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Malaria y embarazo. Parroquia San Isidro, municipio Sifontes, estado Bolivar, Venezuela, anos 2005-2006.

Malaria and pregnancy. San Isidro parish, municipality Sifontes, state of Bolivar, Venezuela, 2005-2006.

INTRODUCCION

La infeccion por malaria durante el embarazo constituye un importante problema de salud publica, en las regiones tropicales y subtropicales del mundo, las embarazadas forman parte del principal grupo en situacion de riesgo. Cada ano 50 millones de mujeres embarazadas estan expuestas a la malaria en todo el mundo, de las cuales, mas de 30 millones viven en regiones de Africa (1). Sin embargo, se tiene muy poca informacion acerca del tema, lo cual impide el buen control de esta enfermedad en las embarazadas.

En la actualidad, se han identificado en America Latina vacios de informacion sobre varios aspectos de la malaria en el embarazo. Entre ellos, el numero absoluto de mujeres embarazadas que se encuentran en riesgo de contraer la enfermedad; la proporcion de malaria en embarazadas y sus consecuencias, especialmente, cuando la malaria es producida por Plasmodium vivax; el conocimiento de los efectos de la infecciones asintomaticas sobre la carga placentaria de malaria; el efecto de la malaria en el embarazo sobre la salud del neonato y a largo plazo en el nino; y la carga de la malaria en el primer trimestre del embarazo y su relacion con las consecuencias en el embarazo y el producto de la concepcion (2).

En Venezuela, no existen registros y/o estudios que demuestren la magnitud de la malaria en embarazadas y sus efectos en la salud de la madre, el recien nacido y a largo plazo en el nino. El estado Bolivar que reporta el 74% de la casuistica malarica del pais en el ano 2006, no posee informacion precisa del impacto de la malaria durante el embarazo, al igual que el resto de las zonas endemicas del pais (3).

Dentro del marco de los objetivos del milenio, en la Republica Bolivariana de Venezuela se ha disenado el "Proyecto salud calidad de vida para la madre y la ninez", en la busqueda de reducir la morbi-mortalidad materna e infantil, y en donde se expresa claramente entre sus objetivos: prevenir, controlar y disminuir la incidencia de malaria en mujeres embarazadas y en menores de 5 anos (3).

Con esta perspectiva, el Ministerio de Salud de Venezuela dentro del plan estrategico nacional, acordo que en las zonas endemicas de malaria se realizaria un examen de gota gruesa y extendido a todas las mujeres embarazadas en cada consulta prenatal, sin embargo, esto aun no se ha establecido (4).

Por lo anteriormente expuesto, se decidio llevar a cabo un estudio epidemiologico descriptivo de la malaria en embarazadas en zonas mineras endemicas del estado Bolivar, para conocer: la prevalencia de malaria en embarazadas, las especies parasitarias involucradas en mayor proporcion en los episodios de malaria, las manifestaciones clinicas presentadas y los efectos sobre la salud de la madre y el neonato. Este estudio contribuiria a definir las estrategias para el control de la malaria en el embarazo con la finalidad de ofrecer a las embarazadas un conjunto de intervenciones como parte de su atencion prenatal, utilizando fortaleciendo la infraestructura del programa ya existente.

MATERIAL Y METODOS

Se realizo un estudio epidemiologico descriptivo de tipo transversal, en la parroquia San Isidro, situada al sur-este del municipio Sifontes, estado Bolivar, Republica Bolivariana de Venezuela. El universo estuvo constituido por todas las mujeres embarazadas residentes en la parroquia San Isidro durante los anos 2005 y 2006, para un total de 481 embarazadas captadas a traves de las visitas a las comunidades, la consulta de atencion prenatal y asistencia a los puestos de deteccion de malaria de la zona.

Se consideran criterios de inclusion y exclusion. Criterios de inclusion: Embarazadas que asistieron a las charlas de malaria y embarazo dictadas en cada una de las comunidades de la Parroquia San Isidro en el ano 2005, embarazadas que asistieron a la consulta de atencion prenatal en el Ambulatorio Las Claritas durante los anos 2005 y 2006, embarazadas que asistieron a los puestos de deteccion de malaria de la Parroquia San Isidro, embarazadas con fecha probable de parto dentro del periodo del estudio (2005-2006). Criterios de exclusion: Embarazadas no residentes de la parroquia San Isidro, embarazadas que no asistieron al control prenatal, embarazadas con fecha probable de parto fuera del periodo de estudio (2005-2006). Se incluyeron 449 embarazadas con una media de edad de 23,4 anos, (Desviacion Estandar [DE]: 6,1) con un rango de 12 a 42 anos. El 23,2% (n=104; I.C. 95%: 19,3-27,3) pertenecian a la poblacion indigena (pemon, arawaco) y la mayoria 76,8% (n=345; I.C. 95%: 72,7-80,7) a poblacion no indigena. La media de gestas fue de 3,03 (DE: 2,02) con un rango de 1 a 11 gestas y un total de 116 (25,8%; I.C. 95%: 21,8-30,1) primigravidas y 333 (74,2%; I.C. 95%: 69,9-78,2) multigravidas. El resto de las embarazadas (n=32) no cumplian con los criterios de inclusion del estudio.

Se aplico un cuestionario estandarizado en todas las comunidades de la parroquia San Isidro con el fin de realizar un censo de mujeres en edad fertil y embarazadas de la zona, donde se recopilaron datos que incluian: fecha, nombre y apellido, edad, etnia, comunidad, direccion, ocupacion, numero de dias con fiebre, nivel de estudio, temperatura, menarquia, total de embarazos, partos, cesareas, mortinatos, abortos, fecha de ultima regla, embarazo (si o no), sintomas, malaria anterior, numero de episodios anteriores de malaria, numero de episodios actuales y especie parasitaria involucrada (P. vivax, P. falciparum, P. malariae e Infeccion mixta), peso y resultado de examen de gota gruesa y extendido(GGE).

Se realizo busqueda activa y pasiva de mujeres embarazadas a traves del sistema del programa de prevencion y control de malaria (puestos de deteccion de malaria de la parroquia San Isidro, visitadores rurales y medicos rurales de la zona) para ser ingresadas en el programa de control prenatal, posteriormente realizar historia prenatal e informar a las pacientes del estudio. A cada paciente se le hizo firmar un consentimiento informado para el suministro de los datos personales, no fue necesario contar con la aprobacion de un comite de etica debido a que todos los procedimientos fueron realizados bajo los lineamientos del programa de prevencion y control de malaria y el programa de control prenatal.

Se hizo seguimiento por parte de las medicos adscritas al programa de malaria a traves de vigilancia epidemiologica y programa de control prenatal, a todas las embarazadas de la zona entre los anos 2005 y 2006 durante toda su gestacion, que consistio en recolectar datos de examen fisico, resultados de laboratorio (hematologia completa) y resultados de examen de gota gruesa y extendido, el cual se realizaba en cada consulta de control prenatal. Una vez diagnosticada la malaria, en aquellas embarazadas que resultaban positivas al examen de gota gruesa realizado en cada control prenatal, se le suministro su respectivo tratamiento segun la especie y trimestre del embrazo en caso de P. falciparum segun la pauta nacional (Primer trimestre: quinina: 10mg/kgpeso cada 8 horas + clindamicina: 5mg/kgpeso cada 8 horas por 7 dias, segundo y tercer trimestre: artesunato: 4mg/ kgpeso, 3 dias + mefloquina: 2 dias, 15mg/ kgpeso y 10mg/kgpeso, respectivamente) y en caso de ser malaria por P. vivax, cloroquina: 25mg/kgpeso repartidos en 3 dias, 10mg/kgpeso, 10mg/kgpeso, 5mg/kgpeso, respectivamente, adicional se le suministro quimioprofilaxis semanal con una dosis de 300mg de cloroquina base via oral, tal como dicta la pauta nacional de tratamiento para la malaria no complicada en mujeres embarazadas (5).

Para evaluar la salud de la madre, ademas, del examen fisico rutinario en cada cita de control prenatal, se determinaron cifras de hemoglobina haciendo uso del laboratorio del ambulatorio de la zona y se considero como anemia cifras menores a 11g/dL. En cuanto al recien nacido se recolectaron datos de peso y talla al nacer, considerandose bajo peso cifras menor a 2.500g y talla inadecuada menor a 46 cm (2, 6-10). Se obtuvieron datos de genero, talla y peso de un total de 234 recien nacidos, el resto nacio en otros centros hospitalarios fuera del municipio, por lo cual no se pudieron obtener los datos. Entre ellos predomino el genero masculino (57%; n=134) en comparacion con el genero femenino (43%; n=100), la talla media fue de 51cm (DE: 2,2) con un rango de 43 a 58 cm, la media de peso fue de 3.264,3 g (DE: 462,7) con un rango de 1.500 a 4.400 g.

Los datos recopilados fueron codificados segun las variables y organizados en una base de datos y analizados con el paquete de software EPIINFO 6.0. Se procedio a realizar un analisis univariable y bivariable de las distintas variables y frecuencias, tomando en consideracion proporciones, promedios, desviaciones estandar y medias aritmeticas.

RESULTADOS

Se obtuvieron resultados positivos de examenes de gota gruesa y extendido en 123 embarazadas. La incidencia de malaria en las embarazadas fue 27,4% (123/449). De este total de embarazadas con malaria 87% (n=107; I.C. 95%: 79,7-92,4) correspondieron a infecciones por Plasmodium vivax, 12,2% (n=15; I.C. 95%: 7-19,3%) a infecciones por Plasmodium falciparum y 0,8% (n=1; I.C. 95% 0,02-4,4) infecciones mixtas (Pv+Pf). Se registraron un total de 155 episodios con una media de 1,3 (DE: 0,6) episodios por embarazada en un rango de 1 a 5 episodios.

Se observo que las infecciones ocurrieron en los 3 trimestres de la gestacion, mayormente en el segundo trimestre con 41,5% (n=51; I.C. 95%: 32,7-50,7), seguido del tercer trimestre con un 35% (n=43; I.C. 95%: 26,6-44,1) y por ultimo, el primer trimestre con 23,6% (n=29; I.C. 95%: 16,4-32,1).

Se registraron 5 abortos de los cuales 3 correspondieron a embarazadas con malaria causada por P. vivax, y de ellas 2 eran primigestas y 1 tercera gesta, todos en el primer trimestre del embarazo. Ninguna de las mujeres eran indigenas.

Del total de embarazadas seguidas se obtuvo la hemoglobina de 297 pacientes, de los examenes de hematologia completa realizadas en el primer, segundo y tercer trimestre; en el caso de las embarazadas con malaria, un examen durante el episodio y uno posterior al episodio. De ellas se hallaron 120 (40,4%; I.C. 95%: 34,7-46,2) mujeres con anemia (<11g/dL)(2, 6-8), y de estas 78 (65%; I.C. 95%: 52,5-84,9) eran embarazadas con malaria y 42 (35%; I.C. 95%: 26,5-44,2) embarazadas sanas. Al excluir estas ultimas se registra un 26,2% (IC 95%: 21,3-31,6) de anemia en embarazadas con malaria.

Entre las embarazadas con malaria, se registraron 71,5% (n=88; I.C. 95%: 62,7 79,3) con sintomas de la enfermedad. Del total de embarazadas que presentaron alguna sintomatologia, en orden de frecuencia destacan: cefalalgia (64,2%; n=79 I.C. 95%: 55-72,6), fiebre (46,3%; n=57 I.C. 95%: 37,3-55,5), mialgia (38,2%; n=47 I.C. 95%: 29,6-47,4), lumbalgia (17%; n=21 I.C. 95%: 10,9-24,9), escalofrios(8,9%; n=12 I.C. 95%: 4,5-15,4), vomito (4,1%; n=5 I.C. 95%: 1,3-9,2), nausea (3,3%; n=4 I.C. 95%: 0,8-8,1) y dolor abdominal (0,8%; n=1 I.C. 95%: 0,02-4,4%).

Del total de mujeres embarazadas con malaria solo se obtuvieron datos de 91 recien nacidos, de los cuales, el peso medio al nacer fue de 3.144 gramos (DE: 379), que al ser comparado con la media de peso de los recien nacidos de madres no infectadas con malaria (n=143) fue inferior a 197 g. El 3,3% (n= 3; IC 95%: 0,7-9,3) nacieron con bajo peso (<2.500g) (2, 9). De estos todos fueron producto de madres que habian tenido infecciones por P. vivax y solo uno fue producto de madre que tuvo un episodio adicional por P. falciparum. Se obtuvo 2,2% (n=2; IC95%:0,3-7,7) de recien nacidos con baja talla producto de madres infectadas con malaria por P.vivax.

De las 123 mujeres embarazadas con malaria solo recibieron quimioprofilaxis (300mg de cloroquina semanal) aquellas que en algun momento del embarazo tuvieron infeccion por P. vivax, las primoinfecciones ocurrieron sin que las embarazadas estuvieran tomando profilaxis y las infecciones sucesivas ocurrieron por abandono de la quimioprofilaxis y si esto sucedia se les suministraba los 3 dias de tratamiento segun la pauta y posteriormente se seguia con su quimioprofilaxis semanal, resultando un total de 111 embarazadas con malaria por P. vivax (90,2%; I.C. 95%: 83,6-94,9). De ellas 16,2% (n=18; I.C. 95%: 9,9-24,4) asistieron regularmente a los controles, recibiendo tratamiento supervisado; 83,8% (n=93; I.C. 95%: 75-90) no asistio de manera regular a los controles y por lo tanto, no recibieron en gran proporcion el tratamiento supervisado. El abandono de tratamiento del total de embarazadas fue de 43,2% (n=48 I.C.95%: 33,9-52).

Del total de embarazadas con malaria, se registraron 8 (6,5% I.C. 95%: 2,8-12,4) mujeres con antecedente de haber recibido primaquina durante el embarazo actual, sin tener conocimiento de su estado de gravidez. Posteriormente, se les indicaba a las pacientes realizar examen de embarazo. La exposicion ocurrio en el primer trimestre (n=6; 75%) y segundo trimestre (n=2; 25%) de la gestacion. No se reportaron anormalidades en el producto de la concepcion de estas mujeres.

Del total de embarazadas con malaria que fueron seguidas hasta la culminacion de la gestacion (n=91), se registro solamente un caso de malaria placentaria (1%) por P. vivax, diagnosticado a traves de examen de gota gruesa y extendido a la placenta.

Se observo un gradiente de asociacion entre la presencia de sintomas entre todos los grupos etnicos a los que pertenecen las embarazadas con malaria ([ji al cuadrado] = 9,38 con 3 g.l. p < 0,05).

Se observo un gradiente de asociacion entre recibir la quimioprofilaxis y el adecuado peso del recien nacido ([ji al cuadrado] = 41 con 23 g.l. p< 0,0001) independientemente de su regularidad, es decir, independientemente de que las embarazadas hayan recibido de una manera regular (semanal) su quimioprofilaxis o que esta haya sido irregular (que no hayan recibido quimioprofilaxis durante mas de dos semanas en algun momento de la gestacion). De igual manera se obtuvo un gradiente de asociacion entre recibir quimioprofilaxis y una talla adecuada (47-52cm) ([ji al cuadrado] = 20,69 con 10 g.l. p< 0,05) aunque este hallazgo no tiene significancia.

DISCUSION

En esta investigacion se presentan datos sobre el comportamiento de la malaria en mujeres embarazadas y sus efectos, en una zona minera, endemica de malaria, en el Municipio Sifontes del Estado Bolivar, Venezuela. Brinda una aproximacion de la problematica de las embarazadas con malaria en esta zona. Se obtuvo una incidencia de 27,4%, cifra importante para nuestro continente aunque baja en comparacion con cifras de Africa, donde la mayoria de los estudios han sido basados en prevalencias puntuales, epidemias de malaria, bases de datos de hospitales y solo algunos han seguido a las embarazadas durante por lo menos un ano (2).

El mayor numero de casos se trata de infecciones por P. vivax, lo cual coincide con una mayor proporcion de esta especie en la poblacion general, en contraste con la mayoria de los estudios publicados de malaria y embarazo a nivel mundial donde la especie predominante es el P. falciparum. Solamente investigaciones realizadas en Brasil, Venezuela, y en algunos paises del Sureste de Asia han senalado al P. vivax como la principal especie involucrada en las infecciones malaricas. En esta investigacion no se encontraron diferencias significativas, en terminos de hemoglobina, aborto, evolucion del embarazo, peso y talla del recien nacido, entre las embarazadas con infecciones por P. vivax y embarazadas con infecciones por P. falciparum (11-15).

Las infecciones se presentaron en los tres trimestres del embarazo, con una mayor incidencia en el segundo trimestre, este hallazgo puede sugerir que la mujer embarazada sea mas susceptible a contraer la enfermedad en el segundo trimestre del embarazo independiente de la paridad y la especie involucrada. Datos epidemiologicos, recopilados especialmente en Africa, indican que en las zonas donde la malaria es endemica, en especial, en las zonas de alta endemicidad, la prevalencia de la infeccion aumenta gradualmente a partir de las primeras semanas del embarazo hasta llegar a un maximo en el segundo trimestre, y luego vuelve a disminuir hacia el tercer trimestre. En el momento del parto, la prevalencia es analoga a la de antes del embarazo (2, 16, 17).

Sin embargo, seria necesario realizar estudios sobre el comportamiento de la malaria en el primer trimestre del embarazo y su relacion con sus consecuencias, ya que hay pocos datos sobre este tema que determinen cuan agresivas deben ser las estrategias preventivas seguras de contactar a mujeres a comienzos de su embarazo o antes de quedar embarazadas (2, 13, 16, 17).

En relacion a la paridad, no se encontraron diferencias estadisticamente significativas. A pesar, de que se hallo una mayor incidencia en multigravidas que en primigravidas; al distribuir las mujeres embarazadas por numero de gesta se encontro una mayor proporcion de infeccion malarica en mujeres de paridad baja. Las primigravidas estan expuestas indiscutiblemente a un mayor riesgo que las multigravidas, ya que, se ha demostrado en diversos estudios que la susceptibilidad de la embarazada a la malaria esta asociada a la paridad y la endemicidad del area en la cual esta adquirio la enfermedad. La IL2 involucrada en la respuesta a todos los antigenos de la malaria aumenta gradualmente con el numero de paridades anteriores, independiente de la edad, sugiriendo la construccion de la memoria de las celulas T durante embarazos sucesivos. Esto demuestra la ocurrencia de una inmunorespuesta que sea mas especifica para un fenotipo del parasito expresado en las mujeres que han tenido embarazos repetidos. Sin embargo, algunas investigaciones han senalado que todas las mujeres embarazadas independientemente de su paridad estan en el riesgo de desarrollar la enfermedad (2, 12, 16-19).

La mayoria los casos estudiados presentaron alguna sintomatologia. Esta sintomatologia estuvo liderada por cefalea, seguida de fiebre, mialgia, lumbalgia y escalofrios, a diferencia de otros estudios donde la fiebre es el principal sintoma presentado. Se detecto un menor porcentaje de presentaciones asintomaticas, aunque no despreciable. La malaria asintomatica en mujeres embarazadas solo se ha informado en paises africanos. La importancia de esta observacion es que las actividades de control y prevencion de la malaria se ejecutan con base en la demanda espontanea de los casos sintomaticos agudos y que los casos subclinicos no detectados en mujeres embarazadas las convierten en portadoras sanas, lo cual contribuye a la permanencia de la transmision de la malaria en la comunidad (2, 14).

La anemia materna es uno de los principales efectos de la malaria en el embarazo, un gran numero de estudios han relacionado la anemia con la infeccion malarica independientemente de la especie. Se observaron cifras de hemoglobina entre 6-13 g/dL con una mayor proporcion de anemia en embarazadas con malaria en comparacion con las embarazadas sanas, sin embargo, al excluir las embarazadas sanas el porcentaje de anemia en embarazadas con malaria es bajo, en contraste con la mayoria de los estudios realizados donde se registra un gran porcentaje de anemia materna (2, 9, 20-26).

Entre los efectos sobre el producto de la concepcion, diferentes estudios senalaron el bajo peso al nacer como la complicacion mas frecuente y mas importante; otros efectos son el aborto, mortinato y parto pretermino que no dejan de tener importancia. A pesar, del numero reducido de abortos presentados, se encontro una mayor proporcion de abortos en embarazadas con malaria en comparacion con las no in fectadas. No se registraron mortinatos ni partos pretermino en ninguno de los dos grupos (embarazadas infectadas y no infectadas). En relacion al peso al nacer, se registro una reduccion en neonatos de madres infectadas en comparacion con el producto de madres sanas y solo un minimo porcentaje del total de neonatos observados nacieron con bajo peso. Se observo un gradiente de asociacion entre recibir la quimioprofilaxis independientemente de su regularidad y el adecuado peso del Recien Nacido, lo que indica que la administracion de farmacos antipaludicos de manera rutinaria en cualquier etapa del periodo de embarazo, otorga una proteccion al producto de la concepcion y evita ninos que nazcan con bajo peso al nacer, por lo que la quimioprofilaxis antimalarica durante el embarazo contra P. vivax en areas endemicas puede estar justificada (2, 27-41).

Recibido: 01-04-2008. Aceptado: 23-04-2009.

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Elisbeth Gomez [1], Eglee Lopez [1], Alberto Ache [2].

[1] Direccion General de Salud Ambiental y [2] Instituto de Altos Estudios en Salud Publica, Caracas, Venezuela.

Autor de correspondencia: Elisbeth Gomez. La Morita 2, Sector Morian Soto, Calle 24, Casa No 10. Caracas, Venezuela. Telf.: 0416-3419807/ Telf. Ofic.: 0243-2423346, Correo electronico: egomezepi@yahoo.es
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Author:Gomez, Elisbeth; Lopez, Eglee; Ache, Alberto
Publication:Investigacion Clinica
Date:Dec 1, 2009
Words:5087
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