Printer Friendly

Lichen planus pemphigoides associated with bisoprolol/Bisoprolol ile iliskili liken planus pemfigoides.

Summary

Lichen planus pemphigoides (LPP) is a disease characterized by tense bullae arising on lichen planus papules and on clinically uninvolved skin, lichenoid infiltration and subepidermal bulla in histopathology, and linear deposits of IgG and C3 along basal membrane zone on direct immunofluorescence. This rare bullous dermatosis is usually idiopathic However, in a few cases in the literature, it has been reported to be induced by hepatitis B, malignancies, phototherapy and some medications such as ramipril, captopril, cinnarizine and simvastatin. We reported a 35-year-old woman with LPP possibly induced by bisoprolol. (Turkderm 2012; 46: 101-3)

Keywords: Beta blockers, bisoprolol, lichen planus pemphigoides, lichenoid drug eruption

Ozet

Liken planus pemfigoides (LPP) klinik olarak gerek liken planus lezyonlari uzerinde gerekse tutulmamis deri bolgelerinde yerlesimli gergin buller ile karakterize iken, histopatolojik olarak likenoid infiltrasyon ve subepidermal bul olusumu yaninda direct immunofloresan incelemede bazal membran boyunca lineer Ig G ve C3 birikimi ile karakterize bir hastaliktir. Nadir gorulen bu bulloz dermatoz genellikle idiyopatik olmakla birlikte literaturde hepatit B, maliniteler, fototerapi ve ramipril, kaptopril, sinnarizin ve simvastatin gibi bazi ilaclar ile tetiklenen az sayida olgu bildirilmistir. Burada bisoprolol kullanimi ile tetiklendigi dusunulen LPP'li 35 yasinda bir kadin olgu sunulmaktadir. (Turkderm 2012; 46: 101-3)

Anahtar Kelimeler: Beta blokerler, bisoprolol, liken planus pemfigoides, likenoid ilac erupsiyonu

Giris

Ilk kez 1982 yilinda Kaposi tarafindan bulloz lezyonlarin eslik ettigi liken planus (LP) tablosu tanimlanmis, daha sonra Schreiner tarafindan bu klinik antite LP vezikulozis ve LP pemfigoides (LPP) olmak uzere ikiye ayrilmistir (1,2). Hem LP lezyonlari uzerinde hem de normal deri uzerinde gorulebilen gergin vezikul ve bullerle karakterize olan LPP'li olgularda likenoid papullerden alinan biyopsinin histopatolojisinde tipik LP ozellikleri gorulurken, vezikulobulloz lezyonlardan alinan orneklerde subepidermal bul olusumu izlenir. Direkt immunofloresan incelemede ise epidermal bazal membran boyunca C3 ve/veya IgG birikimi gozlenir (1-4). Nadir gorulen bu bulloz dermatoz genellikle idiyopatik olsa da, literaturde hepatit B, maliniteler, fototerapi ve bazi ilaclar ile tetiklenen az sayida olgu bildirilmistir516. Burada bisoprolol kullanimi sonrasi LPP lezyonlari olusan bir kadin olgu bildirilmektedir.

Olgu

Bacaklarindaki kasintili kizarik kabarikliklar ve kabarciklar yakinmasi ile basvuran 35 yasindaki kadin olgu bu yakinmasinin yaklasik 1,5 ay once her iki ayak tabani ve ayak sirtinda basladigini ve zamanla bacaklarda daha yogun olmak uzere, kollara ve govdeye yayildigini tanimlamistir. Olgunun ozgecmisinden iki ay once kardiyak aritmi nedeniyle bisoprolol tablet baslandigi ve iki hafta sonrasinda mevcut lezyonlarinin ortaya ciktigi ogrenilmistir. Hasta ayrica yedi yil once multipl skleroz tanisi aldigini ve o zamandan beri gun asiri subkutan olarak interferon beta 1 b enjeksiyonu yapildigini tanimlamistir. Olgunun soygecmisinde ailesel hiperlipidemi disinda bir ozellik belirlenmemistir. Sacli deri, tirnaklar, oral mukoza ve intertriginoz bolgeleri normal olarak belirlenen olgunun sistem sorgulamasi ve fizik muayenesinde herhangi bir ozellik saptanmamistir.

[ILLUSTRATION OMITTED]

[ILLUSTRATION OMITTED]

[ILLUSTRATION OMITTED]

Olgunun dermatolojik muayenesinde her iki ayak tabani, ayak sirti, kollar, bacaklar, gluteal ve abdominal bolgede cok sayida eritemli ve viyolase renkli papuler lezyonlar, ozellikle papuler lezyonlarin uzerinde olmakla birlikte normal deriyi de tutan yer yer seroz ve hemorajik karakterli gergin vezikul ve buller ile yer yer uzerinde hemorajik kurutlari olan eksulserasyon alanlari belirlenmistir (Resim 1).

Yapilan laboratuvar incelemelerinde LDL-kolesterol yuksekligi disinda tam kan sayimi, sedimentasyon, karaciger ve bobrek fonksiyon testleri, tumor belirtecleri ve hepatit serolojisi normal olarak saptanmistir. Akciger grafisi normal olan hastanin abdominopelvik ultrasonografisinde hepatomegali, basit karaciger kisti ve kolelitiyazis saptanmistir.

Bacak on yuzdeki likenoid papulden alman biyopsinin histopatolojik incelemesinde epidermiste ortokeratoz, bazal tabakada belirgin vakuoler degisiklikler, intraspinoz dagilmis nekrotik keratinositler izlenirken epidermiste biyopsinin yarisinda belirgin subepidermal ayrisma ve bul formasyonu dikkati cekmistir. Dermiste odem ile dermal damarlarda lenfositik vaskulit paterni yani sira dermiste superfisyel perivaskuler ve likenoid tarzda lenfositik hucreler ve eslik eden cok sayida melanofaj da izlenmistir (Resim 2). Bu bulgular isiginda histopatolojik tani likenoid ilac erupsiyonu ile uyumlu olabilecek likenoid dermatit olarak rapor edilmistir. Ayak sirtindaki viyolase papul uzerindeki bulloz bir lezyondan alinan biyopsinin histopatolojik incelemesinde ise epidermisde fokal parakeratoz, belirgin subepidermal ayrisma ve bul formasyonu, dermal papillalarda superfisyel perivaskuler lenfositler, notrofiller ve arada melanofajlar izlenmistir (Resim 3). Perilezyonel bolgeden alinan biyopsinin direkt immunofloresan incelemesinde epidermal bazal membranda lineer IgG ve fibrinojen birikimi ile fokal granuler C3 birikimi saptanmistir (Resim 4).

Klinik ve histopatolojik bulgular esliginde bisoprolol ile uyarilan LPP tanisi konulan olguya lezyonlarin yaygin olmasi nedeniyle bisoprololun kesilmesine ek olarak 1 mg/kg/gun dozunda sistemik prednizolon ve topikal diflukortolon valerat + klorkinaldol iceren krem tedavisi baslanmistir. Klinik izleminde tedavinin 6. gununden itibaren yeni lezyon cikisi olmayan olgunun mevcut lezyonlarinda gerileme izlenmesi uzerine prednizolon dozu 3. haftadan itibaren kademeli olarak dusurulmeye baslanmistir. Daha sonraki klinik izleminde tedavinin 1. ayindan itibaren lezyonlarda postinflamatuar hiperpigmentasyon birakarak tamamen gerileme belirlenen olgunun prednizolon tedavisi 3. ayin sonunda kesilmistir.

[ILLUSTRATION OMITTED]

Tartisma

Nadir gorulen, edinsel, immunobulloz bir dermatoz olan LPP'de olgumuzda da izlendigi gibi lezyonlar daha yogun olarak ekstremitelerde lokalize olmaktadir. Su ana kadar tanimlanan olgularda genellikle once likenoid lezyonlarin olustugu sonra bul gelisiminin klinik tabloya eklendigi bildirilmis olsa da, bul olusumunun likenoid lezyonlardan once gozlendigi ya da bizim olgumuzda oldugu gibi likenoid papuller ve vezikulobulloz lezyonlarin eszamanli basladigi olgular da bildirilmistir (1-4). Bizim olgumuzda gozlenmese de, bazi olgularda oral mukozada retikuler beyaz plaklarin ve yuzeyel ulserasyon alanlarinin goruldugunden de bahsedilmistir (13,14,16).

Klinik, histopatolojik ve immunolojik olarak LP ve bulloz pemfigoidin karisimi olarak karsimiza cikan LPP'nin ayri bir immunolojik antite mi yoksa basit bir LP ve bulloz pemfigoid birlikteligi mi oldugu tartismalidir. Yapilan immun elektron mikroskobik calismalar bu dermatozun heterojen bir hastalik oldugunu destekler nitelikte olup, LP'un en sik bulloz pemfigoidle iliskili oldugu gozlense de sikatrisyel pemfigoid ve edinsel epidermolizis bulloza gibi farkli subepidermal otoimmun bulloz dermatozlarla iliskili olabilecegi de ileri surulmustur (1).

LPP'in klinik olarak ayirici tanisinda bulloz LR bulloz pemfigoid ve diger bulloz hastaliklarin goz onunde tutulmasi gerekmektedir. Bu hastalik bulloz LP'tan klinik olarak saglam deri uzerinden bul gelisimi yaninda direkt immunofloresan incelemede bazal membran zonu boyunca lineer IgG ve/veya C3 depolanmasinin gorulmesi ile ayirt edilebilir. Klasik bulloz pemfigoidde LP lezyonlarinin gorulmemesi, bullerin daha yogun olarak govdede gorulmesi, seyrinin LPP'e gore daha siddetli olmasi ve nispeten daha yasli populasyonu etkilemesi, ayrica LPP'de gorulen bazal membran zonu boyunca fibrinojende sacakli depolanmanin izlenmemesi ayirici tanida yardimcidir (1,2). Olgumuzda indirekt immunofloresan ve immunoblotting incelemeler yapilamamis olmasina ragmen klinik, histopatolojik ve direkt immunofloresan bulgular LPP ile uyumludur.

Genellikle idiyopatik olmakla birlikte literaturde hepatit B virusu infeksiyonu, maliniteler, dar band UVB, PUVA ve bazi ilaclarla iliskili olarak ortaya cikan LPP olgulari bildirilmistir (5-16). LPP olusumunda suclanan ilaclar arasinda sinnarizin, ramipril, kaptopril, simvastatin, furusemid, parasetamol, ibuprofen ve paroksetin bulunmaktadir (7-16), ilaclar ile tetiklenen LPP'in patogenezi tam olarak bilinmemekle birlikte bazi teoriler vardir. Son zamanlarda ortaya atilan "epitop yayilma" fenomeninin ilaclarin neden oldugu otoantikor olusumunda rol oynadigi ileri surulmustur, ilaclar bazal membranda bulunan keratinositlerde hasarlanma olusturarak bazal membran zonu antijenlerinin aciga cikmasina neden olmaktadir. Bunlara yonelik uyarilan otoantikor yaniti bulloz lezyonlara ve bulloz pemfigoid benzeri immunfloresan paterni olusumuna yol acmaktadir. Bununla birlikte bu teorinin ilaclarla uyarilan LPP olgularindaki klinik seyirle uyumlu olmasina ragmen, eger ilacin verilmesinden sonra otoantikor titrelerindeki kademeli artisin gosterilmesi mumkun olsaydi daha tatmin edici olabileceginden soz edilmistir (1,7).

Her ne kadar likenoid ilac erupsiyonlarinda daha uzun olabilse de, ilac alimi ile erupsiyon baslangici arasindaki sure bizim olgumuzda da oldugu gibi genelde 1-2 hafta olup bazen bir ayi bulabilmektedir. Histopatolojik olarak klasik LP ve likenoid ilac erupsiyonunu ayirmak her zaman mumkun olmasa da hucresel infiltratta eozinofil ve plazma hucrelerinin varligi ve bizim olgumuzda da oldugu gibi fokal parakeratoz ve damar duvarinda infiltrasyon izlenmesi likenoid ilac erupsiyonu icin daha tanimlayicidir (17). Likenoid ilac erupsiyonlarinda ilaci kestikten sonra spontan gerileme izlenebilmekte ve bu durum taniyi destekler bir bulgu olsa da, bizim olgumuzda lezyonlarin yayginligi ve siddeti nedeniyle sistemik tedavi baslanmasi gerekmistir. Cunku ilac kesilse bile mevcut tablonun ilacin kesilmesini takiben ancak birkac hafta ile birkac ay icinde duzelebilecegi bildirilmektedir (8-15). Suclanan ilaca hastanin tekrar maruz birakilmasi ise tehlikeli sonuclar dogurabileceginden genellikle onerilmemektedir (17).

Literaturde beta blokerler ile likenoid ilac erusiyonlari arasinda iliski yillardir bilinmektedir (17). Fakat bir beta bloker olan bisoprolol ile likenoid ilac erupsiyonu veya LPP gelistigine dair bir veriye rastlanmamistir. Olgumuzda LPP lezyonlarinin bisoprolol tedavisinin baslanmasindan iki hafta sonra ortaya cikmasi ve histopatolojik olarak likenoid ilac erupsiyonunu tanimlayan bulgular saptanmasi mevcut tabloyu bir beta bloker olan bisoprololun tetikledigini dusundurmektedir.

DOI: 10.4274/Turkderm.23540

Kaynaklar

(1.) Bouloc A, Vignon-Pennamen MD, Caux R et al: Lichen planus pemphigoides is a heterogeneous disease: a report of five cases studied by immunoelectron microscopy. Br J Dermatol 1998;138:972-80.

(2.) Swale VJ, Black MM, Bhogal BS: Lichen planus pemphigoides: two case reports. Clin Exp Dermatol 1998;23:132-5.

(3.) Senturk N, Seraslan G, Bukulmez G, et al: Liken planus pemfigoides. Turkderm 2001;35:334-6.

(4.) Gunasti S, Tuncer i, Hasbay B, Denli Y Uzun S: Liken planus pemfigoidesin klinik, histolojik ve immunofloresan ozellikleri: iki olgu sunumu. Turk J Dermatol 2010;4:25-8.

(5.) Flageul B, Hassan E Pinquier L, Blanchet-Bardon C, Dubertret L: [Lichen pemphigoid associated with developing hepatitis B in a child]. Ann Dermatol Venereol 1999;126:604-7.

(6.) Hamada T, Fujimoto W, Okazaki E et al: Lichen planus pemphigoides and multiple keratoacanthomas associated with colon adenocarcinoma. Br J Dermatol 2004,151:2524.

(7.) Kuramoto N, Kishimoto S, Shibagaki R, Yasuno H: PUVA-induced lichen planus pemphigoides. Br J Dermatol 2000;142:509-12.

(8.) Maoz KB, Brenner S: Lichen planus pemphigoides triggered by narrowband UVB, paracetamol, and ibuprofen, with autoantibodies to 130kDa antigen. Skinmed 2008;7:33-6.

(9.) Miyagawa S, Ohi H, Muramatsu T et al: Lichen planus pemphigoides-like lesions induced by cinnarizine. Br J Dermatol 1985;112:607-13.

(10.) Ogg GS, Bhogal BS, Hashimoto T Coleman R, Barker JN: Ramipril-associated lichen planus pemphigoides. Br J Dermatol 1997; 136:4124.

(11.) Demircay Z, Baykal C, Demirkesen C: Lichen planus pemphigoides: report of two cases. Int J Dermatol 2001;40:757-9.

(12.) Stoebner PE, Michot C, Ligeron C: [Simvastatin-induced lichen planus pemphigoides]. Ann Dermatol Venereol 2003;130:187-90.

(13.) Zhu Yl, Fitzpatrick JE, Kornfeld BW: Lichen planus pemphigoides associated with ramipril. Int J Dermatol 2006;45:1453-5.

(14.) Ben Salem C, Chenguel L, Ghariani N: Captopril-induced lichen planus pemphigoides. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2008:17:7224.

(15.) Xu HH, Xiao J, He CD, et al: Lichen planus pemphigoides associated with Chinese herbs. Clin Exp Dermatol 2009;34:329-32.

(16.) Flageul B, Foldes C, Wallach D, Vignon-Pennamen MD, Cottenot F: Captopril-induced lichen planus pemphigoides with pemphigus-like features. A case report. Dermatologica 1986;173:248-55.

(17.) Halevy S, Shai A: Lichenoid drug eruptions. J Am Acad Dermatol 1993;29:249-55.

Turna Ilknur, Sevgi Akarsu, Ceylan Canbaz Avci, Saim Carsanbali, Banu Lebe *, Emel Fetil Dokuz Eylul Universitesi Tip Fakultesi, Deri ve Zuhrevi Hastaliklar Anabilim Dali, *Patoloji Anabilim Dali, Izmir, Turkiye

Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Sevgi Akarsu, Dokuz Eylul Universitesi Tip Fakultesi, Deri ve Zuhrevi Hastaliklar Anabilim Dali, Izmir, Turkiye Tel.: +90 232 412 38 60 E-posta: sevgi.akarsu@deu.edu.tr Gelis Tarihi/Received: 31.12.2010 Kabul Tarihi/Accepted: 31.01.2011
COPYRIGHT 2012 Galenos Yayinevi Tic. Ltd.
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2012 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Case Report/Olgu Sunumu
Author:Ilknur, Turna; Akarsu, Sevgi; Avci, Ceylan Canbaz; Carsanbali, Saim; Lebe, Banu; Fetil, Emel
Publication:Archives of the Turkish Dermatology and Venerology
Article Type:Case study
Geographic Code:7TURK
Date:Jun 1, 2012
Words:1786
Previous Article:Giant Merkel cell carcinoma involving the face/Yuzde yerlesen dev Merkel hucreli karsinom.
Next Article:Successful use of intravenous immunoglobulin for recalcitrant impetigo herpetiformis: case report/Tedaviye direncli impetigo herpetiformis'te...
Topics:

Terms of use | Copyright © 2017 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters