Printer Friendly

Magnetic resonance imaging of the patellofemoral joint/Patellofemoral eklemin manyetik rezonans goruntulemesi.

Patellofemoral agri sendromu siklikla patellar instabilite, kondromalazi patella ya da patellofemoral dizilim bozuklugunun neden oldugu, siklikla kirk bes yasindan genB bireylerde gorulen bir durumdur. ozelikle diz anterior ya da anterolateral kesiminde agrisi olan olgularin manyetik rezonans (MR) tetkikleri incelenirken patellofemoral instabilite ve erken kikirdak kaybi acisindan patellofemoral eklem mutlaka ayrintili olarak degerlendirilmelidir. Ayrica cerrahi tedavi gerektirebilen travmatik patellofemoral dislokasyonlarin ve bune eslik eden bulgularin tanimlanabilmesi icin eklem Bevresi bag yapilarin MR goruntuleme ile ayrintili olarak degerlendirilmesi gerekmektedir. Bu degerlendirmelerin dogru olarak yapilabilmesi icin eklemin anatomisi, varyasyonlari ve instabilitenin MR goruntuleme kriterlerinin bilinmesi esastir (1).

Patellofemoral Eklem Anatomisi

Patellofemoral eklem; femurun anteriorundaki troklear oluk olarak da adlandirilan interkondiller fossa ile patellar kemigin eklemlesmesiyle olusur. Vucudun en buyuk sesamoid kemigi olan patella kuadriseps femoris tendonu icine gomuludur. oval sekilli patellanin alt polu apeks olarak adlandirilir (2).

Kuadriseps tendonun santral parBasinin uzanimi olan patellar tendonun derin fibrilleri patella apeksini tuberositaz tibiaya baglarken bu tendonun yuzeyel tabakasi kuadriseps tendonla devam eder. Komsu fibriller medial ve lateral patellar retinakulumu olusturarak patellanin kemik kenarindan lateral ve mediale uzanirlar. Patellar retinakulum yer yer kalinlasarak retikuler ya da patellar bag kompleksleri olarak adlandirilan daha guBlu destek yapilara donusurler (3).

Patellanin eklem yuzeyi oval olup vertikal bir Bikinti ile lateral ve mediale ayrilir. Daha kuBuk olan medial kesiminde ek bir vertikal Bikinti; medial eklem yuzeyinin en medial kesiminde odd faset olarak adlandirilan dar bir alani sinirlar. Diz ekleminde en kalin kikirdak patellada 6-7 mm, en ince kikirdak tibia platosunda bazi alanlarda 2 mm kalinliktadir (4).

Patella posterior yuzunun ust 1/3'u femoral troklear olukla eklemlesmekte ancak dizin pozisyonuna gore farkli patellar eklem yuzeyleri femurun farkli alanlari ile temas etmektedir. Tam fleksiyonda patellanin en medial faseti ile medial femoral kondilin lateral kesimi, lateral patellar fasetin superior kesimi ile lateral kondilin anterioru temas eder. Diz ekstansiyondayken patellanin orta faseti femoral patellar yuzeyin asagi parBasi ile yakinlasirken, tam ekstansiyonda patella artikuler fasetinin en asagi kesimi femurla temas eder. Diz ekstansiyona zorlaninca patella laterale yer degistirmeye egilimlidir. Femurun belirgin lateral patellar yuzeyi ve patellofemoral eklemin komsulugundaki destekleyici kas ve bag gruplari bu yer degistirmeyi engeller (3).

Medial ve lateral patellar bag kompleksleri dizin kompleks hareketleri sirasinda patellofemoral eklem stabilitesinin korunmasinda Bok onemli role sahiptir. Retinakulumun yogunlasmasi ile olusan bu bag kompleksleri patellayi Bevre yapilara baglar. Medial retinakulum; medial patellofemoral (MPFB), medial patellomeniskal ve medial patellotibial baglari iBerir. MPFB medial patellar bag kompleksinin en buyuk parBasi olup, Balismalar patellanin laterale yer degistirmesinin engellenmesinde en buyuk rolu MPFB'nin oynadigini gostermektedir (5,6). Vastus medialis oblikus (VMo) olarak da adlandirilan vastus medialis kasinin ho rizontal seyirli distal fibrilleri de patellanin normal pozisyonunun onemli bir koruyucusudur. MPFB'nin yuzeyel fibrillerinin bir bolumu VMo kasinin fibrilleri ile iBice gecmektedir. MPFB'nin patellaya tutunma duzeyinde bu bag ile VMo kasinin fibrilleri paralel seyreder ve aksiyal MR goruntuleme kesitlerinde bilaminar gorunume neden olurlar (Resim 1). Bu duzeyinde hemen inferiorunda, daha posteriorda, dizin mediali duzeyinde krural fasya bu iki yapinin disinda ve onlara paralel olarak seyredip trilaminar gorunume neden olur (Resim 2). MPFB adduktor magnus tendonunun femura yapisma duzeyinin hemen inferior komsulugunda femoral epikondile tutunur (Resim 3). Populasyonun %60'inda MPFB'nin yuzeyel fibrilleri tibial kollateral bagin (TKB) posteriorunda dogrudan kemige tutunurken, derin fibrilleri TKB'ye karismaktadir (Resim 4). %40 olguda ise MPFB'nin tum fibrilleri TKB'ye yapisarak sonlanmaktadir (Resim 5) (7).

Medial patellotibial ve medial patellomeniskal baglar ise patellofemoral eklemin diger medial bag stabilizatorleridir. Medial patellofemoral bag patellanin medial kenarindan ayrilip oblik seyirle inferiora uzanir ve medial meniskusun on boynuzu ile koroner baga yapisarak sonlanir. Bu bag aksiyal ve sagital MR kesitlerinde degerlendirilir (Resim 6). Medial patellotibial bag ise eklem duzeyinin hemen inferioru duzeyinde tibianin medial kenarina tutunur. Medial patellotibial bagin bazi fibrilleri bu duzeyde TKB ile iB iBe geBer. Bag patellar tarafta patellar kemigin inferiorunda medial kesimine ve patellar tendonun proksimaline tutunur. Medial patellotibial bag en iyi tibiofemoral eklem duzeyinin hemen inferiorundan alinan aksiyal MR kesitlerinde goruntulenir (Resim 6).

Lateral patellar retinakulum ise medial patellar retinakuluma benzer sekilde superiorda lateral patellofemoral bag, inferiorda lateral patellomeniskal bag ve patellotibial bagdan olusur Eklemin diger lateral destekleyicileri ise fasya latanin patellar uzanimi ve iliotibial banddan patellaya uzanan lateral retinakulumun yuzeyel oblik bandidir. Lateral bag kompleksi medialden daha guBludur (1,6).

Patella Bevresinde uB ayri yag yastigi bulunmaktadir: Hoffa'nin yag yastigi, kuadriseps ve prefemoral yag yastiklari. Patellofemoral eklem hastaliklarinda en sik karsimiza Bikan yag yastigi anormalligi Hoffa'nin yag yastiginin superolateral kesiminde izlenen odemdir (1).

Patellofemoral Eklemin Manyetik Rezonans Goruntuleme Teknigi

Yuksek yumusak doku Bozunurlugu ve multiplanar ozelligi nedeniyle diz ekstensor mekanizmasinin hasarlarini goruntulemede MR goruntuleme tercih edilen yontemdir. Ekstremiteye ozel koiller ve bazi olgularda patellofemoral eklemin sinirli ala ninda yuksek rezolusyonlu kesitler elde edebilmek icin kuBuk anterior yuzeyel koil kullanilabilir.

Sagital goruntulerde goruntuleme alani rektus femoris kastendon bileskesinden tibial tuberositinin hemen inferioruna kadar olan alani kapsamalidir.

Patellofemoral eklemin incelemesinde rutin MR protokolu; sagital spin eko T1, sagital yag baskili fast spin eko T2/proton dansite (PD) ya da STIR (short tau inversion recovery), aksiyal yag baskili FSE proton dansite, eklem kikirdagini degerlendirmek icin 3 mm kesit kalinligi ve 0 mm kesit araligiyla alinmis yaklasik 60 adet sagital SPGR (Spoiled Gradient Echo) (spoiled GRASS (Gradient Recalled Acquisition in Steady State) ya da benzeri kikirdak degerlendirmesini saglayacak ozel sekanslari iBermelidir. Popliteal arterden kaynaklanabileek pulsasyon artefaktini gidermek icin faz kodlama yonu onden arkaya degil, soldan saga olmalidir.

Manyetik rezonans ile kikirdak goruntulemede kullanilan; spin eko (SE), gradiyent eko (GRE), faset spin eko (FSE), uB boyutlu SE ve GRE gibi sekanslar morfolojik degerlendirmeyi saglamaktadir. ozellikle son zamanlarsa hardware, software, gradyent ve radyofrekans koillerindeki gelismeler hizli spin eko (FSE; TSE), yag baskilamali ve sivi eksite edici sekanslarin kullanimini ve sonucunda da doku kontrastinda iyilesmeyi saglamistir. T1 SE ve FSE sekanslarinda kikirdak-kemik ayrimi iyi bir sekilde yapilabilirken, kikirdak-sivi ayriminda bu teknikler dusuk kontrasta sahiptir (Resim 7). Ayrica erken evre kikirdak patolojik sinyal degisikliklerini tanimlamada da etkin degillerdir. Konvansiyonel T2 SE sekanslarda ise kikirdak-sivi arasindaki kontrast yuksektir. Ancak sinyal-gurultu orani yetersizdir ve erken donem kikirdak patolojilerini goruntulemede etkin degildir (8). Eklem kikirdagini degerlendirmede, yag baskili FSE T2, FSE PD ve yag baskilama teknigi eklenmis 3D SPGR sekanslari en dogru bilgiyi veren ve rutin olarak kullanilabilen sekanslar olarak tanimlanmaktadir (4,9). Kikirdak dokunun boyutu ve yapisal butunlugunu degerlendirmede yag baskili uB boyutlu spoiled gradient recalled echo goruntuleme (3D-SPGR) oldukBa basarilidir (9). Dusuk sinyalli eklem sivisinin komsulugunda yuksek sinyalli kikirdagi Bok iyi rezolusyonla goruntulemeye imkan saglar. Kikirdak fissurleri ve kayiplari kolaylikla tanimlanir. Eklem kikirdagi bu sekansda yuksek sinyalli bir bant seklinde gorulur. Bu sekansta yuksek sinyalli kikirdagin orta hattindan gecen dusuk sinyalli bir hat siklikla izlenir. Bu gorunum "trunkasyon artefakti"na [Fourier Transformasyon'da goruntu icin gerekli surede sinyal kaydi (sampling) yapilamamasina bagli gelisen bir MRG artefakti] aittir (Resim 8).

Fourier transform (DEFT) goruntuleme (Konvansiyonel MRG'den farkli olarak sinovyal sividan gelen sinyalin guBlendirilmesi daha fazla sivi kontrasti olusturur), tum kikirdak kalinligini goruntulemede etkindir. UB boyutlu dual-echo steady-state (3D-DESS) (Eklem sivisinin sinyal yogunlugu Bok yuksektir ve kikirdak doku, yeterli eklem sivisi varsa ayirt edilebilir ve goruntulenebilir) goruntulemede ise hem kikirdak hem de sinovyal sivi yuksek sinyallidir. Yuksek sinyal-gurultu orani, izotropige yakin kesitler, kisa goruntuleme zamani tetkikin avantajlaridir. T2 haritalama, kikirdagin gecikmis gadolinyum parlaklasmali MR goruntulenmesi (dGEMRIC), T1rho haritalama, sodyum MR ve difuzyon agirlikli goruntuleme gibi fizyolojik goruntuleme teknikleri ise kikirdak molekuler kompozisyonunu degerlendirmeye olanak saglamaktadir. Yeni MR teknikleri kikirdak yikim surecinin anlasilmasina yardimci olmayi amaBlamaktadir.

Kikirdak lezyonlarini goruntulemede direk MR-artrografi (MR-A) seBilmis olgularda kullanilmaktadir. Bu teknikte kikirdagin goruntulenmesinde yagin baskilandigi SE sekanslari kullanilir. Literaturde MR-A tekniginde %100 ozgulluk bildirilmektedir (10). osteokondral lezyonlarin evrelenmesinde direk MR-A en etkili yontemdir ve cerrahi tedavi oncesi kullanilmalidir (11). Indirekt MR-A invaziv girisimin kontrendike oldugu veya direkt MR-A icin teknik bilgi ve floroskopinin bulunmadigi durumlarda onerilmektedir (11).

Patelofemoral eklemin dinamik yer degistirmesini arastirmak icin bazi ozel kinematik MR tekniklerinden de faydalanilmaktadir (12).

Patellofemoral Eklem Patolojilerinde Manyetik Rezonans Goruntuleme

Patellofemoral eklem patolojileri MR goruntuleme ile degerlendirilirken; patella sekil varyasyonlari, patella pozisyonu (patella alta ve patella baja) tanimlanmali, eklem kikirdak hasari, ekleme komsu yumusak doku yapilari olan medial ve lateral patellar retinakulum, yag yastiklari, kuadriseps ve patellar tendonun patolojileri, ayrica patellofemoral aci kullanilarak patellar tilt ve troklear oluk acisi kullanilarak troklear oluk hipoplazi/ displazisi arastirilmalidir (1,3).

--Patella Sekil Varyasyonlari

Patella ve femurun patellar eklem yuzune ait birBok varyasyon tanimlanmistir. Bu varyasyonlarin bir bolumu patellar instabilite ve retropatellar agriya neden olur. BirBok farkli patellar sekil siniflamasi mevcut olup en yaygin kullanilan Wiberg siniflamasidir (13). Bu siniflamada uB temel patellar konfigurasyon tanimlanmistir. Tip I patella esit boyutta, konkav lateral ve medial patellar fasete sahiptir. En sik gorulen tip olan tip II patellada konkav eklem yuzleri mevcuttur ancak medial faset lateralden hafif kuBuktur. Tip III patella ise kuBuk medial faset ve konveks eklem yuzleri olarak tanimlanmistir (3). Lateral fasetin belirgin, medial fasetin kuBuk oldugu Wiberg tip III patellanin kanitlanmis olmamakla birlikte patellar instabilite ve kondromalazinin predispozan faktorlerinden oldugu dusunulmektedir (3,14).

--Patellofemoral Dizilim Bozuklugu ve Instabilite

Herhangi bir aksla iliskili olarak patellanin rotasyonel deviasyonu patellar dizilim bozuklugu olarak adlandirilir (15). Patellar instabilite ise; patellanin kaymasi, subluksasyonu ya da dislokasyonu ile karakterize bir antitedir (3).

Patellanin laterale kaymasinin engellenmesi pasif ve aktif stabilizatorlerin destegi sayesinde olmaktadir. Patellanin pasif ve aktif stabilizatorleri; kuadriseps ve patellar tendon, medial ve lateral patellar retinakulum, uB medial ve uB lateral retikuler bag, VMo basta olmak uzere Bevre kaslardir. Pasif medial stabilizatorler; MPFB, medial patellomeniskal bag ve medial patellotibial bag olup bu uB yapi ozellikle dizin ilk 20-30 derecelik fleksiyonu boyunca stabilizasyonunda primer rol oynar. MPFB patellanin laterale kaymasini engelleyen en guBlu pasif medial stabilizator olarak kabul edilmektedir (5-7). MPFB lezyonlarinin MR goruntuleme ile tanimlanmasi uygun sekilde onarilmasini saglayacaktir. Medial patellomeniskal ve patellotibial baglar ise stabilizasyonda daha az oneme sahiptir (7). En onemli aktif medial stabilizator VMo kasidir. VMo kasinin oblik lifleri patellaya ortalama 55 derecelik aciyla yapisirken vastus lateralisin lifleri ortalama 14 derece aciyla yapisir. VMo kasinin fibrilleri dizin ekstansiyonu sirasinda vastus lateralisin patellayi laterale Bekmesine karsi direnB olusturup kemigin laterale kayisini engellemektedir. Fleksiyonun en basinda troklea devreye girmeden once de patellanin laterale subluksasyonunun engellenmesinde VMo kasi onemli rol oynar (6). VMo kasinin distal fibrilleri siklikla adduktor magnus tendonuna tutundugundan adduktor magnus kasi da stabilizasyona katkida bulunmaktadir.

Patellar sekil ve pozisyon ya da troklear oluk boyut ve seklini etkileyen gelisimsel ya da kazanilmis anormallikler, komsu kas gruplarinin patolojileri, bag laksisitesi, patellanin pasif ve aktif stabilizatorlerinin travmatik hasarlari gibi farkli nedenler patellar instabiliteye neden olabilir (15). Patellofemoral dizilim bozuklugu ve instabilite arastirilirken diz MR tetkikleri patella pozisyonu, patellar tilt ve subluksasyon, troklear inklinasyon ve displazi acisindan degerlendirilmelidir.

--Patellar Pozisyonun Degerlendirilmesi: Patella Alta ve Patella Baja

Diz ekstansiyondaki elde edilmis rutin MR incelemesinde, midsagital kesitte patella alt 1/3'luk kesimi femurun troklear yuzeyi ile eklem yapmalidir. Patellanin vertikal aksda normalden yukarida olmasi patella alta, asagida olmasi ise patella baja olarak isimlendirilir. Patella alta tekrarlayici patellar subluksasyon ya da dislokasyon, kondromalazi patella, Sinding-Larsen-Johansson hastaligi ve eklem effuzyonu ile iliskilendirilmektedir (3,16). Patella baja ise akondroplazi ve noromuskuler hastaliklar ile birlikte tanimlanmistir.

Patella alta ve baja tanisini koyabilmek icin lateral radyografi uzerinden birBok farkli yontem tanimlanmistir (1,3). Insall-Salvati (IS) orani patellar pozisyonu degerlendirmek icin siklikla kullanilan yontem olup lateral diz radyograminda patellar tendonun uzunlugunun patellar kemik maksimal diagonal uzunluguna oranlanmasi ile hesaplanir. Bu oranin normal degerleri 1,02 [+ or -] 0,13 olup, 2 standart deviasyon fazla olursa patella alta, az olursa patella baja tanisi konmaktadir (17).

Manyetik rezonans kesitlerinin her birinde patellar tendon ve patella uzunlugu birbirinden farkli oldugu icin bu degerlendirilmenin MR goruntuleri uzerinden yapilmasi lateral radyogram uzerinden yapilmasindan daha komplikedir. Bir Balismada bu olBumler tek midsagital goruntu kullanilarak elde edilmistir (18). MR goruntulemede patella uzunlugu patellanin antero-inferior ve postero-superior koseleri arasindaki mesafe, patellar tendon uzunlugu ise patellar tendonun en derin kenarina paralel cizilen en kisa dogrunun uzunlugu olBulerek saptanmaktadir (Resim 9). Tendonun uzunlugunun patellanin uzunluguna orani kadinlarda 1,52'den erkeklerde 1,32'den buyukse patella alta, kadinlarda 0,79, erkeklerde 0,74'den kuBukse patella baja tanisi konur (18).

--Patellar Tilt ve Subluksasyon

Manyetik rezonans ve BT incelemelerde farkli fleksiyon derecelerinde alinan aksiyal kesitler uzerinden multipl statik goruntuler sine formatinda izlenebilmektedir. Ancak kuadriseps kasinin kasili olmasi, hastanin tetkik sirasinda dizinin hafif fleksiyonda olmasi gibi faktorler patellanin pozisyonunu etkileyebilmektedir. Rutin MR goruntulemede ekstansiyonda ve minimal fleksiyonda elde edilmis aksiyal kesitlerde patellanin pozisyonu ve troklear oluk kolaylikla degerlendirilebilmektedir.

Patellar subluksasyon aksiyal MR kesitleri uzerinden degerlendirilir. Patellanin medial kosesine dik olarak cizilen hat ile medial femoral kondilin en anterior kesimine dik olarak cizilen hat arasi mesafe olBulur (19). 2 mm ve alti degerler normal olarak kabul edilir (20). 2-5 mm arasi degerler hafif, 5-10 mm arasi degerler orta, 10 mm ustu degerler ise siddetli subluksasyon olarak siniflandirilabilmektedir (Resim 10). Siddetli subluksasyonlar kadinlarda daha sik gorulmektedir (1). Patellar subluksasyonun degerlendirilmesinde tanimlanan diger bir olBum yonteminde ise patellanin medial eklem yuzunun en lateral kenarina dik cizilen hat ile troklear olugun apeksine dik cizilen hat arasi mesafenin olcumudur. Normal olgularda bu hatlar kabaca kesismelidir.

Anormal patellar tilt patellar subluksasyonla birlikte ya da tek basina olabilir. Laterale subluksasyon olmaksizin patellar tiltin varligi asiri lateral basinc sendromu olarak adlandirilmaktadir. Bu sendrom siklikla gergin lateral patellar retinakulum nedeniyle gelismekte olup konservatif tedaviye yanit vermeyen olgularda cerrahi uygulanmaktadir. Patellar tiltin degerlendirilmesi icin farkli yontemler tanimlanmistir (18,21). Patellofemoral aci olcumu hala geBerli ve kolay bir yontem olup, lateral patellar faset boyunca cizilen cizgi ile anterior femoral kondile teget cizilen cizgi arasi aci degerlendirilir. Sagital kesitler referans alinarak patella orta noktasi duzeyi belirlenir ve aci olcumu bu duzeyden yapilir. Genellikle patellofemoral aci 8 dereceden fazladir ve aciyi olusturan cizgilerin arasi laterale dogru aciktir (Resim 11). Mediale dogru aciklik ya da 8 dereceden daha kuBuk aci anormal tilt olarak kabul edilir (1). Alternatif bir olBum Grelsamer ve ark.lari (21) ile Wittstein ve ark.lari (22) tarafindan tanimlanmistir. Bu yontemde patellanin lateral ve medial kenarlarindan gecen cizgi ile posterior femoral kondile teget cizilen cizgi arasi aci olBulmektedir. Fizik muayenesinde belirgin patellar tilti olan olgularda bu acinin 10 derece ve uzerinde oldugu bildirilmistir (21). Ancak aci olculecek iki cizginin siklikla ayri aksiyal MR kesitleri uzerinde olmasi nedeniyle bu teknigin kullanilmasi zor olabilir. MR goruntuleme ile patellar tilt ve subluksasyonu degerlendirirken akilda tutulmasi gereken bir nokta fazla miktarda efuzyon varliginda patellanin siklikla laterale kaydigidir.

Acik ve 'vertikal' MR goruntuleme sistemleri ise eklemin hareketini daha dogal sekilde degerlendirmeyi saglamaktadir. Farkli gradient recalling goruntuleme yontemleriyle hizli goruntuleme ve hareket-tetikli sine MR goruntuleme (diz hareket ettirilirken alinan ardisik goruntulerin sinematografik olarak gosterimi) yurumeyi taklit ederek ekleme binen yukle birlikte goruntulemeyi mumkun kilmaktadir. Bu son metodlar asiri lateral basinc sendromu ve lateral retinakuler gevsetme ameliyati komplikasyonu olan patellanin medial subluksasyonu hakkinda bilgi elde etmemizi saglamaktadir (3,12). Ancak gunluk pratigimizde rutin diz MR goruntulemesi ile de patellar tilt ve subluksasyonu dogru degerlendirmek mumkundur.

--Troklear Inkilinasyon ve Displazinin Degerlendirilmesi

Patellar instabilite ve dislokasyon siklikla patellar kemik ya da troklear oluk displazisi ile birliktedir. Sig troklear oluk ya da olugun lateral duvarinin sig acilanmasi patellofemoral eklemin stabilitesinin azalmasina, patellar subluksasyona hatta dislokasyona yatkinliga neden olmaktadir. Ayrica troklear oluk duzeyindeki osteokondrom ya da kaynamayan bir femoral kirik da kazanilmis nedenler olarak troklear oluk morfolojisini bozabilmektedir.

Eskiden diz 30 derece fleksiyonda iken elde edilen aksiyal radyografi goruntuleri uzerinden Besitli olBumler yapilarak troklea analiz edilmeye Balisiliyordu. Gunumuzde bu degerlendirme aksiyal MR goruntuleri uzerinden daha yuksek dogrulukta yapilabilmektedir. Pfirrmann ve ark.lari (23), tibiofemoral eklem hattinin 3 cm proksimalinden alinan aksiyal MR kesiti uzerinden yapilan olBumde troklear derinlik 3 mm ve altinda ise troklear displazi tanisinin %100 sensitivite ve %96 spesifite oranlariyla konabilecegini bildirmislerdir.

Carrillon ve ark.lari (24) da aksiyal MR kesiti uzerinden lateral troklear oluk inklinasyonunun belirlenmesinin parametrelerini tanimlamislardir. Troklea kikirdak yuzeyinin goruldugu en proksimal aksiyal kesit referans olarak seBilmektedir. Her iki femoral kondilin posterior yuzeyine dik planda bir dogru Bizilip, lateral femoral kondilin troklear yuzeyine dik olarak cizilen ikinci bir cizgiyle arasindaki aci olBulmektedir. Bu aci lateral troklear inkilinasyonu tanimlamaktadir. Patellar insitabilitede bu aci 11 dereceden kuBuktur (sensitivite %93, spesifite %87).

Troklear oluk acisi femor kondilleri medial ve lateral faset eklem yuzlerine teget cizilen cizgiler arasi acidir. oluk acisinin olculurken kikirdagin referans alinmasi durumunda kisiden kisiye kikirdak kalinligi degisebileceginden farkli sonuclar elde edilebilmektedir. Bu nedenle kemik yapilar uzerinden tanimlanan olBumler daha guvenilir gorunmektedir. Troklear displaziden suphenilen olgularda troklear oluk acisinin 144 derece ve ustu olmasi hipoplaziyi gosterir (Resim 12) (25). Olugun derinliginin 5 mm'den az olmasi hipoplazi, 3 mm'den az olmasi ise displazi olarak tanimlanmaktadir (1). Bu anormallikler trokleoplasti ile duzeltilebilmektedir.

--Tibial Tuberosita-Troklear Oluk Mesafesinin Degerlendirilmesi

Tibial tuberosita (TT) ile troklear oluk (To) arasi mesafenin olcumu aksiyal kesitler uzerinden yapilmaktadir. Troklear olugun en derin oldugu alana dik cizilen cizgi ile patellar tendonun TT'ye insersiyonunun santrali duzeyine dik olarak cizilen cizgi arasi kalan maksimum uzakliktir. TT deviasyonunun 15 mm ve uzeri olmasi lateralizasyon/ transpozisyonu gosterir (1). Patellar tendon/TT'nin lateralizasyonu kuadriseps femoris kasinin patella uzerine olan laterale Bekim gucunu arttirir ve patellofemoral hastaliklara yatkinlik yaratir (26). Bu lateralizasyon kuadriseps tendon ve anterior femur arasinda surtunmeye neden olup, Hoffa yag yastiginin superolateral kesiminde odem, bursa olusumuna yol aBabilir. Bu durum asiri lateral friksiyon sendromu olarak da adlandirilmaktadir (1,3). TT-To mesafesinin olBulmesi ozellikle tibial tuberosita osteotomisi ve re-fiksasyon yapilmasi planlanan hastalarda onem tasimaktadir.

Fizik muayene sirasinda olBulen kuadriseps acisi (Q acisi) anterior superior iliak Bikinti ile patella santrali arasinda cizilen cizgi ile patella santrali ile TT arasinda cizilen cizgi arasindaki acidir. Normal degeri erkeklerde 14 derece ([+ or -] 3), kadinlarda 17 derece ([+ or -] 3) olarak kabul edilir. Q acisi buyuk olanlarda patella laterale sublukse olmaya meyillidir. Bu aci patellofemoral dizilim bozuklugunun iyi bir indikatorudur. Klinik Q acisina benzer bir degerlendirme ardisik koronal MR goruntuleri uzerinden yapilabilir. Patellar kemik orta hattindan gecen cizgi ile patellar tendonun TT'ya yapistigi duzeyde tendonun santralinden gecen cizgi arasi olBulen aci bu amaBla kullanilabilir (1).

--Cevre Yumusak Dokularin Degerlendirilmesi

Patellofemoral dizilim bozuklugu ve instabiliteye Hoffa'nin yag yastiginin superolateral kesiminde odem, bu lokalizasyonda bursa formasyonu, prefemoral ve kuadriseps yag yastiginda odem ile troklear eklem kikirdagi anormallikleri eslikBi olabilmektedir. Siviya duyarli sekanslarda uzak lateral sagital kesitlerde Hoffa'nin yag yastiginin superolateral kesiminin odemi kolaylikla tanimlanabilmektedir. Zamanla odem yerini hipertrofiye birakip yag yastiginda genislemeye neden olabilmektedir. Boyutu artan yag yastigi lateral patellar retinakulum altina uzanabilir ya da patellar tendonda anterior bombelesme olusturabilir (1).

--Akut Patellar Dislokasyon ve Subluksasyon

Eriskinlerde akut patellar dislokasyon siklikla tek bir travmadan sonra olusur ve genellikle atletlerde, altta yatan bir predispozan faktor olmaksizin gorulur. Akut patellar dislokasyona neden olan en sik travmatik mekanizma; fleksiyondaki dizde, ayak sabit pozisyondayken, tibiyaya gore femurun internal rotasyonudur. Bocuk ve adolesan yasta ise akut patellar dislokasyon siklikla anlamli bir travma olmaksizin gelisir. Bu olgularda patellar malalignment ve instabiliteye neden olacak lateral femur kondil hipoplazisi, sig troklea, patella alta, vastus medialis kas hipoplazisi, patella displazisi, femoral anteversiyon, medial retinakulum laksisitesi, gergin lateral retinakulum, iliotibial bant kontrakturu gibi predispozan faktorler mevcuttur (27). Bu grupta akut dislokasyon sonrasi tekrarlayici dislokasyonlar sik olarak gorulmektedir. Tekrarlayici patellar dislokasyon ve subluksasyonlar sonrasi MPFB'de incelme ve VMo kasinda atrofi gelisebilmektedir (3).

Akut patellar dislokasyonda gelisen patellar retinakulum hasari ve komsu kemik--kikirdak yapilarin hasarlanmasi MR goruntulume ile ayrintili bir sekilde tanimlanmaktadir.

1. Patellar Retinakulum Hasari

Medial patellofemoral bag patellanin laterale kaymasini engelleyen en guBlu pasif medial stabilizator olarak kabul edilmektedir. Patellar retinakulumun travmatik hasarlanmasindan sonra MPFB'in izole olarak tamiri patellanin lateral pasif stabilitesini saglayabilmektedir (7,27). Patellar stabilitede kritik oneme sahip MPFB lezyonlarinin MR goruntuleme ile tanimlanmasi uygun sekilde onarilmasini saglayacaktir. Bu bagin varyasyonel olarak yoklugu populasyonun bir bolumunde gorulebilmekte ve bu durum patellanin tekrarlayici instabilitesine neden olabilmektedir. Medial patellomeniskal ve patellotibial baglar ise stabilizasyonda daha az oneme sahiptir.

Akut lateral patellar dislokasyonlu olgularda MPFB hasarlanmasi %70-100 gibi yuksek oranlarda gorulmektedir. Patellanin medial marjini ile femurun medial epikondilinin hemen anterioru arasinda uzanan bu bag siklikla femura yapisma duzeyinden kopmaktadir (Resim 13). Nomura (28) akut lateral patellar dislokasyonlu olgularda MPFB'nin ayri hasarlanma paterni oldugunu tanimlamistir. Ilk patern bagin femoral yapisma duzeyinden tam ayrilmasidir. Ikinci patern ise MPFB'nin derin fibrillerinin tutunma yerinden ayrildigi avulsiyon-tip yirtiktir. Bu tipte bag rupture degildir. Daha nadir de olsa bagin patellar yapisma duzeyinde de yirtiklar tanimlanmaktadir. MPFB'nin superior fibrilleri VMo kasinin distal kesiminin derin fasyasi ile iB iBe gecmektedir. Bu nedenle MPFB hasarlanmasina VMo da odem ve hemoraji, bu kasin altinda sivi ya da kan birikimi eslik edebilmektedir (3,7).

MR goruntulemede MPFB'nin femoral yapisma duzeyinden yirtigina eslikBi birBok bulgu saptanmaktadir. Bagin femura yapisma duzeyinde bagin yuzeyel komsulugunda izlenen yumusak doku odemi siklikla retinakuler fibriller uzerine dogru anteriora ve tibial kollateral bagin yuzeyel komsuluguna dogru posteriora uzanmaktadir. TKB'nin anterior fibrillerinin de femurdan uzaklasmasi bag yirtigina eslik edebilmektedir. VMo'nun femura yapisma duzeyinde bazi kas fibrillerinde retraksiyon ve kasin derininde odem ile hemoraji MR kesitlerinde siklikla izlenmektedir. Bu kasin distal fibrilleri ile adduktor tuberkul arasindaki sivi koleksiyonu ve odem kasin fibrillerinde elevasyona neden olabilmektedir (29).

2. Kemik ve Kikirdak Hasari

Lateral patellofemoral tam dislokasyonda disloke patella ile temas eden lateral femoral kondilde ve medial patellar fasette hasarlanma gelismektedir. Kemik zedelenmesi, osteokondral fraktur, kondral hasarlanma dislokasyonun siddetine gore gelisebilen diger patolojilerdir. Lateral femoral kondildeki kemik zedelenmesi ve odemi tipik olarak periferde ve elonge gorunumdedir. En az bir aksiyel kesitte siklikla da birden Bok kesitte odemin kondilin anterior yuzeyine dogru uzandigi izlenmektedir. Lateral kondil yuzeyinde basamaklanma ya da bombelesme osteokondral frakturun indikatorudur. Eger diz fleksiyonda iken travmaya ugramissa muhtemelen femoral kondilin lateral tibial platoyla temasi nedeniyle lateral femoral kondilin orta ve posterior agirlik binen yuzeylerinde osteokondral frakturler gelisebilmektedir.

Akut lateral patellar dislokasyonda medial patellar fasette odem gorulmekle birlikte bu odemin miktar ve gorulme sikligi lateral femoral kondil odeminden daha azdir. Dislokasyondan sekiz hafta sonra olgulara kontrol MR goruntuleme yapilan bir Balismada olgularin %70'inde patellanin inferomedial kenarinda ostekondral hasar, %44'inde ise impaksiyon deformitesi goruldugu bildirilmistir (30).

Kronik Habituel Patellar Dislokasyon

Dizin her fleksiyonunda patellanin laterale dislokasyonu ya da patellanin kalici lateral dislokasyonu kronik habituel patellar dislokasyon ya da instabilite olarak adlandirilmaktadir. Siklikla Bocuklarda gorulen bu durum dogumsal ya da kazanilmis nedenlerle gelisebilmektedir. Kuadriseps kasinin idiopatik kontraksiyonu, uyluga yapilan tekrarlayici enjeksiyonlar, kuadriseps kasini etkilemis travmalar bu patolojiye neden olabilmektedir (3).

Kondromalazi Patella

Patellanin bir ya da daha fazla kesimini etkileyen ve patellofemoral agriya neden olan kikirdak kaybi kondromalazi patella olarak adlandirilir. Hastaligin fizyopatoloji kesin olarak bilinmemektedir. Taban dejenerasyonu ve yuzey dejenerasyonu olmak uzere iki ayri olusum mekanizmasi tanimlamislardir. Taban dejenerasyonu kikirdagin orta ve derin tabakasinin kollajeninin fasikulasyonu olup, genBlerde patellanin medial ve odd fasetleri arasindaki Bikintida goruldugune inanilmaktadir. Asiri basincin bu durum ile iliskili olabilecegi dusunulmektedir. Yuzey dejenerasyonu ise genBlikte baslayip yasam suresince progresyon gostermektedir. Hastalik muhtemelen patellofemoral eklem osteoartriti olarak sonlanmaktadir (3).

Patellofemoral eklem kikirdaginin goruntulenmesinde yuksek cozumleme gucu, multiplanar degerlendirme olanagi saglamasi nedeniyle MR goruntuleme temel inceleme yontemidir (4,9). Her ne kadar artroskopik inceleme kikirdak lezyonlari icin altin standart olsa da MR goruntuleme ile artroskopinin kor oldugu bazi alanlar, subkondral kemik ve eklemin tum yapilari degerlendirilebilmekte ve tedavi programlamasina yol gostermektedir (31).

Kondromalazi patellada eklem kikirdak kaybinin siddeti ya da anatomik yayginligini temel alan birBok farkli siniflama tanimlanmistir. Eklem kikirdaginin degerlendirilmesinde altin standart olan artroskopik incelemede kikirdak defektinin siniflamasinda kullanilan outerbridge'in artroskopi evreleme sistemini temel alan modifiye MR goruntuleme evreleme sistemi bunlardan biridir. Bu siniflamada: Evre-0, normal kikirdak; Evre-1, kikirdakta kontur duzensizligi olmaksizin "softening" ya da odem (Resim 14); Evre-2, kikirdakta fragmantasyon, fissur olusumu ya da %50'nin altinda fokal defekt; Evre-3, %50 ve uzerinde kikirdakta fragmantasyon, fissur olusumu veya defekt; Evre-4, tam kat kikirdak lezyonu (Resim 15) olarak degerlendirilmektedir (4,31).

Eklem kikirdagindaki defekt yag baskilamali 3D SPGR sekansinda fokal sinyal azalmasi seklinde seBilirken, yag baskilamali FSE (TSE) PD agirlikli sekansta fokal sinyal artisi seklinde seBilir. Ayrica kikirdaktaki lokal incelme alanlari da MR incelemede degerlendirilebilir. Bu her iki teknikle de eklem kikirdagindaki incelmenin saptanmasinda dogruluk degeri %90 uzerindedir. Kikirdak kalinliginda tam kayip mevcut ise subkondral kemikte olusan odem yag baskilamali FSE (TSE) PD agirlikli sekansta degerlendirilebilir ve olgularin %83'unde tanimlanmaktadir. Subkondral kemikte olusan odem bu sekansta yuksek sinyal intensitesi seklinde gorulur ve bu olgularda %15 oraninda intraartikuler osteofit olusumu mevcuttur (4).

Genellikle travmatik kikirdak lezyonlari kikirdagi tumuyle kat edip subkondral kemikte sinyal degisikligine neden olur. Bu durumda subkondral kemikteki sinyal degisikligi yukarida da tanimlandigi gibi kikirdak lezyonu icin uyaricidir. osteoartritte lezyonlarin MR inceleme bulgulari daha farklidir. MR goruntulemede osteoartrit lezyonlari genellikle Bok sayida olup diffuz kikirdak incelmesi ile birliktedir. Defektlerin boyutu ve derinligi degiskendir. Kikirdak defektinin kenari genellikle kunt olup genis acilanma gosterir (4,31).

Manyetik rezonans goruntuleme eklem kikirdagina ait degisikliklerin gosterilmesinde yuksek dogruluk degerine sahip olmakla birlikte, delaminasyon yaralanmalarinda, flap seklindeki yirtiklarda, kikirdakta fibrilasyonun olustugu hallerde MR gorun tuleme ile yanlis negatif sonuclar elde olunmaktadir. Ozellikle delaminasyon yirtiklari cerrahi tedaviyi gerektirdigi icin dikkat edilmelidir (4).

Kuadriseps ve Patellar Tendonun Degerlendirilmesi

Patellofemoral eklemin MR goruntulemesinde distal kuadriseps tendon, patellar tendon, distal vastus lateralis ve medialis kaslarinin patolojileri de degerlendirilmelidir.

Tendonlarda tendinozis, kismi ve tam kat yirtiklar, kaslarda atrofi mevcutsa mutlaka raporlanmalidir. Tendonda kismi yirtik kalinliginda azalma ve yuksek sinyal olarak, tam kat yirtiklar ise fokal devamsizlik ve siklikla bu alanda siviya ait yuksek sinyal ile taninir. Diz anteriorunda agrisi olan olgularda siBrayici dizi (jumper's knee) ve osgood-Schlatter hastaligi acisindan da patellar tendonun degerlendirilmesi onemlidir (1).

DOI: 10.5152/tftrd.2015.83788

Hakem degerlendirmesi: Dis bagimsiz.

Yazar Katkilari: Fikir--B.D.M., M.G., H.K.; Tasarim--B.D.M., M.G.; Denetleme--B.D.M., H.K.; Kaynaklar--B.D.M., M.G.; Malzemeler B.D.M.; Veri toplanmasi ve/veya islemesi--B.D.M., M.G., H.K.; Analiz ve/ veya yorum--B.D.M., M.G., H.K.; Literatur taramasi--B.D.M., M.G.; Yaziyi yazan--B.D.M., M.G.; Elestirel Inceleme--B.D.M., H.K.

Cikar Batismasi: Yazarlar cikar Batismasi bildirmemislerdir.

Finansal Destek: Yazarlar bu Balisma icin finansal destek almadiklarini beyan etmislerdir.

Peer-review: Externally peer-reviewed.

Author Contributions: Concept--B.D.M., M.G., H.K.; Design B.D.M., M.G.;

Supervision--B.D.M., H.K.; Resource--B.D.M., M.G.; Materials B.D.M.; Data Collection and/or Processing--B.D.M., M.G., H.K.; Analysis and/or Interpretation--B.D.M., M.G., H.K.; Literature Review--B.D.M., M.G.; Writer--B.D.M., M.G.; Critical Review--B.D.M., H.K.

Conflict of Interest: No conflict of interest was declared by the authors.

Financial Disclosure: The authors declared that this study has received no financial support.

Kaynaklar

(1.) Chhabra A, Subhawong TK, Carrino JA. A systematised MRI approach to evaluating the patellofemoral joint. Skeletal Radiol 2011;40:375-87. [CrossRef]

(2.) Barnett AJ, Gardner Ro, Lankester BJ, Wakeley CJ, Eldridge JD. Magnetic resonance imaging of the patella: a comparison of the morphology of the patella in normal and dysplastic knees. J Bone Joint Surg Br 2007;89:761-5. [CrossRef]

(3.) Resnick D, Kang SK, Pretterkleiber ML. Chapter 25: Knee. In: Resnick D, Kang SK, Pretterkleiber ML, editors. Internal derangements of joints. 2nd ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007. p.1561-2011.

(4.) McCaulay RT, Recht MP, Disler DG. Clinical imaging of articular cartilage in the knee. Sem Musc Skel Rad 2001;5:293-304. [CrossRef]

(5.) Amis AA, Firer P Mountney J, Senavongse W, Thomas NP Anatomy and biomechanics of the medial patellofemoral ligament: review. Knee 2003;10:215-20. [CrossRef]

(6.) Panagiotopoulos E, Strzelczyk P, Herrmann M, Scuderi G. Cadaveric study on static medial patellar stabilizers: the dynamizing role of the vastus medialis obliquus on medial patellofemoral ligament. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006;14:7-12. [CrossRef]

(7.) Dirim B, Haghighi P, Trudell D, Portes G, Resnick D. Medial patellofemoral ligament: cadaveric investigation of anatomy with MRI, MR arthrography, and histologic correlation. AJR Am J Roentgenol 2008;191:490-8. [CrossRef]

(8.) Cicuttini F, Forbes A, Asbeutah A, Morris K, Stuckey S. Comparison and reproducibility of fast and conventional spoiled gradient-echo magnetic resonance sequences in the determination of knee cartilage volume. J orthop Res 2000;18:580-4. [CrossRef]

(9.) Peterfy CG, Schneider E, Nevitt M. The osteoarthritis initiative: report on the design rationale for the magnetic resonance imaging protocol for the knee. osteoarthritis Cartilage 2008;16:1433-41. [CrossRef]

(10.) Disler DG, McCauley TR, Wirth CR, Fuchs MD Detection of knee hyaline cartilage defects using fat-suppressed three-dimensional spoiled gradient-echo MR imaging: comparison with standard MR imaging and correlation with arthroscopy. AJR Am J Roentgenol 1995;165:377-82. [CrossRef]

(11.) Imhof H, Nobauer-Huhmann IM, Krestan C, Gahleitner A, Sulzbacher I, Marlovits S, et al. MRI of the cartilage. Eur Radiol 2002;12:2781-93.

(12.) Shellock FG, Powers CM. Kinematic MRI of the Patellofemoral Joint. Kinematic MRI of the Joints: Functional Anatomy, Kinesiology, and Clinical Applications. CRC press LLC, 2001. [CrossRef]

(13.) Wiberg G. Roentgenographic and anatomic studies on the femoropatellar joint, with special reference to chondromalacia patellae. Acta orthop Scand 1941;12:319-410. [CrossRef]

(14.) Stefancin JJ, Parker RD. First-time traumatic patellar dislocation: a systematic review. Clin orthop Relat Res 2007;455:93-101. [CrossRef]

(15.) Grelsamer RP. Patellar malalignment. J Bone Joint Surg Am 2000;82:1639-50.

(16.) Insall J, Goldberg V, Salvati E. Recurrent dislocation and the highriding patella. Clin orthop 1972;88:67-9. [CrossRef]

(17.) Insall J, Salvati E. Patella position in the normal knee joint. Radiology 1971;101:101-4. [CrossRef]

(18.) Shabshin N, Schweitzer ME, Morrison WB, Parker L. MRI criteria for patella alta and baja. Skeletal Radiol 2004;33:445-50. [CrossRef]

(19.) Katchburian MV, Bull AM, Shih YF, Heatley FW, Amis AA. Measurement of patellar tracking: assessment and analysis of the literature. Clin orthop Relat Res 2003;412:241-59. [CrossRef]

(20.) Biedert RM, Gruhl C. Axial computed tomography of the patellofemoral joint with and without quadriceps contraction. Arch orthop Trauma Surg 1997;116:77-82. [CrossRef]

(21.) Grelsamer RP, Weinstein CH, Gould J, Dubey A. Patellar tilt: the physical examination correlates with MR imaging. Knee 2008;15:3-8. [CrossRef]

(22.) Wittstein JR, Bartlett EC, Easterbrook J, Byrd JC. Magnetic resonance imaging evaluation of patellofemoral malalignment. Arthroscopy 2006;22:643-9. [CrossRef]

(23.) Pfirrmann CW, Zanetti M, Romero J, Hodler J. Femoral trochlear dysplasia: MR findings. Radiology 2000;216:858-64. [CrossRef]

(24.) Carrillon Y, Abidi H, Dejour D, Fantino o, Moyen B, Tranh-Minh VA. Patellar instability: assessment on MR images by measuring the lateral trochlear inclination-initial experience. Radiology 2000;216:582-5. [CrossRef]

(25.) Salzmann G, Weber T, Spang J, Imhoff A, Schottle P. Comparison of native axial radiographs with axial MR imaging for determination of the trochlear morphology in patients with trochlear dysplasia. Arch orthop Trauma Surg 2010;130:335-40. [CrossRef]

(26.) Shakespeare D, Fick D. Patellar instability-can the TT-TG distance be measured clinically? Knee 2005;12:201-4. [CrossRef]

(27.) Insall JN, Falvo KA, Wise DW. Chondromalacia patellae. J Bone Joint Surg Am 1976;58:1-8.

(28.) Nomura E. Classification of lesions of the medial patellofemoral ligament in patellar dislocation. Int orthop 1999;23:260-3. [CrossRef]

(29.) Sanders TG, Morrison WB, Singleton BA, Miller MD, Cornum KG. Medial patellofemoral ligament injury following acute transient dislocation of the patella: MR findings with surgical correlation in 14 patients. J Comput Assist Tomogr 2001;25:957-62. [CrossRef]

(30.) Elias DA, White LM, Fithian DC. Acute lateral patellar dislocation at MR imaging: injury patterns of medial patellar soft tissue restraints and osteochondral injuries of the inferomedial patella. Radiology 2002;225:736-43. [CrossRef]

(31.) Hayes CH, Conway WF. Evaluation of articular cartilage: radiographic and cross-sectional imaging techniques. Radiographics 1992;12:409-28. [CrossRef]

Berna DIRIM METE [1], Merve GURSOY [1], Hikmet KOBYIGIT [2]

[1] Izmir Ataturk Egitim ve Arastirma Hastanesi, Radyoloji Klinigi, Izmir, Turkiye

[2] Izmir Ataturk Egitim ve Arastirma Hastanesi, Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Klinigi, Izmir, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Merve Gursoy, E-posta: gursoymerve@yahoo.com

Gelis Tarihi/Received: Agustos/August 2014 Kabul Tarihi/Accepted: Aralik 2014/December
COPYRIGHT 2015 Galenos Yayinevi Tic. Ltd.
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2015 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Author:Dirim Mete, Berna; Gursoy, Merve; Kocyigit, Hikmet
Publication:Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation
Article Type:Report
Geographic Code:7TURK
Date:Sep 1, 2015
Words:5138
Previous Article:Approaches of physicians across Turkey to administer botulinum toxin injections in anticoagulated patients/ Turkiye'deki hekimlerin, botulinum toksin...
Next Article:A stiff person case admitted phsysical medicine and rehabilitation outpatient clinic with low back pain/Bel agrisi sikayetiyle fiziksel tip ve...
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2021 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters