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Lesiones orales en el manejo de la via aerea.

INTRODUCCION

El manejo exitoso de la via aerea requiere un conocimiento profundo por parte de los medicos de urgencias, intensivistas, anestesiologos o profesionales de la salud, a cargo de pacientes con compromiso eminente o potencial de la via aerea. Entre las diferentes tecnicas de manejo de la via aerea se encuentra la intubacion orotraqueal (endotraqueal), la nasotraqueal y la traqueostomia. La intubacion endotraqueal continua siendo la tecnica preferida para el establecimiento de una via aerea permeable en el paciente critico (2).

De las especialidades medicas que manejan con mayor frecuencia la via aerea y realizan manipulaciones en la cavidad oral, la anestesia es, tal vez, la mas comprometida. Procedimientos como la laringoscopia, la intubacion endotraqueal, y la colocacion de canulas orofaringeas, sondas nasogastricas y fonendoscopios esofagicos, pueden causar trauma a los dientes y los tejidos blandos adyacentes. El conocimiento basico de la normalidad y anormalidad de las estructuras de la cavidad oral, se hace indispensable para reconocer los riesgos potenciales y las medidas preventivas para evitar complicaciones durante el acto anestesico (3).

La incidencia de complicaciones durante estos procedimientos, segun lo informado en la literatura medica, varia ampliamente de un estudio a otro, lo que en parte ha sido provocado por los diferentes metodos empleados, las caracteristicas de los pacientes estudiados y la habilidad del personal que realiza la intervencion (4). Un ejemplo de lo anterior es el estudio de la incidencia de trauma de los tejidos orales despues de la administracion de anestesia general, realizado por el Departamento de Anestesia y de Educacion e Investigacion Medica del Puli Christian Hospital en Taiwan, en el cual se evaluaron 440 pacientes adultos despues de haber sido sometidos a procedimientos quirurgicos con anestesia general con intubacion endotraqueal. En 29 pacientes (6,9%) se presentaron lesiones en los tejidos orales como laceracion de tejidos blandos, fracturas dentales, danos de protesis, avulsiones dentarias, equimosis y abrasiones de la lenguas (5).

El rango de incidencia de lesiones dentales en anestesia general, es de 1 en 1.501 a 1 en 1.000 en pacientes intubados. De acuerdo con un estudio retrospectivo en 1'000.000 de intubaciones, se encontro la siguiente distribucion en el total de lesiones: luxaciones y movilidad dental, 47%, fractura dental, 39%, y dano a protesis dental, 12% (6).

En otro estudio de cinco anos de recopilacion, se encontro una incidencia de 1: en 1.364, el cual mostro que, en los casos de compromiso odontologico, 75% los danos ocurrieron en la intubacion y 25% en la extubacion o en la sala de recuperacion. Mas de la mitad de las complicaciones se presentaron en intubaciones que fueron clasificadas como dificiles, muy dificiles o de urgencia. La mayoria involucraban dientes con enfermedad periodontal significativa, caries dental o tratamiento endodontico previo (7).

Durante la anestesia general, los danos a los dientes representan uno de los mayores porcentajes de los casos de demanda por mala practica. En un analisis de 541 casos entre 1978 y 1980, realizado por la National Association of Insurance Commisioners of the United States, se observaron 200 casos de fractura dental y 200 de paro cardiaco, que fueron catalogados como las complicaciones que mas frecuentemente comprometian legalmente al anestesiologo. La fundacion de riesgos en el manejo encontro que, entre 1976 y 1983, los danos a los dientes eran la mas comun de las complicaciones, aunque el valor economico en indemnizaciones por este concepto era bajo con respecto a otras complicaciones (6).

En la revision sobre lesiones dentales durante la anestesia general publicada en la Revista Colombiana de Anestesiologia en 1996, se reporto la realizacion de una encuesta en la Fundacion Santa Fe de Bogota, aplicada a 12 de los 13 anestesiologos que laboraban desde hacia 10 anos en la institucion. Revelo que recuerdan con gran exactitud las complicaciones en los tejidos duros y blandos de la cavidad oral relacionadas con su atencion (8).

El uso de la intubacion endotraqueal en anestesia es la mas frecuente. Por lo tanto, aumenta la posibilidad de dano dental que corresponde a la tercera parte de todos los eventos medico-legales en anestesia; la avulsion dentaria es la mas comun. Sin embargo, un aspecto importante por considerar es que estas lesiones en los tejidos blandos de la cavidad oral o en los dientes son mas frecuentes cuando existen patologias previas en estas estructuras, como dientes faltantes, restos radiculares o fractura de corona (1,9).

Las complicaciones traumaticas que se presentan en la intubacion o en el manejo de la via aerea, dependen de la tecnica usada por el anestesiologo segun la forma de abordar y mantener la via aerea; esto puede maximizar o minimizar el riesgo de que el paciente sufra alguna lesion. Por lo tanto, las medidas de prevencion como, por ejemplo, el uso de la mascara laringea, la ventilacion de alta frecuencia (jet ventilation) y el uso de endoscopio flexible como guia de intubacion, aumentan la seguridad para el paciente critico y de urgencias. No obstante, el trauma directo durante el proceso de intubacion no es tan comun, pero puede suceder (10).

Muchas de estas complicaciones se derivan de fallas en el entendimiento de la anatomia y fisiologia de la via aerea y digestiva superior y su manejo. Existen factores de riesgo en el paciente que distorsionan la anatomia y contribuyen a las complicaciones traumaticas durante un procedimiento de intubacion o manejo de la via aerea, entre los cuales estan la micrognatia, el cuello corto, la obesidad significativa, la limitacion de la apertura bucal, la reduccion de la movilidad del cuello (trismo), la presencia de lesiones obstructivas en la via aerea y digestiva superior y los tumores de cabeza o cuello (10).

Basicamente, las complicaciones que se pueden presentar al instaurar una via aerea artificial son traumaticas, reflejas o por mala practica (11).

Las lesiones traumaticas de la cavidad orofaringea o las sufridas en la columna cervical, dependen en la mayoria de los casos tanto de la habilidad de quien realiza la tecnica como de las caracteristicas anatomicas del paciente.

Las causas reflejas se originan por la estimulacion del nervio vago, el sistema simpatico y los nervios espinales que inervan la traquea. Estos reflejos, siempre peligrosos, pueden producirse si no existe un correcto bloqueo de las fibras citadas.

La estimulacion del nervio vago puede desencadenar espasmo de la glotis, broncoespasmo, apnea, bradicardia, arritmias cardiacas e hipotension arterial. En pacientes con hiperreactividad bronquial, la presencia del tubo en la traquea puede condicionar un broncoespasmo grave. La estimulacion del sistema simpatico puede producir taquicardia, taquiarritmias e hipertension arterial. Su incidencia parece ser menor que la de los reflejos vagales. La tos y el vomito son las consecuencias mas importantes de los reflejos espinales. La tos puede provocar un barotrauma como consecuencia del aumento de las presiones intratoracicas. El vomito, si previamente no se ha procedido a la colocacion de una sonda nasograstrica y al vaciado gastrico, puede provocar una broncoaspiracion.

Durante la intubacion tambien pueden surgir problemas tecnicos, como la propia imposibilidad de intubacion que depende de multiples factores. Uno de ellos son los anatomicos, entre los que se encuentra la longitud del cuello, la macroglosia, los procesos neoplasicos y los traumas, entre otros. De igual forma, los relacionados con la destreza y competencias que tenga quien realiza el procedimiento (11-14).

La Eastern Association for the Surgery of Trauma, basandose en una amplia revision bibliografica, considera que el paciente traumatizado precisa entubacion traqueal en las siguientes circunstancias (recomendacion de nivel 1): obstruccion de la via aerea, hipoventilacion, hipoxemia grave (hipoxemia a pesar de suplemento de oxigeno), deterioro cognitivo grave (Glasgow menor de S), paro cardiaco, choque hemorragico grave e inhalacion de humos (15).

Las recomendaciones del American College of Surgeons para el soporte vital avanzado del paciente traumatizado, anaden otras situaciones con compromiso inminente o potencial de la via aerea, como son la proteccion contra la broncoaspiracion de sangre o vomito, las fracturas faciales, la actividad convulsiva persistente, el hematoma en el cuello, la lesion traqueal o laringea y el estridor (14,16).

Las guias 2000 para la reanimacion cardiopulmonar y cuidados cardiovasculares de emergencia indican la intubacion en una circunstancia mas que podria dar lugar a debate: el trauma toracico, por ejemplo, contusion pulmonar o trauma penetrante. El trauma toracico penetrante obliga a un ajustado orden de prioridades durante la asistencia inicial, de manera que los retrasos innecesarios en la asistencia quirurgica acarrean con frecuencia la muerte del paciente, por complicaciones como el taponamiento cardiaco o la exsanguinacion. En el trauma toracico penetrante, la necesidad de intubacion traqueal deberia valorarse, entonces, cuidadosamente, buscando indicaciones de nivel 1 (16).

A continuacion se hace una descripcion detallada del tipo de lesiones traumaticas originadas por el manejo de la via aerea (9,17).

TIPO DE LESIONES TRAUMATICAS ASOCIADAS AL MANEJO DE LA VIA AEREA

Este tipo de lesiones se pueden clasificar en agudas o cronicas, entre las cuales se encuentran las siguientes.

a. Complicaciones nasales:

* Aguda: lesiones de mucosa nasal

* Cronica: sinusitis.

b. Complicaciones laringotraqueales:

* Agudas: lesiones de la mucosa, dislocacion del aritenoides, paralisis de cuerdas vocales

* Cronicas: granulaciones, granulomas laringeos, estenosis laringotraqueal

c. Complicaciones de la cavidad oral y orofaringea: el mayor numero de complicaciones se presentan en la cavidad oral y orofaringea por su misma naturaleza. 123

* Agudas: trauma dental que comprende la fractura parcial o completa, las avulsiones o las subluxaciones de piezas dentales (18).

La clasificacion internacional de enfermedades de la Organizacion Mundial de la Salud (19) cito en 1985 los tipos de lesiones que se presentan en el trauma dental. A continuacion se hace una descripcion de las mismas, con unas recomendaciones iniciales de manejo por parte del personal medico, priorizando la estabilidad hemodinamica del paciente antes del manejo odontologico.

1) Lesiones de tejidos duros dentarios y de la pulpa (20-22,31) (figura 1)

1.1 Fractura incompleta de esmalte sin perdida de sustancia dentaria o infraccion (fisura). Es un grado de lesion minima que se observa como lineas de fractura en el esmalte, sin perdida de sustancia. La infraccion no requiere tratamiento, sino una correcta exploracion clinica y radiologica para descartar afectacion de la pulpa, razon por la cual se debe informar al paciente para que se realice una revision odontologica prioritaria.

1.2 Fractura no complicada en la corona

1.2.1. Fractura de esmalte. Afecta solo el esmalte, para lo cual se hace un alisado y se aplica barniz de fluor como proteccion. El paciente puede sentir sensibilidad al frio y al calor al hablar o comer, ademas de sentir la molestia de los bordes irregulares de la superficie dentaria donde sufrio la fractura; por lo tanto, es importante informar al paciente de lo sucedido para que acuda a su odontologo y asi se le realice la rehabilitacion correspondiente.

[FIGURA 1 OMITIR]

1.2.2. Fractura de esmalte y dentina. La fractura deja al descubierto esmalte y dentina, pero no hay exposicion de la pulpa. En este caso se debe proteger la dentina y asi estimular la formacion de nueva dentina reparativa y, despues, se restaura la corona. La proteccion de la dentina se realiza con hidroxido de calcio y despues se hace la restauracion de la anatomia de la corona. En este caso, el paciente que sufra este tipo de lesion puede presentar una sintomatologia mayor a los cambios termicos por el compromiso de la dentina, ante lo cual debe remitirse con urgencia para tratamiento odontologico, no solo por la sintomatologia presentada sino por el componente estetico.

1.3 Fractura complicada de la corona, de esmalte y dentina, con exposicion pulpar

Estas fracturas implican la existencia de una contaminacion del tejido de la pulpa con el medio oral, como consecuencia de su exposicion traumatica. Si no se trata la pulpa, evoluciona hacia la necrosis. Los hallazgos clinicos determinan la terapeutica elegida; estos son: el tiempo transcurrido entre el traumatismo y la atencion dental, el tamano de la exposicion de la pulpa, la madurez del apice, el estado de vitalidad de la pulpa antes del traumatismo, la presencia de lesiones concomitantes y el remanente de corona que ha permanecido intacto. Para el tratamiento de la pulpa viva se conocen dos opciones: la proteccion directa de la pulpa y la pulpectomia acompanada de tratamiento de conductos (endodoncia o desvitalizacion del diente).

Proteccion directa de la pulpa. Se realiza ante una exposicion pequena de la pulpa y durante las primeras horas despues del traumatismo. Se utiliza hidroxido de calcio como medicacion local, para evitar que la pulpa se inflame y para aislarla del exterior mediante la formacion de una barrera de dentina.

Pulpectomia. Consiste en la eliminacion de la pulpa y es el tratamiento de eleccion ante fracturas complicadas de la corona en dientes con el apice cerrado.

Cuando el paciente sufre este tipo de lesion como consecuencia del manejo medico de la via aerea, el profesional debe informar al paciente, medicar con analgesicos y remitir con prontitud a tratamiento odontologico. Es importante diferenciar el manejo de la complicacion segun el tipo de paciente; es decir, si es un paciente de una atencion electiva con cirugia programada, el manejo odontologico se debe realizar lo mas pronto posible. Por otra parte, si la atencion fue de urgencia por estar comprometida la via aerea y su estabilidad hemodinamica, el manejo odontologico se puede aplazar hasta la resolucion del cuadro clinico medico.

1.4 Fractura no complicada de corona y raiz, que afecte esmalte, dentina y cemento, sin exposicion o con exposicion de la pulpa

Es una lesion que compromete la raiz y afecta el cemento, la dentina y el tejido de la pulpa, producto de un traumatismo horizontal. Los dientes incisivos centrales superiores son los dientes mas afectados. El pronostico de las fracturas de raiz mejora conforme la linea de fractura se acerca al apice radicular; la de peor pronostico es la del tercio medio radicular. El diagnostico se hace mediante exploracion clinica y radiologica, y como sintoma se aprecia la movilidad dental.

El impacto frontal puede provocar que el fragmento de la corona se desplace hacia el lado palatino, por lo cual es muy importante realizar pruebas de vitalidad que indiquen si la inervacion esta alterada o no. El tratamiento de las fracturas de raiz implica una recolocacion del fragmento dental y el uso de ferulas en los dientes durante, al menos, 2 a 3 meses. Si el fragmento se ha desplazado de su posicion, se debe llevar a su sitio ejerciendo presion digital en la cara palatina del diente. A continuacion se toma una radiografia para controlar que los fragmentos esten bien colocados y posteriormente se coloca la ferula rigida. Es necesario hacer controles radiograficos y de vitalidad de la pulpa durante, al menos, tres meses. Si aparecen signos de necrosis de la pulpa, se procede a desvitalizar el diente (realizar tratamiento endodontico). El pronostico de las fracturas radiculares esta determinado por la altura a la que se presenten y la existencia de una mayor o menor movilidad dental.

El manejo descrito anteriormente debe ser realizado por el odontologo cuando el paciente llegue despues de ser remitido oportunamente por el medico, de acuerdo con la valoracion que se realice de su estado sistemico Lo importante es que el profesional medico sepa reconocer este tipo de lesion mediante la inspeccion visual, al observar la corona del diente afectado desplazada hacia el lado vestibular o palatino. Cuando se presenta esta situacion es muy dolorosa, por lo cual se debe hacer una remision de urgencia y manejar el dolor. Sin embargo, esta lesion se puede presentar sin desplazamiento, por lo cual es imperceptible clinicamente y solo se puede confirmar mediante una radiografia; en este caso, el paciente puede presentar sintomatologia dolorosa y necesitar la prescripcion de analgesicos.

2) Lesiones de tejidos periodontales (31) (figura 2)

2.1 Concusion y subluxacion. La concusion es una lesion de las estructuras de sosten del diente que no provoca movilidad ni desplazamiento anormal de este. La subluxacion implica movilidad dental pero sin desplazamiento. Ambas lesiones provocan un dano minimo del ligamento periodontal. Los dientes afectados son sensibles a la percusion, pero solo en la subluxacion se observa hemorragia gingival y edema a nivel del ligamento.

El tratamiento consiste en dejar en reposo el diente, es decir, sacar de oclusion el diente o evitar el contacto con el antagonista, medicar con analgesicos y hacer control periodico. En algunos casos de subluxacion es necesario colocar una ferula flexible por 7 a 10 dias. Por esta razon, al paciente que presenta este traumatismo se le debe recomendar dieta blanda y fria, y la colocacion de hielo extraoral por una semana, y remitirlo al odontologo para su control. Es importante que el odontologo informe la posibilidad de necrosis de la pulpa. Se considera una urgencia subaguda, con un plazo de 24 horas para su tratamiento; por esta razon, si se presenta en las circunstancias objeto de esta revision, el medico debe remitir al paciente lo mas pronto posible.

2.2 Luxacion intrusitas. Es el desplazamiento del diente dentro de su alveolo. Se presenta con con fractura, que puede ser conminuta, de la cavidad alveolar. El diente se percibe mas corto en relacion con los laterales. El tratamiento depende de la edad del paciente y el estado de formacion radicular del diente permanente. En la etapa de denticion temporal, se debe esperar la reerupcion pasiva del diente, tomar radiografia y verificar la posible lesion del germen del permanente. En este caso, el medico no debe hacer ningun manejo: solamente remitir al paciente lo mas pronto segun su condicion clinica lo permita.

[FIGURA 2 OMITIR]

2.3 Luxacion extrusiva. Es la avulsion parcial del diente en su alveolo. El diente esta movil y se ve mas largo. El tratamiento odontologico consiste en recolocar el diente y estabilizarlo mediante una ferula durante 3 semanas. En este caso, el medico observa el diente afectado salido del plano de oclusion y el paciente percibe que, al cerrar la boca, ese diente es el primero que toca. El tratamiento oportuno es volver a poner el diente en su posicion normal, fijandose que quede totalmente alineado, tomando como referencia el diente contiguo y el plano de oclusion. Posteriormente, el odontologo procede a colocar la ferula, por lo cual se recomienda al medico remitir a tratamiento odontologico con caracter urgente.

2.4 Luxacion lateral. Es el desplazamiento del diente hacia el lado medial o distal. Se puede presentar con fractura alveolar que puede ser conminuta. Al desplazarse axialmente, el diente queda impactado en el hueso. El diente no es sensible al tocarlo ni tiene movilidad. A la percusion presenta un sonido metalico, de tono alto (tono anquilotico). El tratamiento odontologico consiste en tomar radiografias y recolocar el diente en su posicion primitiva y estabilizarlo con una ferula flexible durante 3 semanas. En caso de fractura, la ferula se puede dejar por 3 a 4 semanas mas. Respecto al tratamiento de urgencia, se considera como un traumatismo agudo (requiere tratamiento en las primeras horas) o subagudo (requiere tratamiento en el plazo de 24 horas). El control debe ser periodico por los seis meses siguientes y se puede extender hasta por 5 anos, con un control anual.

2.5 Desarticulacion o avulsion completa (23,34). La avulsion o desarticulacion es la completa salida del diente de su alveolo. La frecuencia es de 1% a 16% de todas las lesiones traumaticas de los dientes permanentes. Los dientes incisivos centrales superiores son los mas afectados y es mas frecuente en el grupo de edad de los 7 a los 10 anos. El tratamiento consiste en la reimplantacion del diente. El mantenimiento del diente en la arcada va a depender de multiples factores. Cada uno de estos puede considerarse como un eslabon de una larga cadena. En resumen, los factores clinicos que se deben tener en cuenta son: 1) tiempo que lleva el diente fuera de la boca (periodo extraoral), 2) estado del ligamento periodontal (medio de conservacion) y 3) grado de desarrollo radicular.

El porcentaje de exito varia de 4% a 70% en cada caso en particular. Es importante aclarar que la reimplantacion solo se debe hacer en un diente permanente, nunca en un diente temporal (tabla 1).

El objetivo del tratamiento es evitar o disminuir los efectos de las dos grandes complicaciones: las del ligamento periodontal y la pulpa. Las alteraciones celulares del ligamento periodontal no se pueden evitar; sin embargo, se pueden agravar segun el tiempo y las condiciones en que el diente este fuera de la boca (deshidratacion), pues en medio seco el fibroblasto no vive mas de una hora 24* Las condiciones que presenta el diente, en general, predisponen a las futuras complicaciones, por lo cual hay que instaurar medidas que frenen el proceso de reabsorcion. En los dientes inmaduros es posible la revascularizacion. En los dientes con apice cerrado la necrosis es inevitable, por lo que las medidas terapeuticas deben ir encaminadas a eliminar la infeccion del conducto radicular (25).

Si no se puede realizar el reimplante del diente, se debe preservar en un medio adecuado hasta que el odontologo pueda hacer el procedimiento; en virtud de esto se expone un listado de comparacion entre los diferentes medios de conservacion reportados en la literatura cientifica.

A continuacion se presenta una tabla que describe los aspectos mas importantes que el personal medico debe saber en el caso de una avulsion dental, puesto que, como se dijo anteriormente, es muy importante preservar el diente en un medio apropiado para que tenga un mejor pronostico el tratamiento que el odontologo realice (tabla 2).

De igual forma, si se presenta la avulsion de un diente durante el manejo de la via aerea, en condiciones limpias,de asepsia y antisepsia, el profesional medico puede considerar la opcion de reimplantarlo de inmediato, cuando no se ha caido al suelo y no se ha contaminado, y siempre y cuando las condiciones hemodinamicas del paciente lo permitan. El reimplante inmediato se debe dar en los primeros cinco a veinte minutos, para obtener mayor probabilidad de exito (24,26).

3) Lesiones del hueso de sosten (32,33) (figura 3)

3.1 Fractura conminuta de la cavidad alveolar. Es la compresion del alveolo junto con luxacion intrusiva o lateral.

3.2 Fractura de la pared alveolar. Se limita a las paredes vestibular o palatina/lingual del hueso alveolar.

3.3 Fractura del proceso alveolar. Puede afectar a la cavidad alveolar o no hacerlo.

3.4 Fractura de mandibula o maxilar superior. Afecta a la apofisis alveolar o al alveolo o no lo hace. Se usan diferentes clasificaciones segun el nivel basal del hueso alterado.

Este tipo de lesiones traumaticas siempre deben tratarse con caracter de urgencia. Por ello, el tratamiento debe ser inmediato y consiste en recolocar digitalmente cualquier segmento desplazado y poner una ferula por 3 a 4 semanas. Con frecuencia se requiere de anestesia general para este procedimiento y revisar los dientes ubicados en la linea de fractura (34).

4) Lesiones de la encia y de la mucosa oral (34,27) (figura 4)

[FIGURA 3 OMITIR]

[FIGURA 4 OMITIR]

4.1 Laceracion de la encia, de la mucosa oral o de ambas. Es la herida superficial o profunda producida por desgarro agudo del tejido. Cuando es profunda requiere sutura.

4.2 Contusion de la encia o de la mucosa oral. Se produce por un golpe con elemento romo que no rasga al tejido. Puede producir hemorragia submucosa, es decir que se puede presentar una equimosis o un hematoma. Para el manejo de esta lesion se recomienda aplicar compresas de hielo en la zona afectada inmediatamente despues de la lesion y aplicar presion. La compresa de hielo debe sostenerse, al menos, durante 20 minutos y se puede alternar con una compresa caliente durante las siguientes 48 horas. Es importante informarle al paciente de la evolucion cromatica de la lesion (primer dia: rojo violaceo; del segundo al cuarto dias: violaceo; del cuarto al decimo dias: verde, y de 10 a 15 dias: amarilla) (34).

4.3 Abrasion de la encia o de la mucosa oral. Es una herida superficial producida por raspadura o desgarro del tejido, que lo deja aspero y sangrante.

En general, el trauma de la mucosa oral mas frecuente es la laceracion en forma de lagrima, que puede ocurrir en los labios, la lengua o la mucosa faringea. Son lesiones superficiales generalmente provocadas por la hoja del laringoscopio, con la punta del tubo o del endoscopio de fibra optica. Los pacientes con anatomia defectuosa o con dificil manejo de la via aerea pueden estar predispuestos a lesiones de la mucosa (9).

Durante las maniobras de intubacion se pueden fracturar los dientes al introducir en la boca instrumentos rigidos y apoyarse sobre ellos. Tambien se pueden danar los dientes en desarrollo durante los actos anestesicos en el periodo neonatal. La prevalencia se estima en 1 traumatismo dentario por cada 1.000 intubaciones. No obstante, cabe la probabilidad de poder lesionar un diente. Igualmente, la utilizacion de endoscopios rigidos puede provocar alteraciones, tanto en los dientes como en la mucosa oral (8).

5) Luxacion/subluxacion de la articulacion temporo-mandibu lar (36),

En la subluxacion y la luxacion de la articulacion temporo-mandibular, se presenta una excesiva apertura oral con incapacidad para cerrar la boca y dolor. La subluxacion se caracteriza por la presencia de un "chasquido" durante la apertura y el cierre. Cuando hay dolor, se trata de una molestia preauricular que suele irradiarse al oido del mismo lado y se exacerba con la funcion. En su fase aguda, la luxacion produce intenso dolor, limitacion del angulo de movimiento y ausencia de "chasquido" articular durante la funcion, ya que el disco no se reduce y persiste en desplazamiento anterior; en la forma cronica, disminuye el dolor y persiste el bloqueo (37).

Este tipo de lesion en su fase aguda es la que se puede presentar con mayor frecuencia en el manejo de la via aerea por aplicar fuerza y apoyarse en el borde inferior la mandibula durante la apertura de la boca en el momento de la intubacion. De presentarse la luxacion, la reduccion inmediata es la prioridad por cuanto los musculos aun no se encuentran espasticos. El tratamiento de la luxacion aguda es la reduccion manual mediante las maniobras de Nelaton (si es una luxacion bilateral) o Dupuis (si es unilateral) que consisten, basicamente, en empujar con los pulgares los molares hacia abajo al tiempo que se eleva el menton. Esto permite que el condilo "salte" la eminencia articular anterior y la presion negativa de la articulacion lleve el condilo hacia atras. Es contraproducente empujar hacia atra, porque no vence el espasmo de los musculos elevadores y puede danar el tejido de la parte posterior del disco. El tratamiento de la luxacion cronica (o de la aguda si no puede reducirse con las maniobras descritas) es quirurgico. Tambien lo es el tratamiento de la luxacion recurrente, que se resuelve con una eminoplastia y el desplazamiento de un colgajo de musculo temporal para inhibir el excesivo desplazamiento anterior del condilo (37-40).

SITUACIONES ESPECIALES

Lesiones orales en neonatos

Los problemas orales asociados a la intubacion endotraqueal, se han visto incrementados hoy en dia en el periodo perinatal, debido a la supervivencia de los recien nacidos con graves enfermedades y recien nacidos prematuros que precisan de estas tecnicas en el transcurso de un tratamiento medico. La etiologia se debe con mayor frecuencia a la laringoscopia que a la intubacion endotraqueal. En el neonato el proceso de laringoscopia consta de la insercion del tubo por la parte derecha de la boca y la aplicacion del laringoscopio se situa hacia el lado izquierdo y lo ideal es no hacer fuerza sobre esta zona para evitar traumatizarla (41,42).

Los problemas asociados descritos van desde necrosis de la mucosa hasta defectos en la estructura del esmalte, como hipoplasia. Se localizan en la region antero-superior, con mayor frecuencia en los diente incisivos superiores temporales hacia el lado izquierdo, lo que guarda una intima relacion con la posicion del laringoscopio. En casos mas graves, hay autores que describen la laceracion de los dientes incisivos temporales como producto del traumatismo con el tubo del laringoscopio. Se cree que estas lesiones se originan por la maniobras de colocacion del laringoscopio para las tecnicas de reanimacion y colocacion del tubo endotraqueal. Tambien se han descrito alteraciones en el paladar, como la presencia de fisuras o surcos palatinos y la forma del paladar mas angosto y mas profundo. Por otro lado, tambien se asocia a problemas de oclusion. La presion sobre la apofisis alveolar anterior, puede causar una disminucion en el desarrollo y crecimiento, y por lo tanto, generar asimetrias faciales en el maxilar. De manera que, durante la denticion temporal se observa una relacion inadecuada entre las arcadas dentarias (mordidas cruzadas anteriores o posteriores) (43,44).

Como medida preventiva se recomienda el uso de protectores colocados entre el paladar y el tubo orotraqueal en el momento de la intubacion. Siempre que sea posible, se debe optar por una intubacion por via nasal (41,45). En un estudio en el que se analizaron los efectos del uso de protectores con la dificultad de intubacion, llevado a cabo en 80 pacientes de los cuales se intubaron el 50% con protector y el 50% sin protector, se tomo el tiempo que se demoraba desde la apertura bucal hasta pasar el tubo a traves de las cuerdas vocales. En el grupo con protector se incluyo el tiempo de colocacion del mismo. Se concluyo que el uso del protector demora el tiempo de intubacion y se debe tener aun mas cuidado con el uso del protector por la perdida de visibilidad (47).

Implicaciones legales

Como se ha mencionado a lo largo de este articulo, el riesgo de ocasionarle al paciente una lesion oral producto del manejo de la via aerea tiene una frecuencia del 20%, aproximadamente, en intubaciones dificiles (48). Esto implica que los pacientes afectados pueden realizar algun tipo de reclamacion al profesional de la salud. Por consiguiente, se puede derivar un proceso de responsabilidad profesional, para reparar los danos ocasionados en una atencion de salud.

Esta lesion no intencional derivada de una atencion en salud es la que se conoce como evento adverso (49,50), el cual puede ser evitable y prevenible o, por el contrario, puede ser inevitable, es decir, que no era prevenible. En la medida en que el profesional de la salud omita informacion al paciente sobre los riesgos inherentes del procedimiento, haga registros deficientes en la historia clinica, tanto de la informacion suministrada al paciente como de los procedimientos realizados, o de los eventos adversos presentados y que no se manejen dentro de su competencia, el medico tendra mayor riesgo de sufrir una demanda por estos hechos.

Los procesos de responsabilidad profesional son de cinco tipos. El proceso penal se deriva de lesiones personales culposas (en otras palabras, el dano que el paciente alegue, por ejemplo, fractura dental, perdida de un diente o dano en una protesis, entre otros). La sancion que busca este proceso es la multa, la suspension del ejercicio profesional o la prision. En el proceso civil, lo que pretende el paciente es la reparacion del dano mediante una indemnizacion economica (por ende, se le paga al paciente el monto que se estipule para recuperar su salud oral y, ademas de ello, los danos morales que se le hayan generado). El proceso etico surge por una violacion del codigo de etica medica (Ley 23 de 1981), cuya sancion es una amonestacion, una censura o una suspension del ejercicio profesional: la menor es de seis meses y la mayor es por el termino de 5 anos. El proceso disciplinario y contencioso administrativo solo se dan cuando el profesional es servidor publico. El disciplinario se origina por la violacion del codigo unico disciplinario (reglamento laboral interno) y el contencioso administrativo se presenta cuando el paciente demanda a la institucion economicamente por los danos ocasionados y la institucion llama al profesional a responder.

Para su defensa, en todos estos procesos el profesional de la salud debe demostrar que fue prudente, diligente y etico. Para esto se requiere de un soporte documental que es, sin lugar a dudas, la historia clinica y el consentimiento informado que se convierte en la mayor prueba. Por esta razon, a continuacion se sugieren unas recomendaciones para tener en cuenta.

1. Valorar el estado de salud previo de la cavidad oral de su paciente: verifique si tiene protesis, el tipo de protesis, si estan en buen estado o no; si tiene dientes naturales y si estan completos o no; si tiene enfermedad periodontal que predisponga a que los dientes tengan movilidad dental; el tipo de oclusion del paciente (si tiene mordida cruzada o abierta); revise si al abrir o cerrar la boca el paciente presenta ruidos de la articulacion temporo-mandibular e interrogelo si ha sufrido de eventos caracterizados por quedarse con la boca abierta o si tiene alguna sintomatologia en dicha articulacion (ruidos, chasquidos o dolor, entre otros).

2. Registrar con detalle en la historia clinica la valoracion del estado de salud oral previo del paciente.

3. En caso de que el paciente presente una enfermedad autoinmune del colageno, como por ejemplo, sindrome de Sjogren o artritis, es po sible que presente una labilidad en los tejidos blandos que predisponga a sufrir lesiones traumaticas. Adviertale al paciente de este riesgo y consignelo en su consentimiento informado. Ademas, tome las medidas de seguridad para evitar al maximo lesionar las mucosas; se recomienda lubricar los labios y las mucosas con vaselina para evitar desgarros de la comisura labial.

4. Si se presenta una de estas lesiones descritas, manejela, informela con prudencia y registre en su historia clinica: la descripcion de la le sion en cuanto a tamano, ubicacion y forma, el manejo medico que se le dio y la remision para tratamiento odontologico oportuno, asi como las recomendaciones dadas.

5. No olvide anexar, junto con la remision al odontologo, el resumen del manejo realizado de la lesion que presento el paciente.

6. Realice un consentimiento informado de acuerdo con la condicion clinica del paciente, al procedimiento que se va a realizar, los riesgos inherentes y las complicaciones frecuentes. Para esto es mejor usar consentimientos informados abiertos que permitan ver la individualidad de la informacion suministrada por el medico al paciente. Es importante aclarar que bajo el estado de urgencia, la condicion mental del paciente o ausencia de parientes o allegados que se lo impidan, el profesional esta exonerado de hacer la advertencia del riesgo previsto. (Codigo de Etica Medica, articulo 11, Decreto 3380 de 1981).

7. Se sugiere seguir la siguiente lista de chequeo para la valoracion integral del sistema estomatognatico de pacientes con cirugia programada, adoptandola de manera rutinaria al realizar la valoracion preanestesica y la evolucion postoperatoria. (ver tabla)

AGRADECIMIENTOS

Por su amable y decida colaboracion a Nathalie Marulanda, especialista en Toxicologia y Epidemiologia, jefe del Departamento de Investigaciones, SCARE; a Juan Carlos Amador, especialista en Administracion Hospitalaria y Urgencias.

Recibido para publicacion 20 de marzo de 2008, Aceptado para publicacion 18 de junio de 2008

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Constanza Quintero Buitrago *

* Odontologa legal y forense. Docente, posgrado de Odontologia Legal y Forense, Pontificia Universidad Javeriana; asesora cientifica, SCARE-FEPASDE; miembro de Grupo de Investigacion Colciencias Categoria C, Bogota, D.C., Colombia c.quintero(_a-)scare.org.com
Tabla 1
Cronologia de la erupcion de los dientes
temporales y exfoliacion

                      Aparicion     Caida

Incisivos centrales     5-7 meses     6-7 anos
Incisivos laterales    7-10 meses     7-8 anos
Caninos               16-20 meses    9-11 anos
Primeros molares      10-16 meses   10-12 anos
Segundo molares       20-30 meses   11-13 anos

Fuente: Boj JR, Catala M. Odontopediatria. 1a edicion.
?Ciudad?: Editorial Masson; 2004. p. 246.

Tabla 2
Medios de conservacion de dientes avulsionados (24,27-30,35)

Agua                   Saliva                   Suero fisologico

El agua es el medio    La saliva no es muy      Tiene una osmolari-
de conservacion me-    idonea, tanto por su     dad de 280 mOsm/
nos adecuado, pues     osmolaridad (60-80       kg y es esteril, por
al ser hipotonica      mOsm/kg) y pH,           lo que es un medio
desencadena la lisis   como por contener        de conservacion a
celular. Si el alma-   gran cantidad de bac-    corto plazo acepta-
cenamiento en agua     terias. No obstante,     ble, manteniendo
es de mas de vein-     si el diente se pone     la vitalidad celular
te minutos provoca     debajo de la lengua o    de dos a tres horas.
grandes reabsorcio-    en el vestibulo bucal,   La temperatura de
nes radiculares.       los fibroblastos pue-    transporte no juega
                       den mantenerse vita-     un papel importan-
                       les unas dos horas.      te.
                       Pero, tanto el agua
                       como la saliva (por
                       los enzimas salivares
                       y germenes) alteran
                       la estructura del fi-
                       broblasto, no son
                       aconsejables como
                       medio de transporte
                       del diente, aunque
                       desde luego son me-
                       jores que hacerlo en
                       seco.

Solucion de Hank         Leche

La solucion salina       Los odontologos nor-
balanceada de Hank       dicos fueron los pri-
es un medio de cul-      meros que informaron
tivo estandar usado      sobre la viabilidad de
en la investigacion      la leche como medio
biomedica para la        para conservar un
conservacion celular.    diente avulsionado.
No es toxica, tiene      La leche, si no fuera
un pH balanceado         por el contenido de
y su osmolaridad es      lipidos, seria un ex-
320 mOsm/kg. Se          cepcional medio; no
ha demostrado que la     obstante es, en las
inmersion del diente     condiciones en que se
avulsionado en ella      produce un trauma, el
evita la reabsorcion     mejor medio de trans-
radicular en un por-     porte dado que es facil
centaje alto (91%).      de conseguir, su pH
Este medio ha sido       y osmolaridad (250
estudiado profusa-       mOsm/kg) son com-
mente, mostrando         patibles con la vitali-
que en las primeras      dad celular y carece o
veinticuatro horas de    son pocas las baterias
almacenamiento, los      por la pasteurizacion.
fibroblastos se man-     La leche conserva la
tienen vitales, por lo   vitalidad de los fibro-
que la reabsorcion       blastos periodontales
radicular es escasa y    durante tres horas,
que esta es moderada     periodo suficiente
(20%) en dientes que     para que el paciente
permanecen almace-       llegue a la consulta
nados en la solucion     dental y se realice el
hasta cuatro dias.       reimplante.

                         En resumen, debido al
                         caracter accidental de
                         la avulsion y por la in-
                         accesibilidad de otros
                         medios de conserva-
                         cion, el mejor es la
                         leche, preferiblemente
                         desnatada, al conte-
                         ner menos cantidad
                         de lipidos.
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Title Annotation:ARTICULO DE REVISION
Author:Quintero Buitrago, Constanza
Publication:Revista Colombiana de Anestesiologia
Date:May 1, 2008
Words:8283
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