanto pelo gerente como pelos demais trabalhadores. Fato apontado como relevante para tornar o ambiente de trabalho menos propicio a conflitos, como expresso: "Funcionario tem que te respeitar, nao tem que ter medo de voce" (GGF1). "E eu falo para minha equipe que a gente nao precisa ser todo mundo amigo de todo mundo [...], mas pelo menos o dialogo entre eles, o respeito tem que ter" (DGF1).

Um trabalho que seja efetivamente realizado em equipe pressupoe a construcao de um projeto compartilhado, ou seja, e um processo que implica a existencia de acordos com relacao a objetivos e resultados a serem alcancados pelo conjunto de trabalhadores em diferentes momentos, desde planejamento, execucao e avaliacao, e, tambem, nos momentos de tomada de decisoes (36). Nesses processos, a acao comunicativa e utilizada em seu sentido forte e volta-se, ativamente, para que os participes coordenem suas acoes e construam, com seus atos de fala, ao se entenderem mutuamente, acordos solidarios (19).

Para que isso ocorra, e necessario que a equipe se aproprie e assuma a construcao de seu projeto de trabalho, ou seja, que assuma a gestao do trabalho. No relato de gerentes, e possivel observar que isso nem sempre acontece, ou seja, que depende de quem esteja naquele momento na direcao de uma secretaria de saude, conforme apontam os excertos a seguir:

"A nossa diretora de saude, hoje [...], temos ate o privilegio [...] de ser uma pessoa aberta, de facil relacionamento, que respeita a enfermagem [...]. Quando o funcionario faz a ponte, nao passa pela gente, e vai direto para ela, primeiro. Ela passa para a gente. Entao, hoje, nos temos esse privilegio, mas nao sao em todos os momentos". (FGF1)

"Eu acho que a administracao pesa muito [...]. Em varias administracoes atras, mais ou menos umas tres administracoes atras, a gente conseguia ter essa autonomia, [...] a gente conseguia organizar. Hoje em dia, nos nao temos autonomia de nada". (DGF4)

Segundo Bonaldi et al. (37), gestao e atividade de trabalho sao categorias inseparaveis, pois trabalhar e gerir e, acima de tudo, exige gestao. Um projeto compartilhado requer a gestao de diferentes saberes, orientada por valores eticos que norteiam escolhas coletivas, dificilmente isentas de conflito, na efetivacao da integralidade da atencao e do cuidado em saude.

Consideracoes finais

A gestao da saude e altamente complexa, e o trabalho de gerentes de UBS integra esse cenario.

Este estudo explicita essa complexidade, ao desvendar aspectos que afetam o cotidiano do trabalho gerencial relacionados as tres dimensoes analisadas.

Na dimensao organizacional, constata-se que a gerencia e exercida de modo informal na maioria dos municipios estudados, e que o enfermeiro e o profissional que mais tem assumido essa funcao. Identificou-se a predominancia do modelo gerencial verticalizado. Alem disso, foram identificados dois gerentes com formacao de nivel Medio, o que pode dificultar, ainda mais, o desenvolvimento do trabalho. Foram referidos problemas relacionados a infraestrutura dos servicos e as exigencias diferenciadas no cumprimento da carga horaria de trabalho entre os profissionais.

Na dimensao politica, averiguou-se que interesses politico-partidarios e eleitorais subjacentes se sobrepoem as decisoes gerenciais, demonstrando falta de autonomia, o que leva a desmotivacao, ao desinteresse e ao descredito pelo exercicio da funcao gerencial.

Na dimensao relacional, verificaram-se fragilidades no exercicio da gerencia na mediacao dos conflitos e no estabelecimento de mecanismos regulatorios da autonomia dos profissionais. Foram identificadas tanto situacoes conflituosas, com desrespeito entre trabalhadores, como situacoes colaborativas, com dialogo entre os profissionais e a gerencia, e o desenvolvimento do trabalho em equipe.

Com base nos resultados apresentados, pode-se inferir que, nos pequenos municipios, os processos gerenciais sao pouco desenvolvidos, o que compromete a gestao do trabalho no SUS nessas localidades.

Para superacao dos problemas apontados, recomenda-se legitimar a funcao gerencial, ou seja, que seja instituida e formalizada nos municipios. Tambem se faz necessario que aqueles que ocupam essa funcao passem por processos de formacao gerencial em que seja desenvolvida a lideranca, a atitude dialogica, mas que nao se descarte o uso da autoridade. Nos pequenos municipios, esse trabalho deveria ser apoiado mais efetivamente pelas esferas estadual e federal, com atuacao estrategica em questoes de gestao do trabalho no SUS, como a formulacao de politicas orientadoras de gestao, formacao e qualificacao gerencial, por meio de processos de educacao permanente.

Outra recomendacao seria o apoio, aos gerentes, para o desenvolvimento de uma gestao mais participativa, com maior simetria nas relacoes e maior apropriacao, pelos trabalhadores, do projeto de atencao a saude que desenvolvem, de forma que se tornem coparticipes da gestao do trabalho. Tambem seriam necessarios aprovacao e apoio do controle social aos projetos desenvolvidos. Isso certamente contribuiria para que a ingerencia politica afetasse menos o desenvolvimento cotidiano do processo do trabalho nas UBS.

Conclui-se que a pesquisa apresentada reune informacoes relevantes para a compreensao dos aspectos que afetam o cotidiano do trabalho gerencial em unidades basicas de saude de municipios de pequeno porte. No entanto, recomenda-se a continuidade de pesquisas que aprofundem a compreensao do trabalho gerencial nesses municipios.

Colaboradores

Os autores Elisabete de Fatima Polo de Almeida Nunes; Brigida Gimenez Carvalho; Sonia Cristina Stefano Nicoletto participaram, igualmente, da elaboracao do artigo, de sua discussao e redacao, e da revisao do texto. Luiz Cordoni Junior participou da analise dos dados, discussao e revisao do texto.

DOI: 10.1590/1807-57622015.0065

Referencias

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Recebido em 06/02/15. Aprovado em 23/11/15.

Elisabete de Fatima Polo de Almeida Nunes (a)

Brigida Gimenez Carvalho (b)

Sonia Cristina Stefano Nicoletto (c)

Luiz Cordoni Junior (d)

(a,d) Programa de Pos-Graduacao em Saude Coletiva, Departamento de Saude Coletiva, Universidade Estadual de Londrina (UEL). Avenida Robert Kock, no. 60. Vila Operaria. Londrina, PR, Brasil. 86038-350. alnunes.3@gmail.com; cordoni@sercomtel.com.br

(b) Departamento de Saude Coletiva, UEL. Londrina, PR, Brasil. brigidagimenez@gmail.com

(c) Secretaria Estadual de Saude do Parana, 18a Regional de Saude. Cornelio Procopio, PR, Brasil. sonianicoletto@sesa.pr.gov.br
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Author:Nunes, Elisabete de Fatima Polo de Almeida; Carvalho, Brigida Gimenez; Nicoletto, Sonia Cristina Ste
Publication:Interface: Comunicacao Saude Educacao
Date:Jul 1, 2016
Words:6350
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