Printer Friendly

Long-term ultrasound biomicroscopy findings following deep sclerectomy augmented with mitomycin C/Mitomisin C esliginde derin sklerektomi sonrasi uzun donem ultrason biyomikroskopi bulgulari.

Giris

Penetran olmayan glokom cerrahisi tekniklerindeki en buyuk avantaj, on kamaraya tam kat giris yapilmayisi sayesinde, konvansiyel trabekulektomi operayonlarinda asiri filtrasyona bagli olarak izlenen hipotoni, on kamara siglasmasi, koroid dekolmani, makuler odem, kistik bleb gibi komplikasyonlarin daha az gorulmesidir. Yukarida sayilan komplikasyonlar disinda katarakt olusumu, endoftalmi ve uveit oranlari da bu tur cerrahilerde daha az olmaktadir. (1-4) Gunumuze kadar birkac adet penetran olmayan glokom cerrahisi teknigi bildirilmistir. Kranzov ilk olarak 1962'de sinusotomi operasyonunu skleradan lamellar bant cikararak , Schlemm kanalini acmak suretiyle geceklestirmistir. (5) Bu teknikte trabekulum ve kanalin ic duvari yerinde birakilmistir. 1984'de ilk olarak yapilan ab-eksterno trabekulektomi tekniginde Schlemm ic duvari ve juksta kanalikuler trabekulum alinmistir. (6) Derin sklerektomi teknigi ilk olarak Fyodorov ve Kozlov tarafindan bildirilmistir. (7,8) Bu ameliyat tekniginde trabekulodescemetik membranda (TDM) ve konjunktiva alti dokularda yara iyilesmesi sonucu meydana gelen fibrosis ve intraskleral potansiyel boslugun kapanmasi, ameliyat basarisini etkileyen baslica faktorlerdir. Skleral implantlar ve antimetabolit kullanimi cerrahi basariyi artirmak icin kullanilmistir. (9-14) Derin sklerektomi teknigi bildirildikten sonra, Stegmann tarafindan viskokanalostomi teknigi bildirilmistir. (15) Bu teknikte derin sklerektomiden farkli olarak, Schlemm kanali acildiktan sonra, skleral yatagin iki kenarinda bulunan kanal uclarindan viskoelastik materyal verilerek kanalin genislemesi saglanmistir.

Biz bu calismamizda mitomisin C ile desteklenmis derin sklerektomi operasyonlarinda uzun donemde elde edilen gozici basinc (GIB) degerleri ve ameliyat basarisi ile ultrason biyomikroskopi (UBM) ile saptanan anatomik bulgular arasindaki baglantiyi arastirdik.

Gerec ve Yontem

Bu retrospektif klinik calismaya Mart 2005 ve Aralik 2005 tarihleri arasinda, 0,2mg/ml konsantrasyonda mitomisin C ile derin sklerektomi operasyonu yapilmis olan 25 hastanin 25 gozu dahil edildi. Calisma oncesinde hastalara yapilacak olan arastirma, muayene yontemleri anlatilmis ve onam formlari alinmistir. Calismaya dahil edilen hastalarda aranan ozellikler; acik acili glokom, maksimum ilac tedavisine ragmen kontrol edilemeyen glokom hasari olmasi, daha onceden goz cerrahisi ve laser islemi gecirmemis olmasi, goze ait sekonder bir hastaligin (uveit ve benzeri) olmamasi, goz dibi muayenesine engel olacak duzeyde kataraktin olmamasidir. Cerrahi teknik olarak Mermoud ve Schnyder'in teknik tanimlamasi temel olarak alindi. (16) Operasyonlar peribulber veya gerekli olgularda genel anestezi altinda gerceklestirildi. Cerrahi islem tek cerrah tarafindan (CM) gerceklestirildi. Korneal 8,0 vikril traksiyon suturu sonrasi, forniks tabanli konjunktival bleb hazirlandi. 0,2 mg/ml mitomisin C emdirilmis seluloz sponjlarla, skleral fleb ve arkasindaki subkonjunktival alana 2 dakika uygulama yapildi, sonrasinda bu bolge 100 ml'lik dengeli tuz solusyonu ile yikanarak dusuk duzeyde koterizasyon yapildi. 5x5 mm'lik yuzeysel skleral flep saydam korneaya 1,5 mm girecek sekilde olusturuldu ve bu flebin 1mm'lik ic sinirindan derin skleral fleb koroid reflesi alttan gorulecek sekilde skleral mahmuza dogru saydam korneaya 1 mm girecek sekide hazirlandi. Derin fleb olusturulurken Schlemm kanali tavani acildi ve descemet membranina kadar inilerek ince bir zar seklinde TDM hazirlandi. TDM ustunde sponj veya forceps yardimi ile soyma islemi yapilarak, akozun skleral yataga geldigi izlendi. Skleral flep 2 adet 10,0 naylon suturle cok siki olmayacak sekilde kapatildi. Konjunktiva 8,0 vikril ile suture edildi.

Cerrahi tam basari olarak ilac kullanmaksizin, sartli basari olarak ilacli veya ilacsiz sekilde GIB'nin 22 mm Hg'nin altinda olmasi baz alindi. UBM incelemelerde Opticon HIScan 2000 kullanildi. Goruntuler Pavlin ve arkadaslarinin (17) teknigine uygun olarak ayni arastirmaci (AO) tarafindan alindi. Hastalar supin pozisyonunda iken immersiyon kabi yardimi ile 50MHz'lik UBM probu ile saat 12 bolgesi transvers ve radial kesitler ile incelendi. UBM incelemelerinde sirasi ile; konjunktival bleb tipleri; intraskleral bosluk hacmi; TDM kalinligi; suprakoroidal hipoekojen (hiporeflektif) alanin varligi arastirildi (Resim 1,2).

Konjuktival bleb tipleri Yamamoto ve arkadaslarinin18 tarifine gore yuksek reflektiviteli , dusuk reflektiviteli , kistik, silik olarak siniflandirildi (Resim 1, 2, 3, 4).

Suprakoroidal veya suprasilier hiporeflektif alan varligi, suprakoroidal drenajin muhtemel varligi olarak kabul edildi. GIB olcumleri hep ayni cihazla olmak uzere (aplanasyon tonometre), UBM olcumlerine en yakin zamanda gerceklestirildi (1-3 gun). GIB ve intraskleral bosluk hacmi, TDM kalinligi arasindaki baglantinin incelenmesinde linear regresyon analizi kullanildi. Kantitatif degiskenler Student's t-testi kullanilarak karsilastirildi. Bleb tipleri, suprakoroidal hipoekojen alan varligi ile cerrahi basari arasi ilgi ki-kare testi ile karsilastirildi. P<0,05 degeri istatistiksel olarak anlamli kabul edildi.

[ILLISTRATION OMITTED]

[ILLUSTRATION OMITTED]

[ILLUSTRATION OMITTED]

[ILLUSTRATION OMITTED]

Sonuc

UBM olcumleri ameliyatlardan ortalama 42,4[+ or -]4,2 ay sonra gerceklestirildi. Ortalama GIB'i ameliyat sonrasindaki UBM olcumlerinin gerceklestirildigi donemde, ameliyat oncesine gore anlamli derecede dusuk bulundu (p=0,001). Uzun donemdeki tam cerrahi basari %64, sartli cerrahi basari %92 olarak saptandi. Ameliyat sonrasi ortalama ilac kullanimi, ameliyat oncesi ortalamadan anlamli olarak dusuk bulundu (p=0,001) (Tablo 1).

Ameliyat sonrasi farkli konjunktiva bleb tipleri arasinda, ortalama glokom ilac sayisi (p=0,455), ortalama GIB degerleri (p=0,467), tam cerrahi basari (p=0,695) ve sartli cerrahi basari oranlari (p=0,543) yonunden istatistiksel olarak anlamli fark izlenmedi (Tablo 2).

Suprakoroidal hipoekojen alan tum olgularin %32'sinde (8/25) izlendi (Resim 2). Tam cerrahi basari orani suprakoroidal hipoekojen alan saptanan olgularda (%100), saptanmayanlara (%47) gore anlamli olarak daha yuksek bulundu (p=0,002). Ortalama intraskleral bosluk hacmi 0,78[+ or -]0,59 [mm.sup.3], ortalama TDM kalinligi 0,19[+ or -]0,08 mm olarak saptandi. Intraskleral bosluk hacmi (r2= 0,143) (p=0,345), TDM'nin kalinligi (r2=0,0022) (p=0,554) ile GIB arasinda istatistiksel olarak anlamli korelasyon saptanmadi (Grafik 1, 2).

Tartisma

Akoz humorun disa atiminda en buyuk direnc, trabekuler agin jukstakanalikuler bolumunde olusmaktadir. Derin sklerektomi tekniginde bu bolgede olusan direnc, trabekulodescemetik pencerenin olusturulmasi sirasinda, bu bolgenin ekzisyonu ile azaltilmaktadir. Derin sklerektomi tekniginde, GIB'ni dusuren diger muhtemel etkenler, konjunktiva alti bosluk olusumu, suprasilier veya suprakoroidal bosluga drenaj, reziduel trabekuler dokunun intraskleral kaviteye dogru cokmesi sonucu kribriform bosluklarin genislemesi ve gec donemde skleral boslukta yeni akoz drenaj venlerinin olusumu olarak sayilabilir. 19,20 Eger TDM'nin diseksiyonu sirasinda teknik bir hata yoksa, filtrasyonun azalmasi TDM veya konjunktiva alti dokularda olusan fibrozise baglidir. (21) Mitomisin C'nin ameliyat sirasinda bu bolgelere kisa sureli uygulanmasi, Tenon kapsulunden kaynaklanan fibroblastik aktivitenin azalmasina ve ameliyat sahalarinda fibrozisi onleyici etki gostermesine neden olur. (22)

[GRAPHIC 1 OMITTED]

[GRAPHIC 2 OMITTED]

UBM, slit isikli biyomikroskopik muayenede gorulemeyen bolgeleri goruntuleme imkani verir, dolayisiyla glokom olgularinda tani ve tedavide etkili bir tani araci olarak sunulmustur. (23) UBM'de intraskleral bosluk ve TDM'nin goruntusu en sik izlenen bulgulardir. (24) Tello ve arkadaslari (25) ayni gozlemci tarafindan yapilan cok sayidaki olcumlerde yuksek guvenilirlik saptarken, birkac gozlemcinin yaptigi olcumler arasinda farkliliklar olabilecegini ve guvenilirligin azalabilecegini belirtmislerdir. Dolayisiyla suprakoroidal hipoekojen alanin saptanmasinda UBM guvenilir kabul edilirken, TDM'nin olcumlerinin tekrarlanabilirligi acisindan, ozellikle farkli gozlemcilerin sonuclari arasinda farkliliklar olabilir. Negri-Aranguren ve arkadaslari (24) calismalarinda viskokanalostomi sonrasi 4. ayda tum olgularda intraskleral boslugu goruntulemis olmalarina ragmen, 13. ayda bu oranin %50'ye dustugunu bildirmislerdir. Bir baska calismada ameliyatlar sonrasi 1. ayda olgularin hemen hepsinde intraskleral bosluk gozlenmistir. (27) Marchini ve arkadaslari (28) retikule hyaluronik asit implantli derin sklerektomi olgularinda, intraskleral bosluk, konjuktival blebin reflektivitesi, suprasilier hipoekojen alanin varligi ile GIB'da dusmeler arasinda baglanti oldugunu bildirmistir. Yapilan diger calismalarda, intraskleral boslugun hacmi ve boyutlari ile GIB'inda dususler arasinda baglanti gosterilememistir. (26,27) Khairy ve arkadaslari (29) intraskleral alanin boyutlari ve TDM kalinligi ile GIB'i arasinda anlamli baglanti bulamamistir. Bu calismada intraskleral bosluk bulunmayan bir gozde GIB'da anlamli azalma izlenirken, intraskleral bosluk saptanan iki gozde GIB'inda yeterli azalma izlenmedigi bildirilmistir.

Suprakoroidal hiporeflektif alanin variligi ile cerrahi basarinin ilgisi tartismalidir. Akoz humor inceltilmis sklerektomi alanindan emilerek, uvea ustundeki dokuda birikir. Bir calismada suprauveal akozun varliginda, GIB'nin erken donemde anlamli duzeyde dusuk oldugu izlenmistir. (30) Ancak Roters ve arkadaslari (27) viskokanalostomili olgularda suprakoroidal hiporeflektif alanin varligi ile cerrahi basari arasinda baglanti izlememistir. Negri-Aranguren olgularin cok azinda bu bulguyu izlemis ve uveal atimda bu bulgunun cok onemli olmadigini bildirmistir. (26) Marchini ve arkadaslari (28) ise 1 senelik takipte suprakoroidal hiporeflektif alani 30 olgunun 18'inde bildirmistir. Kazakova ve arkadaslari (24) kollajen implantli derin sklerektomi olgularinda suprakoroidal atilim ile GIB'inin kontrolu arasinda anlamli duzeyde baglanti oldugunu bildirmislerdir. Khairy ve arkadaslari (29) operasyonlardan 1 sene sonra bu bulguyu izlememislerdir. Calismamizda yukarida belirtilen calismalardan farkli olarak, mitomisin C kullanmis olmamiz, uzun donemde bu bulgunun belli oranda gorulmesinde etkili olabilir. Mitomisin C fibroblastik aktiviteyi azaltarak fibrozisi onlemede etkili oldugu gibi, diger komsu goz dokularinda incelmeye sebep olmakta, buna bagli suprauveal alana akoz humor gecisi daha uzun sureli ve fazla miktarda olabilmektedir.

UBM ile yapilan calismalarin cogunda dusuk reflektiviteli konjunktival bleb en sik rastlanan tip olsa da, (24,27) calismamizda yuksek reflektiviteli bleb daha sik olarak izlenmistir. Ancak bu oranlar daha fazla sayida hasta iceren gruplar karsilastirildiginda degisim gosterebilir. Negri-Aranguren ve arkadaslari (26) ise calismalarinda 1olgu disinda konjunktival bleb varligi izlememislerdir. Bir cok calismada konjunktival bleb tipiyle cerrahi basari arasinda baglanti olmadigi gosterilmistir. (26-28) Bu calismalarda kistik veya duz konjunktival blebi olmasina ragmen GIB'i dusuk seyreden olgular bildirilmistir. Calismamizda da konjunktival bleb tiplerleri ile elde edilen GIB'lari arasinda baglanti izlenmemistir.

Sonuc olarak calismamizda, mitomisin C ile etkinligi artirilmis derin sklerektomi operasyonlarinin uzun donem takibinde, UBM'de suprakoroidal hipoekojen alanin varliginda ameliyat basari oraninin yuksek oldugu, diger bulgularla basari oranlari arasinda baglanti olmadigi izlendi. Ancak UBM ile yapilan olcumlerin kisiye bagli olmasi ve teknik detaylardaki farkliliklarin sonucu etkileyebilecegi unutulmamalidir.

DOI: 10.4274/tjo.41.19483

Gelis Tarihi/Received: 04.01.2011 Kabul Tarihi/Accepted: 06.05.2011

Kaynaklar

(1.) Watson PG, Jakeman C, Ozturk M, Barnett MF, Barnett F, Khaw KT. The complications of trabeculectomy (a 20-year follow-up). Eye (Lond). 1990;4:425-38.

(2.) Stewart WC, Shields MB. Management of anterior chamber depth after trabeculectomy. Am J Ophthalmol. 1988;106:41-4.

(3.) Gressel MG, Parrish RK 2nd, Heuer DK. Delayed nonexpulsive suprachoroidal hemorrhage. Arch Ophthalmol. 1984;102:1757-60.

(4.) Freedman J, Gupta M, Bunke A. Endophthalmitis after trabeculectomy. Arch Ophthalmol. 1978;96:1017-18.

(5.) Kranzov MM. Symposium: microsurgery of the outflow channels. Sinusotomy. Foundations, results, prospects. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1972;76:368-74.

(6.) Zimmermann TJ, Kooner KS, Ford VJ, et al. Trabeculectomy vs non-penetrating trabeculectomy : a retrospective study of two procedures in phakic patients with glaucoma. Ophthalmic Surg. 1984;12:227-9.

(7.) Fyodorov SN. Non-penetrating deep sclerectomy in open angle glaucoma. Eye Microsurg. 1989;1:52-5.

(8.) Kozlov VI, Bargov SN, Anisimova SY, Opsipov Av, Mogilevtsev W. Non-penetrating deep sclerectomy with collagen. Eye Microsurg. 1990;3:44-6.

(9.) Kozobolis VP, Christodoulakis EV, Tzanakis N, Zacharopoulos I, Pallikaris IG. Primary deep sclerectomy versus primary deep sclerectomy with the use of mitomycin C in primary open-angle glaucoma. J Glaucoma. 2002;11:287-93.

(10.) Rekas M, Lewczuk K, Fuksinska B, Rudowicz J, Pawlik R, Stankiewicz A. Combined surgery for cataract and glaucoma: PDS with absorbable SK-gel implant compared with PDS with non-absorbable T-flux implant-mediumterm results. Curr Med Res Opin. 2010;26:1131-7.

(11.) Shaarawy T, Mermoud A. Deep sclerectomy in one eye vs deep sclerectomy with collagen implant in the contralateral eye of the same patient: long-term follow-up. Eye (Lond). 2005;19:298-302.

(12.) Mansouri K, Shaarawy T, Wedrich A, Mermoud A. Comparing polymethylmethacrylate implant with collagen implant in deep sclerectomy: a randomized controlled trial. J Glaucoma. 2006;15:264-70.

(13.) Sourdille P, Santiago PY, Villain F, et al. Reticulated hyaluronic acid implant in nonperforating trabecular surgery. J Cataract Refract Surg. 1999;25:332-9.

(14.) Dahan E, Ravinet E, Ben-Simon GJ, Mermoud A. Comparison of the efficacy and longevity of nonpenetrating glaucoma surgery with and without a new, nonabsorbable hydrophilic implant. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2003;34:457-63.

(15.) Stegmann RC; Pienaar A, Miller D. Viscocanalostomy for open angle glaucoma in black african patients. J Cataract Refract Surg. 1999;25:316-22.

(16.) Mermoud A, Schnyder CC. Non penetrating filtering surgery in glaucoma. Curr Opin Ophthalmol 2000;32:165-71.

(17.) Pavlin C, Harasiewicz, Sherar M, Foster FS. Clinical use of ultrasound biomicroscopy. Ophthalmology. 1991;98:287-95.

(18.) Yamamoto T, Sakuma T, Kitakawa Y. An ultrasound biomicroscopic study of filtering blebs after mitomycin C trabeculectomy. Ophthalmology. 1995;102:1770-6.

(19.) Vaudaux J, Mermoud A. Aqueous humour dynamics in non-penetrating filtering surgery. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1997;38:1064.

(20.) Johnson DH, Johnson M. How does non-penetrating glaucoma surgery work? Aqueous outflow resistance and glaucoma surgery. J Glaucoma. 2001;10:55-67.

(21.) Demailly P, Lavat P, Kretz G, Jeanteur-Lunel MN. Non-penetrating deep sclerectomy (NPDS) with or without collagen device (CD) in primary open-angle glaucoma: middle-term retrospective study. Int Ophthalmol. 19961997; 20:131-40.

(22.) Jampel HD. Effect of brief exposure to mitomycin C on viability and proliferation of cultured human Tenon's capsule fibroblasts. Ophthalmology. 1992;99:1471-6.

(23.) Ustundag C, Machemer H. Glokomda Ultrason Biyomikroskopisi Turkiye Klinikleri J Ophthalmol. 1996;5:288-92.

(24.) Kazakova D, Roters S, Schnyder CC, et al. Ultrasound biomicroscopy images: long term results after deep sclerectomy with collagen implant. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2002;240:918-23.

(25.) Tello C, Liebmann J, Potash SD, Cohen H, Ritch R. Measurement of ultrasound biomicroscopy images; intraobserver and interobservers reliability. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1994;35:3549-52.

(26.) Negri-Aranguren I, Croxatto O, Grigera DE. Midterm ultrasound biomicroscopy findings in eyes with successful viscocanalostomy. J Cataract Refract Surg. 2002;28:752-7.

(27.) Roters S; Luke C; Jonescu-Cuypers CP, et al. Ultrasound biomicroscopy and its value in predicting the long-term outcome of Viscocanalostomy. Br J Ophthalmol. 2002;86:997-1001.

(28.) Marchini G, Marraffa M, Brunelli C, Morbio r, Bonomi L. Ultrasound biomicroscopy and intraocular pressure lowering mechanisms of deep sclerectomy with reticulated hyaluronic acid implant. J Catarat Refract Surg. 2001;27:507-14.

(29.) Khairy HA, Atta HR, Green FD, Van der Hoek J, Azuara-Blanco A. Ultrasound biomicroscopy in deep sclerectomy. Eye (Lond). 2005;19:555-60.

(30.) Choiu AGY, Mermoud A, Underdahl JP, Schnyder CC. An ultrasound biomicroscopic study of filtering blebs after mitomycin C trabeculectomy. Ophthalmology 1998;105:746-50.

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Cem Mesci, Goztepe Egitim ve Arastirma Hastanesi, Goz Klinigi, Istanbul, Turkiye Tel.: +90 216 566 40 00 Gsm: +90 532 356 49 01 E-posta: cemmesci@ttmail.com

Cem Mesci, Ali Olgun, Hasan H. Erbil, Senem Salar

Goztepe Egitim ve Arastirma Hastanesi, Goz Klinigi, Istanbul, Turkiye
Tablo 1. Ameliyat oncesi ve sonrasi donemde ortalama ilac sayisi ve
gozici basinc degerlerinin karsilastirilmasi

                       Ameliyat oncesi     Ameliyat sonrasi      P

Ortalama Ilac sayisi    2,1 [+ or -] 0,9   0,62 [+ or -] 0,3   0,001
Ortalama GIB (mm Hg)   25,1 [+ or -] 4,6   16,4 [+ or -] 3,2   0,001

GIB = gozici basinci,

P<0,05 = Istatistiksel olarak anlamli

Tablo 2. Ultrason biyomikroskopisi (UBM) bulgularina gore gec
donem ortalama glokom ilac sayisi, GIB'i ve tam cerrahi basari
oranlari

UBM Bulgulari                Hasta        Ortalama
                             sayisi     ilac sayisi

A-Konjunktiva bleb tipleri
Yuksek reflektiviteli         10      0,5 [+ or -] 0,2
Dusuk reflektiviteli           8      0,7 [+ or -] 0,3
Silik                          6      0,5 [+ or -] 0,2
Kistik                         1             1
B-Suprakoroidal                8             0
hipoekojen alan
C-Intraskleral bosluk         23      0,7 [+ or -] 0,4

UBM Bulgular?                    Ortalama          Tam cerrahi
                                GIB (mm Hg)      basari orani (%)

A-Konjunktiva bleb tipleri
Yuksek reflektiviteli        16,1 [+ or -] 1,1          60
Dusuk reflektiviteli         16,2 [+ or -] 1,3         62,5
Silik                        17,2 [+ or -] 1,2          66
Kistik                              18                  -
B-Suprakoroidal              14,5 [+ or -] 0,9         100
hipoekojen alan
C- Intraskleral bosluk       16,5 [+ or -] 1,5         65,2

UBM Bulgulari                Sartli cerrahi
                               basari (%)

A-Konjunktiva bleb tipleri
Yuksek reflektiviteli             80
Dusuk reflektiviteli              87,5
Silik                             83,3
Kistik                           100
B-Suprakoroidal                  100
hipoekojen alan
C- Intraskleral bosluk            87

GIB = Gozici basinci, Tam cerrahi basari = Glokom ilaci kullanmadan
GIB'nin 21 mm Hg'e esit veya dusuk olmasi
COPYRIGHT 2011 Galenos Yayinevi Tic. Ltd.
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2011 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Original Article/Ozgun Arastirma
Author:Mesci, Cem; Olgun, Ali; Erbil, Hasan H.; Salar, Senem
Publication:Turkish Journal of Ophthalmology
Article Type:Clinical report
Date:Oct 1, 2011
Words:2486
Previous Article:Efficacy of monotherapy with either bimatoprost or travoprost in patients with primary open-angle glaucoma resistant to latanoprost...
Next Article:Evaluation of factors influencing the outcomes of selective laser trabeculoplasty in primary open-angle glaucoma/ Primer acik acili glokomda selektif...
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2021 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters