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Literature review of early detection of incudomalleolar dislocation by using tomographic imaging/Revision bibliografica de la deteccion temprana de luxacion incudomaleolar mediante imagenes tomograficas/Revisao da literatura de deteccao precoce do deslocamento incudomallear por imagens tomograficas.

Introduccion

Respecto a la epidemiologia de la luxacion incudomaleolar segun datos obtenidos en el Servicio de radiologia de la Clinica Alemana de Santiago de Chile, del Hospital San Juan de Dios de Costa Rica encontramos que aproximadamente un 30% de las fracturas del hueso temporal se asocian a compromiso de los huesecillos del oido (martillo, yunque y estribo) y de estas un 10 a 20% son de tipo extralaberinticas, comprometiendo el oido medio, externo o las estructuras situadas a este nivel (1). En los Estados Unidos las fracturas del penasco del hueso temporal son mas frecuentes en adultos jovenes masculinos donde la causa mas prevalente son los accidentes de transito, por lo que es de gran importancia sospechar de esta patologia cuando se presenten traumatismos de alto impacto (2).

La articulacion incudomaleolar es una articulacion en la que se une la cara posterior de la cabeza del martillo con la cara anterior del cuerpo del yunque; es decir, que cuando ocurre alteracion de dicha estructura y se genera la luxacion incudomaleolar, ocurrira alteracion en la trasmision de los estimulos vibratorios desde la membrana timpanica hasta el estribo, generando finalmente disfuncion de los huesecillos con posterior hipoacusia de conduccion unilateral (3).

El oido es una estructura compleja localizada en el hueso temporal, en la fosa craneal media y debido a su localizacion intraosea las herramientas diagnosticas mas utilizadas para su estudio son: la tomografia computarizada y la resonancia magnetica, permitiendo asi la visualizacion de cada una de sus estructuras anatomicas (4, 5). La tomografia computarizada es el examen de eleccion puesto que permite confirmar la presencia de fractura, observandose en ella una perdida de las relaciones anatomicas normales de la articulacion. Ademas, permite describir la orientacion del trazo y precisar las distintas estructuras afectadas. Esta prueba de imagen se realiza por lo general en la fase aguda, principalmente en caso de sintomas clinicos como la otorragia, otorrea, hipoacusia de percepcion o paralisis facial (6-7). El complejo incudomaleolar en las imagenes axiales se encuentra centrado con el receso epitimpanico del hueso temporal o lateral y la articulacion incudomaleolar tiene la apariencia de un cono de helado donde la bola es la cabeza del martillo y el cono el proceso corto del yunque y el cuerpo (3).

La luxacion incudomaleolar, en la mayoria de los casos, se desencadena por traumas, especificamente los que afectan al hueso temporal y comprometen al oido medio, y de alli la cavidad que esta llena de aire que es la que contiene los huesecillos, afectando particularmente al martillo y el yunque (1).

Las fracturas de la porcion petrosa del hueso temporal o penasco se dividen dependiendo de la posicion de la fractura o la posicion anatomica. Cabe recordar que tanto la primera como la segunda deben seguir el eje del penasco hasta su extremo medial para que sea denominada fractura transversal, es decir, que sigue una linea perpendicular a dicho eje ; de no cumplirse este criterio se denomina fractura oblicua, que es aquella que sigue un trayecto mixto Actualmente, sin embargo, la clasificacion mas utilizada es la clinica que divide las fracturas en laberinticas y extralaberinticas. Las laberinticas, tambien llamadas intralaberinticas, producen hipoacusia neurosensorial inmediata al traumatismo y se pueden asociar a vertigo; mientras que las extralaberinticas producen hipoacusia de transmision, donde se encuentra afectada la parte mecanica del oido externo y medio, asociandose con frecuencia a otorragia (4-6). Los dos tipos de fracturas se pueden asociar a lesion del nervio facial si el trazo de la misma lo compromete en alguno de sus segmentos (6-10).

Las fracturas laberinticas generalmente son provocadas por traumas occipitales, son transversales y siguen la linea de fragilidad que atraviesa la fosita subarqueada, el vestibulo y la ventana redonda. Las fracturas extralaberinticas suelen ser provocadas por traumatismos parietales que atraviesan la escama temporal y el conducto auditivo externo produciendo rotura timpanica y otorragia (8). Es importante aclarar que las lesiones de la cadena osicular o del laberinto membranoso se deben a un trauma del hueso temporal, pero no siempre deben ir acompanadas de fractura (11). En el oido medio la estructura mas frecuentemente afectada es la cadena osicular, siendo de estas mas frecuentes las luxaciones (93%) que las fracturas (7%) (4-5). La luxacion incudoestapedial es la mas frecuente en un 82% de los casos, y la luxacion incudomaleolar en el 52%, asociada en la mayoria de los pacientes a fracturas de la apofisis larga del yunque, del cuerpo del estribo o de presentarse concomitantemente con luxaciones incudoestapediales (1215).

Metodologia

Se efectuo una revision bibliografica en PubMed de los articulos publicados hasta febrero de 2015 con las palabras claves: "Ear ossicles"; "Temporal bone"; "Bone"; "Fractures"; "Dislocation"; "Conductive hearing loss". Se encontraron 352 articulos de los cuales se seleccionaron aquellos donde fuera mencionada la luxacion incudomaleolar. Se revisaron los abstracts de los 352 articulos encontrando 20 donde mencionaban la definicion, la epidemiologia, la clinica y el diagnostico imagenologico de la luxacion incudomaleolar los cuales fueron utilizados para esta revision.

Discusion

La prevalencia de la luxacion incudomaleolar es baja debido a la solidez de la articulacion, ya que el martillo posee inserciones solidas caracterizandolo como el huesecillo mas estable, mientras que el yunque es mas pesado, pero menos estable porque tiene un debil soporte ligamentoso y no posee ningun tipo de insercion muscular propia, por lo que puede realizar rotaciones hasta de 180 grados alrededor del eje vertical y proyectarse hacia el timpano, por esta razon, la luxacion incudomaleolar puede provocar lesiones con secuelas otologicas de gran consideracion (6). Por otro lado, la luxacion incudoestapedial es mucho mas frecuente ya que es una enartrosis fragil (11).

El trauma es considerado la etiologia mas frecuente de la luxacion incudomaleolar, donde las fracturas del hueso temporal son las mas habituales, especialmente la longitudinal extralaberintica alcanzando el 80% de los casos frente al 4% de las fracturas transversas laberinticas, mientras que el 5% se relacionan con fracturas mixtas y en el 11% restante no se evidencia fractura del hueso temporal (3). Adicionalmente, se han descrito diversas modalidades en las que se puede presentar esta patologia como en los casos de contusion cerrada, onda expansiva, heridas penetrantes o cuerpos extranos en el oido medio (1). Otra causa menos frecuente de luxacion incudomaleolar son las malformaciones congenitas del oido medio; que tienen una incidencia de 1 por cada 10,000 habitantes, las cuales son unilaterales en un 70% de los casos, de predominio en el sexo masculino y de lateralidad derecha. Dentro de las malformaciones del oido medio, las que se asocian directamente con la luxacion incudomaleolar son aquellas que afectan tanto a los huesos propios del oido, como a las estructuras de sosten de dicha articulacion (16).

La luxacion incudomaleolar se manifiesta clinicamente por una perdida aguda unilateral de la audicion de tipo conductiva, ya que las ondas sonoras no se pueden trasmitir en forma de energia mecanica al oido interno debido a la incapacidad de los huesecillos de vibrar al mismo tiempo (3). Este sintoma generalmente va acompanado de otorragia y hemotimpano debido al dano de diferentes estructuras internas del oido. Diferentes estudios han demostrado la relacion entre el tipo de fractura de hueso temporal y el tipo de perdida auditiva encontrando que las fracturas longitudinales estan mas asociadas al tipo conductivo mientras que las transversales al tipo neurosensorial, afectando la calidad de vida de quien las padece (14-20). En los casos donde se presenta compromiso de estructuras laberinticas se observa una asociacion a vertigo e hipoacusia neurosensorial (3-5). El nervio facial puede estar comprometido con frecuencia hasta en un 80% de los casos, ocasionando complicaciones tempranas o tardias; cuando afecta su porcion timpanica lleva a una paralisis facial de instauracion inmediata al trauma ya que ha ocurrido una seccion del nervio o compresion por un fragmento oseo, y se puede generar una paralisis diferida en el caso de edema o hematoma que comprima al nervio (9-10).

Por lo anteriormente dicho, se resalta la importancia de la deteccion temprana de estas lesiones por medio de la tomografia computarizada (4-5) (Figura 1). Ademas, se debe siempre sospechar de la presencia de la luxacion incudomaleolar en aquellos casos donde se presente hipoacusia persistente a pesar de tener una membrana timpanica integra o tras la eliminacion de detritus del conducto auditivo externo en caso de traumas con afectacion de dichas estructuras (4-5).

Ante la sospecha de luxacion incudomaleolar en primera instancia se debe realizar una exhaustiva historia clinica en donde el examinador observe algun hallazgo positivo al examen fisico (otorragia, hemotimpano), se mencione algun tipo de antecedente o simplemente el paciente refiera algun sintoma relacionado en la revision por sistemas como vertigo o hipoacusia. Posteriormente, se debe plantear la posibilidad de realizar una imagen diagnostica que, en este caso, como primera opcion, seria la tomografia computarizada con reconstrucciones multiplanares ya que permite un analisis adecuado de la cadena osicular. Existen diferentes tecnicas como las reconstrucciones coronales oblicuas que son muy utiles para patologia traumatica y para visualizar la rama larga del yunque, las reconstrucciones axiales que son utiles para la visualizacion del estribo, y las reconstrucciones sagitales que son las de mayor utilidad para identificar luxacion incudomaleolar puesto que permiten detectar patologias del martillo y yunque (7). Estas diferentes tecnicas se basan en detectar las discontinuidades anormales de dichas estructuras. En la tomografia computarizada se observa una imagen anatomica tipica y caracteristica que es "en cucurucho de helado", en donde hay una separacion caracteristica de la bola de helado (cabeza del martillo) respecto a su "cucurucho", que es la rama corta del yunque. La resonancia magnetica solo esta indicada en casos de sospecha de lesion cerebral, la cual debe constar al menos de una secuencia T1 con gadolinio centrada en las piramides petrosas y una secuencia potenciada en T2 con cortes finos y contiguos (11).

Las fracturas laberinticas del hueso temporal nunca se consolidan, son de dificil manejo y son una via de acceso para infecciones intracraneales graves (Figura 2). Las fracturas extralaberinticas, donde se encuentran frecuentemente las luxaciones incudomaleolares tienen un tratamiento quirurgico funcional, de alli la importancia de un diagnostico oportuno y precoz para la recuperacion de la audicion y prevencion de complicaciones en el paciente como vertigo, hipoacusia neurosensorial o paralisis facial (8).

Conclusiones

La finalidad de esta revision de tema es dar a conocer una patologia poco frecuente, pero de gran importancia clinica ya que su deteccion temprana y certera tendra como objetivo dar un tratamiento quirurgico oportuno. Actualmente se considera a la tomografia computarizada como el metodo diagnostico mas eficaz para la identificacion de la luxacion incudomaleolar.

A pesar de que en nuestra poblacion la prevalencia de accidentes de transito con compromiso de la tabla osea es elevada, y el principal factor etiologico de esta patologia sea el traumatico, sigue siendo la luxacion incudomaleolar una enfermedad poco frecuente debido a la solidez de esta articulacion.

Conflictos de intereses

Los autores manifiestan que durante el desarrollo del trabajo no hubo conflictos de interes, tampoco hubo alguna fuente de financiacion.

Referencias

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Federico Lubinus-Badillo, MD., Esp. *

Evelyn Zuniga-Hadechni, MD., Esp. **

Lady Yadira Reyes-Alvarez, MD. ***

Ilich Fabian Plata-Cano, MD. ****

Jean Fabio Plata-Cano, MD. *****

* Federico Lubinus-Badillo, Medico y Cirujano, Especialista en Radiologia e Imagenes Diagnosticas. Clinica Carlos Ardila Lulle, Colombia.

** Evelyn Zuniga-Hadechni, Medico, Residente de Radiologia. Clinica Carlos Ardila Lulle, Colombia.

*** Lady Yadira Reyes-Alvarez, Medico, Hospital Nuestra Senora de Guadalupe Santander, Colombia.

**** Ilich Fabian Plata-Cano, Medico, FOSCAL, Colombia.

***** Jean Fabio Plata-Cano, Estudiante de medicina VII I semestre, Universidad Autonoma de Bucaramanga, Colombia.

Autor de Correspondencia: Federico Lubinus-Badillo, Medico. Cll 155A 23 09, Foscal torre A mod 15 Canaveral, Floridablanca, Santander, Colombia. Correo electronico: flubinus@unab.edu.co.

Articulo recibido: 12 de junio de 2015

Articulo aceptado: 30 de marzo de 2016

Caption: Figura 1. Perdida de relacion entre cabeza de martillo con el proceso corto y cuerpo del yunque, Tomografia computarizada.

Caption: Figura 2. Luxacion incudomaleolar derecha y multiples fracturas que se observa en la tomografia computarizada.
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Title Annotation:Revision de tema
Author:Lubinus-Badillo, Federico; Zuniga-Hadechni, Evelyn; Reyes-Alvarez, Lady Yadira; Plata-Cano, Ilich Fa
Publication:MedUNAB
Article Type:Ensayo
Date:Dec 1, 2015
Words:2469
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