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Maltrato infantil y sus consecuencias a largo plazo.

Introduccion

Violencia es todo acto u omision que atente contra la integridad fisica, psiquica o sexual de una persona, contra su libertad o que amenace gravemente el desarrollo de su personalidad. (1) Cuando nos referimos a violencia intrafamiliar hablamos de esos actos tienen lugar dentro del hogar o la familia, ya sea que el agresor comparta o haya compartido el mismo domicilio. (2) La Organization Panamericana de la Salud (OPS) propone la siguiente definition: "toda accion u omision cometida por algun miembro de la familia en relation de poder, sin importar el espacio fisico donde ocurra, que perjudique el bienestar, la integridad fisica, psicologica o la libertad y el derecho al pleno desarrollo de algun otro miembro de la familia". (3)

Las cifras de violencia en el mundo prenden las alarmas de un gran problema de salud mundial que tiene diversas formas de manifestation, al interior de la unidad funcional mas importante de la sociedad, la familia. Este ente es el encargado de formar los cimientos de mas peso para hacer ciudadanos sanos que trabajen por el bien de un pais. Es asi, como la poblacion infantil es la mas afectada por este problema ya que ellos luego hacen que se perpetuen conductas erroneas que repercuten en la sociedad y que se manifiestan generacion tras generacion con actos de violencia al interior de la familia. La gama de efectos psicologicos, las discapacidades y secuelas que ocasiona son preocupantes, y lo que se quiere evitar y que a la vez es la mas severa forma de violencia intrafamiliar, es la que puede llevar a la muerte. (4)

Fue en la segunda mitad del siglo XX que la sociedad comenzo a tomar mayor conocimiento de la violencia contra los ninos; desde la decada de los 60 el tema de abuso y la negligencia infantil ha recibido mas atencion por parte de los medicos, sobre todo de pediatras, cirujanos pediatricos, especialistas en psiquiatria infantil o en medicina psicosomatica, de medicos generates y de medicos forenses. La OMS utiliza la siguiente definition: "el abuso o maltrato de menores abarca toda forma de maltrato fisico y/o emotional, abuso sexual, abandono o trato negligente, explotacion comercial o de otro tipo, de la que resulte un dano real o potencial para la salud, la supervivencia, el desarrollo o la dignidad del nino en el contexto de una relation de responsabilidad, confianza o poder". (5)

El objetivo de este articulo es presentar una revision de la literatura disponible con el fin de evidenciar la problematica global, presentar un acercamiento hacia las consecuencias que el maltrato infantil pueden generar a largo plazo y presentar las intervenciones therapeutical que deben realizarse para tratar de mitigar sus secuelas.

Metodologia de busqueda

Se realizo la busqueda en PubMed, Lilacs, Scielo, Ovid, ProQuest, Ebsco y Google Academics usando las palabras clave "Violencia domestica", "Maltrato a los ninos", "Nino", "impactos en la salud", "Terapeutica" y "Prevention", combinandolas en espanol e ingles, escogiendo tanto ensayos, como revisiones de tema y articulos originales; adicionalmente se consultaron los boletines estadisticos del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forences de Colombia, la Unicef, las Organizaciones Mundial y Panamericana de la Salud y del Observatorio de Salud Publica de Santander. Finalmente, se seleccionaron las referencias que estuvieran acordes con el objetivo que queriamos lograr con esta revision.

Clasificacion

La Unicef reconoce tres categorias de violencia intrafamiliar, dependiendo de quien es la victima de los malos tratos (ver tablal). (3)

Frecuencia del problema

En los ultimos tiempos, la violencia intrafamiliar ha ocupado una position muy importante dentro de la agenda publica nacional e international, dada la relation de este evento con limitaciones en el desarrollo y calidad de vida de la sociedad en general, (6) convirtiendose en un importante problema de salud publica en Colombia; (7) asi, es un grave problema social que tiene importantes consecuencias para las victimas, tanto en su calidad de vida, como en la salud fisicay la mental. (3)

Segun un estudio publicado en 2009, en el cual se tomo la base de datos de la linea de atencion telefonica 123 de Bogota, donde se registran las llamadas de urgencias y emergencias, el maltrato fisico fue el acto violento intrafamiliar mas frecuente de llamada, seguido por abandono a la poblacion infantil, con un promedio de 58 casos al dia, los que implica una proyeccion anual de 3,650 casos al ano de violencia intrafamiliar. (8)

Un estudio retrospectivo descriptivo realizado en el Hospital Universitario San Jose de Popayan, en el que se estudio el perfil epidemiologico de los casos con diagnostico o sospecha de maltrato infantil durante 2008, mostro que el intervalo de edad mas frecuente de ninos maltratados fue de 0 a 2 anos, que el 53% de los casos eran ninas, que el 69% procedian de la zona rural, y que el tipo de maltrato mas comun fue negligencia, siendo en un 70% los autores del maltrato cualquiera de los padres. (9)

Segun cifras del Instituto Nacional de Medicina Legal y de Ciencias Forenses (INMLyCF) de Colombia, cada 14 minutos es abusado un nino en Colombia, en donde solo entre el 5 y 10% de los casos son denunciados. En 2006, el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar reporto que aproximadamente 140 ninos y ninas son victimas a diario de maltrato infantil en el pais. (10) La mayoria de los casos de malos tratos fisicos graves son causados por los padres o figuras paternas. (11) El boletin estadistico de violencia intrafamiliar del INMLyCF revelo que 346 ninos y 332 ninas sufrieron victimas de maltrato en el pais durante enero de2010. (12)

El Observatorio de Salud Publica de Santander publico en 2009 un importante estudio descriptivo de los casos de violencia intrafamiliar y sexual notificados al sistema de vigilancia o valorados por el INMLyCF durante los anos 2006 a 2008. Encontraron que la violencia de pareja fue la mas reportada, seguida por maltrato a menores de edad, el cual represento el 18% de los casos. En cuanto a la escena de ocurrencia, se encontro que la escena mas frecuente de eventos fue la vivienda, con el 81%. Los diagnosticos mas notificados fueron politraumatismo (31%) y trauma en extremidades (30%). El principal mecanismo encontrado fue el contundente, en el 80% de los casos. La madre fue la principal agresora en el 31.2% de los casos, seguida por el padre con 24.6%. La violencia infantil aumenta con la edad de la victima en ambos sexos, pero disminuye a partir de los 15 anos unicamente en los varones. (6)
Tabla 1. Tipos de violencia intrafamiliar

  Definition       Formas           Definition            Metodo

Violencia de   Abuso            Conducta u omision  Degradation
pareja:        psicologico o    que tiene por       psicologica,
cuando afecta  emocional        objeto causar       humiliation verbal,
a algun                         temor e             continua amenaza de
miembro de la                   intimidation y      abandono, amenaza
union                           controlar la        de agresion fisica,
marital                         conducta,           reclusion en el
                                sentimientos y      hogar, etc.
                                pensamientos de la
                                pareja

               Abuso fisico     Conducta que es     Empujones,
                                dirigida            cachetadas, punos,
                                principalmente a    patadas,
                                ocasionar dano en   quemaduras, golpes
                                el cuerpo de la     con objetos,
                                pareja              mordeduras,
                                                    asfixia, uso de
                                                    armas blancas
                                                    y de fuego, etc.

               Abuso sexual     Imposition de       Obligar o forzar a
                                actos de orden      tener relaciones
                                sexual contra la    sexuales, exponer u
                                voluntad de la      obligar a
                                pareja              actividades
                                                    sexuales no
                                                    deseadas,
                                                    manipular a traves
                                                    de la sexualidad,
                                                    controlar y
                                                    ridiculizar al otro
                                                    en su sexualidad

               Abuso            Privar de           Privation
               financiero       necesidades         economica,
                                basicas a otro      extorsion y
                                                    apropiacion de
                                                    bienes de dinero
                                                    del/de la otro/a,
                                                    etc.

Maltrato       Maltrato         Toda agresion que   Empujones, golpes,
infantil: si   fisico           puede o no tener    bofetadas,
las victimas                    como resultado una  zarandeo,
de maltrato o                   lesion fisica,      quemaduras, etc.
abandono son                    producto de un
ninos o                         castigo unico o
ninas, y                        repetido, con
adolescentes                    magnitudes y
hasta 18                        caracteristicas
anos.                           variables

               Maltrato         Hostigamiento       Rechazo,
               emocional o      verbal habitual     aislamiento,
               psicologico      por medio de        aterrorizar,
                                insultos,           ignorarlos y
                                criticas,           corromperlos. Se
                                ridiculizaciones,   incluye sertestigo
                                indiferencia y      de violencia de los
                                rechazo explicito   padres.
                                o implicito hacia
                                el menor o
                                adolescente

               Negligencia      Falta de            No atencion de
                                protection o        necesidades basicas
                                cuidado minimo por  tanto fisicas,
                                parte de quienes    sociales,
                                tienen el deber de  psicologicas y/o
                                hacerlo             intelectuales

               Abandono         Grado extremo de    EI menor o
                                negligencia por     adolescente es
                                parte de los        dejada sola en
                                adultos             forma permanente
                                                    porfamiliares o
                                                    cuidadores;
                                                    incluye: personas
                                                    institucionalizadas
                                                    que no son
                                                    asistidas por sus
                                                    familiares o
                                                    si son obligadas a
                                                    salir de la casa

               Abuso sexual     Cualquier clase de  Abuso sexual:
                                practica sexual     cualquier forma de
                                con un nino, nina   contacto fisico o
                                o adolescente, por  no, con o sin
                                parte de un         acceso carnal,
                                adulto, sea este    realizado sin
                                un familiar o       violencia o
                                cuidador que tenga  intimidacion y sin
                                una posicion de     consentimiento.
                                autoridad o poder   Incluye:
                                sobre este.         penetration
                                                    vaginal, anal u
                                                    oral, penetration
                                                    digital, caricias o
                                                    proposiciones
                                                    verbales
                                                    explicitas.

                                                    Agresion sexual:
                                                    cualquier forma de
                                                    contacto fisico con
                                                    o sin acceso carnal
                                                    con violencia o
                                                    intimidacion y sin
                                                    consentimiento.

                                                    Exhibicionismo:
                                                    abuso sexual sin
                                                    contacto fisico

                                                    Explotacion sexual
                                                    infantil:
                                                    prostitution,
                                                    trafico sexual,
                                                    turismo sexual.

Violencia      Aplican las mismas formas de violencas anteriores dado
contra         que por su avanzada edad, tambien se encuentran en una
personas de    posicion de menor poder en la familia.
la 3 (a)
edad

Fuente: Adaptado del libro "EI maltrato deja huella" editado por la
UNICEF. (3)


Para abordar la problematica a nivel mundial, aunque existen escasos datos confiables, se calculo que durante el ano 2002 se produjeron 31,000 homicidios de ninos menores de 15 anos en el mundo. (13) La causa mas frecuente de muerte la constituye el trauma craneal, seguido del abdominal y la asfixia intencionada. Los datos fiables sobre el maltrato infantil no mortal tambien son pocos, pero estudios realizados en diferentes paises indican que los menores de 15 anos sufren a menudo malos tratos o abandono. No se conoce la cifra de menores que son victimas de abusos sexuales en el mundo, pero las investigaciones indican que aproximadamente el 20% de las mujeres y el 5-10% de los hombres lo han sufrido durante la infancia. (14)

Las muertes solo representan una pequena fraccion del verdadero problema del maltrato infantil; cada ano millones de ninos son victimas de violencia no fatal y negligencia. Muchos estudios a nivel internacional reportan que entre el 25 al 50% de los ninos victimas de maltrato tienen signos de abuso fisico severo y frecuente. (13) A parte de las muchas otras consecuencias que seran objeto de discusion en este articulo. De esta manera tratamos de dar a conocer la situacion real del problema de maltrato infantil, pero en realidad cada minuto a nivel mundial hay nuevas estadisticas que hacen necesario la actualization constante y desarrollar medidas eficaces que permitan prevenir esta situacion.

Factores de riesgo

Muchos estudios han encontrado que el riesgo de que un nino sea maltratado esta asociado con factores que interactuan entre si, los que finalmente son los causantes de las manifestaciones de violencia que afectan a la poblacion infantil. (11), (15), (16) Una revision de los estudios disponibles sobre el abuso infantil en Colombia sobre los factores asociados con un mayor riesgo de abuso fisico, sugieren que el abuso se asocia con las creencias y practicas relacionadas con la disciplina, la historia parental de abuso infantil y los patrones de comunicacion conflictiva en la familia (tabla 2). (11)
Tabla 2. Factores de riesgo. (11), (15), (16)

Por parte de los padres               Por parte del nino

Bajo estrato socioeconomico           Prematurez

Bajo nivel educativo                  Enfermedades del lactante

Desempleo                             Nino con temperamento dificil

Madre adolescente                     Agresivo

Aislamiento social                    Sexo masculino

Madre soltera                         Desobediente

Padrastros                            Bajo coeficiente intelectual

Tamano familiar grande                Hiperactividad

Conflictos familiares internos        Deficiente relation padres-hijo

Embarazo no deseado

Falta de apoyo social

Padres con personalidades negativas
y baja autoestima

Baja tolerancia a la frustracion

Depresion, ansiedad o conductas
antisociales

Consumo de alcohol y abuso de
drogas

Antecedentes de maltrato infantil y
violencia intrafamiliar

Expectativas poco realistas sobre el
desarrollo del nino

Estilos autoritarios de crianza (uso
decastigos, amenazas y agresion)

Familias que consideran el maltrato
como un patron cultural

Padres que exigen demasiado a sus
hijos y son incapaces de comprender
sus limitaciones.


Violencia en la ninez y consecuencias

A pesar de las alarmantes cifras acerca del maltrato infantil, los problemas que puedan desarrollarse a largo plazo se mantienen poco conocidos. (17) Dando una mirada retrospectiva en adolescentes y adultos que fueron abusados en la infancia, es sugestivo que el maltrato fisico puede llevar a consecuencias negativas a largo plazo.

Problemas sociales y conductuales. Las consecuencias psicologicas van desde baja autoestima hasta graves efectos cognitivos como problemas de atencion y de aprendizaje. En estos casos tambien pueden observarse conductas agresivas y pobres relaciones interpersonales. (15) Por esta razon las consecuencias del maltrato infantil son visibles no solamente en la vida adulta de la victima sino tambien en la sociedad que lo rodea.

El estudio realizado por Wodarski y cols, ha servido de base para muchas investigaciones actuates; en este trabajo se evidencio que los ninos que habian experimentado maltrato fisico tenian problemas conductuales en la escuela, el hogar y en su comunidad, mostrando tanto problemas academicos, como de conducta agresiva, delincuencia y baja autoestima. Los resultados mostraron que estos ninos presentaban retrasos en la habilidades matematicas, y un grupo especifico de ninos con antecedente de negligencia, mostraban alteraciones en su desempeno en areas del lenguaje, tambien se encontro una relacion estrecha entre maltrato y el desarrollo de habilidades sociales, ya que estos ninos reportaban problemas para iniciar y mantener relaciones interpersonales significativas, tanto en el hogar como en la escuela, los cuales tendian a volverse mas severos con el paso del tiempo, a diferencia de los problemas cognitivos que se mantenian constantes. Por otro lado, los autores encontraron que estos ninos presentaban mas destrezas para aprender habilidades que les permitieran desempenarse como individuos "funcionales" en la sociedad, siempre y cuando estas no se relacionaban con la esfera academica. (17)

Un estudio realizado por Katherine Pears y cols, puso en evidencia que los ninos que habian experimentado abuso sexual tenian un mejor rendimiento academico y mejores calificaciones, cuando se les comparaba con ninos con antecedentes de otras formas de maltrato, demostrado por mejores resultados en pruebas que evaluaban las funciones cognitivas, pero mostrando serias consecuencias en otra areas, como la internalizacion de los problemas. De igual forma, el estudio reporto que los ninos que experimentaron negligencia mostraban retraso en varias funciones, incluidas la cognitiva y el desarrollo de habilidades sociales. (18)

Al hablar de diferencias de los desenlaces segun el sexo, se ha encontrado una relacion entre violencia intrafamiliar en ninas, la cual, posteriormente influiria en las relacion madre-hijo. El antecedente de abuso emocional en la madre se encontro reflejado como mayores niveles de disfuncion madre-hijo; sin embargo, tambien se evidencio que para el caso de abuso fisico, la relacion madre-hijo tendria menor riesgo de verse afectada y de presentar dificultades.(19)

Efectos patologicos en el slstema nervioso central. Toda la relacion del maltrato con el dano en el nino puede explicarse porque se ha demostrado que diversos factores generadores de estres de intensidad severa durante los primeros anos de vida van a determinan cambios a largo plazo en el nino; estos pueden ser muy deletereos ya que llegan a afectar en gran medida su desarrollo, puesto que durante la primera infancia son mas vulnerables a cualquier influencia ambiental. (20)

En los casos de abuso o negligencia, se presenta ansiedad intensa en el nino lo cual activa el locus coeruleus y el sistema nervioso simpatico, causando la liberacion de noradrenalina. El maltrato infantil a largo plazo se ha asociado con un aumento de la sensibilidad del sistema noradrenergico, probablemente por una disminucion en el autorreceptor 2-alfa del locus coeruleus, el cual actua como inhibidor, resultado en una reactividad noradrenergica elevada. (21) De igual, forma el estres cronico que genera esta situacion, estimula por medio de dopamina liberada de la amigdala, a la corteza prefrontal medial, esta tiene relacion con mayor atencion para "hacer frente" al agente estresor, esto se ve reflejado en el nino como inatencion, hipervigilancia, presentacion de sintomas piscoticos, y problemas de memoria y aprendizaj e. (22)

Interviene tambien en la piscopatologia la regulacion anormal del sistema dopaminergico mesolimbico, el cual se relaciona posteriormente con la aparicion de distimia y conductas adictivas. (23) La deplecion en la serotonina puede resultar en impulsividad y agresion, se observan tambien cambios estructurales, incluyen inhibicion de la neurogenesis y retraso en la mielinizacion, un comienzo temprano del abuso y mayor duracion del mismo se ha relacionado con un menor volumen intracraneal. (22)

Se ha relacionado tambien con retraso en la mielinizacion del cuerpo calloso, un tamano disminuido de este se ha asociado con disminucion de la comunicacion de los dos hemisferios cerebrales. Es un estudio realizado por Kaplow y cols, en el cual se tomo una muestra de adultos que sufrieron maltrato infantil, se encontro que aquellos con el antecedente de maltrato usaban el hemisferio izquierdo para labores academicas y el izquierdo cuando recordaban eventos traumaticos de su infancia, en contraste con los adultos que no tienen estos antecedentes, pues ellos emplean ambos hemisferios para realizar estas dos tareas. (24) Lo anterior demuestra que el retraso en la mielinizacion del cuerpo calloso y la disminucion de la comunicacion en los dos hemisferios afecta claramente la vida de estos ninos en su desempeno en las labores cotidianas de los adultos.

Tambien se ha visto que ninos con historia de abuso reportan cambios electroencefalograficos en la region fronto-temporal, predominantemente en el hemisferio izquierdo; esto representa se ha visto a largo plazo como un factor de riesgo para intentos de suicidio. (25)

Efectos organicos. Las consecuencias fisicas del abuso infantil tienen una amplia gama de resultados que varian desde lesiones menores hasta dano cerebral severo y muerte. (15)

En las victimas de maltrato infantil pueden presentarse tambien diferentes sintomas organicos, como molestias gastrointestinales. Un estudio encontro que el 26.4% de los ninos que fueron evaluados luego de haber presentado abuso sexual se quejaban de dolor abdominal 1 o 2 anos despues de este evento. Las mujeres que reportan el antecedente de abuso sexual, presentan una alta incidencia de problemas gastrointestinales de causa inexplicable. Por esta razon se recomienda a todos los medicos de atencion primaria preguntar por abuso fisico, sexual o cualquier otra forma de maltrato cuando se trate de un paciente con sintomas gastrointestinales a los cuales no se les ha encontrado una causa que logre explicarlos ya que hasta cuatro tercios de los pacientes que acuden al servicio de gastroenterologia reportan antecedentes de abuso. (26), (27)

Los sintomas gastrointestinales presentados en la poblacion susceptible, pueden explicarse a traves de varios mecanismos, incluidos el estres emocional, efectos de dano o hipersensibilidad al sistema nervioso visceral y de igual forma el maltrato y el estres psicologico se han asociado con trastornos de somatizacion. (27)

Efectos psiquiatricos. La literatura ha mostrado que el abuso infantil y la negligencia se han implicado como factores de riesgo para el desarrollo de los trastornos de la personalidad en adultos. (28) Diferentes estudios revelan una clara asociacion entre violencia durante la infancia y el posterior desarrollo de patologias de indole psiquiatrica. (29), (30) Se ha reportado que el 34 a 53% de los pacientes con problemas de salud mental tienen algun antecedente de abuso fisico y sexual durante la infancia. El abuso sexual asociado a factores como el coito, la falta de confidente, familiaridad del victimario y la presencia de violencia, se han relacionado con el desarrollo de patologia psiquiatrica en la adultez. (30)

Entre las patologias mejor relacionadas se encuentran el trastorno antisocial, comportamientos agresivos y estres postraumatico. Sin embargo tambien se ha encontrado asociacion con depresion, abuso de sustancias, y alteraciones en la conducta alimentaria. (29), (31-33) El trastorno de estres postraumatico es el trastorno que con mayor frecuencia se reporta, encontrandose que hasta un 40-50% de las victimas de abuso sexual desarrollan sintomas de esta patologia. (32) Los sintomas persistentes de estres postraumatico pueden presentarse como dificultad para dormir, ansiedad, conductas de oposicion, falla escolar, y comportamientos violentos. (31)

En cuanto al riesgo de comportamientos agresivos, se ha demostrado que el ambiente familiar conflictivo durante la infancia, predispone a problemas comportamentales durante la adolescencia y la adultez. Wilson y cols, encontraron que el abuso y negligencia durante la ninez incrementaban el riesgo de problemas de comportamiento en jovenes, como inicio temprano de las relaciones sexuales, que a su vez incrementa el riesgo de prostitucion; salir a temprana edad del hogar, crimenes juveniles y problemas escolares. (30) Por otro lado, Rohde y cols encontraron que tanto el abuso sexual, como el maltrato fisico, estaban asociados de manera significativa con altas tasas de depresion. Avanci y cols, concluyeron que la principal caracteristica observada en conductas no depresivas ni de retraimiento, es la no vivencia de experiencias violentas. (29)

En cuanto al desarrollo de trastornos de conducta alimentaria, Grilo y cols, reportaron 2-3 veces mayores indices de abuso sexual y fisico en un grupo de pacientes con atracones compulsivos comparado con el grupo control, y tasas similares con un grupo de pacientes con bulimia nerviosa. Sin embargo, las diferentes formas de maltrato en la ninez no se relacionaron con la aparicion de problemas relacionados con la alimentacion o el peso. Solo el maltrato emocional mostro asociacion con gran insatisfaccion corporal, depresion y baja autoestima. (34)

Teniendo en cuenta el abuso de sustancias, Tucci y cols encontraron que un grupo de pacientes dependientes al alcohol, drogas o con trastorno depresivo, presento mayor frecuencia de historia de abuso o negligencia durante la infancia, asi como historia familiar positiva para la dependencia al alcohol, drogas u otros trastornos psiquiatricos; comparado con el grupo control. (35)

Investigaciones previas han revelado una relacion especifica entre diversos tipos de maltrato y trastornos de la personalidad. El estudio de Tyrka y cols, tomo una muestra de 28 individuos que habian reportado una o mas formas de maltrato segun el Cuestionario de Trauma en la Ninez (en ingles, Childhood Trauma Questionnaire), los cuales no tenian ningun diagnostico en el eje 1, el estudio intentaba probar que todas las formas de maltrato estaban implicadas en una amplio rango de sintomas subclinicos de trastornos de la personalidad. Finalmente, no se encontro evidencia que sugiriera una relacion mas estrecha de sintomas psicopatologicos con el abuso sexual, no obstante tambien es importante anotar que en la mayoria de los participantes de este estudio, coexistia mas de una forma de maltrato. Tambien encontraron que aquellos individuos que habian experimentado maltrato infantil, eran mas propensos a desempenarse en trabajos mal remunerados. En los participantes que reportaron historia de maltrato era mas probable que presentaran sintomas de tipo trastorno paranoide y limite de la personalidad, lo cual esta relacionado con dificultades con la confianza, seguridad y flexibilidad. (28)

Es importante resaltar que el grado de trauma asociado con el abuso esta relacionado con la severidad del mismo, tipo de abuso y la presencia de violencia fisica. Un trabajo realizado por Trickett y cols, estudio: a) severidad del abuso, b) duracion o frecuencia, c) presencia de fuerza o violencia, d) relacion con el perpetrador, y e) edad de inicio del abuso. Este trabajo demostro que la caracteristica mas importante para la asociacion con un impacto mas adverso fue una mayor duracion del abuso, la mayor fuerza o violencia acompanante del abuso, y que el padre o una figura paterna fuese el perpetrador, y que en el comienzo mas temprano del abuso este se relaciones con mayores niveles de disociacion. Las diferencias en la experiencia del abuso son importantes para entender los problemas de conducta a corto y largo plazo; (36) esto muestra lo importante de contar con informacion detallada sobre la experiencia por el nino y todos los detalles que rodearon la situacion.

Un inconveniente comun cuando se quiere investigar este tema es el de los estudios retrospectivos ya que generalmente, los individuos participantes en estos, son tornados de muestras de pacientes que se encontraban bajo tratamiento, razon por la cual, se mantiene incierto si solo ellos representan la poblacion que presenta las consecuencias de los hechos que afectaron sus ninez. Es decir, la poblacion que termino en tratamiento para estos problemas, representa solamente una pequena proportion de quienes pueden presentar todas estas secuelas. (37)

Un estudio prospectivo en el cual se tomo como poblacion una muestra de la comunidad reporto que el maltrato fisico durante los primeros 5 anos tiene implicaciones graves en el desarrollo psicologico y comportamental, evidenciandose problemas en la adolescencia, como delincuencia y relaciones sociales disruptivas y que estos problemas no son de corta duration, ya que incluso pueden persistir hasta por un periodo de 12 anos. Tambien el estudio encontro que los efectos a largo plazo han mostrado ser peores para las ninas comparadas con los ninos. (37) El aspecto mas relevante de este estudio fue que se tomo como poblacion una muestra de la comunidad no en una poblacion de una muestra clinica, lo cual aporta resultados mas cercanos a la realidad.

En Colombia tambien se han realizado investigaciones de este tenia, las cuales han mostrado resultados similares a la literatura internacional, puesto que tambien hallaron relation con problemas de conducta, problemas resolviendo tareas, dificultades para concentrarse, mal desempeno academico y conductas agresivas. Algunos incluso han reportado problemas con la demarcation de los limites y la disciplina e inhabilidades para comunicarse. Por otro lado pueden presentar problemas de crecimiento, cefalea frecuente, dolor abdominal e insomnio. Tambien es facil observar con frecuencia en estos ninos, aislamiento social, miedo a compartir con otros o a involucrarse con alguien en relaciones mas estrechas. (4)

Tratamiento

El abuso en la infancia y el trauma sexual tienen efectos a largo plazo en la salud mental: una gran variedad de trastornos cognitivos y emocionales, problemas a futuro con el abuso de alcohol y sustancias, comportamientos sexuales riesgosos, tendencia al sobrepeso y criminalidad tanto en la infancia como en la adultez. Por tanto, es urgente la implementation de estrategias terapeuticas para prevenir estos efectos. (38)

Niveles de prevention. Un modelo que se usa con frecuencia en salud establece tres niveles de prevention; la prevention primaria hace referencia a las intervenciones que se emplean en la poblacion general, sin mirar su nivel de riesgo. La prevention secundaria se refiere a las intervenciones que son dirigidas a los ninos o jovenes que tienen un riesgo elevado. La prevention terciaria hace enfasis en las medidas dirigidas a quienes ya han sido victimas de maltrato infantil. (39)

La mayoria de los esfuerzos que se realizan para prevenir el maltrato infantil consisten en la detection temprana de los casos, para de esta forma intervenir tambien precozmente y proteger al nino maltratado. Sin embargo esta estrategia solo puede llegar a ser util en casos particulares, pero no lograra cambios a gran escala en las cifras de incidencia de maltrato. (40)

La prevention del maltrato infantil tiene que convertirse en una prioridad global de salud. Retrospectiva y prospectivamente los estudios han establecido que el maltrato infantil tiene fuertes, largos y duraderos efectos en la arquitectura cerebral, funcion psicologica, salud mental, conductas de riesgo, funcion social, expectativa de vida y costos en el cuidado de la salud. (41), (42) Las implicaciones de estos efectos en la formation humana capital, y, definitivamente en el desarrollo economico y social en paises con ingresos bajos, medios y altos, estan siendo hasta ahora entendidos. (43), (44) La evidencia demuestra fuertemente que el tratar y luego remediar los efectos del maltrato infantil son ambos menos efectivos y mas costosos que el haber realizado prevention en primer lugar. (45) Por lo tanto, es urgente la implementation de estrategias terapeuticas preventivas para los efectos del maltrato. (39)

Prevention primaria. El objetivo de la prevention primaria es reducir las causas y factores de riesgo conocidos para maltrato infantil y reforzar factores protectores. Para llevar a cabo este tipo de prevention, es necesaria la participation de la sociedad y la comunidad. Por parte de la sociedad es importante implementar politicas economicas, sociales, de education y de salud, que preserven, garanticen y promuevan los derechos humanos, por lo que es muy importante tener en cuenta el referente legal, que para Colombia son varios.

La Constitution Politica de 1991 establece en el articulo 44 que son derechos de los ninos y las ninas la vida, la integridad fisica, y la seguridad social, la alimentation equilibrada, su nombre y nacionalidad, tener una familia y no ser separado de ella, el cuidado, el amor, la cultura y la education, la recreation y la libre expresion de su opinion. Indica que seran protegidos contra toda forma de agresion, violencia fisica o moral, secuestro, venta y abuso sexual, explotacion laboral o economicay trabajos riesgosos.

El Decreto 2737 de 1989, conocido como el Codigo del menor, consagra los derechos fundamentales de los ninos y las ninas, determina las normas de protection, define las situaciones irregulares bajo las que pueda encontrarse, determina las medidas que deben adoptarse, senala competencias y procedimientos, establece y reestructura los servicios encargados de protegerlos.

La Ley 100 de 1993, en el acuerdo 117 de 1998, identifica como prioridad la atencion de enfermedades de interes en salud publica entre las que se encuentra el menor maltratado y dicta las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento por parte de las entidades prestadoras de servicios de servicios de salud. En la Resolution 412 del 2000 del Minsiterio d Salud, hoy de la Proteccion Social, se establecen los criterios tecnico cientificos de intervencion necesarios para la promotion del buen trato, la detection e intervencion de los factores de riesgo, la detection temprana del maltrato, la atencion y el seguimiento de los ninos y las ninas maltratados, a traves de un abordaje integral, interdisciplinarios e intersectorial. Todo esto se encuentra consignado en la Guia para la Atencion del Menor Maltratado.

Por otro lado, en Bucaramanga existe la Red para la infancia cuyo objetivo es incentivar la action conjunta del Estado, la sociedad y la familia con respecto a los derechos para la ninez, la adolescencia y la familia y su repercusion en las politicas publicas, por medio del desarrollo de acciones conjuntas entre los nodos que hacen parte de la Red para la Infancia, como la Red de Proteccion (Nodo Santander), la Red del Fomento del Buen Trato y el Comite de Eradication del Trabajo Infantil. La Red de Instituciones de Prevention, Proteccion, Reeducation y Rehabilitation de Santander trabaja por la promotion, defensa y garantia de los derechos de los ninos, ninas y jovenes, facilitando el desarrollo de una vida digna que incida positivamente en el bienestar social del departamento. La Red del Fomento del Buen Trato de Bucaramanga es un espacio de concertacion y coordination institutional y sus acciones estan encaminadas a la sensibilization y capacitacion para el fomento del buen trato prevention de la violencia intrafamiliar, atencion, seguimiento y vigilancia de la violencia intrafamiliar y sexual, en especial para darle proteccion inmediata cuando fueran maltratados o abusados sexualmente. (46)

Es importante tambien influir sobre las normas culturales y sociales que perpetuan los actos de violencia contra la poblacion infantil. Reducir las inequidades sociales y reducir los factores ambientales que promueven el uso de alcohol y drogas ilicitas. Otro punto importante es fortalecer la red de salud del pais, que haga consiente a la poblacion medica de la importancia de identificar y referir de forma oportuna los casos maltrato infantil en cualquiera de sus modalidades. Existen estrategias que trabajan sobre las formas de relation de los individuos, identificando problemas de compor-tamiento en casa, usando tecnicas de reforzamiento positivo, aplicando metodos de disciplina no violenta, supervisando los comportamientos del nino y utilizar la negotiation y resolution de problemas. Tambien existen estrategias individuales, cuyo objetivo es cambiar actitudes del individuo, como reducir las tasas de embarazos no deseados, aumentar el acceso a controles prenatales y postnatales y education en los ninos para evitar situaciones de abuso. (40)

Un estudio realizado por DePanfilis y cols, quiso desarrollar un programa para la prevention de la negligencia en la ninez, una de las clasificaciones de maltrato, llamaron a este programa Conexiones Familiares, donde trabajaron comparando los resultados en 70 familias con las cuales trabajaron 3 meses con los de 84 familias con las que trabajaron 9 meses. La intervencion consistia en un programa de servicio a la comunidad en el cual trabajaban en los hogares educandolos en necesidades basicas de la infancia y la reduction de los riesgos de negligencia. Los resultados mostraron que no hubo grandes diferencias en los 2 grupos en cuanto al tiempo de intervencion, pero si soporta la hipotesis que dice que fortaleciendo los factores protectores y atacando los factores de riesgo se disminuye el maltrato infantil, pero que sigue siendo una labor dificil cambiar estas cifras sustancialmente. (47)

De igual forma, un estudio demostro que madres cabeza de familia, pobres y que eran sometidas a varios factores de estres, tenian practicas de crianza que terminaban en conductas violentas de sus hijos, (48) mientras que otro mostro que el adecuado entrenamiento de los padres era favorable para mejorar los ninos con problemas de comportamiento. (49) Finalmente, un estudio realizado en tres ciudades Colombianas perseguia cambiar el comportamiento y las actitudes hacia el castigo fisico infantil, mostro cambios que eran significativos en las actitudes (una disminucion del 6% en la aceptacion del castigo fisico) y en el comportamiento (una disminucion del 10% en la conducta de golpear con un objeto duro) como herramientas psicopedagogicas. Este estudio planteo un diseno rigoroso con grupo control aleatorizado e incluyo la education de los efectos deletereos del castigo fisico; ademas tuvo la participation de la comunidad y se respaldo con un programa de education a traves de los medios masivos de comunicacion nacionales. (50)

Cabe resaltar que las intervenciones en los ninos son mas efectivas a menor edad, mas cuando no se han desarrollado conductas agresivas. Los cursos para la atencion apropiada de los ninos implementados hacia los padres deberian extenderse de meses e incluso anos, ya que cursos breves no son suficientes. Se ha demostrado eficacia en algunos de estos programas hacia los padres. (51-53) Ciertos principios usados en estos programas son por ejemplo el jugar con el nino, estimular conductas correctas y al realizarlas reconocerselas; supervisar al nino permanentemente. (47)

Prevention secundaria. Un estudio realizado por Olds y cols, en el cual se efectuaba un visita domiciliaria por una enfermera a aquellas madres primiparas con factores de riesgo para maltrato como madres adolescentes, solteras y de nivel socioeconomic bajo, demostro que disminuian los casos de maltrato infantil y negligencia durante los primeros dos anos de vida del nino. Fueron observadas y se les educo con respecto a metodos de crianza y juego; despues de esto, se observo que estas familias tenian menos casos de accidentes. (54)

Hay estudios que interpretan las intervenciones exitosas con padres de ninos mayores que han cometido conductas antisociales o delictivas. Son hogares uniparentales, con antecedentes de abuso infantil, de bajos ingresos, en los cuales se han hecho practicas inadecuadas de disciplina, con muy poca interaction entre los padres y los hijos. En muchas de estas situaciones ocurre lo que se llama "patrones destructives con interaction coercitiva". (50) Estos patrones se diferencian por una relation entre padres e hijos que se caracteriza por ciclos de comportamientos antisociales que los padres manejan con amenazas. Se ha visto que son efectivos a corto plazo pero que posteriormente se van a acompanar de ciclos de mucha mas agresividad. Se desarrollo una intervencion dirigida a acabar con el ciclo de interaccion coercitiva. (55) En uno de tales estudios se evaluo una intervencion consistente en 12 reuniones semanales en donde se le enseno a los padres, en grupo y en sesiones individuates, habilidades como el adecuado estimulo para generar conductas proactivas, el correcto seguimiento de los hijos generar la disciplina sin agresion y la realization de ejercicios para la solution de problemas. Al evaluar la intervencion, se mostro una mejoria significativa de la familia y una mejor efectividad en la resolution de problemas familiares. (56) Con esto se concluye que las intervenciones que solo se dirigen a los padres puede que no sean eficaces si no se hacen los respectivos cambios en el contexto en que estos se desenvuelven. Se han hecho revisiones que discuten intervenciones de varios componentes, que incluyen servicios como apoyo familiar, education preescolar, habilidades de los padres y cuidado del nino. Dos revisiones juzgaron la evidencia de su efectividad en reducir los factores de riesgo del maltrato infantil como mixtas, (57) insuficientes (58) y como prometedora. (59)

Prevention terciaria. De acuerdo con la Guia de Atencion del Menor Maltratado, desarrollada por el Ministerio de Salud de Colombia, para la adecuada atencion del nino maltratado fisicamente se requiere un equipo multidisciplinario; ante todo, no se debe pasar por alto este hecho, es decir, considerar siempre que el maltrato existe y que puede ser el agente causal de muchas consultas. La sospecha debe realizarse cuando no existe una correlation clara entre la information obtenida en la historia clinica y los hallazgos del examen fisico y los paraclinicos, de igual forma se debe estar atento a la actitud de los padres en la consulta y la actitud e interaccion del nino. (60)

El diagnostico requiere una alta sospecha clinica; por ejemplo, interrogar maltrato cuando un nino presente heridas o hematomas en parpados sin compromiso del globo ocular, esguinces, contusiones, fracturas nasales, dentales o en todo caso de fractura en menores de un ano. Como en toda practica clinica, es de vital importancia realizar una buena anamnesis y observar cuidadosamente cualquier incongruencia de la information, si es posible, interrogue al nino a solas, y observar cuidadosamente la actitud de los cuidadores y la del nino. (60)

Es importante no juzgar deliberadamente a los agresores y brindarle al nino toda la confianza posible e iniciar inmediatamente despues de su diagnostico, el manejo del dolor. De acuerdo con la lesion que el nino presente se hara el manejo medico oportuno y su remision a un nivel de mayor complejidad si fuese necesario. Se debe contar tambien con la intervencion por parte de psicologia o psiquiatria y considerar si se debe o no hospitalizar, de acuerdo con criterio clinico y con el riesgo de volver a ser agredido o no ser atendido adecuadamente en casa, si cualquiera de estas dos situaciones se cumple se debe hospitalizar inmediatamente y durante el tiempo que garantice su adecuada atencion. (60)

Se debe intervenir tambien al agresor, brindandole una asesoria psicologica y por supuesto, notificar inmediatamente y denunciar el hecho ante la Comisaria de Familia, el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar o el Juzgado de Familia, o en ultima instancia si no se lograra contacto con estas, se recurre a la Policia, Personeria, la Procuraduria, Defensoria o a la Fiscalia (figura 1). (60)

[FIGURE 1 OMITTED]

Despues de esto, la atencion no termina, puesto que se le debe brindar al nino un seguimiento optimo para evitar las recurrencias. En caso de maltrato fisico leve, se debe realizar otra evaluation a la semana y visitas domiciliarias al mes, a los cuatro meses y al ano. Si se trato de un caso de maltrato grave, se evalua el nino permanentemente hasta determinar con seguridad que este se encuentra fuera de peligro, realizar visitas domiciliarias a los quince dias, a los dos meses, a los seis mese y al ano. (60) Para conocer caracteristicas de la sospecha clinica y tratamiento de otros tipo de maltrato infantil, ver la tabla 3.
Tabla 3. Caracteristicas de la atencion en casos de maltrato infantil
dificil de sospechar

   Tipo de            Sospecha                  Tratamiento
  maltrato

Maltrato     Nino con agresividad y       Intervenir en el hogar
psicologico  negativismo, con miedo de    hablandoles acerca de
             ir a la casa o a la          factores desencadenantes
             escuela, con tartamudeo,     del maltrato, como
             miedo o fobias, con falta    prevenirlos y unas buenas
             de actividad exploratoria,   pautas de crianza.
             depresion, retardo en el     Si se tratase de un caso
             desarrollo psicomotor entre  severo, la labor del medico
             otras.                       de primer nivel es la de
                                          remitir al nino y su
                                          familia para
                                          proporcionarles una
                                          atencion especializada
                                          adecuada.

Abuso        Dificultad para caminar o    Tratamiento especifico para
sexual       sentarse Infecciones         enfermedades de transmision
             urinarias a repeticion       sexual
             Cuerpos extranos en ano o    Prevention de embarazo
             vagina                       Hospitalization sin el
             Embarazo precoz              menor afronta alto riesgo
             Enuresis o encopresis        en su hogar
             Miedo a dormir solo          Remision para tratamiento
             Regresion del lenguaje       especializado por pediatria
             Perdida de la memoria        y psicologia o psiquiatria

Negligencia  Retardo en el desarrollo     Solucionar afecciones
             psicomotor                   fisicas y psicologicas
             Desnutricion                 Transformar las causas que
             Diarrea, infecciones         originaron la negligencia
             respiratorias y en piel a    Capacitacion a los padres o
             repeticion                   cuidadores del nino
             Mal estado de la dentadura   Remitir a la familia a
             Dificultades de aprendizaje  grupos de apoyo
             y respuesta a estimulos
             Incapacidad de expresar
             afecto
             Trastornos del habla
             Higiene personal
             inadecuada
             Ausencia de cuidados
             medicos minimos

Fuente: Adaptado de Guia de Atencion al Menor Maltratado. (60)


Discusion

Es evidente la magnitud del problema del maltrato infantil, de los factores desencadenantes y de las repercusiones o consecuencias que este presenta. Es un gran problema de salud publica que requiere una mirada amplia y objetiva, para poder adoptar las medidas necesarias para intentar corregirlas.

Cuando se investiga acerca del maltrato infantil debe hacerse enfasis en todas las implicaciones que este trae a largo plazo, no solamente estamos hablando de eventos traumaticos para el nino a nivel psicologico, en las cuales se incluyen toda una serie de patologias que van desde un mal rendimiento academico, hasta una pobre interaction social, que claramente afectaria el buen desempeno de estos ninos en el futuro. En la esfera mental se encuentra con mayor frecuencia el trastorno de estres postraumatico y otras alteraciones asociadas como trastornos de comportamiento, de la personalidad, depresion y abuso de sustancias. Los trastornos de la conducta alimentaria se ven mas relacionados con maltrato emotional. De igual forma, no debemos ignorar todas las repercusiones organicas que puede desencadenar el maltrato, los cuales van desde sintomas gastrointestinales hasta neurologicos y retraso en el crecimiento. Por todo lo anterior, es realmente importante que todos los medicos investiguen todos los antecedentes en un adulto, incluidos los antecedentes de maltrato, ya que en muchas ocasiones pueden vislumbrar la causa de una patologia que permanecia incierta. Es importante recordar siempre en la consulta de primer nivel, que el maltrato infantil existe y que puede explicarme un sinnumero de problemas en los menores que muchas veces se pasan por alto. (60)

El limitado entendimiento de la complejidad de los factores de riesgo ha resultado en una gran variedad de aproximaciones a la prevention del maltrato infantil. Las estrategias que han tenido las mas rigorosas evaluaciones, y las evidencias mas fuertes, incluyen visitas domiciliarias, ya sea con una enfermera (54) o una trabajadora social, (61) educacion parental intrahospitalaria y compromiso. (62) Otras estrategias de prevencion que son prometedoras incluyen educacion parental sobre el llanto normal de los ninos, (63) tecnicas de relajacion en los ninos, (64) programas de soporte parental y compromiso de la comunidad. (65)

Lastimosamente muchas intervenciones tienen limitada evidencia de su eficacia, y algunos otros son sujeto de padecer rigurosas evaluaciones. Esta tendencia esta cambiando. En la ultima decada se ha visto un aumento de la evidencia basada en la practica en el campo de la prevencion del maltrato infantil, (47) pero todavia es raro ver ensayos aleatorizados. Estrategias para prevenir el maltrato infantil que sean sostenibles y eficaces van a requerir cambios en el pensamiento del maltrato infantil como una enfermedad a pensar que el maltrato infantil es un sintoma de una gran familia, comunidad o una enfermedad de la sociedad. (66) Necesitamos no solamente conocer la salud fisica de los ninos que vemos sino tambien la salud de la comunidad en la cual viven.

El subyacente, quizas no declarado objetivo de las iniciativas de la prevencion del maltrato infantil es una mejoria significante en la vida de los ninos, lo cual es un cambio de la prevencion del maltrato infantil a la promotion del buen trato infantil. (67) Necesitamos usar las herramientas paliativas que tenemos a nuestro alcance (visitas domiciliarias, educacion intrahospitalaria, y de pronto ahora el ejercicio del compromiso) de maneras en que se hagan grandes cambios de transformation a las normas sociales. (68), (69) Finalmente, las prevenciones iniciales sostenibles incluyen actuates o quizas futuros programas que cambien respecto a como nosotros como una sociedad valoremos a nuestros ninos.

Desde nuestro punto de vista, el aspecto mas importante a resaltar es que lo primordial es promover las buenas practicas de crianza en padres, como medida de prevencion del maltrato infantil, desde esta perspectiva la labor del medico de atencion primaria es fundamental, para llegar a la comunidad y a cada familia en particular e instruir e intervenir cuando sea necesario.

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Laura Carolina Alarcon Forero *

Angelica Patricia Araujo Reyes *

Andrea Paola Godoy Diaz *

Manuel Enrique Vera Rueda *

* Estudiante, Programa de medicina, Facultad de Ciencias de la salud, Universidad Autonoma de Bucaramanga, Bucaramanga, Colombia.

Correspondencia: Srta. Alarcon, Universidad Autonoma de Bucaramanga, Facultad de ciencias de la salud, Calle 157 N 19-55, Canaveral Parque, Bucaramanga, Colombia. E-mail: lalarcon@unab.edu.co

Articulo recibido: mayo 25 de 2010; articulo aceptado: julio 28 de2010.
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Author:Forero, Laura Carolina Alarcon; Reyes, Angelica Patricia Araujo; Diaz, Andrea Paola Godoy; Rueda, Ma
Publication:MedUNAB
Article Type:Report
Date:Aug 1, 2010
Words:9338
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