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Maltreatment and discrimination in induced abortion care: perception of women in Teresina, State of Piaui, Brazil/Maus-tratos e discriminacao na assistencia ao aborto provocado: a percepcao das mulheres em Teresina, Piaui, Brasil.

Introducao

O aborto induzido de maneira insegura e um grave problema de saude publica em paises onde ha restricao legal a interrupcao da gravidez. Em 2008, uma em cada cinco gestacoes no mundo terminou em aborto, dos quais 49% foram inseguros (1). Estima-se que cinco milhoes de mulheres sejam hospitalizadas por complicacoes decorrentes do aborto inseguro a cada ano (2). O aborto e responsavel por 13% das mortes entre mulheres gravidas, geralmente por hemorragia ou infeccao (1,3). Sao as mulheres abaixo de 20 anos, solteiras e com idade gestacional mais elevada as que apresentam maior risco de morte apos o aborto inseguro (4).

No Brasil, um inquerito nacional realizado em 2010 mostrou que 22% das mulheres entre 35 e 39 anos ja tinham realizado aborto. Daquelas que relataram a pratica, 55% necessitaram de internacao hospitalar por complicacoes (5). A introducao do misoprostol no cenario nacional mudou o padrao das complicacoes pos-aborto, diminuindo a frequencia de casos graves de infeccao, comuns ate a decada de 1980 (6). Apesar de o misoprostol ser considerado um metodo abortivo eficaz, mais barato e com menores riscos a saude da mulher (7), a curetagem uterina pos-aborto ainda e um dos procedimentos obstetricos mais realizados no pais (8).

Nao se sabe se mulheres que abortam com o misoprostol tem maior frequencia de internacao hospitalar. Desde 1998, o uso da droga e restrito a hospitais credenciados e, assim, sua obtencao e feita no mercado clandestino de medicamentos, onde nao ha seguranca sobre procedencia, qualidade e doses (9). A hipotese seria de que a obtencao do medicamento no comercio ilegal comprometeria a eficacia da substancia e, como consequencia, elevaria o numero de abortos incompletos. De toda forma, os dados empiricos tem demonstrado que o itinerario mais comum no Brasil e a mulher iniciar o aborto em casa, com misoprostol, e finaliza-lo no hospital, onde e internada por aborto incompleto para realizacao da curetagem uterina (10).

Mulheres que necessitam de tratamento por aborto incompleto esperam apoio, privacidade, confidencialidade e respeito durante seu atendimento. Entretanto, principalmente nos paises onde o aborto nao e permitido, muitas mulheres podem sofrer desrespeito e abusos nos servicos de saude (11). Termos como "violencia obstetrica", "tratamento desumano" e "desrespeito e abuso" tem sido utilizados por autores e organizacoes diversas para caracterizar maus-tratos durante a assistencia em saude (12). Embora nao haja consenso sobre o melhor termo e conceito de violencia institucional, ha concordancia que esse fenomeno causa sofrimento para a mulher, que influencia negativamente a qualidade do cuidado prestado e que atua como barreira para a utilizacao do servico de saude no futuro (11-15). No Brasil, o Ministerio da Saude estabeleceu a definicao de violencia institucional como sendo "aquela exercida nos/pelos proprios servicos publicos, por acao ou omissao", englobando tanto atos praticados por profissionais durante a assistencia como condicoes estruturais do sistema de saude (16). Em 2010, a Agencia para Desenvolvimento Internacional dos Estados Unidos (USAID) sugeriu sete categorias amplas para mensurar a violencia institucional: ausencia de confidencialidade, cuidado clinico nao consentido, violencia fisica, negligencia, detencao na instituicao, cuidado nao digno e discriminacao. Desde entao, esses criterios tem sido a referencia para a avaliacao de maus-tratos durante a assistencia obstetrica (11).

No contexto do aborto, sao recorrentes as descricoes de julgamento moral, adiamento da curetagem e, ainda, baixo controle da dor no cotidiano da assistencia (17). Um inquerito com amostra probabilistica de 2.365 mulheres de areas urbanas e rurais de todo o Brasil, realizado em 2010, revelou que 53% daquelas que provocaram o aborto informaram ter sofrido algum tipo de violencia durante a internacao hospitalar. Entre essas mulheres, 17% delas disseram que foram ameacadas pela equipe de saude com possibilidade de denuncia a policia (18). Ainda em 2010, outra pesquisa com 2.804 mulheres avaliou a qualidade da atencao as pacientes admitidas por aborto em hospitais publicos de Salvador, Recife e Sao Luis. Um dos principais resultados foi que o cuidado em saude ofertado estava em desacordo com as normas preconizadas pela legislacao brasileira, alem de o controle da dor ter sido frequentemente inadequado (19).

A magnitude e o impacto da violencia institucional na assistencia as complicacoes do aborto provocado ainda sao pouco conhecidos no Brasil. Os dados existentes sao oriundos de estudos com amostra pequena, com avaliacao conjunta do aborto espontaneo, ou ainda de pesquisas desenhadas especificamente para caracterizar a violencia durante a assistencia ao parto e puerperio (20-22). O presente artigo recupera historias de violencia institucional na assistencia ao aborto provocado, sob a otica das mulheres, em um hospital publico de referencia em Teresina, no Piaui.

Metodologia

O estudo foi conduzido entre junho de 2012 e novembro de 2013, tendo como unidade de analise mulheres que realizaram aborto de maneira ilegal e insegura e estavam internadas em hospital publico de referencia em Teresina, Piaui, para realizacao de curetagem uterina por aborto incompleto. Foram excluidas da pesquisa mulheres que sofreram aborto espontaneo e todas aquelas menores de 18 anos. A pesquisa foi aprovada pelo Comite de Etica em Pesquisa da Universidade Estadual do Piaui e tambem contou com carta de concordancia da direcao do hospital. O termo de consentimento livre e esclarecido das participantes foi obtido oralmente, com o objetivo de garantir o sigilo e o anonimato dos dados. O direito de nao participar ou de interromper a entrevista a qualquer momento foi facultado as mulheres, sendo-lhes explicitado tambem que a participacao nao fazia parte do atendimento medico oferecido pelo hospital.

Diariamente, todas as mulheres internadas por aborto incompleto que ja tivessem sido submetidas a curetagem uterina foram abordadas e questionadas sobre o interesse em participar da pesquisa. Aquelas que aceitaram o convite foram levadas a uma sala reservada, proxima a enfermaria, onde as entrevistas foram realizadas. Todas as entrevistas foram gravadas. Somente foram consideradas validas as entrevistas daquelas que confirmaram ter induzido o aborto, sendo o criterio de inclusao no estudo a narrativa de cada mulher e nao indicios ou vestigios do medicamento abortivo encontrados pelo medico responsavel pela curetagem e/ou registrados no prontuario. Nos casos em que houve discordancia entre o registro do prontuario e a palavra da mulher, teve preponderancia a narrativa desta. As transcricoes foram realizadas fora do ambiente hospitalar, sem identificacao das participantes. As gravacoes foram destruidas imediatamente apos a transcricao de forma a eliminar qualquer registro material da conversa.

As entrevistas foram guiadas por roteiro semiestruturado que explorou duas questoes centrais: 1. metodos e itinerarios para abortar; 2. atendimento prestado durante a internacao hospitalar, com enfase na possibilidade de violencia institucional. As perguntas sobre praticas de aborto identificaram os metodos utilizados pelas mulheres para o induzir, tais como medicamentos, sondas uterinas, chas ou ervas. Com o objetivo de uniformizacao, o nome "misoprostol" foi usado para todas as vezes em que as mulheres se referiram a utilizacao de "Citotec[R]" para abortar. O itinerario do aborto foi entendido como o percurso que a mulher percorreu para ter acesso as praticas e aos metodos, tais como onde comprou o medicamento, quem ofereceu o cha ou onde conseguiu recursos. A presenca de violencia institucional foi considerada quando a mulher respondeu "sim" a qualquer uma das perguntas que caracterizam as sete categorias da USAID (violencia fisica, tratamento nao digno, detencao na instituicao, falta de confidencialidade, violacao de privacidade, negligencia ou, ainda, discriminacao) (11). Para validacao do instrumento de pesquisa, foram realizadas entrevistas com 10 mulheres, que possibilitaram adequacao na forma e na ordem das perguntas. As 10 entrevistas iniciais (pre-teste) nao foram contabilizadas no universo dos dados tabulados.

As entrevistas foram realizadas e transcritas por dois pesquisadores medicos, um homem e uma mulher, nao pertencentes a instituicao onde a pesquisa foi desenvolvida e sem nenhuma relacao de assistencia durante a internacao (realizacao da curetagem, prescricao de medicamentos ou alta hospitalar). Para a analise, todas as entrevistas foram lidas de forma pormenorizada e, em seguida, codificadas pelos dois pesquisadores de maneira independente. Os dados foram tabulados com base em um instrumento com 15 perguntas sobre os metodos, o itinerario e, principalmente, as historias de violencia institucional. Os pesquisadores compararam os padroes encontrados e, quando discrepantes, revisaram as transcricoes.

Resultados e discussao

Perfil das mulheres

Durante o estudo, 78 mulheres foram entrevistadas e todas foram submetidas a curetagem como metodo de esvaziamento uterino. Exceto pela necessidade de curetagem, nao houve complicacoes pos-aborto na maioria (64/82,1%) das mulheres, porem 10 (12,8%) delas tambem apresentaram infeccao, 6 (7,7%) receberam transfusao sanguinea e, em 2 (2,6%), foi necessario realizar histerectomia.

A Tabela 1 mostra que houve maior concentracao de mulheres na faixa dos 20 aos 24 anos (69,2%), solteiras (85,9%), pretas (53,8%) e procedentes de Teresina (61,5%). A maioria delas (59%) tinha escolaridade correspondente ao ensino fundamental, e somente 6,4% relataram ter curso superior. Mais da metade (57,7%) estava gravida pela primeira vez e 10,3% ja tinham estado tres ou mais vezes. Algumas das mulheres que ja tinham um filho afirmaram que esse fato foi importante para a decisao de abortar na segunda gravidez, alem da condicao financeira e da falta de apoio do parceiro.

A confirmacao da gravidez foi feita por meio de teste de farmacia e/ou [beta]-hCG serico por 73,1% das entrevistadas e por ultrassonografia transvaginal por apenas 6 mulheres (7,7%). Para 19,2% das mulheres, o atraso menstrual e outros sintomas sugestivos de gestacao foram suficientes para a decisao pelo aborto. A idade gestacional estimada pela ultima menstruacao ou por ultras-sonografia era de ate oito semanas em 23,1% dos casos, de nove a doze semanas em 61,5% e superior a treze semanas em 15,4%. Das mulheres entrevistadas, 19,2% ja tinham abortado anteriormente, sendo que duas delas tinham provocado tres abortos (Tabela 1).

Praticas e itinerarios abortivos

O misoprostol foi utilizado isoladamente por 89,7% (70) das mulheres, mas 7,7% delas o combinaram a chas para induzir o aborto. Duas entrevistadas (2,6%) relataram o uso de sonda uterina associado ao misoprostol. Todas as mulheres que ingeriram chas e/ou ervas tambem necessitaram do uso posterior do misoprostol para interromper a gravidez. Os chas e as ervas variaram desde uma multimistura de ervas ("garrafada") ate cha de boldo, canela e buchinha. Daquelas que abortaram com misoprostol, 69,2% (54) usaram quatro comprimidos, majoritariamente em dose unica e a noite. Somente tres mulheres fracionaram a ingestao do misoprostol em duas tomadas, fazendo uso de 10 comprimidos. Das entrevistadas, 74,4% (58) usaram o misoprostol por via oral e vaginal simultaneamente, 14,1% (11) somente por via vaginal, e 11,5% (9), exclusivamente por via oral (Tabela 2).

A Pesquisa Nacional do Aborto (PNA-entrevistas), publicada em 2012, entrevistou 122 mulheres de cinco capitais brasileiras e evidenciou que o principal metodo empregado por elas para interromper a gravidez foi uma combinacao de misoprostol e chas, com finalizacao em hospital (10). Em outros estudos, as mulheres disseram que a opcao pelo uso do misoprostol, comparado com outros metodos, tinha se dado em razao de sua disponibilidade imediata, facilidade de uso, preco mais acessivel e seguranca, alem do efeito semelhante a inducao de uma menstruacao (7,17,23). Nos primeiros anos de comercializacao do misoprostol, as doses utilizadas pelas mulheres variaram consideravelmente, uma vez que os balconistas de farmacia, os medicos e as proprias mulheres nao conheciam a melhor dose ou via de administracao. Apos algum tempo, seja pela maior experiencia das mulheres, seja pelo preco mais caro do medicamento no mercado clandestino, a quantidade mais comum de comprimidos era quatro. Os relatos mais frequentes foram dois comprimidos administrados por via oral e dois por via vaginal (7,10,24,25).

O local de aquisicao mais comum do misoprostol, geralmente pela propria mulher (46,2%), foi a farmacia do bairro onde viviam (71,8%). O companheiro e/ou marido adquiriu o medicamento para 28,2% das mulheres. As mulheres que usaram chas obtiveram o produto nas residencias de especialistas em ervas ou compraram estas em mercados e feiras. As informacoes sobre a forma de uso do misoprostol foram fornecidas por amigas, irmas ou outras mulheres a 75,6% das entrevistadas (Tabela 2). Sem poder contar com a orientacao de medicos e outros profissionais de saude, as mulheres foram instruidas sobre doses e rotinas de uso do misoprostol pelos vendedores do medicamento, que frequentemente assumiram importante papel na trajetoria de aborto. Apesar da ilegalidade, a maioria das mulheres compartilhou com outras pessoas o itinerario do aborto. Na aquisicao da medicacao ou na ida ao hospital, elas geralmente contaram com a ajuda de outras mulheres e tambem de seus parceiros. Somente 12 mulheres foram sozinhas ao hospital. No entanto, a espera pelo efeito do misoprostol foi narrada como um momento solitario, geralmente durante a madrugada, para nao levantar suspeitas. As razoes apontadas por elas para a procura do hospital oscilaram entre sangramento vaginal volumoso, colicas uterinas intensas e medo de permanecer sozinha durante o processo, um dado semelhante ao descrito em estudos anteriores (7,10,24-26).

Maus-tratos e discriminacao na assistencia ao aborto

A Tabela 3 evidencia que desrespeito e abuso durante a internacao apareceram na narrativa de 26 mulheres, ou seja, uma em cada tres mulheres entrevistadas sofreu alguma forma de violencia institucional durante a hospitalizacao. Das categorias utilizadas para caracterizar violencia institucional somente a detencao nao foi observada. Foram reveladas praticas discriminatorias (como julgamento moral), tratamento nao digno (ameacas de denuncia a policia, uso de linguagem rispida e grosseira e internacao conjunta com puerperas), negligencia (longa espera para realizacao do esvaziamento uterino), ausencia de consentimento (procedimentos medicos realizados sem explicacao), alem de violacao da privacidade e confidencialidade (entrevista e exame fisico realizados com outras pacientes). Houve sobreposicao de categorias de violencia em 11 relatos, sendo a mais comum a associacao de julgamento moral e longa espera para a curetagem. O itinerario de julgamento moral e/ou ameacas de denuncia a autoridade policial foi majoritariamente concentrado em todas as mulheres (17) que confessaram a inducao do aborto a equipe de saude. Por outro lado, mesmo entre as 44 mulheres que consideraram seu tratamento "bom" ou "dentro dos conformes", em 13 casos foram descritas formas de assistencia a saude que podem ser caracterizadas como discriminatorias.

O atendimento inicial e descrito como um momento tenso e de muito medo pelas mulheres, inclusive pela possibilidade de "descobrirem o comprimido na vagina". Em outros estudos, as mulheres disseram que foram desestimuladas pelo vendedor do misoprostol a procurar os servicos de saude, para nao permitir a identificacao do comprimido pelo profissional que as atendesse (25,26). A descoberta do comprimido ou de seus resquicios na vagina foi o deflagrador mais comum da agressao verbal, na forma de intimidacao, humilhacao ou ameaca: eu esperei quieta o que pude, mas ainda tinha Citotec [na vagina]. Ai o doutor disse pra minha mae que aquilo era a prova do crime e ele ia ser Bonzinho e nao anotar nada para eu nao ser levada presa. Mesmo quando a violencia nao foi explicitada por atos verbais, houve julgamento moral, expresso em atitudes sutis de reprovacao pelo olhar ou sorriso, principalmente quando existiam outros profissionais presentes.

Grande parte das mulheres descreveu que foram pressionadas pelos medicos a declarar a pratica do aborto e, em alguns casos, chamadas de "mentirosas" quando insistiram que se tratava de aborto espontaneo. No entanto, mesmo quando confessou a pratica, uma delas relatou que o profissional de saude disse que ela devia se arrepender pelo pecado que tinha cometido e orar muito. O comportamento desrespeitoso e violento dos profissionais de saude foi entendido por algumas mulheres como "necessario" e com "boa intencao", uma vez que os medicos e enfermeiras as vezes podem ser Brutos e gritar, mas sempre querem o Bem do paciente. Essa naturalizacao da violencia institucional, encarada pelas mulheres e tambem por profissionais de saude como um exercicio da autoridade biomedica para uma boa pratica de saude, tambem e descrita como comum na assistencia ao parto e puerperio (27).

As narrativas de ameaca de denuncia a policia sao perturbadoras, convertendo o cenario do servico de saude, que deveria ser acolhedor, em espaco de ameaca para as mulheres. Mesmo sem apresentar um padrao comum, essas historias foram mais encontradas entre aquelas internadas com complicacoes mais graves, aquelas com idade gestacional mais avancada e tambem nas situacoes onde houve identificacao do medicamento na vagina. A enunciacao, pelos profissionais, de que as mulheres cometeram um "assassinato", um "crime" ou "um pecado contra a sociedade" foi descrita por elas como uma situacao de intenso sofrimento: ele [o medico] me disse que eu podia sair algemada daqui e eu achei que minha vida ia acabar se isso acontecesse. Internada por quinze dias apos ter sido submetida a uma histerectomia por aborto infectado, uma das mulheres confessou a equipe de saude que utilizou misoprostol e sonda vaginal. Segundo seu relato, ela abortou ainda na admissao no hospital e uma enfermeira disse que agora eu ia ter que prestar contas era com o delegado. Alem da reiterada ameaca de denuncia a policia, ela ouviu o medico dizer que todo ano era assim: bastava esperar dois, tres meses depois do carnaval pra maternidade ficar cheia dessas mulheres que abortavam....

Uma pesquisa conduzida no Distrito Federal que analisou dez processos que chegaram ao Ministerio Publico em razao do comercio ou uso ilegal do misoprostol demonstrou que, das sete mulheres indiciadas, tres foram denunciadas pela equipe de saude apos chegarem ao hospital publico para finalizacao do aborto (26). Ainda que a denuncia em si nao tenha ocorrido entre as mulheres entrevistadas neste estudo, o anuncio da ameaca ja abala o acordo basico de confianca depositada por elas nos profissionais e no sistema de saude. A quebra desse acordo e refutada por varios codigos deontologicos na area da saude e pela politica publica (28). O Codigo de Etica Medica, por exemplo, estabelece, no capitulo referente ao sigilo profissional, que e vedado ao medico "revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercicio de sua profissao, salvo por justa causa, dever legal ou autorizacao expressa do paciente" (29). Nenhuma dessas excecoes, porem, se aplicaria ao caso do aborto autoprovocado. O sigilo e um dos mais importantes pilares da relacao medico-paciente e de outros profissionais, o que faz com que as pessoas nao temam ocultar fatos significativos para a resolucao de seu problema de saude.

Constrangimento e pouca privacidade tambem caracterizaram a admissao das mulheres no hospital. Grande parte delas informou que a mesma entrevista era realizada por profissionais diferentes e, ao final, o caso era discutido na frente de todo mundo. As queixas relacionadas ao exame fisico se estendiam desde a ausencia de vestimenta adequada ate a grande quantidade de manipulacoes genitais. Uma mulher que nunca tinha realizado exame ginecologico descreveu sua impressao da admissao: eu me senti a pior das mulheres naquela situacao. Ele [o medico] foi logo enfiando o dedo na vagina, bem no fundo, sem nem me dizer nada. So me disse que ia fazer o toque, mas eu nao sabia como era. Depois veio outro doutor e fez de novo. Eu comecei a chorar e ele me disse que era pra eu me acalmar, porque quem era culpada era eu, que tinha feito o aborto. Mas precisava assim? Ser assim?

Apos a internacao, o cenario e rotulado como mais tranquilo, exceto pela longa espera pela curetagem. Como regra geral, as participantes aguardaram "bastante tempo", "algumas horas", "o dia todo", mesmo que estivessem sangrando ou com dor. Apos esperar por mais de 12 horas sentada em uma cadeira na antessala do centro cirurgico onde seria realizada a curetagem uterina, uma mulher questionou sobre a demora do procedimento. Segundo ela, a enfermeira disse que a prioridade aqui e para mulher que vai ter bebe. Mulher que quer tirar o seu [bebe] tem que aprender a esperar a sua vez. No Brasil, e recorrente a narrativa de longa espera pelo atendimento em casos de aborto, com frequente adiamento da curetagem uterina para o final do expediente de trabalho dos medicos (10,20-22). Apesar de nao se saber se essa demora acontece por discriminacao contra a mulher por ter realizado um aborto, existem evidencias que demonstram que o atraso em realizar o procedimento adequado para esvaziamento uterino aumenta as chances de complicacoes (30-32).

Durante a espera pela curetagem uterina, a informacao de dor nem sempre foi suficiente para que a equipe de saude ofertasse metodos farmacologicos para seu controle. Quase todas as mulheres disseram que experimentaram dor antes do procedimento, e somente 12 receberam algum tipo de analgesico. A justificativa para a nao oferta de medicamentos, quando houve, variou desde a informacao de que tinha que ter dor pra eliminar tudo que tinha ficado dentro do utero ate a declaracao de que nao tenho tempo agora porque tem muita mulher parindo e isso e mais urgente. A experiencia da dor persistente, aliada ao sangramento e a longa espera, fez com que uma das entrevistadas classificasse o atendimento como horrivel e parecido com o inferno. E prosseguiu: pra mim, o que era mais importante era que alguem me ouvisse, me explicasse o que estava acontecendo. Eu so queria um remedio para aliviar [a dor] e alguem que me acalmasse. Mas nao teve. Sob a visao de algumas mulheres, ao nao minimizarem a dor, os profissionais de saude querem e mesmo castigar pelo aborto provocado: ela [a medica] falou que eu nao podia ficar gritando e, se eu nao quisesse ter dor, que eu tivesse pensado antes.

Expresso em normas nacionais e internacionais, o controle e manejo da dor no processo de abortamento, seja ele provocado ou nao, e parte fundamental da assistencia em saude (28,33). A recusa em ofertar analgesicos e um claro desrespeito aos direitos humanos basicos das mulheres e pode ser encarada como tratamento desumano e degradante. A crenca de que as mulheres que provocaram aborto deveriam ser punidas esta entre as principais razoes para o inadequado manejo da dor. Alem disso, muitos profissionais de saude acreditam que o controle medicamentoso da dor nao seria necessario nessa situacao (34). No entanto, existem recomendacoes internacionais para que o uso de analgesicos seja sistematico antes de qualquer procedimento, exceto em condicoes excepcionais.

Vale observar ainda que a aspiracao manual intrauterina (AMIU) deveria ser o metodo escolhido para tratar grande parte de casos de aborto incompleto. Uma das vantagens da AMIU, quando comparada a curetagem uterina, e a menor necessidade de controle da dor, principalmente quando associada com orientacao e aconselhamento previos ao procedimento. Por ser segura, mais barata e tao efetiva quanto a curetagem, a AMIU tem sido defendida como o procedimento de eleicao para esvaziamento uterino, sempre que possivel (33).

Apesar do alivio fisico e emocional apos a curetagem uterina, muitas mulheres narraram o desconforto pela internacao em unidades conjuntas com puerperas e seus recem-nascidos. "Mal-estar emocional", "tristeza", "constrangimento", "frustracao" e "piora do sentimento de culpa" foram declaracoes comuns. Argumentouse por um "local mais adequado" de internacao entre a maioria das mulheres, mesmo entre aquelas que julgaram seu atendimento como satisfatorio. O "choro dos bebes", o "ambiente de alegria da familia" e a "visao da amamentacao" foram razoes apontadas por elas como suficientes para reivindicar espacos proprios para o atendimento pos-aborto. No entanto, poucas maternidades e hospitais publicos brasileiros contam com enfermarias especificas para o cuidado de mulheres que abortam (19). A ausencia de espacos separados para atender as especificidades de mulheres pos-aborto pode significar mais uma forma de discriminacao, punicao e violencia institucional.

Consideracoes finais

Os dados desta pesquisa evidenciam que a violencia institucional na assistencia ao aborto provocado parece nao ser um fenomeno fortuito. As narrativas das mulheres mostraram que as manifestacoes da violencia ocorreram tanto na relacao estrutural com o servico (como a falta de estrutura para oferecer privacidade e acomodacao adequadas) ou relacionadas ao comportamento dos profissionais de saude (como as ameacas, julgamento moral e discriminacao dirigidas as mulheres que declararam inducao do aborto). Para o exercicio do direito a saude, ha necessidade que as mulheres tenham servicos de saude acessiveis, disponiveis e de boa qualidade, incluindo profissionais capacitados e capazes de compreender suas demandas.

A ausencia de criterios uniformes de definicao dificulta a mensuracao da prevalencia de maus-tratos durante assistencia em saude (11,12). Dada a escassez de estudos nacionais e internacionais desenhados com o objetivo de caracterizar a violencia institucional durante tratamento do aborto provocado, os dados deste artigo ganham destaque por atestar a alta frequencia do fenomeno e, possivelmente, chamar a atencao de profissionais de saude e legisladores. Por outro lado, os resultados apresentados se referem a um estudo local e, portanto, nao podem ser generalizados. Nao se sabe se situacoes semelhantes sao encontradas em outros servicos, mas e possivel que o ambiente de controversia moral do aborto no pais favoreca a violencia institucional na assistencia as complicacoes dessa pratica. Estudos futuros, de abrangencia nacional, poderao esclarecer a real magnitude dos maus-tratos contra as mulheres durante a assistencia ao aborto provocado.

A legislacao nacional para a assistencia ao aborto estabelece que o cuidado deve ser pautado por acolhimento, informacao, orientacao e suporte emocional, independentemente das crencas da equipe de saude (28). As experiencias de maus-tratos e discriminacao podem ter impacto sobre a saude global da mulher e violam seu direito ao atendimento digno, respeitoso e baseado na melhor evidencia cientifica para tratamento das complicacoes do aborto provocado. Alem disso, espelham a crise do sistema de saude, que, apesar da existencia de uma politica publica voltada para o atendimento humanizado ao aborto, nao atende as necessidades das mulheres com equidade, um dos principios fundamentais da assistencia a saude no Brasil. Se considerarmos que o problema da violencia institucional e multifatorial, as intervencoes para elimina-la necessitam atuar em diversos niveis. O aprimoramento da politica publica existente, a melhor estruturacao dos servicos de saude, alem do continuado treinamento e a sensibilizacao de profissionais de saude para a violencia de genero, devem ser encarados como etapas significativas na melhoria da assistencia as complicacoes do aborto provocado.

Colaboradores

AP Madeiro participou da concepcao do projeto de pesquisa, do levantamento e analise dos dados, da redacao do artigo e da aprovacao da versao final. AC Rufino colaborou no projeto de pesquisa, na coleta e analise dos dados, na redacao e na aprovacao da versao final.

DOI: 10.1590/1413-81232017228.04252016

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Artigo apresentado em 27/11/2015

Aprovado em 25/03/2016

Versao final apresentada em 27/03/2016

Alberto Pereira Madeiro [1]

Andrea Cronemberger Rufino [1]

[1] Centro de Ciencias da Saude, Universidade Estadual do Piaui. R. Olavo Bilac 2335, Centro. 64001-280 Teresina PI Brasil. madeiro@uol.com.br
Tabela 1. Caracteristicas sociodemograficas, reprodutivas e
gestacionais de mulheres com aborto provocado. Teresina, Brasil,
2013.

Caracteristicas                            n     %

Faixa etaria (anos)
  18-19                                    8    10,3
  20-24                                    54   69,2
  25-29                                    10   12,8
  30-34                                    4    5,1
  35-39                                    2    2,6
Escolaridade
  Ensino fundamental                       46    59
  Ensino medio                             27   34,6
  Ensino superior                          5    6,4
Cor
  Branca                                   14   18,0
  Parda                                    22   28,2
  Preta                                    42   53,8
Situacao conjugal
  Solteira                                 67   85,9
  Casada                                   11   14,1
Procedencia
  Teresina                                 48   61,5
  Interior do estado                       30   38,5
Gestacoes anteriores
  Nenhuma                                  45   57,7
  1                                        16   20,5
  2                                        9    11,5
  [greater than or equal to] 3             8    10,3
Abortos anteriores provocados
  Nenhum                                   61   78,2
  1                                        15   19,2
  3                                        2    2,6
Diagnostico da gestacao
  Teste de farmacia/[beta]-hCG             57   73,1
  Ultrassonografia                         6    7,7
  Sinais/sintomas                          15   19,2
Idade gestacional
  Ate 8 semanas                            18   23,1
  9-12 semanas                             48   61,5
  [greater than or equal to] 13 semanas    12   15,4

Tabela 2. Metodos e itinerarios para o aborto provocado. Teresina,
Brasil, 2013.

Caracteristicas                     n     %

Metodos usados para abortar

  Misoprostol isolado               70   89,7
  Misoprostol + chas/ervas           6   7,7
  Misoprostol + sondas               2   2,6

Via de administracao do misoprostol

  Oral + vaginal                    58   74,4
  Vaginal                           11   14,1
  Oral                               9   11,5

Numero de comprimidos utilizados

  4                                 54   69,2
  5                                  6   7,7
  6                                 15   19,2
  10                                 3   3,9

Local de compra do metodo abortivo

  Farmacia                          56   71,8
  Residencia/feira                   6   7,7
  Ignorado                          16   20,5

Compra do metodo

  Propria mulher                    36   46,2
  Namorado/marido                   22   28,2
  Amiga                             16   20,5
  Mae                                4   5,1

Acompanhante no servico de saude

  Sozinha                           12   15,4
  Namorado/marido                   23   29,5
  Amiga                             30   38,5
  Mae                               13   16,6

Tabela 3. Categorias e tipos de maus-tratos relatados pelas mulheres
durante assistencia ao aborto provocado. Teresina, Brasil, 2013.

Categorias/tipos                                             n     %

Todas as categorias                                          26   33,3
Discriminacao
  Julgamento moral pela pratica do aborto                    24   30,7
Negligencia
  Longa espera para realizacao da curetagem uterina          22   28,2
  Ausencia de acompanhante durante espera pela curetagem     20   25,6
Cuidado clinico nao digno
  Ameacas de denuncia a policia                              22   28,2
  Uso de linguagem rispida e grosseira                       18   23,1
  Repreensao/gritos                                          12   15,4
Ausencia de confidencialidade/privacidade
  Internacao conjunta com puerperas                          21   26,9
  Entrevista e exame fisico realizados com                   12   15,4
    outras pacientes
  Divulgacao da historia medica sem consentimento            12   15,4
Violencia fisica
  Ausencia de controle da dor/recusa em ofertar              20   25,6
    analgesicos
Cuidado clinico nao consentido
  Toque vaginal realizado sem explicacao previa              10   12,8
  Transfusao sanguinea sem explicacao previa                 4    5,1
  Histerectomia sem explicacao previa                        1    1,3
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Title Annotation:FREE THEMES/TEMAS LIVRES
Author:Madeiro, Alberto Pereira; Rufino, Andrea Cronemberger
Publication:Ciencia & Saude Coletiva
Article Type:Ensayo
Date:Aug 1, 2017
Words:5814
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