Printer Friendly

Long-term results of punctal plug applied to dry eye patients/Punktum tikaci uygulanan kuru goz hastalarindaki uzun donem sonuclarimiz.

Giris

Kuru goz hastalarinda tedavi amaciyla kullanilan punktum tikaclariyla gozyasi drenaj sisteminin tikanmasi, dogal gozyasinin korunarak lakrimal sistemde kalmasini saglamakla beraber okuler yuzey icin yeterli bir nem ve beslenme kaynagi olusturmaktadir. Punktum okluzyonu, hastanin kendi gozyasina ilave olarak tedavi amacli kullanilan suni gozyasinin da okuler yuzeyde daha uzun sure kalmasini saglar. (1) Bu yontem saglikli bir okuler yuzey elde edilebilmesi, korneanin seffaf kalabilmesi ve gorme kalitesinin artmasi acisindan oldukca onemlidir. (2) Orta siddette veya ileri kuru goz hastalarinda yeterli medikal tedavi ve maksimum lubrikasyona ragmen semptomlarda rahatlama saglanamiyorsa punktum tikaci tedavisi uygulama endikasyonu dogar. (3-5) Bu yontem ile yeterli bir tedavi imkani saglanabilmekle birlikte punktum tikac kaybi, kasinti, huzursuzluk hissi, konjonktiva ve kornea abrazyonu, epifora, supuratif kanalikulit veya pyojenik granulom gibi problemler de bu uygulama sonrasi gorulebilmektedir. (6,7)

Punktum tikaclari uretim materyallerine gore kollajen veya silikon, takildigi yere gore ise kanalikuler veya punktal olmak uzere siniflandirilabilirler. Kollajen tikaclar genellikle tani amaciyla gecici olarak kullanilirlar. Silikon tikaclar ise tedaviye yardimci olarak uzun sureli kullanilabilirler.

Bu calismada orta ve ileri kuru goz hastalarinda punktum tikaci uygulamasinin uzun donem sonuclarinin degerlendirilmesi amaclanmistir.

Gerec ve Yontem

Calismamizda orta-ileri duzey kuru goz nedeniyle takip edilen tedavi olarak punktum tikaci takilan en az 12 ay takip suresi olan 15 hastanin 30 gozu geriye donuk olarak degerlendirildi ve calisma kapsamina alindi. Oniki aydan az takip suresi olan, takip suresince punktum tikaclari cikan, duzenli kontrole gelemeyen, ilaclarini duzenli kullanamayan ve kooperasyonu yetersiz hastalar ile gozyasi kanali islem oncesi acik olmayan ve punktum ektropionu olan hastalar calisma kapsamina alinmadi. Punktum tikaci takma endikasyonu suni gozyasi damlasi (saat basi) ve topikal siklosporin (2x1) tedavisine ragmen klinik olarak kuru goz semptom ve bulgularinda iyilesme gorulmemesi idi. Tum hastalardan yapilacak islem ve tibbi bilgilerinin bilimsel calisma amaciyla kullanimi icin aydinlatilmis onam alindi.

Hastalara tam oftalmolojik muayene, okuler yuzey hastaligi indeksi (OSDI) skorlamasi, Schirmer-1 testi, gozyasi filmi kirilma zamani (GKZ), floresein ile okuler yuzey boyamasi ve nazolakrimal kanal lavaji yapildi. Hastalara punktum tikaci uygulanmadan once en az 2 ay me dikal tedavi (suni gozyasi olarak prezervansiz %0,2'lik sodyum hyaluronat damla (Artelac advanced, Bausch&Lomb, Almanya) saat basi, beraberinde ilk 15 gun %0,01 dexametazon damla (Dexasine SE Thilo, Liba, Fransa) 3x1 kullandiktan sonra 15. gunden itibaren %0,05 siklosporin damla (Restasis, Allergan, ABD) 2x1 olacak sekilde verilip okuler yuzeyin sitokin ve proteinlerden temizlenmesi saglandi.

Punktum tikaci poliklinik sartlarinda, goze topikal %0,5'lik proparakain hidroklorur damla (Alcaine %0,5, Alcon, Belcika) damlatildiktan sonra alt ve ust punktum punktum dilatatoru ile genisletilerek biyomikroskop esliginde her iki punktuma yerlestirildi. Punktum tikaci olarak 5 mm boyutlu silikon materyalden yapilmis (Occu-Flo Punctum Plug, US IOL; ABD) tikaclar kullanildi. Kullanilan punktum tikaci, punktumdan girdikten sonra vertikal kanalikulde durmasini ve geri cikmasini engelleyen konik kisim, ince bir govde kismi ve punktum disinda kalan, punktum agzini oldugu gibi kapatan, cikarilirken kolaylik saglayan disk seklindeki uc bolumden olusuyordu.

Hastalara tikac uygulamasi yapildiktan sonra kullandiklari tedaviye devam edilmesi istendi. Punktum tikaci uygulanmasindan once saat basi kullandiklari %0,2'lik sodyum hyaluronati gunde 4 kere kullanmalari istendi. %0,05'lik siklosporin damla ise ayni sekilde 2x1 olarak devam edildi.

Hastalar punktum tikaci uygulamasindan 6 ve 12 ay sonra tekrar degerlendirildi. Kontrollerde okuler yuzey hastaligi indeksi (OSDI) skorlamasi, Schirmer-1 testi, GKZ ve okuler yuzey floresein boyamasi tekrarlandi.

Okuler yuzey hastalik indeksi (OSDI), kuru goz semptomlarini ciddiyet, gunluk aktiviteler uzerine etki ve yasam kalitesi uzerine etki gibi farkli yonlerden degerlendiren, ulkemiz sartlarina en iyi uyarlanmis testlerden biridir. Uc alani kapsayan kuru goz semptomlari, cevresel tetikleyici faktorler ve gorme ile ilgili fonksiyonlari irdeleyen toplam 12 sorudan olusur. Her soru siklik sorgulayacak sekilde 0-4 arasi puan alir. Yuksek skorlar kuru goz siddetini gosterir.

Gozyasi filmi kirilma zamani olcumu icin floreseinli kagit uzerine bir damla fizyolojik salin damlatilarak islatilir ve alt fornikse degdirilir. Hastadan uc kere goz kirpmasi ve daha sonra goz kirpmadan duz bakmasi istenir. Biyomikroskop ile kornea onundeki gozyasi tabakasi incelenir. Gozyasi tabakasindaki ilk kirilma zamani not edilir. Test birkac kere tekrarlanarak ortalama sure kaydedilir.

Floresein ile okuler yuzey boyama testinin yapilmasi icin floresein iceren kagit uzerine bir damla prezervansiz suni gozyasi damlatilarak islatilir ve alt palpebral konjonktivaya degdirilerek gozyasinin bu boyalarla boyanmasi saglanir. Okuler yuzey biyomikroskobik muayene ile incelenir. Boyama paterni ve belirlenen okuler yuzey hara biyetine gore kuru goz siniflandirilir. Biz calismamizda Oxford derecelendirme sistemini kullandik. Oxford derecelendirme sisteminde konjonktiva ve kornea birlikte degerlendirilmektedir. A dan E ye kadar okuler yuzey harabiyetini gosteren on segment resimlerinden olusan bes panel vardir. Yuzey boyanmasi noktalarla ifede edilir ve A ve B paneli arasinda 1 log unite, diger paneller arasinda 1/2 log unite boyanma artisi vardir. A paneli sifir dereceye, E paneli ise 4. dereceye karsilik gelmektedir.

Schirmer testi icin standart Schirmer test kagidi alt fornikse yerlestirilir. Bes dakika sonunda kagit kaldirilir ve islanan miktar milimetrik skala ile olculerek sonuc belirlenir. Schirmer testi akoz gozyasi uretimini degerlendirir. Schirmer 1 ve Schirmer 2 olmak uzere iki tur Schirmer testi vardir. Bizim calismamizda da kullandigimiz Schirmer 1 testi topikal anestezik damlatilarak veya damlatilmadan yapilabilir. Topikal anestezik damla damlatilmadan yapilirsa bazal ve refleks olmak uzere toplam gozyasi sekresyonunu olcer. Bes milimetre altinda olmasi patolojiktir. Topikal anestezik damla damlatilarak yapilirsa bazal salgiyi olcer ve 3 milimetre alti patolojiktir.

Calisma kapsamindaki hastalara ait OSDI, GKZ, Schirmer-1, Oksford skorlamasi degerlerinin uc ayri zamandaki olcumleri ikili olarak birbirleri ile bagimli gruplarda t-testi kullanilarak istatistiksel olarak karsilastirildi. calisma grubundan elde edilen veriler ortalama[+ or -]standart sapma olarak sunuldu. Gruplarin normal dagilima uygunlugu tek ornekli Kolmogorov-Smirnov testi kullanilarak test edildi ve tum degiskenlerin normal dagilima uydugu goruldu. Istatistiksel olarak p<0,05 degeri anlamli kabul edildi. Butun analizler SPSS (Statistical Package for Social Sciences Inc., Chicago, IL, USA) 12.0 versiyonu kullanilarak yapildi.

Sonuclar

calismaya 13'u (%86,6) kadin, 2'si (%13,3) erkek15 hasta katildi. Kadinlarin yas ortalamalari 59,1[+ or -]2,0 (46-65) yil, erkeklerin yas ortalamalari 38[+ or -]1,2 (36-42) yil idi. Hastalarin takip suresi, en az 1 yil olmak uzere ortalama 15 ay (12-30 ay arasi) idi. Punktum tikaci uygulamasi sonrasi sadece 1 hastada kasinti sikayetleri gelisti.

Ortalama OSDI skorlari punktum tikaci uygulamasi oncesi 87,0, 6. ayda 31,5 ve 12. ayda 28,9 olarak tespit edildi. Hastalarin 6. ay OSDI degerleri puntum tikaci uygulamasi oncesine gore istatistiksel olarak anlamli olarak azalmisti (p<0,05). Onikinci ay OSDI degerleri de puntum tikaci uygulamasi oncesine ve 6. ay degerlerine gore anlamli olarak azalmis gozlendi (p<0,05).

Ortalama Schirmer-1 testi degerleri punktum tikaci uygulamasi oncesi 3,4 mm, 6. ayda 8,5 mm ve 12. ayda 10,0 mm idi (Sekil 1). Altinci ve 12. aylarda puntum tika ci uygulamasi oncesi degerlere gore karsilastirildiginda istatistiksel olarak da anlamli bir artis goruldu (p<0,05).

Ortalama GKZ degerleri punktum tikaci uygulamasi oncesi 2,89 sn iken 6. ay 5,92 sn. ve 12. ay da 8,07 sn. olarak bulundu (Sekil 2). Buna gore 12. ay sonuclari 6. ay ve punktum tikaci uygulamasi oncesine gore anlamli olarak artmis gozlendi.

Floreseinli okuler yuzey boyama testi skor ortalamalari, punktum tikaci uygulamasi oncesi 4,46 puan, tikac uygulamasi sonrasi 6. ayda 2,53 puan ve 12. ayda ise 1,64 puan olarak degerlendirildi. Altinci ay degerleri sonucu punktum tikaci uygulamasi oncesine gore istatistiksel olarak anlamli bir sekilde azalmisti (p<0,05). Onikinci ayda alinan degerler punktum tikaci uygulamasi oncesine ve sonrasindaki 6. aya gore istatistiksel olarak da anlamli olarak azalmisti (p<0,05).

Tartisma

Kuru goz hastaliginin tedavisinde kuru gozun derecesine gore geleneksel gozyasi tedavisine ek olarak anti-inflamatuar tedavi (topikal siklosporin, kortikosteroidler, non-steroidal antiinflamatuar ajanlar, sistemik tetrasiklin), mukolitik ajanlar, sekretagog ajanlar, otolog serum veya punktum tikac yontemleri kullanilabilmektedir. (8-10) Punktum okluzyon yontemlerinden biri olan punktum tikac tedavisi orta-siddetli kuru goz olgularinda uygun tedavilere ragmen ek tedaviye ihtiyac duyan hastalarda uygulanabilir. (11) Punktum tikaci uygulanmadan once topikal siklosporin veya steroidlerle okuler yuzeydeki inflamasyonu azaltmak icin antiinflamatuar tedavi uygulanmalidir, aksi halde punktum tikac tedavisi basarili olmamaktadir. Tikac uygulamasi sonrasi gozyasinin hem hacminin hem de stabilitesinin arttigi, osmolaritesinin azaldigi ve hastalarin subjektif semptomlarinin azaldigi yapilan calismalarda gosterilmistir. (12) Punktum tikaclari ayrica persistan korneal epitel defektlerinde, norotrofik keratopatide, okuler yuzey skatrizan hastaliklarda (Stevens Johnson Sendromu, Okuler Pemfigoid, toksik epidermel nekrolizis), trahomda, Graft-vs-host hastaliginda tedaviye yardimci olarak kullanilabilir.

[FIGURE 1 OMITTED]

[FIGURE 2 OMITTED]

Punktum tikaci uygulamasi oldukca guvenilir, etkili ve geridonusumlu bir yontem olmasina ragmen uygulama sonrasi cesitli komplikasyonlar gozlenebilir. Gorulebilecek komplikasyonlar arasinda; kasinti, huzursuzluk hissi, konjonktiva veya kornea abrazyonu, epifora, supuratif kanalikulit ve pyojenik granulom sayilabilir. (4,13-16) Ancak tum bu irritatif ve inflamatuar sikintilar punktum tikaci takilmadan once kullanilacak yogun topikal gozyasi ve antiinflamatuar tedavi ile azaltilabilir. Kapaklarda ve okuler yuzeyde inflamasyon olan bu olgularda proinflamatuar sitokinlerin uretimi tikac uygulamasinda once kontrol altina alinmalidir. Punktum okluzyonu sonrasi ortamda bulunan sitokin ve proinflamatuar ajanlar tabloyu tersine cevirebilir. Ayrica tikac etrafinda bakteri kolonizasyonu ve infeksiyon gelisebilir. (13,14) Punktum tikac uygulamasinin okuler yuzey hassasiyetini ve gozyasi uretimini azalttigi da yapilan calismalarca rapor edilmistir. (15)

Calismamizda 1 hastada kasinti sikayeti disinda herhangi bir komplikasyon gorulmedi. Kontrol suresince hastalarin semptomlarinda ve bulgularinda belirgin bir duzelme gozlendi.Tedavi sonrasi 6. ve 12. ayda ortalama OSDI skorunda tedavi oncesine gore belirgin azalma mevcuttu. Ortalama Schirmer-1 test sonuclari ve GKZ degerleri 6. ay ve 12. ayda tedavi oncesine gore anlamli olarak artmisti. Floresein ile okuler yuzey boyama testi ortalamalari ise tedavi oncesine gore 6. ay ve 12. aylarda istatistiksel olarak anlamli bir sekilde azalmisti. Benzer bir calismada, Fayet ve arkadaslari, (11) punktum tikaci uygulamasi ile hastalarin subjektif sikayetlerinde, Schirmer testi sonuclarinda ve Rose Bengal ile okuler yuzey boya tutulumunda duzelme gozlemlemislerdir. Mansour ve arkadaslarinin7 calismasinda tikac uygulamanin Schirmer test sonuclarini ve mukus birikimini degistirmedigi fakat subjektif sikayetleri ve Rose Bengal ile okuler yuzey boyanmasini anlamli olarak azalttigi bildirilmistir. Tuberville ve arkadaslari17 ise, punktum tikaci uygulamasi sonrasi Schirmer testi sonuclarinda duzelme olmamasini, refleks sekresyonun olmamasina baglamistir. Boldin ve arkadaslari (18) ise, Schirmer testi ve korneal boyanmanin punktum tikac uygulamasi sonrasi anlamli olarak azaldigini fakat impresyon sitolojisi ve GKZ sonuclarinin degismedigini gozlemlemistir. Dursun ve arkadaslarinin (19) yaptigi bir calismada, maksimum medikal tedavi ve punktum tikaci uygulamasi ile hastalarin subjektif sikayetlerinin azaldigi, Rose Bengal boyanma, GKZ degerleri ve goblet hucre dansitesinde anlamli oranda duzelme oldugu rapor edilmistir. Ertan ve arkadaslari (20) ise orta ve ciddi kuru goz hastalarinin %54'unde punktum tikaci uygulamasinin suni gozyasi gereksinimini azalttigini bildirmislerdir.

Punktum tikaci, okuler yuzeydeki irregulariteyi duzelterek ve kornea seffafligini koruyarak hastanin gorme kalitesini arttirir (21). Punktum tikaci uygulamadan once epifora ile karsilasmamak icin hasta seciminin iyi yapilmasi gerekmektedir. Punktum okluzyonu oldukca etkili ve guvenilir bir yontem olmasina ragmen beraberinde problemler de getiren invaziv bir islem oldugu icin ilerlemis vakalarda yapilmasi gerekir. Islem oncesi en az 2 ay suni gozyasi ve antiinflamatuar tedavinin duzenli yapilarak kullanilmasi okuler yuzeyin sakinlesmesi ve olasi komplikasyonlarin azalmasi acisindan onemlidir. Punktum tikaci uygulamasi sonrasinda ortalama 1 yil prezervan icermeyen suni gozyasi ve topikal siklosporin ile yapilan antiinflamatuar tedavinin devam etmesi gerekmektedir. Biz de calismamizda punktum tikaci uygulamadan once basladigimiz topikal siklosporin tedavisini en az 1 yil suresince devam ettirdik. Bu nedenle komplikasyon oranimizin oldukca dusuk oldugunu dusunmekteyiz. Tedavi amacli kullanilan topikal siklosporinin kuru goz hastalarinda kullanimi ile ilgili ulkemizde yapilan bir calismada 6 aylik tedavi ile hastalarin semptom skorlari, Schirmer test sonuclari, GKZ degerleri ve okuler yuzey boyanma skorlarinda anlamli olarak iyilesme izlendigi gosterilmistir. (22)

Sonuc olarak uygun hasta secimi ve punktum okluzyonu oncesinde ve beraberinde verilen antiinflamatuar tedavi neticesinde punktum tikac uygulamasi orta ve ileri kuru goz olgularinda guvenilir ve etkin bir tedavi yontemidir.

DOI: 10.4274/tjo.41.07108

Kaynaklar

(1.) Calonge M. The treatment of dry eye. Surv Ophthalmol. 2001;45:227-39.

(2.) Kaido M, Ishida R Dogru M, Tamaoki T, Tsubota K. Efficacy of punctum plug treatment in short break-up time dry eye. Optom Vis Sci. 2008;85:758-63.

(3.) Lemp MA. Management of the dry-eye patient. Int Ophthalmol Clin. 1994;34:101-13.

(4.) Altan-Yaycioglu R, Gencoglu EA, Akova YA, Dursun D, Cengiz F, Akman A. Silicone versus collagen plugs for treating dry eye:results of a prospective randomized trial including lacrimal scintography. Am J Ophthalmol. 2005;140:88-93.

(5.) Sakamoto A, Kitagawa K, Tatami A. Efficacy and retention rate of two types silicone punctal plugs in patients with and without Sjogren syndrome. Cornea. 2004;23:249-54.

(6.) Kojima T, Dogru M, Ishida R, Goto E, Matsumoto Y, Tsubota K. Clinical evaluation of the smart plug in the treatment of dry eyes. Am J Ophthalmol. 2006;141:386-8.

(7.) Mansour K, Leonhardt CJ, Kalk WW, et al. Lacrimal punctum occlusion in the teratment of severe keratoconjonctivitis sicca caused by sjogren syndrome. Cornea. 2007;26:147-50.

(8.) Rolando M, Barabino S, Alongi S, Calabria G. Topical non-preserved diclofenac therapy for keratoconjonctivitis sicca. Adv Exp Med Biol. 2002;506:1237-40.

(9.) Avunduk AM, Avunduk MC, Varnell ED, Kaufman HE. The comparison of efficasies of topical corticosteroids and nonsteroidal anti-inflamatory drops on the dry eye patients: a clinical and immunocytochemical study. Am J Ophthalmol. 2003;136;593-602.

(10.) Stevenson D, Tauber J, Reis BL. Efficacy and safety of cyclosporine A ophthalmic emulsion in the treatment of moderate to severe dry eye disease. Ophthalmology. 2000;107:967-74.

(11.) Fayet B, Bernard JA, Ammar J, et al. Treatment of dry eye by temporary punctum plug,comparison with a control group. J Fr Ophthalmol.1990;13:123-33.

(12.) Willis RM, Folberg R, Krachmer JH. Holland EJ. The treatment of aqueous deficient dry eye with removable punctal plugs. A clinical and impression cytologic study. Ophthalmology. 1987;94:514-8.

(13.) Kim BM, Osmanovic SS, Edward DP. Pyojenic granuloma after silicone punctal plugs: a clinical and histopathologic study. Am J Ophthalmol. 2005;139:678-84.

(14.) Chou TY, Perry HD, Donnenfeld ED, Solomon R. Pyojenik granuloma formation following placement of the Medennium SmartPLUG punctum plug. Cornea. 2006;25:493-5.

(15.) Yen MT, Pflugfelder SC, Feuer WJ. The effect of punctal occlusion on tear production, tear clearance, and ocular surface sensation in normal subjects. Am J Ophthalmol. 2001;13:314-23.

(16.) Tai MC, Cosar CB, Cohen EJ, Rapuano JC, Laibson PR. The clinical efficacy of silicone punctal plug therapy. Cornea. 2002;21:135-9.

(17.) Tuberville AW, Frederick WR, Wood TO. Punctal occlusion in tera deficiency syndromes. Ophthalmology. 1982;89:1170-2.

(18.) Boldin I, Klein A, Haller-Schober E, Horwath-Winter J. Long-term follow-up punctal and proksimal canalicular stenoses after silicone punctal plug teratment in dry eye patients. Am J Ophthalmol. 2008;146:968-72.

(19.) Dursun D, Ertan A, Bilezikci B, Akova YA, Pelit A. Ocular surface in keratoconjunctivitis sicca with silicone punctum plug occlusion. Curr Eye Res. 2003;26:263-9.

(20.) Ertan A, Akova YA, Pelit A, Dursun D. Kuru goz tedavisinde punktum tikaclari. MN Oftalmoloji. 2004;11:358-60.

(21.) Tost FH, Geerling G. Plugs for occlusion of the lacrimal drainage system. Dev Ophthalmol. 2008;41:193-212.

(22.) Toker E, Asfuroglu E. Corneal and conjonctival sensitivity in patients with dry eye:the effect of topical cyclosporine therapy. Cornea. 2010;29:133-40.

Ismet Dogru, YasIn Toklu*, Ozge Sarac**, Hasan Basri Cakmak*

Serbest Hekim

* Ankara Ataturk Egitim ve Arastirma Hastanesi, 1. Goz Klinigi, Ankara, Turkiye

** Ankara Ataturk Egitim ve Arastirma Hastanesi, 2. Goz Klinigi, Ankara, Turkiye
COPYRIGHT 2011 Galenos Yayinevi Tic. Ltd.
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2011 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Original Article/Ozgun Arastirma
Author:Dogru, Ismet; Toklu, Yasin; Sarac, Ozge; Basri Cakmak, Hasan
Publication:Turkish Journal of Ophthalmology
Article Type:Report
Geographic Code:7TURK
Date:Aug 1, 2011
Words:2468
Previous Article:Evaluation of cornea and anterior chamber with pentacam in scleroderma cases/Skleroderma olgularinda kornea ve on kamaranin pentacam ile...
Next Article:Evaluation and comparison of contrast sensitivity in patients with Zaraccom Ultraflex or F260 intraocular lens inserted/Zaraccom Ultraflex veya F260...
Topics:

Terms of use | Copyright © 2017 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters