Printer Friendly

Lejyoner Hastaligi/Legionnaires' disease.

Giris

Legionella turu bakterilerin yaptigi enfeksiyon lejyonelloz olarak isimlendirilir. Lejyonellozun iki major formu vardir: akciger tutulumunun on planda oldugu multisistemik bir enfeksiyon olan Lejyoner hastaligi ve grip benzeri semptomlarla seyreden, kendiliginden tedavisiz iyilesen Pontiak atesidir. Nadiren de olsa Legionella bakterisi solunum sisteminden yayilarak veya akciger tutulumu olmaksizin diger sistemlerin ve organlarin (kalp, karaciger, dalak, beyin, deri ve deri alti dokulari, vb) tutulumuna bagli ekstrapulmoner lejyonelloz gelisebilir (1,2).

Lejyoner hastaligi, ilk kez 1976 yilinda Philedelphia'da bir otelde cikan salginla tibbin gundemine girmistir. Salginda 182 kisi etkilenmis ve 29 kisi hayatini kaybetmistir(3). Olen hastalardan 1977 yilinda yeni bir bakteri izole edilmis ve Legionella pneumophila olarak isimlendirilmistir(4). Bu salgindan kisa bir sure sonra hastane kaynakli Lejyoner hastaligi salgini bildirilmistir(5). Bunu takiben toplum kaynakli lejyoner hastalarinin evlerindeki kullandigi su sistemlerinde de Legionella bakterisinin kolonizasyonunun gosterilmesi aslinda Legionella bakterisi enfeksiyonlarinin ne kadar yaygin ve onemli bir saglik problemi oldugunu gostermistir(6,7). Ulkemizde lejyoner hastaligi 1996 yilinda bildirimi zorunlu hastaliklar listesine alinmis ve Lejyoner Hastaligi Kontrol Programi ile seyahat iliskili Lejyoner hastaligi icin ozel bir surveyans yontemi yurutulmeye baslanmistir(8,9).

Hastaligin bildirimine iliskin usul ve esaslari duzenlemek amaci ile Lejyoner Hastaligi Kontrol Usul ve Esaslari Hakkinda Yonetmelik 13 Mayis 2015 tarih ve 29354 sayili Resmi Gazete'de yayinlanarak yururluge girmistir(10). Bu derlemede Lejyoner hastaligi hakkinda guncel litaruturu gozden gecirmek ve hastanelerde Lejyoner hastaligini onlemeye yonelik aktiviteleri irdelemek amaclanmistir.

Mikrobiyoloji

Legionella bakterisi 0,3-0,9 [micro]m genisliginde ve 2-20 [micro]m uzunlugunda, sporsuz, kapsulsuz, aerobik basillerdir. Hucre duvari icte sitoplazmik membran, ince bir peptidoglikan tabaka ve isiya duyarli lipopolisakkaritten olusan dis membrandan olusur. Legionella bakterisinin hareketsiz, replikatif faz ile virulan, hareketli transmissif faz olmak uzere biribirini izleyen fenotipik olarak farkli iki yasam siklusu vardir. Gram-negatif olmalarina ragmen hucre duvarinin major komponenti olan dallanmis zincirli yag asitlerinden dolayi zor boyanirlar. Gram boyamada zit boya olarak safranin yerine %0.1 bazik fuksin kullanilmasi boyanma olasiligini artiracagi icin tercih edilmelidir. Klinik orneklerde Legionella bakterisi gram-negatif kucuk kokobasil veya kisa basil, kultur besiyerindeki bakteriler ise filamentoz yapida gorulebilmektedir.

Legionella familyasinin yaklasik 59'den fazla turu ve 70 serotipi vardir; 30 turun insanda enfeksiyon yaptigi gosterilmistir(11). Avrupa ve Amerika'da Lejyoner hastaliginin %90-95'inde L. pneumophila, %5-10'unda ise nonpneumophila suslari sorumludur. L. pneumophila'nin 16 serotipi olup, serogrup 1 en sik izole edilenidir. Farkli olarak Avusturya ve Yeni Zelanda'da Lejyoner hastaliginin etiyolojisinde L. longbeachae siklikla izole edilmektedir. L. micdadei, L. bozemanii, L. dumoffii sik izole edilen diger nonpneumphila turleridir (1,2,12).

Legionella bakterisinin habitati akarsular, goller, ve termal sular gibi dogal su kaynaklaridir. Bakterinin su sistemlerinin kolonizasyonunda suyun durgunlugu, sicakligi, kommensal mikroflora, sediment birikimi ve biyofilm tabaka onemli rol oynar. Legionella bakterisinin su sistemlerinde cogalmasi icin ideal sicaklik 35-45[degrees]C'dir ve 20[degrees]C altinda cogalamaz.

Suda, havada, ve toprakta bulunan serbest yasayan amipler bakterileri, mantarlari, algleri fagosite ederek beslenirler. Virulan Legionella bakterileri fagosite direnc gosterir ve cogalmaya devam eder. Bu da amipleri Legionella bakterileri icin onemli bir rezervuar yapar. Serbest yasayan amipler icerisinde en az 20 turun ve iki siliali ptozoan'in Legionella bakterisi icin konak oldugu gosterilmistir. Legionella bakterisinin kist icerisine alinmasi (enkistasyon) bakteriyi uygunsuz sartlardan, klor ve diger biyosidlerin etkisinden koruyarak uzun sure canli kalmasinda rol oynar (13,14).

Biyofilm tabakasi olustuktan sonra Legionella bakterisini sistemden uzaklastirmak zordur. Organik maddelerin varligi, diger mikroorganizmalar, sulardaki durgunluk veya su akimin azalmasi, korozyon biyofilm tabaka olusmasinin artiran faktorlerdir. Biyofilm tabaka Legionella bakterisi icin onemli bir besin kaynagi olmasinin yanisira olumsuz dis etkenlere karsi da korunak gorevi gorur. Yapilan cesitli calismalarda da biyofilm tabaka icinde bulunan Legionella bakterisinin suda serbest halde bulunan Legionella bakterisine gore daha virulan ve biyosidlerin etkisine daha direncli oldugu gosterilmistir (13,14).

Legionella bakterileri toprakta da izole edilmistir(15). L. longbeachae toprakta bulunup toz veya bahce isleri ile insanlara bulasan kontamine suyla insanlara gecisi gosterilememis tek turdur(16).

Patogenez: Legionella bakterisinin virulan ve nonvirulan suslari alveolar makrofajlar tarafindan fagosite edildikten sonra, sadece virulan suslar fagozomun lizozom ile fuzyonunu inhibe ederek intraseluler cogalir. Bunu da fagosite edildikten sonra oksidatif patlamanin inhibisyonu, fagosom asidifikasyonunun azaltilmasi, fagosom maturasyonunun bloke edilmesi ve organeller arasindaki trafigi degistirmesi ile yapar. Sonrasinda makrofaj olur, cok sayida bakteri ortama salinir ve yeni hucreler enfekte edilir. Konagin primer savunma sistemi diger intraseluler patojenlerde oldugu gibi hucresel immunitedir. Humoral immunite korunmada ikincil rol oynar. Enfeksiyondan sonra gelisen ozgul IgM ve IgG tipi antikorlarin ne komplemani aktive ederek oldurmeyi ne de hucre ici cogalmayi engellemek icin promotor etkisi gosterilmemistir (1,2,13, 14, 17).

Izolasyonu ve identifikasyonu: Labaratuvar ortaminda uretilmesi icin ozgul besiyerlerine ihtiyac duyar. En sik kullanilan besiyeri buffered charcoal yeast extract (BCYE-a) agar: besin kaynagi olarak mantar ozutu (yeast extract), olusan zararli urunlerin detoksifikasyonunda komur (charcoal), uremesi icin elzem olan L-sistein, cogalmasinda hizlandirici etki yaratan demir ve a-keto glutarat icerir. Diger mikroorganizmalarin uremesini onlemek icin antimikrobiyal ilaclar eklenerek secici besiyerleri de gelistirilmistir. Plaklar 35[degrees]C'de yuksek nemde inkube edilmelidir. Bazi nonpneumophila Legionella turlerinde %2-5 C[O.sub.2]'li ortam uremesini kolaylastirabilir. Ozgul besiyerinde genellikle 3-5 gun sonra, yuzeyleri duzgun, merkezi gri-beyaz, kenarlari yesil veya mavi tonlarinda buzlu cam gorunumlu 1-2 mm capinda tipik koloniler gelisir (Resim 1). Supheli kolonilerden zayif gram negatif boy anmis bakteriler sistein iceren veya icermeyen iki besiyerine parelel ekim yapilir. Sisteinli besiyerinde ureyen koloniler Legionella icin ileri identifikasyona tabi tutulur.

Legionella bakterisinin hucre yuzeyinde bulunan liposakkaritlere karsi gelistirilen monoklonal antikorlar kullanilarak elde edilen ozgul antiserumlar ile L. pneumophila ve serogruplara ayrilarak identifiye edilirler. L. pneumophila disindaki diger turlerin identifikasyonunda ise daha sofistike testlere ihtiyac vardir. Gunumuzde Legionella cinsi bakteriler 16S ribozomal RNA veya "makrophage infectivity potentiator (mip)" genlerine gore de identifikasyonu yapilmaktadir. Bunun icin Birlesik Krallik veya Amerika Birlesik Devletleri'nde gen bankalari vardir. Bu gen bankalari verilerine gore klinik orneklere direk veya izole edilen suslar molekuler yontemler kullanilarak sekans tiplendirmesi yapilabilmektedir. Lejyoner hastaligi etkeni oldugu gosterilmis canli ama rutin kulturde izole edilemeyen, protozoalarla birlikte kulture edilebilen Legionella benzeri amip patojenleri de gosterilmistir (1, 2, 13, 14).

Epidemiyoloji

Sularda kolonize olmus Legionella bakterisinin inhalasyonu veya mikroaspirasyonu Lejyoner hastaliginin esas bulas yoludur. Orofarenkste kolonize olmus bakterinin aspirasyonu ile gecis gosterilememistir (18). Legionella ile kolonize suyun hasta bakiminda kullanilmasi (nazogastrik irrigasyon, nebuluzasyon, vb) diger onemli bir bulas yoludur. L. longbeachae icin farkli bir bulas yolu oldugu dusunulmektedir; toprak, toprak urunlerine maruziyet ve bahce isleri aktiviteleri riski artirmaktadir (15,16).

Legionella bakterisine maruz kalanlarin % 0,01-6,4'unde Lejyoner hastaligi gelismektedir. Bunda da kolonize olan kaynakdaki bakteri yuku, kolonize olan turun virulansi, damlacik tipi ve yayilma sekli onemli rol oynar. Ileri yas; sigara iciciligi; kronik obsturuiktif akciger hastaligi, amfizem gibi kronik akciger hastaligi; diyabet, bobrek yetmezligi, karaciger yetmezligi gibi altta yatan bir kronik hastaligin bulunmasi; immunsupresyon yaratan bir hastaligin olmasi veya ilac kullanilmasi (solid organ transplanti, uzun sureli steroid kullanilmasi, biyolojik tedavi ajanlarin kullanilmasi, vb) lejyoner hastaligi riskini artirmaktadir. Notropenide artmis bir risk gosterilmemistir (1,2,17). Lejyoner hastaligi cocuklarda nadirdir, genellikle de immunsupresif cocuklarda veya suda dogum yaptirilan infantlarda bildirilmistir.

Kisiden kisiye gecis su ana kadar sadece bir olguda bildirilmistir. Portekizde, Vila Franca de Xira'da gorulen salgin sirasinda, sogutma kulesinin bakiminda calisan 48 yasindaki erkek hasta 300 km uzakliktaki Porto'daki annesinin yanina gitmis. Annesi kucuk havasiz bir odada sekiz saat suresince ogluna bakmis. Daha onceden Vila Franca de Xira'ya gitmemis annede ve oglunda Lejyoner hastaligi saptanmis. Her ikisinde ayni salgin susu izole edilmis. Daha onceden Porto'da gorulmemis olan salgin susunun oglundan yakin temas ile annesine gectigi dusunulmektedir (19).

Siklik: Hastaneye yatisi gereken toplum kaynakli pnomonilerin %2-10'unda lejyoner hastaligi sorumludur. Olgular yil boyunca gorulebilir, yaz ve sonbaharin ilk aylarinda pik yapmaktadir. Lejyoner hastaligin tanisi icin spesifik laboratuvar testlerine ihtiyac duyulmasi ve bu testlere sahip hastane sayisinin cok az olmasi, klinisyenler arasinda lejyoner hastaligina karsi farkindaligin az olmasi lejyoner hastaliginin gercek insidans verilerini etkileyen en onemli faktorlerdir. Avrupa'da ve Kuzey Amerika'da lejyoner hastaliginin prevelansi ortalama bir milyonda 9-11.5 olgu olarak bildirilmektedir (1,2). Lejyoner hastaliginin yaklasik %20-30'u seyahat iliskili ve %5-10'u hastane kaynaklidir. Ulkemizde sporadik olgular halinde bildirimler yapilmistir (20-26). Erdogan ve Arslan (27) Alanya'da yeni acilan bir otelde, Ozerol ve ark. (28) Malatya'da hastane kaynakli olmak uzere ulkemizden iki salgin da bildirilmistir. Bununla birlikte Avrupa Legionella Infeksiyonlari Calisma Grubu verilerine gore seyahat iliskili Lejyoner hastaliginin en sik saptandigi ulkelerden biri Turkiye'dir (29,30). Ulkemize turist olarak gelen ve kendi ulkelerine dondukten sonra yurtdisinda tani almis Temmuz-Agustos 1994'de Kusadasi'nda bir otelden 17 olgu ile Eylul-Ekim 1997'de Istanbul'da bir otelden 16 olgu olmak uzere iki buyuk salgin da bildirilmistir (31).

Ulkemizde yapilan sinirli sayidaki arastirmalarda Legionella kolonizasyon oranlari otel su sistemlerinde(32-35) %10-76,2, hastane su sitemlerinde (36-38) %7-27.2 olarak bildirilmistir. Burak ve ark. (39) ev su sistemlerinde %21.3, Turetgen ve ark. (40) sogutma kulelerin su sistemlerinde %26, Erdogan ve Arslan (41) Alanya'daki otellerdeki Turk hamamlarinin su sistemlerinde %13,3, Alim ve ark. (42) Anadolu bolgesindeki kaplicalarin termal havuzun sularinda %11,5 oraninda Legionella ile kolonizyon oldugunu bildirmislerdir. Ulkemizde cevresel orneklerde bakilan Legionella bakterisi kolonizasyon oranlari Tablo 1'de ozetlenmistir.

Klinik belirti ve bulgular

Lejyoner hastaligi, hafif semptomlarla seyredebilecegi gibi yogun bakim unitesi tedavisi gerektiren ciddi pnomoni tablosu ile de karsilasabilir. Tedavisiz birakilan olgular ciddi seyretme egilimindedir. Toplum kaynakli lejyoner hastaliginda %5-10, hastane kaynakli lejyoner hastaliginda ise %30-50 civarinda olgu fetalite hizi bildirilmektedir. Inkubasyon suresi 2-10 (ortalama 6-7) gun arasindadir. Inkubasyon suresinin 10 gunden fazla olabilecegi ve 19 gune kadar uzayabilecegi de bildirilmistir. Lejyoner hastalarinda solunum semptomlari baslangicta bulunmayabilir veya silik olabilir. Oksuruk hafiftir ve olgularin %25-78'inde kuru oksuruk vardir. Cogunlukla yuksek ates saptanir (1,17, 43, 44). Akcigerlerin fizik muayenesinin baslangicta normal olabilecegi de akilda tutulmalidir. Yogun bakim unitesine yatisi gerektiren toplum kaynakli pnomonilerden en sik pnomokok ve Legionella bakterisi sorumlu tutulmaktadir. Cesitli calismalarda Lejyoner hastaliginin pnomokoksik pnomoniye benzer klinik ve radyolojik bulgulara sahip oldugu gosterilmistir. Bu nedenle ayirici tanida goz onunde bulundurulmalidir. Atipik pnomonileri, tipik pnomonilerden ayiran en onemli ozelliklerden biri akciger disi semptom ve bulgularin olmasidir. Lejyoner hastalarinda gastrointestinal semptomlar siktir ve hastalarin yaklasik %20-50'de saptanir. Karin agrisi, ishal, bulanti ve kusma en sik saptanan gastrointestinal semptomlardir. Splenomegalinin olmasi diger atipik pnomonileri (Q atesi, psittakoz) dusundurmelidir. Norolojik semptomlar hastalarin onemli bir kisminda gorulur ve bas agrisi siklikla saptanir. Tipik pnomonilerde atese ikincil gelisen konfuzyon halinden farkli olarak hastalarda bir ensefalopati hali gorulebilir. Fokal norolojik bulgular, epileptik nobet, serebellar tutulumuna bagli olarak yurumede ve konusmada bozukluk bildirilmistir (43-46). Relatif bradikardinin saptanmasi Lejyoner hastaligini destekleyen onemli diger bir bulgudur. Diger kardiyak ritim bozukluklari saptanabilir.

Akciger disi tutulum: Legionella bakterisi pnomoni sirasinda gelisen bakteremi sonucu veya akciger tutulumu olmadan ekstrapulmoner tutulum yapabilir. Ekstrapulmoner lejyonelloz oldukca nadirdir ve immunsupresif kiselerde daha sik gorulur. Kalp tutulumuna bagli miyokardit, perikardit ve infektif endokardit; norolojik tutuluma bagli serebral abse, meningoensafalit, aseptik menenjit, serebellit, periferal noropati; kas tutulumuna bagli rhabdomiyoliz; bobrek tutulumuna bagli akut bobrek yetmezligi, pyelonefrit; deri ve deri alti doku tulumuna bagli abse, selulit; gastrointestinal tutuluma bagli perirektal abse, pankreatit, peritonit bildirilmistir (1,2, 17, 23, 25, 47).

Labaratuvar bulgular:

Notrofil hakimiyetinde lokositoz siklikla saptanir. Lokopeninin olmasi veya lenfosit hakimiyetinin bulunmasi diger tanilari dusundurmelidir. Karaciger enzimlerinde bozukluk ornegin aspartat aminotransferaz (AST), alanin aminotransferaz (ALT)' de hafif yukseklik siklikla saptanir. Hipofosfatemi erken onemde saptanan ve Lejyoner hastaligini destekleyen onemli bir bulgudur. Hiponatremi, serum ferritin yuksekligi, kreatin seviyelerinde yukseklik, C-reaktif protein (CRP) yuksekligi, yuksek sedimentasyon, mikroskopik hematuri, proteinuru, kreatin kinaz (CK) yuksekligi lejyoner hastaliginda sik saptanan diger laboratuar bulgularidir (1,2, 17, 21, 24, 43-50). Tablo 2'de literaturde bildirilmis bazi calismalarda Lejyoner hastalarin demografik, klinik ve labaratuvar ozellikleri verilmistir.

Radyolojik bulgular:

Atipik pnomoni olarak isimlendirilmesine ragmen Lejyoner hastaliginda tipik alveolar infiltrasyon vardir. Radyolojik goruntu olarak siklikla da yamali infiltrasyon saptanir ve cogunluklada lober infiltrasyona ilerler. Alt loblar daha sik tutulur. Hastalarin yaklasik dortte birinde hafif duzeyde plevral efuzyon vardir. Atipik pnomonilerde gorulen interstisyel tutulum ise cok nadirdir. Ozellikle immunsupresif hastalarda olmak uzere noduler tutulum, kavitasyon ve apse formasyonu da bildirilmistir. Uygun tedavi altindayken akciger grafisindeki infiltrasyonda ilerleme gorulebilir (49-52) (Resim 2-3).

Laboratuvar tanisi

Bakterinin izolasyonu tanida altin standarttir. Idrar antijen testi, direk florasan antikor (DFA) boyama ve polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) hizli tanida kullanilabilecek testlerdir. Lejyoner hastaliginin tanisinda idrar antijen testi ve solunum yolu orneklerinin kulturunun birlikte kullanilmasi onerilmektedir. Serolojik testlerin hizli tanida yarari sinirlidir. Lejyoner hastaligi tanisinda kullanilan testlerin duyarliligi, ozgullugu, avantajlari ve dezavantajlari Tablo-3'de gosterilmistir (53-56). Bulasici Hastaliklarin Ihbari ve Bildirim Sistemi Standart Tani, Surveyans ve Laboratuvar Rehberi kriterlerine gore pnomoni ile uyumlu klinik ve/veya radyolojik bulgulari olan hastalarda kesin ve olasi labaratuvar tani kriterleri Tablo-4'de gosterilmistir (57). Bu tani kriterleri Avrupa ve Amerika Birlesik Devletlerinde de kullanilan kriterlerle aynidir. Lejyoner hastaligin tanisinda labaratuvar imkanlari kisitli hastanelerden alinan veya ileri inceleme istenen ornekler Lejyoner Hastaligi Inceleme Istek Formu ile kendi illeri icerisindeki Halk Sagligi Labaratuvarinda veya Ulusal Referans Labaratuvar'inda calistirilabilir. Bu durumda rehbere uygun hareket edilmesi ve ilgili ilin halk sagligi oteriteleri ile irtibata gecilmesi onerilir. Kultur: Lejyoner hastaliginin tanisinda altin standarttir. Legionella bakterisinin tum turlerinin tanisinin konulabilmesi ve izole edilen susun onemli epidemiyolojik veri saglamasi en onemli avantajidir. Alt solunum ornekleri yaninda diger solunum disi orneklerinde de (plevral sivi, apse, yara yeri, vb) bakteri izole edilebilir. Lejyoner hastalarin yarisindan azi balgam cikarir ve tipik olarak purulan olmayan (notrofil sayisi az) sulu balgam karakterindedir. Ingram ve Plouffe calismasinda Legionella bakterisi uretilen orneklerin %47-84'unun kalitesiz balgam diye isleme alinmayacak orneklere ait oldugu gosterilmistir (53). Bu nedenle balgam orneklerin kalitesine bakilmasizin Legionella kulturu yapilmalidir. Kultur icin ornekler antibiyotik verilmeden once alinmali ve laboratuvara hizli bir sekilde ulastirilmalidir. Sonuclarin 3-5 gun icinde alinabilmesi en buyuk dezavantajidir. Balgam kulturunun duyarliligi %25-81 araliginda degismektedir ve laboratuvar personelin deneyimi onemlidir. Ciddi seyirli hastalarda bakteri yuku fazla oldugu icin kulturde uretme orani daha fazladir. L pneumophila disindaki turlerin yavas ureyebilecegi ve 10 gunluk inkubasyondan sonra da saptanabilecegi akilda tutulmalidir (55, 56).

Legionella idrar antijen testi: Idrarda Legionella bakterisinin hucre duvarindaki lipopolisakkarit antijeninin tespit edilmesi esasina dayanir. Kolay uygulanabilir olmasi, kart testin 15 dakika, ELISA ile 90 dakika gibi kisa bir surede sonuc alinabilmesi, hastalik semptomlarindan 48-72 saat sonra pozitiflesmesi, antibiyotik kullanimindan etkilenmemesi ve ozgullugun %100 yakin olmasi nedeniyle degerli bir testtir. Hastaligin ciddiyeti ile idrar antijeninin duyarliligi koreledir. Hucre duvarindaki lipopolisakkaritler uzerinde L. pneumophila icin virulans iliskili epitoplar saptanmistir. Bu virulans iliskili epitoplari tasiyan suslar monoklonal antikorlar (Dresden paneli 3/1 veya MAb 2 uluslarasi panel) ile saptanabilir. Toplum kaynakli veya seyahat iliskili lejyoner hastaligin en sik nedeni olan L. pneumophila SG 1 Mab 3/1 pozitif grupta testin duyarliligi en yuksektir ve %95'lere varmaktadir. Virulansi daha az olan ve hastane kaynakli Lejyoner hastaliginda daha sik izole edilen L. pneumophila SG 1 Mab 3/1 negatif grupta ise %40'lara kadar dusmektedir. Idrar antijen testi olarak kullanilan ELISA ve kart testinin duyarlilik ve ozgulluk oranlari birbirine benzerdir. Avrupa ve Amerika'da bildirilen Lejyoner hastaligi olgularinin yaklasik %70-90'inda tani idrar antijen testleri ile konmaktadir. L. pneumophila SG 1 disindaki diger serogruplarda ve nonpneumophila turleri icin guvenilir olmamasi en buyuk dezavantajidir. Bununla birlikte idrar antijen testlerinin ozellikle bakteriyel yuku fazla olan hastalarda L. pneumophila SG 1 disindaki diger serogruplar ve nonpneumophila turlerinde de pozitif olabilecegi akilda tutulmalidir. Lejyoner hastalarin yaklasik %8'i idrarlarina antijen ekstrete etmemektedir. (1,29,30, 54). Kim ve ark. (58) deneysel hayvan calismasinda daha onceden gosterilmis olan ve tum Legionella turlerinde ortak bulunan "peptidoglycan-associated lipoprotein" idrarda saptanabildigini ve testin yuksek duyarlilik ve ozgulluge sahip oldugunu bildirmislerdir. Bu da tum Legionella bakterilerini saptayabilecek idrar antijen testleri icin umut vermektedir.

Direkt Floresan Antikor (DFA) boyama: Duyarliligi %25-70 arasinda degismektedir ve duyarliligi kulturden azdir. Monoklonal antikorlarin kullanilmasi ile %96-99 oraninda yuksek bir ozgulluge erisilmistir. Ozellikle salginlar sirasinda hizli tanida kullanilabilecek bir testtir. Deneyimli personel ve teknik donanim gerektirir (55, 56).

Polimeraz Zincir Reaksiyonu (PCR): PCR bazli testler ribozomal RNA geni ile tum Legionella turleri veya genellikle "macrophage infectivity potentior" (mip) geni kullanilarak L pneumophila tum serogruplari saptanabilir. Balgam, invazif yollarla elde edilmis alt solunum yolu ornekleri, nazofarengial ornekler, idrar, kan, steril vucut sivilari ve doku orneklerine uygulanabilir. Duyarliligi balgamda %40-99, invazif yollarla alinan alt solunum yolu orneklerinde %91-99, kan orneklerinde %38-60, idrar orneklerinde %26-70 olarak bildirilmistir. Ozgullukleri oldukca yuksektir (2,59,60). PCR temelli testlerde kitlerin kontaminasyonu sonucu yalanci pozitiflik olusabilecegi goz onunde tutulmalidir. Standardizasyonunun saglanamamasi, pahali olmasi, deneyimli personel ve laboratuar ekipman gerektirmesi dezavantajidir.

Seroloji: Epidemiyolojik calismalarda onemli bilgiler saglar, fakat erken tanida yarari sinirlidir. Standart referans test olan indirek floresan antikor (IFA) testi ile L. pneumophila SG 1'e karsi antikor titresinde dort kat artisinin gosterilmesi kesin tani kriteridir. Duyarliligi %41-75 arasinda degismektedir. Serokonversiyon saptanmasi haftalar alabilir. Bazi hastalarda antikor yaniti dort haftadan daha uzun surebilir. Erken antibiyotik tedavisi baslananlarda ve immunsupresif hastalarda antikor yaniti gelismeyebilir. L. pneumophila SG 1 disindaki turlere karsi ozgullugu dusuktur. Capraz reaksiyon verebilmesi, yalanci pozitiflik oraninin yuksek ve insidansinin cok dusuk olmasi nedeniyle L. pneumophila SG 1 disindaki serogruplarda ve diger nonpneumophila turlerinde spesifik antikor titresinin dort kat artisin gosterilmesi olasi Lejyoner hastaligi tanisi koydurur. Hastalarin yaklasik ucte birinde ozgul antikor yaniti iki yildan uzun sure saptanabilir. Bu nedenle tek serum orneginde Legionella turlerine karsi antikor titresinin yuksek bulunmasi gecirilmis enfeksiyonu da gosterebilir. Antikor alt tiplerinin IgM, IgG gibi bakilmasinin akut enfeksiyon tanisinda yarari sinirlidir (55,56).

Tedavi:

Erken baslanan uygun tedavi yuksek olgu fetalite hizinin azaltilmasindaki en onemli etkendir. Tedavide akciger dokusuna, hucre icine ozelliklede alveolar makrofajlara gecisi iyi ve Legionella bakterisine karsi in vitro aktivitesi yuksek antibiyotikler tercih edilmelidir. Florokinolonlar, makrolidler, tetrasiklin, tigesiklin, trimetoprim-sulfametaksazol, rifampisin tedavide kullanilabilecek ilaclardir. Rifampisin yuksek direnc gelistirme potansiyeli nedeniyle tedavide tek basina kullanilmasi onerilmemektedir. Florokinolonlar (siprofloksasin, levofloksasin, moksifloksasin), yeni makrolidler (azitromisin, klaritromisin), ve doksisiklin tedavide tercih edilebilecek ilaclardir. Kemoterapi alan hastalarin tedavisinde makrolidlerin ilac etkilesimleri nedeniyle florokinolonlar kullanilmalidir (61-64). Bazi calismalarda kinolonlarin makrolidlere gore mortaliteyi anlamli olarak azaltmasa da kinolonlar ile tedavide ates yanitinin daha erken, yan etkilerinin daha az ve hastanede kalis suresinin daha kisa oldugu bildirilmistir (63). Fakat bu calismalarin cogunda ciddi seyirli olgu sayisi az olan ve olgu fetalite hizi dusuk hastalardan olusmaktadir. Cecchini ve ark. (64) yakin zamanda yaptiklari calismalarinda ise yogun bakim unitesi tedavisi gerektiren ve %69'u akut solunum sikintisi sendromu olan 211 hastayi retrospektif olarak irdelemisler. Florokinolon temelli tedavilerin mortaliteyi anlamli oranda azalttigini bildirmislerdir. Bununla birlikte bu calismanin retrsospektif olmasi, 10 yil gibi uzun bir zaman dilimini icermesi, yogun bakim unitesinde son yilardaki gelismelerin degerlendirmeye alinmamasi, makrolidlerde eski ve yeni ayriminin yapilmamasi calismainin sinirlandirici noktalari olarak goze carpmaktadir.

Antimikrobial duyarlilik testlerinin standardize olmamasi nedeniyle sonuclari degerlendirmek zordur ve tedavide yol gosterici degildir. Legionella bakterisi icin EUCAST ve CLSI'da antibiyotikler icin bildirilmis bir sinir deger yoktur. Agar ve sivi dilusyon ile calisilan konvansiyonel yontemlerde komurun (charcoal) bazi antibiyotikkleri baglayarak etkisini azaltmasi, hucre icindeki bakteriye etkiyi gostermemesi gibi dezavantajlari vardir. Invito intraseluler modeller ve hayvan deneylerinin dogruluk oranlari daha yuksektir (1,2). Yaptigimiz bir calismada ulkemizde farkli bolgelerden elde edilen cevresel orneklerden izole edilen Legionella suslarinda sivi dilusyon yontemi ile rifampisin, klaritromisin, azitromisin, siprofloksasin ve levofloksasin duyarliligi arastirilmis ve test edilen antibiyotiklere karsi direnc saptanmamistir (65). Buna karsin literaturde cevresel orneklerde direncli suslar bildirilmektedir (66). Fakat su ana kadar klinik orneklerden izole edilen Legionella suslarinda sadece bir olguda siprofloksasine direncli sus bildirilmistir (67).

Ciddi seyirli toplum kaynakli pnomonilerde ampirik tedavi mutlaka Lejyoner hastaligini da icermelidir. Tedaviye yanit cogunlukla 2-3 gunde alinir, bazen ates yaniti 5-7 gune kadar uzayabilir. Tedavi baslanan hastalar 48-72 saat icerisinde tekrar degerlendirilmelidir. Durumu kotulesen veya yanitsiz hastalar da tedavi basarisizligi dusunulerek baska bir grup ajan denenebilir. Invivo calismalarda kombinasyon tedavilerin etkin oldugu gosterilmisse de klinik calismalarda bu desteklenmemistir(1,2,61,64). Ciddi seyirli olgularda ve akciger disi organ tutulumlarinda klinisyenler tarafindan kombinasyon tedavilerin (makrolid + florokinolon veya rifampisin) tercih edilmesi egilimi vardir. Hastanin klinik durumu duzelince hizla monoterapiye gecilmesi yan etkilerin azaltilmasi acisindan cok onemlidir. Nadiren de olsa ozellikle immunsupresif hastalarda baska mikroorganizmalar ile koenfeksiyon veya superenfeksiyon olabilecegi de akilda tutulmalidir. En sik pnomokoklar ile koenfeksiyon bildirilmistir (68).

Tedavi suresi 5-14 gundur. Ciddi seyirli vakalarda ve immunsupresif hastalarda tedavi hastalarin klinik yaniti ve laboratuar parametrelerine gore 21 gune uzatilabilir. Endokardit gibi akciger disi organ tutulumlarinda daha uzun sureli tedavi gerekir. Lejyoner hastaliginda gastrointestinal sistemin siklikla tutulmasi ve antibiyotiklerin oral emilimin etkilenmesi ihtimali nedeniyle ciddi vakalarda baslangicta parenteral tedavi tercih edilmelidir. Lejyoner hastaligin tedavisinde kullanilan ajanlarin oral emilimleri yuksektir. Bu nedenle klinik durumu duzelen ve oral alimi bozuk olmayan hastalarda biran once oral tedaviye gecilmelidir. Oral tedaviye gecilmesi maliyet etkin, yan etkileri az ve hastanede kalis suresini kisalttigi icin tercih edilmelidir (1,2,61-64, 69). Lejyoner hastaliginda kullanilan ilaclarin doz ve verilis yollari Tablo-5'de ozetlenmistir.

Onleme Calismalari:

Hastane, otel gibi binalarin su sistemlerinde Legionella bakterisinin kolonizasyonunu engellemek icin su sistemi yonetim plani olmalidir. Su sistemi yonetim planindan sorumlu bir kisi tayin edilmeli, Lejyoner hastaligi hakkinda egitimli ve farkindaligi olan bir takim olusturulmalidir. Rutin koruyucu onlemler icin yonelik kontrol listeleri olusturulmalidir. Yapilan islemler ic ve dis kontroller icin yazili hale getirilmelidir.

Su sistemi yonetim planinda temel strateji "sicak su sicak, soguk su soguk" olmalidir. Biyofilm tabaka olusumu engellenmelidir. Depolar duzenli temizlenmeli, sularin akimini engeleyen durgun alanlar sistemden kaldirilmalidir. Kullanilmayan dus basliklari ve musluklardan duzenli araliklarla su akitilmalidir. Su sistemi bakim veya su kesintileri nedeniyle kisa bir sure devre disi bile kalsa tekrar kullanima sokulmadan once dezenfekte edilmelidir. Saglik bakimi veren merkezlerde sebeke sularin hasta bakiminda kullanimi sinirlandirilmalidir (70-72). Lejyoner hastaligi vakalarinin erken saptanmasi onleme stratejilerin en onemli basamaklarindan biridir. Hastane kaynakli Lejyoner hastalarinin tanisinda kullanilacak spesifik testlerin (idrar antijen testi, kultur, vb) hastane labaratuvarinda calisilmasi saglanmalidir.

Cevresel surveyans: Lejyoner hastasi vakasi saptanmasi durumunda olasi kaynagin tespiti ve dekolonizasyonu icin cevresel su sistemlerinin kulturu yapilmalidir. Amerika Birlesik Devletleri Hastalik Kontrol Merkezi (CDC)'ye gore su sistemlerinde Legionella bakterisi arastirilmasini onerildigi durumlar sunlardir: Lejyoner hastaligi icin yuksek risk iceren hastalari takip eden hastaneler, su sistemlerini kontrol limitleri icerisinde tutmakta zorlanan binalar ve hastane kaynakli Lejyoner hastasi olgusu bildirilmis hastanelerdir (71). Dunya Saglik Orgutu'nun Legionella ve lejyonelloz onleme kitabinda ise hastane su sistemlerinde vaka cikmadan da Legionella icin rutin su kulturun alinmasini Legionella bakterisinin koloninasyonunu onlemeye yonelik yapilan faaliyetlerinin validasyonu icin onerilmektedir (72).

Legionella kulturundeki zorluklar ve kultur alma sirasinda bakterinin miktarinin degismesi su kulturlerinde bir sinir deger vermeyi zorlastirmaktadir. Lejyoner hastaligi olusturacak enfeksiyoz dozun miktari da bilinmemektedir (73). Legionella bakterisinin tipi, maruziyet yogunlugu ve konakci arasindaki iliski Lejyoner hastaligin olusmasinda onemlidir. Avrupa Legionella enfeksiyonlarini inceleme, kontrol ve onleme teknik klavuzuna gore harekete gecilecek degerler sogutma kuleleri, SPA'larda ve soguk-sicak su sistemlerindeki orneklerde farkliliklar gostermektedir. Sicak ve soguk su sistemlerin orneklerinde 1000-10.000 KOB/L arasindaki ureme varsa alinan orneklerdeki ureme yuzdesine bakilmasi onerilmektedir. Alinan orneklerin az bir kisminda (%10-20) ureme varsa orneklerin tekrar alinmasi onerilmektedir. Tekrarlanan orneklerde benzer bir uremenin olmasi durumunda kontrol onlemlerinin gozden gecirilmesi ve gerekli herhangi bir duzeltici faaliyeti tespit etmek icin risk degerlendirilmesinin yapilmasini onerilmektedir. Orneklerin buyuk kismi pozitifse dusuk seviyede Legionella bakterisi urese bile bu sistemin kolonizasyonunu gostereceginden su sistemin dezenfeksiyonunu onermektedir. Orneklerde >10.000 KOB/L ureme varsa su orneklerin tekrarlanmasi, acilen kontrol onlemlerinin gozden gecirilmesi ve su sistemin dezenfeksiyonu dusunulmesi dahil risk degerlendirilmesi ile birlikte gerekli duzeltici faaliyetlerin yapilmasini onermektedir (70). Dunya Saglik Orgutu'nun Legionella ve lejyonelloz onleme kitabinda saglik bakimi veren ve Lejyoner hastaligi klasik risk faktorlere sahip hastalarin oldugu bolgelerde hedeflenen seviye <1000 KOB/L, yuksek riskli hastalarin bulundugu bolgelerde ise hedeflenen seviye <50 KOB/L olarak bildirilmistir (72).

Ulkemizde Lejyoner Hastaligi Kontrol Usul ve Esaslari Hakkinda Yonetmelik ile Ulusal Lejyoner hastaligi labaratuvar agi kurulmustur. Hastane su sistemlerinin orneklerinde Legionella calisilmasi icin sadece bu laboratuvarlara izin verilmistir. Rutin koruyucu onlemler kapsaminda vaka cikmasa dahi yatakli saglik kurumu ve kuruluslarinda en az yilda bir kez su numunesi alinmasi; bunyesinde riskli birim olarak tanimlanan doku-organ transplantasyon unitesi, hematoloji veya onkoloji servisleri iceren hastanelerde bu birimleri de temsil edecek sekilde esit araliklarla yilda 2 kez rutin numune alinmasi zorunlu kilinmistir. Yatakli saglik kurum ve kuruluslarinda vaka cikmasi veya rutin calismalar sirasinda alinan numunelerde herhangi bir ureme olmasi durumunda vaka surveyans kapsaminda aktif surveyans calismalarinin baslatilmasi onerilmektedir (10,57).

Dekontaminasyom yontemleri

Binalarin sicak ve soguk su sistemlerinde kullanilabilecek dekontaminasyon yontemlerinden asagida kisaca deginilmistir. Uygulanacak dekontaminasyon yontemleri resmi gazetede yayinlanan dezenfeksiyon teknik teblig ile Insani Tuketim Amacli Sular Hakkindaki yonetmelikle uyumlu olmasi onerilir (74,75). Dezenfeksiyon amacli kullanilan biyosidler veya urunler iyi kalitedeki bir su kaynaginin ve duzenli su akisinin oldugu bir su sisteminin yerini alamaz. Kotu muhendislik urunu olan bir sistemin eksiklerini gideremez. Ozellikle biyosid kullanilan yerlerden alinan su orneklerin Legionella negatif olmasi sistemin guvenli oldugunu gostermez (70).

Termal sok yontemi: Sicak su tanklarindaki su isisinin kisa surede 70-80[degrees] C cikarilmasi, son kullanim noktalarindaki 65[degrees] C veya uzerine olmasinin saglanmasi ve tum musluklar ile diger son kullanim alanlarindan en az 5 dakika sure ile suyun akitilmasidir. Uc gune kadar bu yuksek isi uygulanabilir. Ozel bir ekipmana ihtiyac duyulmamasi en onemli avantajidir. Acil dezenfeksiyon veya uzun sureli kontrol programinin bir parcasi olarak kullanilabilir. Yuksek enerji ve insan gucune ihtiyac oldugundan buyuk binalar icin uygun degildir. Termostatik mikser kullanilan binalarda yarari sinirlidir. Sistemin bu islemden bir kac hafta sonra tekrar kolonize olabilecegi akilda tutulmalidir. Haslanma riskine karsi tedbirler alinmalidir (70, 57, 76).

Sicak suyun devamli olarak 55-60[degrees] C arasinda tutulmasi: Legionella bakterisi 50[degrees]C uzerinde 80-120 dakika, 60[degrees]C'de iki dakika yasar. Sicak su sistemlerinde su sicakligin son kullanim alanlarinda 50[degrees]C uzerinde tutulmasi sistemin Legionella ile kolonizasyon olasiligini azaltir. Sistemden Legionella kolonizasyonunu tamamen yoketmezse de baska vakalarin olusmasini onleyebilmesi en buyuk avantajidir. Kolay uygulanabilir ve kolay kontrol edilebilir. Yuksek enerji maliyeti ve haslanma riski dezavantajidir (70,57, 76).

Klorlama: Klor (Cl) normal sartlarda gaz olan halojenlerden bir elementir. Yuksek basinc altinda sikistirildiginda sivi hale gecer. Sodyum hipoklorit (NaClO) olarak sivi halde ve kalsiyum hipoklorit (Ca(ClO)2 olarak kati halde bulunur. Klor gazi suda cozundugunde hipoklorit (OCl-) ve hipokloroz (HOCl) asit olusur. Hipokloroz asitin oksitleyici potansiyeli yuksektir ve hipoklorite gore dezenfektan etkisi daha fazladir. Dusuk pH (6-7) da hipokloroz asit dominatken yuksek pH (8.5 ve uzeri)'inde hipoklorit dominant hale gecer. Bu nedenle yuksek pH'da klorun etkinligi azalir. Ucuz olmasi, basit kimyasal testlerle kolayca seviyesinin takib edilebilmesi en buyuk avantajidir. Korozif olmasi ve organik madddelerle reaksiyonu sonucu trihalometanlar, haloasetik asit gibi kanserojen etkisinden suphenilen yan urunlerin olusmasi dezavantajidir. Sudaki serbest bulunan Legionella bakterileri 2 mg/L klor seviyesinde uc dakika icerisinde olurken kist icerisndeki bakteri 50 mg/L klor seviyesinde 18 saate kadar canli kalabildigi gosterilmistir. Legionella bakterisinin dezenfeksiyonu icin sudaki klor duzeyinin 1-2 mg/L arasinda olmasi istenir. Sok hiperklorinazyon son kullanim noktalari dahil tum sistemde 20-50 mg/L klor duzeyi olacak sekilde en az bir iki saat uygulanmasidir. Sok klorlama yaparken suyun sicakligi 30[degrees]C altinda olmalidir (57, 70, 74-76).

Bromur: Klor gibi halojen bir elementtir. Suda cozundugunde olusan hipobromus veya hipobromit ile oksitleyici etki gosterir. Sudaki duzeyinin 2-3 mg/L arasinda olmasi istenir. (70).

Monokloramin: Amonyak ihtiva eden suya klor veya klor ihtiva eden suya amonyak eklenmesi ile elde edilir. Icme sularinda istenen konsantrasyonu 1-2 mg/L arasindadir. Zayif bir dezenfektan olmasina ragmen klora gore daha uzun sure bozunmadan kalmasi ve biyofilm tabakaya etkisinin daha fazla olmasi avantajidir (77). Marchesi ve ark calismasinda monokloramin isitma, klordioksit ve hidrojen peroksite gore Legionella kolonizasyonunu onleme daha etkin oldugu bildirilmistir (78).

Klor Dioksit: Cl[O.sub.2] fromulunde olusan kimyasal bir bilesiktir. Mikroorganizmalardan elektron alarak onlari hucre duvarini hasara ugratir. Genellikle hidroklorik asit (HCl) veya klor (Cl) gazi ile sodyum klorit (NaClO2)'in bir jenerator icindeki reaksiyonundan elde edilir. Klor dioksit asiri derecede ucucudur ve yuksek konsantrasyonlarda kararli olmadigindan kullanilacagi yerde uretilmektedir. Dezenfektan etkisi icin 0.3-0.4 mg/L olmasi arzulanir. Genis bir pH da etkin olmasi, klora gore sicaklikta daha az ucucu olmasi avantajidir. Korozif olmasi, klorit veya klorat gibi zararli yan urunlerin olusmasi dezavantajidir. Amerika Birlesik Devletleri Cevre Koruma Kurumu (EPA) klor dioksitin maksimum degerini 0.8 mg/L, klorit veya klorat icin 1 mg/L olarak bildirmistir. Klor dioksit Legionella kolonizasyonunu onlemede basarili sekilde uzun suredir kullanilmaktadir (78-80).

Bakir (Cu)-Gumus (Ag) iyonlari: Cihaza bagli elektrodlar tarafindan olusturulan bakir ve gumus iyonlarinin su dezenfeksiyonunda kullanilmasidir. Mikroorganizmanin hucre duvarina etki ederek hucre permeabilitesini degismesine, protein denaturasyonuna ve sonucta lizise ugratarak hucrenin olumune neden olur. Cihaz ureticileri bakir ve gumus iyonlarinin 0.2-0.8 mg/L araliginda olmasini onerir. Sert sularda gumus iyonlarinin konsantrayonunun elektrodlarda olusan tortu nedeniyle saglamanin zor olabilecegi, izonizasyonun pH bagimli oldugu akilda tutulmalidir. Yuksek maliyeti ve moniterizasyonundaki zorluklar dezavantajidir. Amerika Birlesik Devletleri ve Ispanya basta olmak uzere uzun zamandir kullanilmaktadir. Stout ve Yu'nun calismasinda Amerika Birlesik Devletlerinde Bakir-Gumus iyonizasyonu yontemini kullanan 16 hastane irdelenmis. Calismaya alinan bu hastanelerde daha onceden hastane-kaynakli Lejyoner hastaligi tesbit edilmis ve %65'i yuksek isitma ve flushing, ultraviyole, hiperklorizasyon dezenfeksiyon yontemlerini kullanmis. Yaklasik %47'inde Legionella kolonizasyonu icin alinan son orneklerinde %30'dan fazla ureme saptanmis. Bes yil sonra hastanelerin %50'inde ve 10 yil sonra ise %47'inde alinan orneklerin hicbirinde ureme saptanmamis. Bu sure boyunca da Lejyoner hastasi tesbit edilmedigi bildirilmistir (81). Bununla birlikte 2015 yilinda Bakir-Gumus iyonizasyon yontemini kullanan bir hastanede Lejyoner hastaligi salgini bildirilmistir (82).

Hidrojen peroksit uygulamasi (H2O2): Hidrojen peroksit toksik olmayan, mutajenik ve karsinojenik etkisi gosterilmemis guclu bir oksitleyici dezenfektandir. Gumusun bakterisidal etkisi ve sinerjisinden yararlanmak icin Hidrojen peroksit'in gumusle stabilize edilmis formlarida vardir. Hidrojen peroksitin rutin kullanimlarda 15-20 ppm olacak sekilde kullanilmasi onerilmektedir. Dializ unitelerini destekleyen su sistemlerinde kullanilmamalidir. Hidrojen peroksitin Legionella kolonizasyonuna onlemede etkisi konusunda daha fazla calismaya ihtiyac vardir (70, 83).

Ozonizasyon: Ozon guclu bir oksitleyici ajandir. Biyosidal etkinligi klordan fazladir. Icme ve kullanma sularinda 1-2 mg/L olmasi arzulanir (57,84).

Ultraviyole (UV) isik uygulamasi: UV isik (254 nm) timin dimeri ureterek DNA replikasyonunu bozar ve bakteriyi oldurur. Biyofilm tabaka, olu bosluklar, kor noktalardaki Legionella bakterisine etkisi azdir. Rezidual etkisi yoktur. Bu nedenlerle Legionella kontrolunde tek basina kullanilmasi onerilmemektedir. Bununla birlikte Legionella kontrolunde kullanimi amaclanan riskli unitelere yakin yerlestirilmesi ile etkili oldugu gosterilmistir. Kolay uygulanabilir olmasi, borulara zararli etkisinin bulunmamasi, suyun tat ve icilmesine etkisinin olmamasi avantajidir (70,85, 86).

Terminal filtrasyon: Musluk ve dus basliklarina Legionella ve diger bakterileri onleyecek bakteri filtrelerinin yerlestirilmesidir. Hastanelerin ozellikle yuksek riskli bolgelerinde enfeksiyonlari onlemek amacli kullanilmaktadir (70).

Sonuc:

Lejyoner hastaligi Legionella turu bakterilerin neden oldugu ciddi bir pnomoni tablosudur. Su sistemlerinde kolonize olmus Legionella bakterisinin inhalasyonu veya aspirasyonu temel bulas yoludur. Bununla birlikte L. longbeachae basta olmak uzere toprak ve toprak urunleri ile bulasan Lejyoner hastaligi vakalarida azimsanmiyacak duzeydedir. Erken baslanan uygun tedavi hayat kurtaricidir. Lejyoner hastaligi tanisinda klinik ve laboratuvar ozellikler guvenilir degildir ve ozgul labratuvar testlerine ihtiyac vardir.

Ulkemizde Lejyoner hastaliginin gercek insidansi bilinmemektedir. Bu nedenle toplum kaynakli pnomonilerde Lejyoner hastaliginin insidansini, hangi serogrup ve subgrublarin hakim oldugunu, bolgelere gore farkliliklar olup olmadigini arastiran cok merkezli calismalara ihtiyac vardir. Lejyoner hastaligi tanisi koyacak ozgul labaratuvar testlerine sahip hastane sayisi da cok azdir. Lejyoner hastaligi icin yuksek riskli hasta takip eden hastaneler basta olmak uzere hastenelerde en azindan idrarda Legionella antijen testi ve Legionella kulturu yapilabilmelidir. Lejyoner hastaligin tanisinda labaratuvar imkanlari kisitli hastanelerden alinan veya ileri in celeme istenen ornekler Lejyoner Hastaligi Inceleme Istek Formu ile kendi illeri icerisindeki Halk Sagligi Labaratuvarinda veya Ulusal Referans Labaratuvar'inda calistirilabilmeside supheli vakalarda mutlaka dikkate alinmalidir.

Lejyoner hastaliginda olasi kaynagin tesbiti ve dekolonizasyonu sonucu yeni vakalarin onlenebilmesi nedeniyle epidemiyolojik onemi olan bir hastaliktir. Lejyoner Hastaligi Kontrol Usul ve Esaslari Hakkinda Yonetmelik ile hastane su sistemlerinde vaka cikmasa dahi Legionella icin yillik su kulturlerin alinmasi zorunlu kilinmistir. Hastaneler arasindan ayrim yapilmaksizin yatakli saglik kurum ve kuruluslarinda rutin calismalar sirasinda Legionella icin alinan numunelerin herhangi birinde ureme olmasi harekete gecilecek deger olarak kabul edilmektedir. Buda hastenelerde Legionella bakterisine yonelik biyosid ve urunlerin gereksiz ve asiri kullanilmasina neden olacaktir.

Kaynaklar:

[1.] Cunha BA, Burillo A, Bouza E. Legionnaires' disease. Lancet 2016; 387(10016): 376-85.

[2.] Phin N, Parry-Ford F, Harrison T, Stagg HR, Zhang N, Kumar K, Lortholary O, Zumla A, Abubakar I. Epidemiology and clinical management of Legionnaires' disease. Lancet Infect Dis 2014; 14(10):1011-21.

[3.] Fraser DW, Tsai TR, Orenstein W, Parkin WE, Beecham HJ, Sharrar RG, Harris J, Mallison GF, Martin SM, McDade JE, Shepard CC, Brachman PS. Legionnaires' disease: description of an epidemic of pneumonia. N Engl J Med. 1977; 297(22):1189-97.

[4.] McDade JE, Shepard CC, Fraser DW, Tsai TR, Redus MA, Dowdle WR. Legionnaires' disease: isolation of a bacterium and demonstration of its role in other respiratory disease. N Engl J Med 1977;297(22):1197-203.

[5.] Fisher-Hoch SP, Tobin J.O'H, Nelson AM, Smith MG, Talbot JM, Bartlett CLR., Gillett MB, Pritchard JE, Swann RA, Thomas JA. Investigation and conttrol of an outbreak of Legionnaires' disease in a district general hospital. The Lancet 1981; 317 (8226): 932-936.

[6.] Erdogan H, Arslan H. Domestically acquired Legionnaires' disease: Two case reports and a review of the pertinent literature. Balkan Med J 2016; 33(3):350-3.

[7.] Stout JE, Yu VL, Muraca P, Joly J, Troup N, Tompkins LS. Potable water as a cause of sporadic cases of community-acquired legionnaires' disease. N Engl J Med. 1992;326(3):151-5.

[8.] TC Saglik Bakanligi, Temel Saglik Hizmetleri Genel Mudurlugu Genelgesi (01.05.1996 tarihli).

[9.] TC Saglik Bakanligi Seyahat Iliskili Lejyoner Hastaligi Kontrol Programi Genelgesi (2001/34 sayili, 01.05.2001 tarihli).

[10.] TC Saglik Bakanligi (Turkiye Halk Sagligi Kurumu)'ndan Lejyoner Hastaligi Kontrol Usul ve Esaslari Hakkinda Yonetmelik (2015/29354 sayili, 13.05.2015 tarihli).

[11.] Burillo A, Pedro-Botet ML, Bouza E. Microbiology and epidemiology of Legionnaire's disease. Infect Dis Clin North Am 2017;31(1):7-27.

[12.] Beaute J; European Legionnaires' Disease Surveillance Network. Legionnaires' disease in Europe, 2011 to 2015. Euro Surveill. 2017; 22(27). pii: 30566..

[13.] Lau HY, Ashbolt NJ. The role of biofilms and protozoa in Legionella pathogenesis: implications for drinking water. J Appl Microbiol. 2009;107(2):368-78.

[14.] Surman-Lee S, Fields B, Hornei B, et al. Ecology and environmental sources of Legionella, pp: 29-38. In: BartramJ, Chartier Y, Lee JV, Pond K, Surman-Lee S (eds), Legionella and the Prevention of Legionellosis. 2007. World Health Organization, Geneva, Switzerland.

[15.] van Heijnsbergen E, van Deursen A, Bouwknegt M, Bruin JP, de Roda Husman AM, Schalk JA. Presence and persistence of viable, clinically relevant Legionella pneumophila bacteria in garden soil in the Netherlands. Appl Environ Microbiol 2016;82(17):5125-31.

[16.] Whiley H, Bentham R. Legionella longbeachae and legionellosis. Emerg Infect Dis. 2011;17(4):579-83.

[17.] Hornei B, Ewig S, Exner M, Tartakovsky I, Lajoie L, Dangendorf F,Surman-Lee S, Fields B. Legionellosis pp: 1-28. In: BartramJ, Chartier Y, Lee JV, Pond K, Surman-Lee S (eds), Legionella and the Prevention of Legionellosis. 2007. World Health Organization, Geneva, Switzerland.

[18.] Bridge JA, Edelstein PH. Oropharyngeal colonization with Legionella pneumophila. J Clin Microbiol 1983;18(5):1108-12.

[19.] Correia AM, Ferreira JS, Borges V, Nunes A, Gomes B, Capucho R, Goncalves J, Antunes DM, Almeida S, Mendes A, Guerreiro M, Sampaio DA, Vieira L, Machado J, Simoes MJ, Goncalves P, Gomes JP. Probable person-to-person transmission of Legionnaires' disease. N Engl J Med 2016;374(5):497-8.

[20.] Vural T, Ogunc D, Ongut G, Ogunc D, Colak D, Celeboglu N, Kirbas [ETH], Ozdemir T. Antalya ve cevresinde saptanan bes yeni lejyoner hastaligi olgusu. XXVIII. Turk Mikrobiyoloji Kongresi, 4-9 Ekim 1998, Antalya. Kongre Ozet Kitabi, s: 157.

[21.] Erdogan H, Erdogan A, Lakamdayali H, Yilmaz A, Arslan H. Travel-associated Legionnaires disease: clinical features of 17 cases and a review of the literature. Diagn Microbiol Infect Dis 2010;68(3):297-303.

[22.] Canpolat M, Kumandas S, Yikilmaz A, Gumus H, Koseoglu E, Poyrazoglu HG, Kose M, Per H. Transverse myelitis and acute motor sensory axonal neuropathy due to Legionella pneumophila: a case report. Pediatr Int. 2013;55(6):778-82.

[23.] Kilic EC, Aksoy S, Sahin AR, Uzun N, Gokyigit M. The presentation of a transient hyperintense lesion with Legionnaires disease in a patient--is it a coincidence or an incidental finding? Ideggyogy Sz 2013;66(1-2):63-6.

[24.] Karabay O, Tuna N, Ogutlu A, Gozdas HT. High ferritin and myoglobin level in legionella pneumonia: a case report and review of literature. Indian J Pathol Microbiol 2011;54(2):381-3.

[25.] Erdogan H, Yilmaz A, Kal O, Erdogan A, Arslan H. Rhabdomyolysis-induced acute renal failure associated with Legionnaires' disease. Scand J Urol Nephrol 2006;40(4):345-6.

[26.] Akinci E, Baran G, Erbay A, Colpan A, Afacan G, Bodur H. Legionnaires' disease: A case report. T Klin J Microbiol-Infec 2003; 2:28-31

[27.] Erdogan H, Arslan H. Evaluation of a Legionella outbreak emerged in a recently opening hotel. Mikrobiyol Bul 2013;47(2):240-9.

[28.] Ozerol IH, Bayraktar M, Cizmeci Z, Durmaz R, Akbas E, Yildirim Z, Yologlu S. Legionnaire's disease: a nosocomial outbreak in Turkey. J Hosp Infect 2006; 62(1): 50-7.

[29.] Joseph CA, Yadav R, Ricketts KD; European Working Group for Legionella Infections. Travel-associated Legionnaires disease in Europe in 2007. Euro Surveill 2009;14(18). pii: 19196..

[30.] http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/legionnaires_disease/ELDSNet/Pages/index.aspx

[31.] Akbas E. Turkiye'de seyahat iliskili Lejyoner hastaligi: 1989-2001 arasinda Avrupa Legionella Infeksiyonlari Calisma Gurubu (EWGLI) tarafindan bildirilen vakalarin degerlendirilmesi. AER Aylik Epidemiyoloji Raporu 2002; 3:17-18.

[32.] Sepin Ozen N, Tuglu Ataman S, Emek M. Exploring the Legionella pneumophila positivity rate in hotel water samples from Antalya, Turkey. Environ Sci Pollut Res Int. 2017 Mar 29. doi: 10.1007/s11356-017-8864-1. [Epub ahead of print]

[33.] Erdogan H, Arslan H. Colonization of Legionella species in hotel water systems in Turkey. J Travel Med 2007; 14(6):369-73.

[34.] Akbas E, Dalkilinc I, Gozalan A, Guvener E. Legionella spp in plumbing systems of hotels: a study in Aegean and Mediterranean coasts. Flora 1999; 4:258-266.

[35.] Uzel A, Ucar F, Hames-Kocabas EE. Prevalence of Legionella pneumophila serogroup 1 in water distribution systems in Izmir province of Turkey. APMIS. 2005;113(10):664-9.

[36.] Ignak S, Gurler B. An Investigation of Legionella species in the water system of a university hospital.Turk Mikrobiyol Cem Derg 2012: 42(3):110-114.

[37.] Akkaya Z, Ozbal Y. Legionella researching in water depots' of different buildings in Kayseri.Saglik Bilimleri Dergisi (Journal of Health Sciences) 2011; 20(1): 9-17.

[38.] Erdogan H, Turan H, Hasimoglu R, Azap OK, Arslan H. Colonization of Legionella species in hospital water systems in Turkey. 7th international conference, Legionella 2009; October 13-17 2009, Paris, France. P184

[39.] Burak MD, Zeybek Z. Investigation of Legionella pneumophila and free living amoebas in the domestic hot water systems in Istanbul. Turk J Biol 2011;35 :679-685.

[40.] Turetgen I, Sungur EI, Cotuk A. Enumeration of Legionella pneumophila in cooling tower water systems. Environ Monit Assess 2005;100(1-3):53-8.

[41.] Erdogan H, Arslan H. Colonization of Legionella species in Turkish baths in hotels in Alanya, Turkey. Environ Monit Assess 2015;187(5):235.

[42.] Alim A, Hakgudener Y, Poyraz O. Legionella pneumophila in thermal pools of hot springs in the central Anatolian district. Mikrobiyol Bul 2002;36(3-4):237-46.

[43.] Cunha BA. Legionnaires' disease: clinical differentiation from typical and other atypical pneumonias. Infect Dis Clin North Am 2010; 24(1):73-105.

[44.] Dias A, Cysneiros A, Lopes FT, von Amann B, Costa C, Dionisio P, Carvalho J, Durao V, Carvalho G, Paula F, Serrado M, Nunes B, Marques T, Froes F, Barbara C. The typical presentation of an atypical pathogen during an outbreak of Legionnaires' disease in Vila Franca de Xira, Portugal, 2014. Rev Port Pneumol (2006). 2017; 23(3): 117-123.

[45.] Mulazimoglu L, Yu VL. Can Legionnaires disease be diagnosed by clinical criteria? A critical review. Chest 2001;120(4):1049-53.

[46.] Sopena N, Pedro-Botet L, Mateu L, Tolschinsky G, Rey-Joly C, Sabria M. Community-acquired legionella pneumonia in elderly patients: characteristics and outcome. J Am Geriatr Soc 2007;55(1):114-9.

[47.] Erdogan H, Eldem HO. A patient with suspected myocarditis associated with Legionnaires' disease: A case report and review of the literature. Mediterr J Infect Microbes Antimicrob 2017; 6: 2.

[48.] Sabani E, Sarafidis PA, Lazaridis A, Kouloukourgiotou T, Stylianou K, Pantzaki A, Papagianni A, Efstratiadis G. A case of pulmonary-renal syndrome leading to the diagnosis of Legionnaires' disease. Case Rep Nephrol 2016; 2016: 4250819.

[49.] Isenman HL, Chambers ST, Pithie AD, MacDonald SL, Hegarty JM, Fenwick JL, Maze MJ, Metcalf SC, Murdoch DR. Legionnaires' disease caused by Legionella longbeachae: Clinical features and outcomes of 107 cases from an endemic area.Respirology. 2016;21(7):1292-9.

[50.] Kirby BD, Snyder KM, Meyer RD, Finegold SM. Legionnaires' disease: report of sixty-five nosocomially acquired cases of review of the literature. Medicine (Baltimore). 1980; 59(3):188-205. Review.

[51.] Mittal S, Singh AP, Gold M, Leung AN, Haramati LB, Katz DS. Thoracic imaging features of Legionnaire's disease. Infect Dis Clin North Am 2017; 31(1): 43-54.

[52.] Tan MJ, Tan JS, Hamor RH, File TM Jr, Breiman RF. The radiologic manifestations of Legionnaire's disease. The Ohio Community-Based Pneumonia Incidence Study Group. Chest 2000;117(2):398-403.

[53.] Ingram JG, Plouffe JF. Danger of sputum purulence screens in culture of Legionella species. J Clin Microbiol. 1994 Jan;32(1):209-10.

[54.] Helbig JH, Uldum SA, Luck PC, Harrison TG. Detection of Legionella pneumophila antigen in urine samples by the BinaxNOW immunochromatographic assay and comparison with both Binax Legionella Urinary Enzyme Immunoassay (EIA) and Biotest Legionella Urin Antigen EIA. J Med Microbiol 2001;50(6):509-16.

[55.] Den Boer JW, Yzerman EP. Diagnosis of Legionella infection in Legionnaires' disease. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004; 23(12):871-8.

[56.] Pierre DM, Baron J, Yu VL, Stout JE. Diagnostic testing for Legionnaires'disease. Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2017 Aug 29;16(1):59.

[57.] http://www.thsk.gov.tr/dosya/birimler/bulasici_hastaliklar_db/dokumanlar/lejyoner/lejyoner_hastaligi_Rehberi.pdf

[58.] Kim MJ, Sohn JW, Park DW, Park SC, Chun BC. Characterization of a lipoprotein common to Legionella species as a urinary broad-spectrum antigen for diagnosis of Legionnaires' disease. J Clin Microbiol 2003;41(7):2974-9.

[59.] Avni T, Bieber A, Green H, Steinmetz T, Leibovici L, Paul M. Diagnostic accuracy of PCR alone and compared to urinary antigen testing for detection of Legionella spp.: a systematic review. J Clin Microbiol 2016;54(2):401-11.

[60.] Peci A, Winter AL, Gubbay JB. Evaluation and comparison of multiple test methods, including real-time PCR, for Legionella detection in clinical specimens. Front Public Health 2016;4:175.

[61.] Gershengorn HB, Keene A, Dzierba AL, Wunsch H. The association of antibiotic treatment regimen and hospital mortality in patients hospitalized with Legionella pneumonia. Clin Infect Dis 2015; 60(11):e66-79. doi: [10.1093/cid/civ157.

[62.] Garcia-Vidal C, Sanchez-Rodriguez I, Simonetti AF, Burgos J, Viasus D, Martin MT, Falco V, Carratala J. Levofloxacin versus azithromycin for treating legionella pneumonia: a propensity score analysis. Clin Microbiol Infect. 2017 Mar 6. pii: S1198-743X(17)30127-1. doi: 10.1016/j.cmi.2017.02.030. [Epub ahead of print]

[63.] Burdet C, Lepeule R, Duval X, Caseris M, Rioux C, Lucet JC, Yazdanpanah Y. Quinolones versus macrolides in the treatment of legionellosis: a systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother 2014;69(9):2354-60.

[64.] Cecchini J, Tuffet S, Sonneville R, Fartoukh M, Mayaux J, Roux D, Kouatchet A, Boissier F, Tchir M, Thyrault M, Maury E, Jochmans S, Mekontso Dessap A, Brun-Buisson C, de Prost N. Antimicrobial strategy for severe community-acquired legionnaires' disease: a multicentre retrospective observational study. J Antimicrob Chemother. 2017 Feb 13. doi: 10.1093/jac/dkx007. [Epub ahead of print]

[65.] Erdogan H, Can F, Demirbilek M, Timurkaynak F, Arslan H. In vitro activity of antimicrobial agents against Legionella isolated from environmental water systems: first results from Turkey. Environ Monit Assess 2010; 171(1-4):487-91.

[66.] Massip C, Descours G, Ginevra C, Doublet P, Jarraud S, Gilbert C. Macrolide resistance in Legionella pneumophila: the role of LpeAB efflux pump. J Antimicrob Chemother. 2017 Jan 30. pii: dkw594. doi: 10.1093/jac/dkw594. [Epub ahead of print]

[67.] Bruin JP, Koshkolda T, IJzerman EP, Luck C, Diederen BM, Den Boer JW, Mouton JW. Isolation of ciprofloxacin-resistant Legionella pneumophila in a patient with severe pneumonia. J Antimicrob Chemother 2014; 69(10):2869-71.

[68.] Tan MJ, Tan JS, File TM Jr. Legionnaires disease with bacteremic coinfection. Clin Infect Dis 2002;35(5):533-9.

[69.] Yu VL, Greenberg RN, Zadeikis N, Stout JE, Khashab MM, Olson WH, Tennenberg AM. Levofloxacin efficacy in the treatment of community-acquired legionellosis. Chest. 2004;125(6):2135-9.

[70.] European technical guidelines for the prevention, control and investigation, of infections caused by Legionella species. June 2017.

[71.] https://www.cdc.gov/legionella/maintenance/wmp-toolkit.html

[72.] Exner M, Hartemann P, Lajoie L. Health-care facilities pp: 89-102. In: BartramJ, Chartier Y, Lee JV, Pond K, Surman-Lee S (eds), Legionella and the Prevention of Legionellosis. 2007.World Health Organization, Geneva, Switzerland.

[73.] O'Brien SJ, Bhopal RS. Legionnaires' disease: the infective dose paradox. Lancet. 1993;342(8862):5-6.

[74.] http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2015/08/20150826-21.htm

[75.] http://www.saglik.gov.tr/TR%2C10473/insani-tuketim-amacli-sular-hakkinda-yonetmelik.html

[76.] Borella P, Bargellini A, Marchegiano P, Vecchi E, Marchesi I. Hospital-acquired Legionella infections: an update on the procedures for controlling environmental contamination. Ann Ig. 2016 Mar-Apr;28(2):98-108c

[77.] Freije MR. Formulating a risk reduction strategy for waterborne pathogens in hospital water systems. Am J Infect Control. 2005;33(5 Suppl 1):S50-3.

[78.] Marchesi I, Ferranti G, Mansi A, Marcelloni AM, Proietto AR, Saini N, Borella P, Bargellini A. Control of Legionella Contamination and Risk of Corrosion in Hospital Water Networks following Various Disinfection Procedures. Appl Environ Microbiol. 2016;82(10):2959-65.

[79.] Marchesi I, Marchegiano P, Bargellini A, Cencetti S, Frezza G, Miselli M, Borella P. Effectiveness of different methods to control legionella in the water supply: ten-year experience in an Italian university hospital. J Hosp Infect. 2011;77(1):47-51.

[80.] Zhang Z, McCann C, Stout JE, Piesczynski S, Hawks R, Vidic R, Yu VL. Safety and efficacy of chlorine dioxide for Legionella control in a hospital water system. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007; 28(8):1009-12.

[81.] Stout JE, Yu VL. Expriences of the first 16 hospitals using copper-silver ionization for Legionella control: implications for the evaluation of other disinfection modalities. Infect Control Hosp Epidemiol 2003; 24(8):563-8.

[82.] Demirjian A, Lucas CE, Garrison LE, Kozak-Muiznieks NA, States S, Brown EW, Wortham JM, Beaudoin A, Casey ML, Marriott C, Ludwig AM, Sonel AF, Muder RR, Hicks LA. The importance of clinical surveillance in detecting legionnaires' disease outbreaks: a large outbreak in a hospital with a Legionella disinfection system-Pennsylvania, 2011-2012. Clin Infect Dis. 2015;60(11):1596-602.

[83.] Casini B, Aquino F, Totaro M, Miccoli M, Galli I, Manfredini L, Giustarini C, Costa AL, Tuvo B, Valentini P, Privitera G, Baggiani A. Application of Hydrogen Peroxide as an Innovative Method of Treatment for Legionella Control in a Hospital Water Network. Pathogens. 2017; 6(2). pii: E15.

[84.] Efficacy of ozone in eradication of Legionella pneumophila from hospital plumbing fixtures. P H Edelstein, R E Whittaker, R L Kreiling, C L Howell Appl Environ Microbiol. 1982; 44(6): 1330-1333.

[85.] Cervero-Arago S, Sommer R, Araujo RM. Effect of UV irradiation (253.7 nm) on free Legionella and Legionella associated with its amoebae hosts. Water Res. 2014; 67:299-309.

[86.] Nogueira R, Utecht KU, Exner M, Verstraete W, Rosenwinkel KH. Strategies for the reduction of Legionella in biological treatment systems. Water Sci Technol. 2016; 74(4):816-23

Haluk ERDOGAN

Baskent Universitesi Alanya Arastirma ve Uygulama Merkezi, Enfeksiyon Hastaliklari ve Klinik Mikrobiyoloji ABD, erdoganhaluk@hotmail.com

Sorumlu yazar: Haluk ERDOGAN, Baskent Universitesi Alanya Arastirma ve Uygulama Merkezi, Enfeksiyon Hastaliklari ve Klinik Mikrobiyoloji ABD, erdoganhaluk@hotmail.com

Kisa baslik: Lejyoner Hastaligi

Running head: Legionnaires' disease
Tablo 1: Turkiye'de cevresel su orneklerinde Legionella arastiran
calismalar Lp: Legionella pneumophila, SG: serogrup

Yazar          Yil       Ornegin     Orneklerin     Alinan Ornek
                         calsildigi  alinma yeri    Miktari (n)
                         yer

Burak ve ark.  -         Istanbul    Ev             61
(39)
Sepin Ozen ve  2010      Antalya     Otel           1403
ark (32)
Akkaya ve ark  2008      Kayseri     Hastane,       120
(37)                                 otel, mesken,
                                     okul
Uzel ve ark    2000      Izmir       Otel           168
(35)


Ignak ve ark   2006-     Istanbul    Hastane        100
(36)           2007

Turetgen ve    1996-     Istanbul    Sogutma        103
ark (40)       2000                  kulesi
Erdogan ve     2003-     Alanya      Otel           491
Arslan (33)    2005
Erdogan ve     2003-     Alanya      Turk hamami    135
Arslan (41)    2013
Alim ve ark    2001      Ic Anadolu  Kaplicalarin   209
(42)                     Bolgesi     termal
                                     havuzlari
Erdogan ve     2006      Ankara,     Hastane        125
ark (38)                 Izmir,
                         Konya,
                         Alanya
Akbas ve ark   195-1997  Ege ve      Otel           592
(34)                     Akdeniz
                         Bolgesi


Yazar          Legionella    Legionella turu
               ureyen ornek
               n(%)

Burak ve ark.  13(%21,3)     Lp SG2-14 (%87,5)
(39)                         Lp SG 1 (%12,5)
Sepin Ozen ve  142(%10,1)    Lp SG2-14 (%85,2)
ark (32)                     Lp SG 1 (%14,8)
Akkaya ve ark  8 (%6,7)      Lp SG2-14 (%62,5)
(37)                         Lp SG 1 (%37,5)

Uzel ve ark    128 (%76,2)   Lp SG2-14 (%6,3)
(35)                         Lp SG 1 (%85,9)
                             Nonpneumophila
                             (%7,8)
Ignak ve ark   7(%7)         Lp SG 1 (%42,9)
(36)                         Nonpneumophila
                             (%57,1)
Turetgen ve    267 (%26)     Lp SG 1 (%44)
ark (40)
Erdogan ve     93 (%18.9)    Lp SG 6 (%63,5)
Arslan (33)                  Lp SG1 %(21,5)
Erdogan ve     18 (%13,3)    Lp SG 6 (%55,6)
Arslan (41)                  Lp SG1 %(22,2)
Alim ve ark    24 (%11,5)    Lp SG2-14 (%83,4)
(42)                         Lp SG 1 (%8,3)

Erdogan ve     34 (%27,2)    LpSG1 (%58,8)
ark (38)                     LpSG6 (%35.3)


Akbas ve ark   92 (%15,5)    Lp SG2-14 (%89,4)
(34)                         Lp SG 1 (%6,3)
                             Nonpneumophila
                             (%4,2)

Tablo-2: Literaturde bildirilmis bazi calismalarda Lejyoner hastalarin
demografik, klinik ve labaratuvar ozellikleri

                                     Kirby ve ark  Dias ve ark
                                     (n:65)        (n:43)


Kaynak                               Hastane       Toplum
                                     kaynakli      kaynakli
Yas, ortalama (yil)                  59            56
Cinsiyet, E/K (%)                    95/5          61/40
Eslik eden hastaliklar (%)
KOAH/astma                           22            21
Diabetes mellitus                     9            16
Kanser                               29             2
Immunsupresyon                       42             0
Sigara iciciligi                     72            77
Semptom ve bulgular (%)
Kuru oksuruk                         92            63
Produktif oksuruk                    54            16
Gogus agrisi                         33            33
Solunum sikintisi                    36            40
Diyare                               47            21
Bulanti/kusma                        25            21
Bas agrisi                           28            35
Bilinc degisikligi                   38            35
Ates [greater than or equal to]39.4
[degrees]C                           79            63
Relatif bradikardi                   60             -
Laboratuvar bulgulari (%)
Lokositoz                            78            49
(>12 000/[mm.sup.3])
CRP yuksekligi                        -             -
(>200 mg/dL)
Hiponatremi                          54            21
(Na < 130 mEq/L)
Karaciger enzimlerinde bozukluk
(SGPT veya SGOT)                     49            55
Hipofosfatemi                        51            43
([less than or equal to]2.7 mg/dL)
CK yuksekligi                         2            29
(>168 IU/L)
Kreatin yuksekligi (>1.3mg/dL)       --            51
YBU ihtiyaci (%)                     32            16
Mortalite (%)                        25             0

                                     Isenman ve    Erdogan ve
                                     ark           ark (n:17)
                                     (n:107)

Kaynak                               Toplum        Seyahat
                                     kaynakli (*)  iliskili
Yas, ortalama (yil)                  65            61
Cinsiyet, E/K (%)                    63/37         47/53
Eslik eden hastaliklar (%)
KOAH/astma                           19            12
Diabetes mellitus                    13            41
Kanser                               10
Immunsupresyon                        8            --
Sigara iciciligi                     16            35
Semptom ve bulgular (%)
Kuru oksuruk                         38            65
Produktif oksuruk                    46            11
Gogus agrisi                         --            24
Solunum sikintisi                    --            41
Diyare                               18            47
Bulanti/kusma                        28            29
Bas agrisi                           41            47
Bilinc degisikligi                    9            35
Ates [greater than or equal to]39.4
[degrees]C                            -            47
Relatif bradikardi                    -            53
Laboratuvar bulgulari (%)
Lokositoz                             -            94
(>12 000/[mm.sup.3])
CRP yuksekligi                       69            77
(>200 mg/dL)
Hiponatremi                          12            41
(Na < 130 mEq/L)
Karaciger enzimlerinde bozukluk
(SGPT veya SGOT)                     62            59
Hipofosfatemi                         -            58
([less than or equal to]2.7 mg/dL)
CK yuksekligi                         -            40
(>168 IU/L)
Kreatin yuksekligi (>1.3mg/dL)       28            35
YBU ihtiyaci (%)                     25            65
Mortalite (%)                         5            24

(*) Legionella longbeache etken oldugu Lejyoner hastalari
(*) Monoklonal antikorlar ile yapilan boyamalarda

Tablo-3: Lejyoner hastagi tanisinda kullanilan testlerin duyarliligi,
ozgullugu, avantajlari ve dezavantajlari

Tanisal testler    Duyarliligi (%)  Ozgullugu
                                    (%)

Idrar antijeni     40-95            >99




Kultur             25-81            100





Serolojik testler  41-75            96-99




PCR                40-99            95-100




Direkt Floresan    25-70            96-99 (*)
Antikor (DFA)
Boyama

Tanisal testler    Avantajlari


Idrar antijeni     -Erken pozitiflesir -Kolay
                   uygulanabilir
                   -Kisa surede sonuc verir
                   -Antibiyotik kullanimindan
                   etkilenmez
Kultur             -Altin standarttir
                   -Butun Legionella turlerini
                   saptayabilir
                   -Kaynagin saptanmasinda cok
                   onemli bilgi verir

Serolojik testler  -Epidemiyolojik calismalarda
                   degerlidir



PCR                -Genis bir ornege (balgam, kan,
                   idrar, vb) uygulanabilir.
                   -L pneumophila disindaki diger
                   turleri ve serogruplari saptayabilir
                   -Erken tanida yararlidir
Direkt Floresan    -Kisa surede sonuc verir
Antikor (DFA)      -Erken tanida yararlidir
Boyama

Tanisal testler    Dezavantajlari


Idrar antijeni     -Sadece L pneumophila SG 1
                   tanisinda guvenilirdir
                   -Uzun sure pozitif kalabilir


Kultur             -Lejyoner hastalarinin yarisindan
                   fazlasi nonproduktiftir.
                   -Rutin vasatlarda uremez
                   -Spesifik besiyerine ihtiyac vardir
                   -Koloni morfoloji gelisimi icin en
                   az 3-5 gunluk sure gerekir
Serolojik testler  -L. pneumophilia disindakilerde
                   guvenirliligi azdir.
                   -Serokonversiyon icin 4-12
                   haftalik sureye ihtiyac vardir.
                   -Erken tanida yarari sinirlidir.
PCR                -Standardizasyonu
                   saglanamamistir
                   -Labaratuvar ekipmani gerektirir
                   -Pahalidir

Direkt Floresan    -Balgamda bakterinin
Antikor (DFA)      gorulebilmesi icin yuksek
Boyama             miktarda olmasi gerekir
                   -Deneyimli personele ihtiyac
                   vardir
                   -Duyarliligi kulturden azdir

Tablo -4: Pnomoniye ait klinik ve/veya radyolojik bulgulari olan
hastalarda Lejyoner hastaliginin tani kriterleri

Kesin vaka:
1. Balgam, akciger dokusu, plevral sivi veya diger klinik orneklerin
kulturlerinde Legionella bakterisinin
izolasyonu
2. Idrarda L. pneumophila SG 1 antijeni saptanmasi
3. L. pneumophila SG 1'e karsi serum antikor titresinin (IFA veya ELISA
ile) [greater than or equal to]4 kat arttiginin gosterilmesi
Olasi vaka:
1. Solunum yolu sekresyonlari veya akciger dokusunda; monoklonal
antikorlarin kullanildigi DFA boyama ile
Legionella antijeninin gosterilmesi
2. L. pneumophila SG 1 disindaki Legionella turlerine karsi antikor
titrelerinin (IFAveya ELISA ile) [greater than or equal to]4 kat
arttiginin gosterilmesi
3. Tek serum orneginde Legionella turlerine karsi antikor titresinin
(IFA veya ELISA ile) [greater than or equal to]1/256 bulunmasi
4. Solunum yolu sekresyonlari, akciger dokusu, steril vucut sivisi gibi
klinik orneklerde PCR ile Legionella
nukleik asitlerin saptanmasi

Tablo-5: Lejyoner hastaligi tedavisinde kullanilan antimikrobiyal
ilaclar ve dozlari

Siprofloksasin                    400 mg IV gunde uc kez
                                  750 mg PO gunde iki kez
Levofloksasin                     500 mg IV veya PO gunde iki kez,
                                  750 mg IV veya PO gunde bir kez
Moksifloksasin                    400 mg PO gunde bir kez
Klaritromisin                     500 mg IV veya PO gunde iki kez
Tigesiklin                        100 mg acilis dozu takiben 50 mg IV
                                  gunde iki kez
Azitromisin (*)                   1 gr acilis dozu, 500 mg IV veya PO
                                  gunde bir kez
Eritromisin (*)                   500 mg IV veya PO gunde dort kez
Doksisiklin (*)                   100 mg IV veya PO gunde iki kez
Trimetoprim-sulfametoksazol (**)  160 mg (trimetoprim) IV veya oral
                                  gunde uc kez
Rifampisin (**)                      300 mg (PO) gunde iki kez

IV: intravenoz, PO: oral
(*) IV formu ulkemizde olmayan antimikrobiyal ilaclardir.
(**) Ciddi vakalarda kombinasyon tedavisi icin kullanilabilir.
COPYRIGHT 2018 Galenos Yayinevi Tic. Ltd.
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2018 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Author:Erdogan, Haluk
Publication:Mediterranean Journal of Infection, Microbes and Antimicrobials
Article Type:Report
Date:Jan 1, 2018
Words:9644
Previous Article:SEYAHAT ILISKILI ENFEKSIYONLARDA AKILDA TUTULMASI GEREKENLER.
Next Article:Akilci Antibiyotik Kullanimi; Antibiyotik Tedavi Suresi Ne Kadar Kisaltilabilir?/Rational Antibiotic Use: How Much Can Duration of Antibiotic Therapy...
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2021 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters |