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Lesiones cutaneas en pacientes con trasplante renal en el Hospital Universitario San Ignacio.

Tittle: Skin Lesions in Kidney Transplant Patients at San Ignacio Medical Hospital in Bogota, Colombia

Introduccion

Las enfermedades de la piel representan una causa importante de morbilidad en los pacientes cronicamente inmunosuprimidos, incluidos los pacientes trasplantados [1]. Las infecciones y las neoplasias cutaneas forman parte de las complicaciones mas frecuentes en los pacientes con trasplante de organo solido [2-4], y el cancer de piel es la condicion maligna mas comun en los receptores de trasplante renal [5].

Las infecciones bacterianas se presentan con una frecuencia del 1,8 % al 27,7 %. Dentro de las infecciones micoticas invasivas mas frecuentes se encuentran candida, criptococosis, Scedosporium spp. y aspergilosis, las cuales aumentan la morbilidad e incluso pueden llevar a la muerte [1].

El aumento del numero de trasplantes realizados en las ultimas decadas y el uso de nuevos inmunosupresores que interfieren en los mecanismos inmunes de defensa cutanea han condicionado la aparicion de efectos secundarios, infecciones oportunistas y el aumento del riesgo de aparicion de tumores malignos, en especial de la piel [6], a lo cual se le suman factores de riesgo del paciente trasplantado, como el tipo de piel, la mutacion p53, el clima y la exposicion solar [7,8].

Con el exitoso desarrollo de programas de trasplante de organos durante las ultimas tres decadas, la dermatologia se ha convertido en una de las especialidades que con mayor frecuencia se interconsulta. Sin embargo, el diagnostico y tratamiento de lesiones dermatologicas se ha subestimado, dada la ausencia de dermatologos en la mayoria de servicios de trasplantes [9].

En nuestro medio no existen descripciones de este tipo de lesiones; por ello el proposito de este estudio es describir en nuestra poblacion las manifestaciones en piel mas comunes en un grupo de pacientes con trasplante renal del Hospital Universitario San Ignacio (HUSI), con el fin de hacer un diagnostico temprano y realizar un manejo oportuno y adecuado.

Materiales y metodos

Se realizo un estudio descriptivo de corte transversal en pacientes trasplantados renales atendidos en el HUSI, en el 2011. Se atendieron 86 pacientes en la consulta de dermatologia, en la cual se llevo a cabo un examen completo de toda la piel y mucosas, ademas de que se registro la ubicacion anatomica y el tipo lesion en un formato disenado para esta consulta. Todos los pacientes firmaron consentimiento informado. El estudio fue avalado por el comite de etica de la institucion. Aparte de lo anterior, se realizo un analisis estadistico descriptivo con medidas de tendencia central para las variables continuas y se establecio una asociacion de variables categoricas a traves de [c.sup.2].

Resultados

Se incluyeron en el estudio 86 pacientes, de los cuales se obtuvieron descripciones completas. No se excluyeron pacientes. El 62,8 % fueron hombres. El promedio de edad fue de 50 anos y el fototipo de piel caracteristico fue tipo III, en el 58,14 % de la muestra. Los inmunosupresores utilizados fueron ciclosporina, tacrolimus, micofenolato, sirolimus, everolimus y prednisolona (tabla 1).

Las lesiones cutaneas encontradas en estos pacientes se agruparon en cuatro grupos: tumores malignos, infecciones virales, infecciones micoticas e infecciones bacterianas (tabla 2).

Tumores malignos y lesiones premalignas

Dos pacientes presentaron tumores malignos; uno presento carcinoma basocelular 2 meses despues del trasplante y el otro paciente desarrollo un sarcoma de Kaposi, a los 22 meses del trasplante. Doce pacientes presentaron queratosis actinica y no hubo presencia de otros tumores malignos como enfermedad de Bowen, carcinoma escamocelular o melanoma.

Infecciones cutaneas

Se identificaron 47 pacientes con 69 lesiones asociadas con algun tipo de infeccion cutanea de etiologia viral, micotica o bacteriana (tabla 2). El 48 % de los pacientes presento lesiones micoticas, de las cuales la tina de los pies fue la mas prevalente, con un 21 %; seguida por la coinfeccion plantar y ungueal, con un 15,12 % (tabla 3). No hubo relacion entre tina de los pies con el sexo, la edad y el tiempo de trasplante.

La afectacion ungueal por hongos tuvo una mayor prevalencia en hombres (35 %) que en mujeres (9,4 %), con una diferencia significativa (p = 0 < 0,05). No hubo relacion con respecto a la edad ni al tiempo de trasplante.

El 13 % de los pacientes trasplantados tuvo foliculitis, y esta fue mas prevalente durante los 6 primeros meses postrasplante, en un 40 %; seguido por el 18 % en los pacientes con 6 a 12 meses postrasplante, y del 8 % en los pacientes con mas de 12 meses postrasplante. No se encontro una diferencia estadisticamente significativa en la prevalencia de foliculitis con respecto al sexo o a la edad. Se identifico un paciente con impetigo y una paciente con forunculos. Ningun paciente presento celulitis.

El 20 % de la muestra presento infecciones virales en piel. De las lesiones virales evaluadas, las verrugas virales se presentaron con mayor frecuencia en el 11 % de los pacientes, seguida por infeccion por herpes simple, en el 7 % de los pacientes (tabla 2). No se encontraron diferencias relacionadas con la edad ni con el tiempo de trasplante. Ningun paciente presento herpes zoster en el momento de la evaluacion

Discusion

En el presente estudio se describio la frecuencia de patologias cutaneas en los pacientes trasplantados renales del programa del HUSI. La mayoria de los pacientes estaba afectado con una o mas infecciones cutaneas en el momento del examen. En algunos estudios se ha descrito que solo un 4,3 % de los pacientes no presenta ningun tipo de lesion cutanea, con lo cual se reafirma la importancia del examen dermatologico de rutina en este grupo de pacientes [9].

Las infecciones mas comunes en nuestros pacientes son las micosis superficiales, de las cuales la mas frecuente es la tina del pie, que fue identificada en 32 pacientes; seguida de la onicomicosis, en 22 pacientes. Pocos estudios han examinado la prevalencia y las caracteristicas clinicas en la piel de los pacientes trasplantados.

Algunos estudios han reportado lesiones micoticas en pacientes trasplantados renales con una frecuencia de entre el 7 % y el 75 % [7,10]. El estudio realizado por Gulec y cols. [10] comparo la prevalencia de infecciones micoticas en pacientes trasplantados renales con un grupo control y encontro que el 63,7 % de los pacientes trasplantados renales padecia candidiasis mucocutanea, dermatofitosis o pitiriasis versicolor; mientras que solo el 30,7 % de los sujetos en el grupo control tenia micosis superficial. En nuestra poblacion la prevalencia fue del 48 %, que no difiere de lo encontrado en la literatura.

En un estudio realizado por Dicle y cols. [11], en Turquia, se monitorizaron 401 pacientes trasplantados, de los cuales 220 padecian infecciones cutaneas. De las infecciones identificadas, un 64,3 % eran fungicas; el 27,5 %, virales, y el 8,2 %, bacterianas. La media en cuanto al tiempo para la aparicion de una micosis despues del trasplante fue menor, comparado con el tiempo para desarrollar infecciones virales y bacterianas (25,8 [+ o -] 29,3; 50,7 [+ o -] 36,7; y 52,1 [+ o -] 47,9 meses, respectivamente). En nuestro estudio, de los 86 pacientes trasplantados renales examinados: 59 tuvieron infecciones en piel; 33, infecciones micoticas; 9, bacterianas; 8, virales, y en 9 pacientes coexistian dos tipos de infeccion (micoticas y virales en 5 pacientes, micoticas y bacterianas en 3 y un paciente con infeccion viral y bacteriana). Al agrupar por tipo de infeccion, solo se encontro una diferencia estadisticamente significativa con respecto a la prevalencia de infecciones bacterianas en los 6 primeros meses con una p = 0,04.

Sin embargo, en otros estudios las infecciones en pacientes trasplantados se han presentado con frecuencias del 50,81 % para infecciones virales, del 16,39 % para tumores benignos, del 15,3 % para lesiones premalignas o malignas, del 14,21 % para micosis, del 16,29 % para xerosis y del 8,74 % para dermatitis. En algunos casos se han reportado infecciones raras, como angiomatosis cutanea bacilar [12], feohifomicosis cutanea [13], histoplasmosis diseminada [14], tripanosoma cruzi [15], reactivacion letal de varicela zoster [16], micobacteriosis atipicas [17] o nodulos subcutaneos como expresion de infecciones micoticas o por micobacterias [18].

Las lesiones escamosas premalignas son comunes en pacientes trasplantados y sus caracteristicas histologicas difieren de las de pacientes sanos. En el estudio realizado por Boyd y cols. [19] se evaluaron 30 queratosis actinicas de 25 receptores de trasplante de organo solido y fueron comparadas con 50 lesiones de pacientes no inmunosuprimidos. Al analizar los datos epidemiologicos, fue evidente que la edad de los pacientes del grupo de pacientes trasplantados era significativamente menor (54,8 anos) que en el grupo de no trasplantados (70 anos). En nuestro estudio, el promedio de edad en los pacientes con queratosis actinica fue de 59 anos, comparable con los resultados del estudio realizado por Boyd y cols. No hubo diferencias entre hombres y mujeres.

Las queratosis actinicas de los receptores de trasplante mostraban mas hiperqueratosis, paraqueratosis confluente, incremento de la actividad mitotica y cambios verrucosos, lo que muestra mayor potencial de transformacion maligna [19]. En nuestro estudio se identificaron 12 pacientes con queratosis actinicas con edades entre los 45 y los 66 anos, a quienes se les ordeno crioterapia como tratamiento de las lesiones y se les indico el uso de protector solar y se dieron recomendaciones respecto a habitos de exposicion solar saludables.

La incidencia del cancer cutaneo no melanoma en los pacientes sometidos a trasplante es mas alto que en la poblacion general, especialmente el carcinoma escamocelular (CEC) [5,20,21], el cual incluso se ha documentado en la superficie ocular [22]. Uno de los factores que pueden explicar este incremento es la disminucion de la inmunovigilancia en la piel frente a los cambios dados por la radiacion ultravioleta, y esto aumenta el desarrollo de CEC en los pacientes con trasplante de raza blanca, hasta 250 veces mas, comparados con la poblacion no trasplantada.

El riesgo de desarrollar carcinoma basocelular (CBC) es de 10 a 16 veces mas en pacientes trasplantados. Este incremento es lineal, mientras que el riesgo de CEC aumenta exponencialmente. La relacion CEC/CBC es de 3:1, contrario a los que pasa en la poblacion no trasplantada [23,24]. En los pacientes trasplantados renales del programa del HUSI se identificaron dos casos de carcinoma basocelular. Otros canceres de piel como melanoma, carcinoma de celulas de Merkel, cancer sebaceo y linfomas cutaneos son otras lesiones malignas que ocurren con mas frecuencia en los pacientes trasplantados. En algunos estudios este ultimo se ha asociado con la presencia de HLA-DR1 [25].

En 1969, se describio el primer caso de sarcoma de Kaposi asociado con la inmunosupresion en un paciente con trasplante renal [26]. El tiempo promedio para desarrollar este tumor despues del trasplante es de 16 meses. Aunque el tumor del sarcoma de Kaposi en pacientes bajo inmunosupresion se mantiene localizado en la piel, es comun una diseminacion generalizada con afeccion de organos mucocutaneos o viscerales [23].

La incidencia del sarcoma de Kaposi en la poblacion trasplantada es del 6 %, mucho mayor que la observada en la poblacion general (0,02-0,07 % de todos los tumores), similar a la de los pacientes infectados por VIH [7,27,28]. En su patogenia esta implicada la infeccion por herpesvirus, fundamentalmente el virus del herpes humano 8 [29]. Suele afectar a hombres: aproximadamente el 61 % tiene afectacion confinada a la piel y mucosa orofaringea, y el 39 %, afectacion visceral, fundamentalmente del tubo digestivo y del pulmon [27]. En el estudio se presento un caso de sarcoma de Kaposi en un hombre de 71 anos de edad a los 224 meses del trasplante renal, que respondio a la disminucion de la inmunosupresion y tratamiento con sirolimus [30].

En cuanto a la terapia inmunosupresora, existe mayor tendencia a la aparicion de lesiones malignas en la piel con los inhibidores de la calcineurina [31]. Cuando la exposicion es superior a 60 meses, las lesiones mas frecuentes son las premalignas o malignas [9].

Conclusion

Teniendo en cuenta los resultados obtenidos en nuestro estudio y lo reportado en la literatura, sugerimos la importancia de reconocer y hacer seguimiento dermatologico de rutina a los pacientes trasplantados renales para poder garantizar la deteccion temprana de enfermedades cutaneas y el tratamiento adecuado; asi mismo, educar a los pacientes en los metodos de proteccion solar y en el autoexamen de la piel, advirtiendo sobre los peligros de la radiacion ultravioleta. Los hallazgos en la piel mas frecuentes en nuestros pacientes fueron las micosis superficiales.

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Correspondencia

Isabel Cuellar

icuellar@husi.org.co

ISABEL CUELLAR (1), EDNA RODRIGUEZ (2), PAOLA GARCIA (3), CAROLINA HERNANDEZ (1), JESSICA LILIANA PINTO RAMIREZ (4)

* No existen entidades financiadores en terminos de subvenciones, equipos, drogas o ayudas tecnologicas.

(1) Medica dermatologa, Hospital Universitario San Ignacio. Profesora instructora, Pontificia Universidad Javeriana, Bogota, Colombia.

(2) Medica dermatologa de la Pontificia Universidad Javeriana, Bogota, Colombia.

(3) Medica nefrologa, Hospital Universitario San Ignacio. Profesora asistente, Pontificia Universidad Javeriana, Bogota, Colombia.

(4) Medica residente de tercer ano, Medicina Interna, Pontificia Universidad Javeriana, Bogota, Colombia.

Recibido: 12/02/2014

Revisado: 22/05/2014

Aprobado: 29/07/2014
Tabla 1. Descripcion de la poblacion

                               Numero         Min.   Max.

Sexo          Hombres    54 (62,8 %)

              Mujeres    32 (37,2 %)

Edad (anos)              49,6 [+ o -] 12,21    23     70

Tiempo                   35,18 [+ o -] 37,3    0     228
trasplantes
(meses)

Fototipo      Tipo II    2 (2,3 %)
de piel
              Tipo III   50 (58,14 %)

              Tipo IV    34 (39,53 %)

Tabla 2. Resultados

                             n       %

Infecciones micoticas       41    48,2
Infecciones virales         17    20,0
  Verrugas                   9    11,0
  Herpes simple              6     7,0
  Molusco contagioso         1     1,0
  Condiloma acuminado        1     1,0
Infecciones bacterianas     13    15,3
  Foliculitis               11    12,9
  Forunculos                 1     1,2
  Impetigo                   1     1,2
Lesiones premalignas
  Queratosis actinica       12    14,1
Tumores malignos             2     2,4
  Carcinoma basocelular      1     1,2
  Sarcoma de Kaposi          1     1,2

Tabla 3. Frecuencia de lesiones micoticas

Infecciones micoticas      n      %

Sin lesiones              45     52

Tina de los pies          18     21

Onicomicosis y tina       13     15
de los pies

Onicomicosis               9     11

Tina de los pies y         1      1
pitiriasis versicolor

Total                     86    100
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Title Annotation:ARTICULO ORIGINAL
Author:Cuellar, Isabel; Rodriguez, Edna; Garcia, Paola; Hernandez, Carolina; Pinto Ramirez, Jessica Liliana
Publication:Revista Universitas Medica
Date:Oct 1, 2014
Words:3484
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