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MONITORING THE BILLING IN THE URGENCY/EMERGENCY SECTORS IN THE SINGLE HEALTH SYSTEM: PROPOSAL FOR A ROUTE TO HELP THE MANAGER/ MONITORAMENTO DO FATURAMENTO NOS SETORES DE URGENCIA/EMERGENCIA NO SISTEMA UNICO DE SAUDE: PROPOSTA DE UM ROTEIRO PARA AUXILIAR O GESTOR.

INTRODUCAO

O sistema de saude necessita de dados de morbi-mortalidade confiaveis que subsidiem a elaboracao de politicas publicas de saude, no entanto a forma de captacao do dado e realizada por sistemas diferentes sem interoperabilidade na totalidade e aliado a dualidade de alguns sistemas, ora prevalece a logica da informacao e ora a do faturamento, podem comprometer a acuracia dos dados e consequentemente a tomada de decisao dos gestores da area.

Informacao e consequencia de um processo de interpretacao (Abib, 2010). O resultado esta diretamente relacionado as caracteristicas intrinsecas e extrinsecas da base de dados (Wang e Wand, 1996).

O termo qualidade e subjetivo possibilitando multiplas interpretacoes, a depender do sujeito que analisa, segundo Germano e Takaoka (2012), a qualidade foi classificada em categorias e estas em dimensoes com suas definicoes, as mais significativas sao fornecidas pelos autores Wand e Wang; Wang e Strong; e Redman em 1996; por Jarke et al em 1995; Bovee et al em 2001 e Naumann em 2002.

Dados de ma qualidade transmitem informacoes que contribuem para a diminuicao da eficacia global de uma corporacao (Wand & Wang, 1996), os referidos autores defendem a ideia que a qualidade dos dados depende das etapas de definicao e producao envolvidas na geracao dos dados.

A informacao pode ser categorizada como: com qualidade ou sem, a depender da utilizacao que se faz da mesma, pode ser satisfatoria para uns e simultaneamente insuficiente para outros, segundo Germano e Takaoka (2012) ao citarem Wang et al (2000) que pondera que dados de ma qualidade geram descredito.

O uso rotineiro da informacao pela gestao e vital para que a credibilidade da informacao se consolide e possibilite embasamento consistente nas tomadas de decisoes (RIPSA, 2007). O Art. 4 determina que a Secretaria de Atencao a Saude -SAS suspenda a transferencia de recursos financeiros quando os Bancos de Dados Nacionais nao forem alimentados e devidamente validados por tres (3) competencias consecutivas (MS/GM Prortaria 3.462, 2010).

O MS em conjunto com a OPAS e a Fundacao Oswaldo Cruz (2009), no artigo "A experiencia brasileira em sistemas de informacao em saude" afirmam que no Brasil, tradicionalmente, as informacoes sao fragmentadas por advirem de servicos que atuam separadamente, cada um com banco de dados proprios, que atendem as necessidades dos servicos.

Os Sistemas de Informacao fragmentados, sem interoperabilidade, padronizacao restrita e ausencia de cultura no uso da informacao quando da tomada de decisoes, expoe a fragilidade das estrategias de enfrentamento (GTISP/ABRASCO, 2013). Tomada de decisoes requer informacao de qualidade, que propicie analise objetiva da condicao de saude e as acoes de enfrentamento (Lima, Scharamm, Coeli, & Silva, 2009), o gestor e responsavel por decisoes de relevancia a saude da populacao (Preto, 2015), no momento de decidir e necessario informacoes confiaveis provenientes de fontes seguras (Abib, 2010). Tomada de decisao consubstanciada em informacoes consistentes e acompanhamento propiciam maior eficiencia das acoes e da produtividade (Pinto, 2013).

O sistema de financiamento do SUS e definido por Pactuacao (Pactos 399, 2006), a parte fixa refere-se a Atencao Basica, financiada por base per capta, enquanto a parte variavel e por Teto resultante do calculo da serie historica da producao da Media e Alta Complexidade. Os codigos e seus atributos estao agregados na Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Orteses e Proteses e Materiais Especiais SIGTAP (Portaria GM/MS 2.848, 2007). Um dos atributos e o valor de referencia do procedimento, a fonte do recurso, a modalidade da assistencia e o instrumento de registro, o atributo financiamento indica se e Atencao Basica; Media e Alta Complexidade; e Fundo de Acoes Estrategicas PAB, MAC e FAEC respectivamente.

O Departamento de Informatica do Ministerio da Saude -DATASUS, desenvolve o SIS, padroniza a utilizacao e dissemina os dados, fato que possibilita a realizacao de estatisticas vitais, epidemiologicas, demograficas, assistenciais, financeiras (Organizacao panamericana de saude [OPAS], 2002) e gerenciais. No entanto a multiplicidade de sistemas, com concepcoes unicas e sem interoperabilidade, dificulta o trabalho de relacionamento entre as bases pelos metodos probabilisticos do pareamento que analisam a concordancia e discordancia entre as variaveis elegiveis (Silveira & Artmann, 2009).

Da assistencia prestada, nas unidades, ate a divulgacao, na forma de dados governamentais, de livre acesso (Portaria 589, 2015), existe um processo normalizado, (Manual SIA, 2010; Manual SIH, 2014). A Secretaria de Saude Estadual ou Municipal, utilizando o Sistema VERSIA, efetua o processamento das bases da mesma competencia: BPA_Magnetico (modulo de captacao do SIA/SUS), CNES e a Programacao Fisico-Orcamentaria-FPO. A aprovacao da producao apresentada e resultante da sincronizacao entre os sistemas, as inconformidades sao chamadas de rejeicao e justificadas quanto ao motivo.

O trabalho do faturista consiste na codificacao do procedimento prescrito na Ficha de Atendimento da Urgencia/Emergencia, checagem e digitacao. Verificando o relatorio do Boletim de Producao Ambulatorial do SIA BPA/SIA de um Pronto Atendimento, constatouse que a quantidade de procedimentos aprovados era compativel com a serie historica do estabelecimento, porem o mesmo nao se aplicava ao valor financeiro, R$15.000,00 era incoerente com a producao, a glosa quantitativa era de 4,5% e a financeira da ordem de 45%, indicando a necessidade de se estudar o processo de codificacao para mitigar falhas.

As inconformidades, objeto desse estudo, nao se referem aos motivos do relatorio de rejeicao, mas sim ao momento anterior, quando da codificacao que emprega codigos da Atencao Basica--AB para uma unidade classificada, no CNES, como Atencao Especializada--AE.

E esperado que as unidades registrem nos sistemas os codigos pertinentes a atencao, assim uma Unidade Basica de Saude--UB S deve apontar os codigos com financiamento PAB e unidade da Atencao Especializada os codigos financiados pela MAC e FAEC, embora nao haja impedimento de se apontar codigos de uma atencao em outra, mas isto pode comprometer a informacao da assistencia disponibilizada ao paciente.

Embora o financiamento da saude publica ocorra por pactuacao (Pactos 399, 2006) e nao por producao, optou-se por acompanhar esta variavel por ser a que propicia facil assimilacao do entendimento da situacao detectada, da importancia da precisao dos dados no retrato da producao, de modo a contribuir com os objetivos e metas pactuadas entre os gestores quando da analise.

2 METODOLOGIA

A principal tecnica utilizada no estudo foi a pesquisa-acao por ser abordagem metodologica que promove o processo de reflexao-acaoreflexao. O processo investigativo ocorre em ciclos sucessivos e desencadeantes, comeca na identificacao do problema, planeja-se uma solucao, implementa, monitora e avalia sua eficacia, cada ciclo pode exigir acoes diferentes (Tripp, 2005), (Thiollent & Oliveira, 2008).

A pesquisa-acao verificou os codigos e planejou acoes de transformacao para o correto apontamento dos codigos no Boletim de Producao Ambulatorial -BPA com o objetivo de instrumentalizar o gestor do setor de faturamento do SUS no monitoramento do processo de codificacao dos dados do servico de urgencia/emergencia do SUS na base de dados do Sistema de Informacao Ambulatorial--SIA visando mitigar riscos de inconformidade da informacao entre assistencia e registro, com a identificacao das nao conformidades.

O intuito do trabalho e contribuir na construcao de base de dados com precisao, elevando o grau de confiabilidade das mesmas. O valor de referencia atribuido ao procedimento constante no SIGTAP, foi utilizado como indicador da acuracia das bases de dados.

O valor financeiro referenciado na tabela --SIGTAP ao procedimento, foi utilizado na pesquisa-acao como indicador da sensibilidade do dado, posto que na base analisada a disparidade financeira entre a producao apresentada e a aprovada sinalizava falhas no processo da geracao da informacao que comprometia a validade e a especificidade das informacoes e os atributos de relevancia e custo-efetividade (Rede, 2008). Os valores da tabela em questao nao sao reajustados desde janeiro de 2009.

E sabido que a amplitude do SIA nao e de 100%, mas isto nao invalida as pesquisas que sao realizadas tendo por base os dados contidos nos sistemas de informacao, muitas vezes descritos na metodologia e utilizados como complementar a outros sistemas (Bittencourt, Camacho, & Leal, 2006) (Lima, Scharamm, Coeli, & Silva, 2009) (Pereira, Silva, Dias, Reichenheim, & Lobato, 2013).

A escolha da pesquisa-acao como estrategia de pesquisa deveu-se ao fato de que a despeito de todo esforco empregado pelo DATASUS no desenvolvimento de softwares tanto de captacao do dado quanto de validacao e transmissao, com o zelo necessario na elaboracao de manuais normativos das atividades pertinentes a construcao do SIS, que detalham as regras de operacionalizacao do BPA/SIA, bem como dos sistemas de base: CNES; CNS; SIGTAP, uma verificacao previa de dados ambulatoriais, do Pronto Atendimento Sao Mateus, extraidos no TABNET e analisados quanto a pertinencia dos codigos em comparacao com o estabelecido no manual SIA, demonstrou incoerencias de informacoes,

A pesquisa-acao por procedimento codificado e apontado no BPA_C do PA, para o atendimento medico e de enfermagem realizado na unidade, segundo a quantidade e valor produzido, foi calculado o valor possivel, por similaridade de codigos, sob a perspectiva da consonancia com o que e preconizado pelo Ministerio para cada um dos niveis de assistencia, com a funcao de apurar a acuracia do registro e a sincronizacao existente entre os sistemas envolvidos no processamento a partir da variavel financeira, o que propiciou a comparacao entre o valor produzido (R$15.154,97) e o valor possivel (R$89.565,02). A pesquisa utilizou o tabulador TABNET, aplicativo de livre acesso, desenvolvido e disponibilizado pelo DATASUS.

As tabelas obtidas pelo TABNET foram exportadas para o excel e analisadas quanto a adequacao dos procedimentos registrados em relacao ao preconizado nos manuais e registrados no SIGTAP, considerando o tipo de financiamento.

O periodo do estudo compreendeu os anos de 2009 a 2012. Os resultados referentes aos anos de 2013 a 2015 tem efeito comparativo. Foi solicitado autorizacao para todas as unidades de analise no intuito de garantir os preceitos eticos deste estudo. Apos a aprovacao foi construido um projeto piloto, para unidade de analise Pronto Atendimento Sao Mateus no intuito coletar as principais nao conformidades relacioandas ao sistema de informacao SIA.

A partir dos resultados do piloto o estudo foi estendido aos Prontos Socorros isolados e Hospitais com servico de urgencia/emergencia subordinadas a Autarquia Hospitalar Municipal, a partir de marco de 2010 e monitorado ate 2012. O criterio para a expansao do projeto foi por complexidade das unidades, assim inclui-se os 4 (quatro) servicos de Pronto Atendimento, na sequencia os de Pronto Socorro Isolado, seguido dos hospitais e por ultimo as AMA's.
PESQUISA DOCUMENTAL DA BASE SIA/SUS

Variaveis selecionadas no TABNET base SIA/SUS:

* Procedimentos:
  ** Consultas AB e AE;
  ** atendimentos de urgencia/emergencia; e
  ** administracao de medicamentos;

* Periodo;
* Quantidade;
* valor aprovado;
* estabelecimento.


A coleta de dados do tabnet, por estabelecimento, foi feita da seguinte maneira:

No campo "linha" foi selecionada a variavel procedimento, no campo "coluna" a variavel ano de competencia e no campo "conteudo" a opcao quantidade aprovada.

No campo "Periodos Disponiveis", a selecao do projeto piloto compreendeu o primeiro trimestre de 2009.

Para a serie historica de 2009 a 2015, apresentada nos resultados, a extracao ocorreu segundo a orientacao do DATASUS de no maximo dois anos, assim o processo foi repetido quatro vezes.

No campo "Selecoes Disponiveis", a variavel "Mes/ano de competencia" ratifica a selecao marcada em periodos disponiveis, para o projeto piloto.

No campo "Selecoes Disponiveis", a variavel "Mes/ano de competencia" foi expandida para se marcar o bienio em pesquisa, para as demais unidades.

No subcampo "Estab.Saude-Cidade" selecionou-se o Pronto Atendimento Sao Mateus.

Na opcao "Procedimentos (inclui consulta)" foram selecionados os procedimentos previamente definidos para a analise.

Para a analise sobre a adequacao ou nao dos codigos plotados no sistema, foi necessario a ampliacao do espectro de pesquisa para que todos procedimentos executados por medicos fossem contemplados, bem como a administracao de medicamentos por ter codigos diferentes com mesma denominacao, diferindo somente pelo tipo de financiamento. Os procedimentos referentes ao apoio diagnostico, como exames laboratoriais e radiologicos, nao foram extraidos nesta analise por nao serem objeto desta pesquisa.

Todas a atividades descritas acima foram repetidas para a extracao dos dados referentes ao Valor Aprovado, constante do campo "conteudo".

O TABNET, produziu uma tabela com tres colunas, sendo a primeira a dos procedimentos por codigo e descritivo, a segunda por quantidade aprovada e a terceira dos valores aprovados, no Excel foi acrescida a quarta coluna do valor de referencia contido no SIGTAP para o mesmo procedimento, Figura 1.

Aos procedimentos com valor zerado no SIGTAP, por serem financiados pelo PAB, foi atribuido o valor do procedimento compativel, com financiamento MAC (Figura 2) e calculado o valor que poderia ter sido gerado (VPossivel), multiplicando-se a quantidade (Qtde) pelo valor unitario do procedimento compativel com a AE (Vunit Proc Comp AE) referenciado no SIGTAP, originando o relatorio quantitativo para a analise qualitativa do BPA.

Utilizando-se o valor financeiro como indicador da adequacao ou nao do codigo, foi calculado o valor possivel, a porcentagem a menor em relacao ao valor apurado e valor medio por procedimento, tanto o obtido quanto o possivel.

A analise qualitativa do relatorio recaiu sobre a codificacao registrada e nao sobre os valores, estes balizaram quanto a adequacao das bases as normas do DATASUS.

A partir da analise qualitativa da base de dados do PA Sao Mateus, foi desenvolvido um instrumento de apoio ao gestor com alguns procedimentos esperados de constarem no sistema, visando colaborar na funcao de verificacao dos codigos registrados no BPA antes da base ser consistida, advertida e exportada para o nivel central que efetua o processamento da mesma.

Esse instrumento foi avaliado e validado pelos profissionais do setor de faturamento durante 4 meses, nao sendo necessario nenhum ajuste foi replicado para as demais unidades de Pronto Atendimento, para as unidades de Pronto Socorro foi alterado um procedimento, especifico a atividade, e replicado as demais unidades de analise deste estudo.

A Base de Dados sobre o faturamento das unidades de analise integra a politica de dados governamentais de livre acesso, o que possibilita a realizacao de pesquisas, bastando para tal, conhecimentos de extracao, estatistica e calculo.

3 REFERENCIAL TEORICO

Face a multiplicidade de conceitos envolvidos no processo de geracao do dado a ser interpretado e utilizado na elaboracao de politicas publicas, se faz necessario abordar os temas de Sistema de financiamento da Saude no Brasil, Faturamento Ambulatorial e Sistema de Informacao em Saude.

3.1. Sistema de financiamento da Saude no Brasil

Composto por um sistema publico, financiado por impostos dos cidadaos; privado, custeado por operadoras de planos de saude, como seguradoras, cooperativas, autogestao e custeio direto pelo usuario (Ludgerio), e a assistencia medico-hospitalar dos militares, financiado com recurso extra orcamentario das contribuicoes obrigatorias dos militares, da ativa, inativa e de pensionistas dos militares (Decreto 92.512, 1986).

3.1.1 Saude Suplementar

Prevista na Constituicao Federal de forma suplementar ao SUS, iniciou-se na decada de 1950 no ABC Paulista, em troca de incentivos fiscais (IESS, 2013). Durante o governo Getulio Vargas (1930-45) e dos militares (1964-84) houve a expansao do sistema de protecao social, ainda nao se falava em sistema de saude, havia um Ministerio da Saude subfinanciado e uma assistencia medica da previdencia social, que prestava servicos por meio de institutos de aposentadoria e pensoes por categoria ocupacional, reformas governamentais, incrementaram a expansao da saude privada, especialmente nos grandes centros urbanos, (Paim, Travassos, Almeida, Bahia, & Macinko, 2011).

Ocorreu ampliacao da cobertura, com a inclusao da previdencia social aos trabalhadores rurais; o pagamento aos prestadores do setor privado baseava-se nos servicos realizados (fee for service), o que gerou uma crise de financiamento na previdencia social, (Paim, Travassos, Almeida, Bahia, & Macinko, 2011).

A promulgacao da lei no. 9.656/98 regulamentou a atividade da saude suplementar. A lei 9.961/2000 criou a Agencia Nacional de Saude Suplementar (ANS) com a funcao de regulacao, normatizacao, controle e fiscalizacao das atividades da assistencia suplementar (IESS, 2013, p. 42).

Os dois sistemas coexistem com rede propria, mas tambem utilizam prestadores comuns, que atendem usuarios particulares, de convenios e SUS, mediante celebracao de contrato entre a instancia gestora e a instituicao.

3.1.2 Sistema Unico de Saude

O Sistema Unico de Saude teve seu arcabouco juridico formatado com a promulgacao da CF de 1988, regulamentado pela Lei Organica da Saude, 8.080/90, posteriormente foram estabelecidas legislacoes complementares que definiram o escopo de atuacao de cada um dos tres niveis de governo e os mecanismos de repasse financeiro (Paim, Travassos, Almeida, Bahia, & Macinko, 2011). A Norma Operacional Basica--NOB 01/96 preconizou a Gestao Municipal em Saude dividida em duas modalidades: gestao plena da Atencao Basica e a gestao plena do Sistema de Saude, a definicao da modalidade dependia da estrutura existente de servicos de saude (Miranda, Rosa, & Ferreira, 2015); definiu o Piso da Atencao Basica--PAB, valor per capita para financiar a atencao basica (Paim, Travassos, Almeida, Bahia, & Macinko, 2011).

A Portaria/GM no. 399/2006 implantou o Pacto pela Saude, contemplando tres dimensoes: pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestao, proporcionou a integracao das varias formas de repasse dos recursos financeiros, atribuiu a responsabilidade pelo financiamento as tres esferas de gestao--Uniao, Estados e Municipios, estabeleceu a modalidade de repasse fundo a fundo.

A aprovacao da Emenda Constitucional no. 29/2000 estabeleceu:

[section] 1 O Sistema Unico de Saude sera financiado, nos termos do art. 195, com recursos do orcamento da seguridade social, da Uniao, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municipios, alem de outras fontes.

A Lei Complementar no. 141 (2012) definiu o percentual minimo a ser aplicado por ente da federacao, em acoes e servicos publicos de saude, com o estabelecimento dos criterios de rateio dos recursos de transferencia e as normas de fiscalizacao, avaliacao e controle das despesas com a saude pelas tres (3) esferas de governo.

Os recursos federais sao organizados e transferidos por blocos de acoes, definido na Portaria 204 (2007), a base de calculo do valor financeiro de cada bloco foi composta por memoria de calculo (Pactos 399, 2006), as bases nacionais formadas pelos Sistemas SIA e SIH foram utilizadas para esta finalidade (Portaria 1.631, 2015), o que reforca a importancia da precisao do dado imputado nos sistemas.

3.2 Faturamento Ambulatorial

3.2.1 Sistema Suplementar

Na saude suplementar predomina a remuneracao por procedimento oferecido ("feefor-service"), segundo o IESS esta modalidade nao permite controle rigoroso dos custos e da qualidade da assistencia, o setor estuda alternativas. Ao faturista do prestador compete alimentar o sistema de Comunicacao de Internacao Hospitalar--CIH a ser enviada ao Ministerio e verificar se a gama de procedimentos realizados esta devidamente registrada na fatura a ser apresentada a operadora do plano ou ao proprio usuario, diferentemente do faturista do SUS.

3.2.2 Sistema Unico de Saude (SUS)

O calculo do Teto financeiro baseado na serie historica da producao da Media e Alta Complexidade retrata o uso administrativo das bases de dados do Sistema de Informacao Ambulatorial e Hospitalar; a Portaria MS/GM no. 3.462 de 11/11/2010 estabeleceu os criterios para a alimentacao e envio das bases locais para compor os Bancos de Dados Nacionais dos Sistemas de Informacao da Atencao a Saude (MS/GM Prortaria 3.462, 2010). Conceituados por Marin (2010) como conjunto de elementos inter-relacionados de coleta de dado, processamento, armazenamento e disponibilizacao da informacao.

Segundo o MS em conjunto com a OPAS e a Fundacao Oswaldo Cruz (2009), no Brasil as informacoes em saude, tradicionalmente, sao fragmentadas, atendiam as necessidades proprias dos servicos, a impossibilidade de intercambio dos dados geravam inconsistencias que comprometiam o conhecimento coerente e util para a gestao. SI fragmentados, falta de padronizacao e interoperabilidade entre eles, associado a ausencia de cultura no uso da informacao quando da tomada de decisoes, expoe a fragilidade das estrategias de enfrentamento (GTISP/ABRASCO, 2013). Tomada de decisoes requer informacao de qualidade, que propicie analise objetiva da condicao de saude e as acoes de enfrentamento (Lima, Scharamm, Coeli, & Silva, 2009), o gestor e responsavel por decisoes de relevancia a saude da populacao (Preto, 2015), muitas vezes, no momento de decidir, nao necessita de maior quantidade de informacoes, mas sim de informacoes confiaveis provenientes de fontes seguras (Abib, 2010). Informacoes consistentes aliadas a tomada de decisao e acompanhamento produzem maior eficiencia das acoes e da produtividade (Pinto, 2013).

3.3 Sistema de Informacao em Saude

A Lei no. 589 em 20/05/2015 instituiu a Politica Nacional de Informacao e Informatica em Saude--PNIIS, definida por Frohmann (1995) como um "conjunto de praticas que estabilizam e mantem um regime de informacao" e a concretizacao de um processo de discussao acerca do Sistema de Informacao em Saude, que segundo Cavalcante & Kerr Pinheiro (2014) apud Branco (2006) que analisou a evolucao historica do SIS de 1920 a 1990, nas decadas de 60 e 70 predominava a logica da estatistica medicasanitaria utilizada para controle do Estado, sem qualquer padronizacao.

Dados imprecisos transmitem informacoes que contribuem para a diminuicao da eficacia da instituicao (Wand & Wang, 1996), os mesmos autores defendem a concepcao de que qualidade de dados depende das etapas de definicao e de operacao na geracao dos dados. E preciso que se tenha parcimonia, pois os dados sao suscetiveis a incoerencias durante o processo de geracao dos dados que comprometem a confiabilidade da informacao.

Apesar da importancia do conhecimento dos fatores integrantes do processo saude doenca --assistencia, da populacao brasileira, o SIS, revela fragilidades na sua organizacao que comprometem a confiabilidade da informacao resultante da analise de seus dados (Santos, Ferreira, Cruz, Leite, & Pessoa, 2014).

A qualidade da informacao e um conceito multidimensional, recebe influencia das dimensoes intrinsecas e extrinsecas e atributos diretamente relacionados a exatidao, integridade, atualidade, consistencia, finalidade (Delone, Mclean, 1992; 2002; 2003; Wand, Wang, 1996). O processo gerencial e seu consequente planejamento devem estar embasados em informacoes precisas e disponiveis em tempo real, de modo que se constituam em instrumento de melhoria da qualidade das decisoes (Mendes, et al., 2000) na organizacao, o tomador de decisao prescinde de informacao confiavel.

Ha consenso entre os pesquisadores que os SIS objetivam contribuir com a melhoria da qualidade da assistencia no tocante a eficiencia e efetividade do cuidado e com a eficacia da administracao (Marin, 2010; Costa, Nascimento Jr, 2012) e possam ser utilizadas por diferentes publicos (MS, OPAS, CRUZ, 2009).

Didaticamente indicadores sao definidos como medidas-sintese que traduzem informacoes substanciais sobre o processo saude-doenca e seus determinantes, bem como se prestam em refletir o desempenho da gestao e do sistema de saude, sua elaboracao varia de contagem direta a calculos complexos, o importante e que facilmente possam transmitir informacao de excelencia, esta definida por seu grau de validade (capaz de medir o que se pretende), de confiabilidade (aplicado em condicoes similares produz os mesmos resultados) e especificidade (detecta somente o evento analisado) (Ripsa, 2008).

Do universo de sistemas operacionais que compoem o SIS, este estudo refere-se exclusivamente ao SIA e aos sistemas que o viabilizam, por serem estruturantes do sistema devido ao carater comum aos sistemas publico e privado, como o CNES, SIGTAP e CNS e aplicativos intermediarios como a FPO, necessarios para a operacionalizacao dos mesmos.

3.3.1 Sistema de Informacao Ambulatorial--SIA/SUS

Tem a finalidade captar o atendimento ambulatorial prestado a populacao, registrado no Boletim de Producao Ambulatorial--BPA e na Autorizacao de Procedimentos de Alta Complexidade--APAC, a base gerada no estabelecimento de saude e remetida mensalmente ao nivel central para o processamento e validacao do pagamento a sua rede contratada, de acordo com os parametros orcamentarios definidos pelo gestor de saude, antes de aprovar o pagamento, para isso utiliza a Programacao Fisico-Orcamentaria--FPO, definida para cada estabelecimento de saude prestador ao SUS. A base consolidada e consistida e enviada ao DATASUS-RJ que a valida e gera arquivos para tabulacao disponibilizados no site, fornece a Secretaria da Assistencia a Saude--SAS/DRAC os valores dos tetos financeiros a serem repassados aos gestores Estaduais, Municipais e do Distrito Federal (DATASUS, 2016).

Da implantacao aos dias atuais o sistema sofreu alteracoes estruturais, todos os procedimentos foram agregados em tabela unica, foi instituida duas maneiras de captacao do atendimento ambulatorial, o BPA Consolidado (BPA_C) que capta o dado consolidado por especialidade e o BPA Individualizado (BPA_I) no qual o registro e por paciente atendido, e preciso informar o CNS do profissional bem como do paciente e sua data de nascimento e municipio de residencia (Manual SIA, 2010).

O financiamento do SUS passou a ser definido pelo Pacto de Gestao, essa alteracao foi incorporada ao sistema de forma a manter a coerencia ao estabelecido pelo Piso de Atencao Basica (PAB), Media e Alta Complexidade (MAC), Fundo de Acoes Estrategicas e Compensacao (FAEC), Incentivo -MAC, Vigilancia em Saude e Assistencia Farmaceutica (Manual SIA, 2010).

Segundo o Manual Operacional (2010) os relatorios que tem como fonte o SIA/SUS constituem-se em instrumento de gestao, por fornecerem elementos contributivos ao planejamento, programacao, regulacao, avaliacao, controle e auditoria da assistencia ambulatorial, subsidiam a elaboracao da Programacao Pactuada Integrada (PPI), possibilitam o acompanhamento e analise dos gastos com a assistencia ambulatorial e propiciam a avaliacao quantitativa e qualitativa das acoes de saude.

3.3.1.2 Processamento do SIA

2.3.1.2.1 O sistema dispoe de quatro entradas que necessitam estar satisfeitas para que o processo de sincronizacao das bases ocorra, sao elas:

* Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos do SUS--SIGTAP contem todos os procedimentos, cada qual com seus atributos e regras;

* Sistema do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saude--SCNES, este sistema identifica e qualifica os estabelecimentos de saude;

* Ficha de Programacao Orcamentaria Magnetica--FPO-Mag, a cada estabelecimento que presta servicos de saude ao SUS e elaborada a FPO coerente a PPI e segundo o que foi contratado/conveniado; e

* BPA-Mag, APAC-Mag e RAAS instrumentos de registro da assistencia prestada ao usuario com custeio publico. A RAAS Registro das Acoes Ambulatoriais de Saude, conta com formulario especifico para o registro do cuidado direto aos usuarios do servico e/ou seus familiares dentro ou fora da unidade na atencao psicossocial (Portaria 854, 2012).

O Modulo de Processamento executa a consistencia dos dados, momento em que o contido em cada tipo de entrada e confrontado entre si e com as criticas simples e cruzadas estabelecidas pelo MS, de modo a conferir e consolidar a producao. O Modulo Calculo do Valor Bruto e a resultante do processo de compatibilizacao.

3.3.1.2.2 Saidas

* Relatorios de Acompanhamento da FPO, que subsidiam o controle e avaliacao do orcamento de cada estabelecimento de saude;

* Relatorios da Producao informam a producao aprovada ou rejeitada

por inconsistencia entre as bases de entrada;

* Relatorios Financeiros e para Pagamento informa os valores brutos da producao apresentada e da aprovada.

As bases consistidas e validadas pelo gestor municipal e estadual sao enviadas ao gestor federal que efetua a validacao final e dissemina as informacoes atraves das ferramentas de tabulacao --TABNET, TABWIN e MSBBS/DATASUS.

3.3.3 SISTEMAS DE BASE (ESTRUTURANTES)

3.3.3.1 Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saude--CNES

Instituido pela Portaria no. 376 03/10/2000, de arquitetura modular, unitario e intransferivel, que identifica, qualifica e quantifica os estabelecimentos de saude em todo o pais, independentemente do tipo de custeio do servico, constitui-se na base para a operacionalizacao dos SIS. No processamento verifica se a capacidade operacional de uma dada competencia contempla ou nao a producao apresentada da mesma competencia, pelas unidades.

3.3.3.2 CNS--Cartao Nacional de Saude

Instrumento de construcao do cadastro dos usuarios em base unica, vinculado ao domicilio de residencia, no intuito de subsidiar os gestores do SUS na elaboracao de politicas publicas que contribuam na eficiencia das acoes de natureza individual e coletiva implementadas nos servicos de saude da area de abrangencia (CNS, 2016). A funcao primordial e a Identificacao do usuario e do profissional.

3.3.3.3 Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS--SIGTAP

Constitui-se em instrumento que agrega em um mesmo sitio o universo de procedimentos e seus atributos, possiveis de serem realizados no ambito ambulatorial e hospitalar (Portaria GM/MS 321, 2007), (Portaria GM 1.541, 2007) e (Portaria GM/MS 2.848, 2007), e o referencial norteador da atividade de codificacao realizada pelo faturista. Um dos atributos e a fonte de financiamento do procedimento.

A tabela SUS e uma referencia minima, cabendo aos gestores locais, quando se mostrar necessario, complementar o valor dos procedimentos (Portarias 1606/2001 e 1034/2011 do MS);--valor da "tabela adaptada" deve ser autorizado pelo Conselho (TCU, 2013).

4 RESULTADOS E ANALISES

O produto da pesquisa-acao foi a elaboracao de um instrumento de apoio ao gestor do faturamento na verificacao da adequacao do registro dos atendimentos medicos e administracao de medicamento realizados na unidade de Pronto Atendimento, Figura 3.

O instrumento foi adaptado para o servico de urgencia e emergencia realizado realizado em unidades de Pronto Socorro isolado ou integrado a hospital, com a substituicao de um codigo, Figura 4.

A tabela a seguir apresenta a sintese dos dados financeiros, objeto do estudo, os dados quantitativos da producao foram utilizados para a elaboracao do calculo do valor possivel de ser atingido com o registro do codigo de financiamento MAC, constante no SIGTAP e preconizado para a assistencia as urgencias e emergencias nas unidades de analise, classificadas como media e alta complexidade no CNES. O valor possivel e a soma dos valores dos procedimentos semelhantes.

No decorrer do estudo houve aporte de RH nas unidades de analise, por isso a quantidade de procedimentos realizados nao e objeto da pesquisa-acao. O estudo utiliza os dados quantitativos para analise qualitativa da adequacao dos codigos registrados nas unidades e que comporao a base de calculo do Teto financeiro do municipio.

A pesquisa-acao estendida a todos os estabelecimentos de assistencia as urgencias e emergencias da AHM, contribuiu com o processo de codificacao e registro dos procedimentos em estudo, a evolucao financeira da perda, por inadequacao do codigo, que em 2009 foi de 36,75% a menor, atingiu a maior compatibilidade em 2012 com 0,02% a menor. O acentuado declinio da porcentagem a menor, pode ser assumido como a eficiencia da aplicacao dos instrumentos propostos, o mesmo nao se aplica aos anos de comparacao, a tendencia de aumento da inadequacao do registro do codigo com financiamento MAC, pode ser indicativo de que os instrumentos propostos nao estao sendo utilizados.

A comparacao quantitativa evidencia aumento da producao, que a principio poderia explicar o aumento financeiro, porem o fato e explicavel tambem pelo aumento dos recursos humanos, ocorrencia nao abordada nesta pesquisa, optou-se por analise qualitativa a partir de dados quantitativos, os valores financeiros, utilizados como indicadores, balisaram a analise, como justificativa da necessidade da codificacao cumprir a orientacao do DATASUS.

5 CONSIDERACOES FINAIS E CONTRIBUICOES PARA A PRATICA

Os resultados sinalizam a eficiencia do processo permanente de tecnificacao do setor faturamento e a eficacia da pesquisa-acao continuada.

A analise qualitativa, sob a optica financeira, possibilitou a comparacao com as mesmas variaveis de referencia contidas no SIGTAP, viabilizando a ponderacao de adequacao do dado codificado e registrado, na assistencia.

A utilizacao do valor de referencia como indicador da acuracia da base de dados, se mostrou eficiente ao evidenciar falhas no registro que causariam prejuizo, caso o ressarcimento fosse por procedimento.

Analise da serie historica quantitativa e financeira do registro do codigo da assistencia medica e administracao de medicacao, atingiu o objetivo de adequar o processo de codificacao ao perfil da unidade, agregando confiabilidade a base de dados, o mesmo aconteceu em todas as unidades de analise.

A utilizacao do valor financeiro ao evidenciar a diferenca do valor medio do procedimento se portou como marcador eficiente e suficiente da acuracia da base SIA.

A demonstacao do valor que poderia ter sido gerado caso o ressarcimento fosse por procedimento, ratifica o uso do valor de referencia, constante no SIGTAP, como indicador da acuracia da base de dados do SIA/SUS.

A estruturacao de um instrumento de apoio ao gestor na verificacao da adequacao do registro do dado no sistema de captacao do SIA, demonstrou ser uma ferramenta que pode viabilizar a mudanca de paradigma e o inicio da cultura da informacao, influir na percepcao dos funcionarios sobre a importancia do seu trabalho na construcao da base de dados de acuracia comprovada e a compreensao do potencial de analises possiveis a partir das mesmas, elevandoas do patamar do descredito para a credibilidade.

LIMITACOES E SUGESTOES DE PESQUISA FUTURAS

Nao foi verificado, nesta pesquisa, se e o quanto estes dados impactaram no calculo do Teto financeiro a ser repassado ao municipio.

Por ser a saude publica financiada por base per capita e calculo de memoria da producao da media e alta complexidade, os numeros por si so podem sugerir a contaminacao do calculo do Teto financeiro a ser destinado ao municipio, caso se utilize o procedimento como base de calculo.

A inexistencia do cargo de faturista nas unidades de saude publica da administracao direta ou indireta, faz com que a atividade seja exercida por profissionais que mostrem interesse pessoal, mas nao necessariamente que estejam capacitados.

Um choque de gestao no servico publico de saude necessariamente tera que promover mudanca na estrutura do setor de estatistica e faturamento. Uma boa informacao pode gerar um bom faturamento, mas o inverso nao e necesserariamente igual, a politica publica prescinde de informacao confiavel para o estabelecimento de acoes que impactem positivamente na saude da populacao.

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DOI: https://doi.org/10.5585/rgss.v7i2.430

Data de recebimento: 05/11/2017

Data de Aceite: 24/03/2018

Editora Executiva: Lara Jansiski Motta

Editora Cientifica: Sonia Monken

Avaliacao: Double Blind Review pelo SEER/OJS

Revisao: Gramatical, normativa e de formatacao

(1) Doutora em Saude Coletiva pela Universidade Federal Sao Paulo--UNIFESP, Sao Paulo, (Brasil). E-mail: chennyferr@yahoo.com.br

(2) Mestra em Gestao em Sistemas de Saude pela Universidade Nove de Julho--UNINOVE, Sao Paulo, (Brasil). E-mail: jc.isprm@gmail.com
Tabela 7: Sintese comparativa dos valores financeiros aprovados e
possiveis com o registro do codigo pertinente a atividade
desenvolvida nas unidades de analise, por ano e porcentagem a menor

Ano    VALOR POSSIVEL    TOTAL APROVADO   TOTAL POSSIVEL   % A MENOR
           A MAIOR

2009    18.808.234,37    32.374.376,49    51.182.610,86      36,75

2010    18.266.971,84    38.214.598,11    56.481.569,95      32,34

2011    6.659.756,46     55.302.117,80    61.961.874,26      10,75

2012      11.000,31      62.605.195,06    62.616.195,37      0,02

2013      21.548,32      60.850.121,25    60.871.669,57      0,04

2014      31.452,02      59.609.700,41    59.641.152,43      0,05

2015     168.608,16      57.238.970,00    57.407.578,16      0,29

Fonte: Elaborado pelas autoras os calculos do valor possivel, baseado
no Ministerio da
Saude/DATASUS/Sistema de Informacao Ambulatorial--SIA

Figura 1: Cabecalho da tabela do BPA

Procedimentos ambulatoriais SUS--por quantidade e Valor unitario
valor aprovado, segundo o ano                     de Referencia
                                                  SIGTAP
Procedimentos   Qtde. Aprovada   Valor Aprovado

Fonte: Elaborado pelas autoras, baseado na tabela gerada pelo
TABNET

Figura 2: Equivalencia entre procedimentos da pesquisa

V Possivel = Qtde x Vunit Proc Comp AE

Financiamento PAB                   Financiamento MAC

Consulta medica em atencao basica   Consulta medica em atencao
                                    especializada

Atendimento de urgencia em          Atendimento de urgencia em
atencao basica                      atencao especializada

Atendimento de urgencia em          Atendimento de urgencia c/
atencao basica com observacao ate   observacao ate 24 horas em
8 horas                             atencao especializada

Atendimento de urgencia em          Atendimento medico em unidade de
atencao basica com remocao          pronto atendimento

Administracao de medicamentos em    Administracao de medicamentos na
atencao basica (por paciente)       atencao especializada

                                    Atendimento ortopedico com
                                    imobilizacao provisoria

Fonte: Elaborado pelas autoras

Figura 3: Instrumento de apoio ao gestor ao gestor para alguns
procedimentos essenciais de constarem no BPA das unidades de
assistencia as urgencias/emergencias de Pronto Atendimento

Procedimentos (PAB)                                   Adequado
que podem constar no
BPA das unidades
assistenciais as
urgencias/
emergencias

Codigo SIGTAP   Descricao                           Sim   Nao

0301010064      Consulta medica em atencao basica          X
0301010072      Consulta medica em atencao           X
                especializada

0301060045      Atendimento de urgencia em                 X
                atencao basica com observacao ate
                8 horas

0301060053      Atendimento de urgencia em                 X
                atencao basica com remocao

0301060029      Atendimento de urgencia c/           X
                observacao ate 24 horas em
                atencao especializada

0301060037      Atendimento de urgencia em                 X
                atencao basica

0301060061      Atendimento de urgencia em           X
                atencao especializada

0301100020      Administracao de medicamentos em           X
                atencao basica (por paciente)

0301100012      Administracao de medicamentos na     X
                atencao especializada

0301060100      Atendimento ortopedico com           X
                imobilizacao provisoria

Procedimentos (PAB)    Substituir por procedimento (MAC)
que podem constar no   preconizado aos servicos de media
BPA das unidades       e alta complexidade
assistenciais as
urgencias/
emergencias

Codigo SIGTAP          Codigo SIGTAP   Descricao

0301010064             0301010072      Consulta medica em
0301010072                             atencao
                                       especializada

0301060045             0301060029      Atendimento de
                                       urgencia c/
                                       observacao ate 24
                                       horas em atencao
                                       especializada

0301060053

0301060029

0301060037             0301060096      Atendimento medico
                                       em unidade de pronto
                                       atendimento

0301060061

0301100020             0301100012      Administracao de
                                       medicamentos na
                                       atencao
                                       especializada

0301100012

0301060100

Fonte: Elaborado pelas autoras

Figura 4: Instrumento de apoio ao gestor para alguns procedimentos
essenciais de constarem no BPA das unidades de assistencia as
urgencias/emergencias de Pronto Socorro

Codigo SIGTAP   Procedimentos que podem constar     Adeq   uado
                no BPA das unidades assistenciais   Sim    Nao

0301010064      as urgencias/emergencias Consulta           X
                medica em atencao basica

0301010072      Consulta medica em atencao           X
                especializada

0301060045      Atendimento de urgencia em                  X
                atencao basica com observacao ate
                8 horas

0301060053      Atendimento de urgencia em                  X
                atencao basica com remocao

0301060029      Atendimento de urgencia c/           X
                observacao ate 24 horas em
                atencao especializada

0301060037      Atendimento de urgencia em                  X
                atencao basica

0301060061      Atendimento de urgencia em           X
                atencao especializada

0301100020      Administracao de medicamentos em            X
                atencao basica (por paciente)

0301100012      Administracao de medicamentos na     X
                atencao especializada

0301060100      Atendimento ortopedico com           X
                imobilizacao provisoria

Codigo SIGTAP   Codigo SIGTAP    Substituir por procedimento
                   Adequado      preconizado aos servicos de media
                                 e alta complexidade-MAC

0301010064        0301010072     Consulta medica em atencao
                                 especializada

0301010072

0301060045        0301060029     Atendimento de urgencia c/
                                 observacao ate 24 horas em
                                 atencao especializada

0301060053

0301060029

0301060037        0301060061     Atendimento de urgencia em
                                 atencao especializada

0301060061

0301100020        0301100012     Administracao de medicamentos na
                                 atencao especializada

0301100012

0301060100

Fonte: Elaborado pelas autoras, baseado SIGTAP
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Title Annotation:texto en portugues
Author:Rached, Chennyfer Dobbins Abi; Mathias, Denise
Publication:Revista de Gestao em Sistemas de Saude
Date:May 1, 2018
Words:7450
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