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Mal de Pott en un paciente pediatrico.

Pott's disease in a pediatric patient

INTRODUCCION

Se presenta el caso clinico de un paciente que consulta por dolor lumbar asociado a fiebre y sintomas constitucionales y en quien mediante imagenes diagnosticas se demuestra el compromiso de la columna lumbar, por lo cual es llevado a cirugia en donde se toman muestras para baciloscopia y cultivo que confirman el diagnostico de tuberculosis de la columna.

Debido al subdiagnostico de tuberculosis en nuestro medio, es necesario una alta sospecha de la misma para lograr una deteccion y tratamiento oportunos y el consiguiente impacto sobre la morbilidad y complicaciones de esta enfermedad.

PRESENTACION DEL CASO

Es un paciente masculino de 14 anos, residente en Medellin, quien fue llevado a la consulta clinica por dolor lumbar de tres meses de evolucion, para lo cual recibio manejo con multiples analgesicos con poca mejoria. El dolor empeoro progresivamente y comenzo a irradiarse al miembro inferior derecho y ocasionalmente a miembro inferior izquierdo.

Como sintomas adicionales presento fiebre de 38-39[grados]C ocasional y perdida de peso, no asociado a tos u otros sintomas respiratorios. No reportaba antecedentes familiares de contacto con tuberculosis.

Se le realizaron estudios ambulatorios con rayos X de columna y tomografia axial computarizada de columna, las cuales reportaron cambios degenerativos en [L.sub.4] -[L.sub.5] y gran protrusion discal central y derecha que comprimia la raiz de [S.sub.1] (figuras 1 y 2).

[FIGURA 1 OMITIR]

[FIGURA 2 OMITIR]

Como antecedentes importantes tuvo una leucemia linfoide aguda diagnosticada a los dos anos de edad, para lo cual recibio tratamiento con quimioterapia y radioterapia con curacion de la enfermedad a los dos anos de tratamiento. Estaba, ademas, en seguimiento con endocrinologia por obesidad e hipotiroidismo.

Al examen fisico no se encontraron paresias, los reflejos osteotendinosos eran normales y habia dolor a la palpacion de columna dorsal y lumbar. Los arcos de movimientos estaban levemente limitados, con signos del timbre y Lasegue positivos, de manera bilateral. Habia hipoestesia mal definida en el miembro inferior derecho y disminucion de la fuerza aquiliana bilateral.

Al ingresar al servicio de hospitalizacion se le realizaron paraclinicos que reportaron hemoglobina: 13,1 g/dl, leucocitos: 12 000 cel/ml, neutrofilos: 65%, linfocitos: 27%, plaquetas: 426 000, PCR: 2,1 mg/dl, VIH negativo.

Por las caracteristicas clinicas del paciente y los hallazgos en los estudios paraclinicos y radiologicos se penso en el diagnostico de tuberculosis de la columna.

Para su confirmacion se realizo prueba de tuberculina, con lectura que se reporto de 24 mm (+) y una radiografia de torax que mostro granulomas en campo pulmonar izquierdo (figura 3).

Por el anterior resultado se ordeno tomografia de alta resolucion (TACAR) que reporto adenopatias perivasculares (4 mm) en mediastino, adenopatia parahiliar izquierda y subcarinal (4,1 mm), cinco imagenes radiodensas en el lobulo inferior izquierdo (4,2 mm), lesiones de Gohn complejo de Ranke, que sugieren una tuberculosis pulmonar primaria (figura 4). Tambien se le realizan dos baciloscopias, las cuales fueron negativas.

Se solicito resonancia magnetica de columna lumbo-sacra que reporto "masa epidural inflamatoria y alteracion en el disco [L.sub.4] -[L.sub.5], cuerpo vertebral afectado en [L.sub.5], desplazamiento posterior de raiz nerviosa derecha de [L.sub.5], compatible con proceso inflamatorio infeccioso" (figuras 5 y 6).

[FIGURA 3 OMITIR]

[FIGURA 4 OMITIR]

[FIGURAS 5 Y 6 OMITIR]

Con estos hallazgos el paciente fue llevado a cirugia de columna lumbar donde le realizan microdiscoidectomia y drenaje de coleccion. La tincion de Zielh Nielsen en el liquido obtenido fue positiva para bacilos acido alcohol resistentes.

Se confirmo de esta forma la sospecha de tuberculosis (TB) de la columna o mal de Pott, para lo cual se inicio tratamiento tetraconjungado (rifampicina, isoniazida, pirazinamida, etambutol). Posteriormente, en el cultivo reportaron crecimiento de siete colonias de M. Tuberculosis con un antibiograma que muestra estreptomicina 4 ug/ml resistente, isoniazida 0,2 ug/ml sensible, rifampicina 40 ug/ml sensible y etambutol 2 ug/ml sensible.

El resultado de la biopsia del absceso epidural, tejido blando del disco intervertebral mostro celulas inflamatorias tipo polimorfonucleares, linfocitos y macrofagos. No se encontraron germenes ni malignidad, con Zielh Nielsen estandar y modificado negativo para BAAR (por inmunohistoquimica), con diagnostico histopatologico de inflamacion aguda y cronica. El paciente evoluciono satisfactoriamente, recibio tratamiento completo durante 12 meses sin presentar complicaciones y sin secuelas posteriores.

REVISION DE LA LITERATURA

La tuberculosis es una de las enfermedades infecciosas mas importantes en el mundo con cerca de nueve millones de casos nuevos y mas de un millon y medio de muertos cada ano. En el ano 2008 en Colombia se reportaron 1 1 573 casos, para una tasa de incidencia de 26 por cada 100 000 habitantes; los casos en menores de 15 anos fueron 719, de los cuales, 269 (37,4%) demostraron baciloscopia positiva (1). De los 4,4 millones de casos reportados en el 2010 por los 22 paises con mas alta carga de la enfermedad, solo 157 135 casos (3,5%) fue en ninos, lo que indica un gran subregistro, si en el mejor de los casos los estimados se sugiere que el 11% de los infectados son ninos (2).

Las manifestaciones extrapulmonares se presentan entre el 10 al 15% de los casos de tuberculosis y el compromiso musculo esqueletico se desarrolla en 10 al 20% de todos los casos de enfermedad extrapulmonar, lo que corresponde al 1 al 2% de los casos totales (3-5); ademas se puede encontrar compromiso pulmonar activo en al menos del 50% de los casos (4).

La localizacion mas comun de la tuberculosis musculo esqueletica es: columna 50%, pelvis 12%, cadera 10% y rodilla y tibia en 10% (6). La enfermedad de Pott o tuberculosis de la columna vertebral se presenta en el 50% de los pacientes, luego de esto lo mas comun es la artritis tuberculosa, generalmente de presentacion monoarticular y cronica, seguida en frecuencia por la osteomielitis tuberculosa extraespinal (3).

El diagnostico de tuberculosis extrapulmonar representa un desafio debido a que las muestras son paucibacilares, lo cual disminuye la sensibilidad de las pruebas de laboratorio, por lo que se requiere un alto indice de sospecha y una exhaustiva historia clinica (7).

La enfermedad de Pott fue descrita por primera vez por Sir Peciville Potts en 1779, al notarlo mientras realizaba el tratamiento fisico de ninos con columna cifotica y debilidad de extremidades (8) Sin embargo, basados en estudios de ADN de Mycobacterium tuberculosis se ha comprobado la existencia de la enfermedad 1 000 anos A.C. (9).

La tuberculosis activa puede desarrollarse inmediatamente o luego de decadas despues de la infeccion. Cuando el sistema inmunitario falla como cuando hay pobre nutricion, edad avanzada, infeccion por VIH o falla renal, se produce mas facilmente la reactivacion y progresion a una enfermedad clinicamente aparente (10).

Usualmente, en zonas endemicas la tuberculosis musculo-esqueletica se manifiesta un ano luego de la infeccion pulmonar primaria y principalmente ocurre en los ninos. En paises industrializados, la enfermedad osea esta mas comunmente asociada a reactivacion tardia y principalmente ocurre en adultos. En raras ocasiones, los huesos y articulaciones se pueden ver afectados por la diseminacion contigua de la tuberculosis desde otro sitio. Por ejemplo la propagacion de la infeccion de un foco pulmonar apical de una tuberculosis activa puede llevar a una tuberculosis atlantoaxial, comprometiendo el tejido entre la primera y segunda vertebra (11).

En una revision retrospectiva multicentrica realizada en Francia entre los anos 1980-1994 se encontraron los siguientes factores de riesgo para tuberculosis de columna: origen extranjero, diabetes mellitus y exposicion previa a TB (11). En un estudio posterior de casos y controles realizado en Estados Unidos se encontraron como factores de riesgo ser VIH positivo, afro americano y de sexo femenino (12).

Como un factor de riesgo adicional se encuentra el cancer, ya que se ha reportado una incidencia de tuberculosis nueve veces mayor comparada con la poblacion general, siendo esta tasa mas alta para los pacientes con leucemia (13). En poblacion pediatrica Wessels et al encontraron una incidencia 11 veces mayor para los ninos con cancer y Stefan et al, reportan una incidencia 22,4 veces mayor que la de la poblacion pediatrica general, con aumento de los casos de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar y mas compromiso de los ninos menores de cuatro anos (13). Lo que se recomienda para estos pacientes es detectar tempranamente la tuberculosis latente y dar tratamiento durante los primeros meses de quimioterapia para prevenir la progresion de la enfermedad.

La destruccion local de las vertebras a menudo produce el colapso de las estructuras oseas y la herniacion del disco en los cuerpos vertebrales (3). Tambien se puede formar un absceso epidural que puede producir presion sobre la medula, una masa extraespinal de tejido blando que en ocasiones erosiona las costillas y las estructuras adyacentes y un absceso de psoas que avanza hasta la ingle. El colapso vertebral puede producir inestabilidad de la columna con deformidad en giba o cifosis clinicamente evidente, lo que puede, a su vez, distorsionar la anatomia del canal hasta el punto de compresion de la medula espinal (3).

Los sintomas mas comunes son dolor de espalda local y progresivo que dura semanas, meses e incluso anos, asociado en ocasiones a espasmo muscular y rigidez. Algunos sintomas constitucionales como fiebre, sudoracion, perdida de peso se encuentran en menos del 40% de los casos (8,14).

Eisen et al. en un estudio retrospectivo de 21 pacientes con espondilitis tuberculosa con una edad media de 9,7 anos, encontraron que el dolor lumbar asociado a sintomas constitucionales es la presentacion mas frecuente. La duracion promedio de los sintomas antes del diagnostico fue de seis semanas (2-16 semanas). La prueba de tuberculina fue positiva en el 90% de los pacientes. El principal compromiso fue de la columna toracica y en la mayoria de los casos se encontro colapso de las vertebral (62%) y ocho pacientes (38%) presentaron compresion de la medula espinal (16)

En paises en donde la incidencia de tuberculosis es baja, el diagnostico de enfermedad de Pott es casi siempre tardio, debido al bajo indice de sospecha (8). Desafortunadamente en areas endemicas puede retrasarse el diagnostico debido al bajo acceso al servicio medico o la pobreza, en estos casos el 40 al 70% de los pacientes tienen signos y sintomas de compresion medular en el momento del diagnostico (8,17).

Los cambios radiologicos en la tuberculosis de la columna ocurren tardiamente: aproximadamente dos a cinco meses despues de la infeccion y se estima que por lo menos 50% de hueso trabecular debe ser destruido para que se identifique en los rayos X alguna anormalidad (14).

Estos hallazgos se pueden manifestar de dos formas: como espondilodisquitis en la que se afecta el disco intervertebral, que es la forma clasica; o como espondilitis sin compromiso discal, donde se afecta el cuerpo vertebral, y es la forma atipica (11). Otros cambios que se pueden encontrar son estrechamiento del espacio discal intervertebral, irregularidades y erosiones de las vertebras adyacentes, secuestro y masas paravertebrales (18).

No hay hallazgos radiograficos patognomonicos de tuberculosis musculo-esqueletica. En las fases tempranas puede haber edema de los tejidos blandos, osteopenia y destruccion osea con preservacion relativa del espacio cartilaginoso o el espacio discal. Los hallazgos tardios incluyen colapso vertebral, cambios escleroticos y calcificacion de los tejidos blandos (18,19).

La radiografia de torax no es un examen sensible para el diagnostico de tuberculosis esqueletica debido a que el 50% de estos pacientes no tienen evidencia de enfermedad pulmonar activa; sin embargo, siempre debe realizarse para orientar el diagnostico (6,16,20).

La enfermedad debe ser considerada en pacientes con anormalidades focales del hueso o tejidos blandos y radiografias de torax compatibles con tuberculosis activa o de larga data. Siempre debe realizarse la prueba de tuberculina, que en la mayoria de estos pacientes se encuentra positiva.

La tomografia computarizada, la mielografia y la resonancia magnetica pueden ser utiles para el diagnostico (19,21). Esta ultima es particularmente util en demostrar la extension a tejidos blandos y la invasion de estructuras vitales cercanas como la medula espinal y es el metodo diagnostico de eleccion (22). Para la confirmacion debe realizarse estudio microscopico y cultivo del material infectado (23). La aspiracion con aguja mas biopsia, preferiblemente guiada por tomografia computarizada, se consideran altamente sensibles y especificos (23). En el estudio realizado por Eisen et al., el diagnostico microbiologico fue confirmado en el 67% de los pacientes por muestras tomadas de biopsias vertebrales o de abscesos paraespinales y de estos solo el 20% presentaron baciloscopia y reaccion en cadena de polimerasa positivas (16).

El diagnostico diferencial de la tuberculosis de la columna incluye: osteomielitis vertebral causada por bacterias (mas comun S. aureus) u hongos y causas no infecciosas, como neoplasias. La osteomielitis vertebral causada por otras micobacterias diferentes puede parecerse a una enfermedad de Pott y pueden tener historia de infeccion de heridas externas causadas por trauma o cirugia reciente (11).

Para el tratamiento de la enfermedad de Pott se usa principalmente la terapia antituberculosa, combinando regimenes de cuatro drogas: isoniazida (10-15 mg/kg/dosis), rifampicina (10-20 mg/kg/dosis), pirazinamida (30-40 mg/kg/dosis) y etambutol (15-25 mg/kg/dosis) que son exitosos cuando se administran conjuntamente (24,25). El regimen recomendado por la OMS consiste en administrar el tetraconjugado durante dos meses y luego continuar con isoniazida y rifampicina, tres dias a la semana hasta completar 12 meses de tratamiento (26,27).

Es muy importante tener en cuenta que la tuberculosis multidrogorresistente ha aumentado su prevalencia en pacientes con compromiso esqueletico, como un reflejo del aumento de la resistencia en cepas causantes de enfermedad pulmonar (28). En un reporte realizado en Colombia por Llerena et al., se encontro que la resistencia global de los no tratados fue de 21,1% y la de la forma multiresistente de 6,5% (29). Aquellos paises que aplican programas de control oficial tienen mejores resultados (30), por esta razon es ampliamente aceptado el tratamiento directamente observado (31,32).

El tratamiento medico es muy importante en estos pacientes presentandose mejoria hasta en el 70% de los pacientes (33). Sin embargo, se puede requerir la combinacion de terapia medica y quirurgica en las siguientes circunstancias: pacientes con enfermedad espinal y deficit neurologico avanzado, enfermedad espinal y deficit neurologico que progresa a pesar de la terapia apropiada, compresion medular, enfermedad espinal y cifosis mayor de 40 grados en el momento de presentacion y absceso frio (34-36). En algunos pacientes la cirugia reconstructiva puede estar recomendada cuando se complete la terapia microbiana (7). Eisen et al. documentaron que el 33% de los pacientes requirieron intervencion quirurgica (16).

Para evaluar la respuesta al tratamiento se debe monitorizar la mejoria clinica del dolor, la movilidad, el peso y el deficit neurologico (34).

Al observar la evolucion de los pacientes pediatricos con tuberculosis de la columna se ha encontrado que los cambios luego de la curacion son mas importantes que los presentados durante la enfermedad activa a diferencia de los adultos en donde la evolucion es estatica. Durante el crecimiento hay una disminucion de la deformidad en el 44% de los pacientes, un aumento en el 39% de los ninos y no se encontro ningun cambio en el 17% de los ninos. El factor principal que se ha asociado a progresion de la enfermedad es la dislocacion de las facetas. Los factores de riesgo mas importantes son edad menor de 10 anos, perdida del cuerpo vertebral de mas de 1-1,5, angulo de deformidad pretratamiento mayor de 30 grados y el compromiso de la union cervicotoracica y toracolumbar. Debido a esto se deben realizar radiografias de control para detectar el riesgo de colapso vertebral progresivo y deformidad de la columna, este seguimiento se debe realizar hasta que el crecimiento este completo (37).

CONCLUSION

La enfermedad de Pott es una manifestacion poco comun, en donde predominan los sintomas locales en lugar de los sistemicos; sin embargo es muy importante tenerla en cuenta en el paciente pediatrico, en quien puede presentarse a cualquier edad y con un curso mas rapido y progresivo que en los adultos. Para que su diagnostico se realice de manera precoz, se debe tener un alto indice de sospecha, realizar una busqueda de contactos epidemiologicos que en el caso descrito no se encontraron y de esta forma lograr un adecuado tratamiento y curacion de la enfermedad. En este paciente se realizo un diagnostico microbiologico por muestras tomadas del absceso vertebral que confirmo la sospecha diagnostica.

Es fundamental que todas las personas que reciban tratamiento antituberculoso tengan una terapia supervisada para mantener la adherencia, lograr el exito terapeutico y disminuir la emergencia de resistencia a estos medicamentos.

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Recibido en: febrero 1 de 2011. Revisado en: julio 16 de 2014. Aceptado en: septiembre 12 de 2014.

CAROLINA ARENAS-RUIZ (1), ALEJANDRO DIAZ-DIAZ (2), JUAN GONZALO MESA-MONSALVE (3), MONICA TRUJILLO (2)

(1) Docente de Pediatria, Universidad CES. caroarenasruiz@yahoo.com

(2) Pediatra Infectologo

(3) Residente de Infectologia Pediatrica, Universidad CES
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Author:Arenas-Ruiz, Carolina; Diaz-Diaz, Alejandro; Mesa-Monsalve, Juan Gonzalo; Trujillo, Monica
Publication:Revista CES Medicina
Date:Jul 1, 2014
Words:4039
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