Printer Friendly

Left temporal lobe athrophy and judgement ability/Sol temporal lob atrofisi ve yargilama yetisi.

Giris

Bireyin toplum yasamina katilmasi ve eylemleri ile ilgili karar alma boyutu yasalarca "hukuksal ehliyet veya yeterlik" kavramlari cercevesinde ele alinmaktadir. Turk Medeni Kanunu 9. madde, yasal ehliyeti bireyin hukuka uygun fiiller yapabilme ve hukuka aykiri fiillerden sorumlu tutulabilmesi olarak tanimlamaktadir. Yasal yeterlilik ise ergin (18 yasini doldurmus) ve ayirt etme gucune sahip (akil sagliginin yerinde) olmayi ifade etmektedir. Yasal haklarini kullanabilmesi ve yasalar karsisinda sorumlu olmasi icin kisinin gereksinimlerinin farkinda olmasi, cevre kosullarini gozetebilmesi, gercegi degerlendirme ve yargilama yetilerine sahip olmasi, bilissel islevlerinde bozukluk olmamasi, eylemlerinin anlam ve sonuclarini kavrayabilmesi, iradesinin akil bozuklugu ile zedelenmeksizin ozgur ve guclu olmasi, telkine karsi koyabilmesi gereklidir. Bireyin bir suctan sorumlu tutulmasi icin soz konusu eylemi bilerek, isteyerek ve kusurlu bir davranis nedeniyle gerceklestirmesi gereklidir (1). Bu nedenle adli psikiyatrik degerlendirmede kisinin gercegi degerlendirme, algilama, dusunme ve eyleme gecme surecinin suc unsuru olayla nedensellik baginin arastirilmasi gerekmektedir. Adli olgularda kisinin bilissel yetilerinin degerlendirilmesi ve buradaki sorunun suc unsuru davranisla iliskisinin net bicimde kurulmasi gerekir. Gercegi degerlendirme yetisini ve diger bilissel yetileri onemli derecede bozan psikotik bozukluklar yani sira organik beyin sendromlari da ceza sorumlulugunu kaldirma ya da azaltma ozelligine sahiptir.

Bilissel yetilerin saglikli islemesinde yonetici islevler acisindan onemli rolu olan frontal lob yani sira, temporal loblarin de rolu cok onemlidir (2). Bircok arastirmada temporal lob epilepsili veya temporal lob rezektomili hastalar incelenmis ve bellek, IQ, depresif duygulanim, entelektuel fonksiyonlar gibi cok onemli zihinsel sureclerde bozulmalar fark edilmistir (3,4). Yakin tarihli calismalar "theory of mind"a vurgu yaparak temporal loblarin bazi kisimlarinin sosyal-emosyonel fonksiyonlarda onemli rolunun olabilecegini belirtmislerdir (5). Temporal loblar beynin bircok bolumu ile baglantilari olan, ozellikle kortikokortikal projeksiyonlarda onemli rolu olan bir beyin bolumudur (6). Bu baglantilarin dikkat, calisma bellegi, emosyonel yonlendirme ve yuz ve nesne tanima gibi fonksiyonlarda rolu olduguna dikkat cekilmektedir. Sol temporal loblarin kismi veya total atrofilerinde hastalarda atipik psikotik ve duygudurum semptomlari da oldugu cesitli yayinlarda belirtilmistir (6).

Bu yazida, sol temporal bolgenin karar verme ve yargilama sureclerindeki rolu goz onunde bulundurularak, sol temporal lob atrofisi bulunan bir olgunun ceza sorumlulugu tartismaya acilacaktir.

Olgu

Otuz bir yasinda erkek hasta poliklinige savciligin, muayenesinin yapilarak cezai ehliyetinin olup olmadiginin tespiti istemiyle geldi. Hasta psikiyatri uzmanindan once adli tip uzmani tarafindan degerlendirilmis ve "zeka geriligi olabilir" suphesi ile psikiyatri kliniginde muayene edilmesinin uygun olabilecegi belirtilmisti. Poliklinik sartlarinda yapilan degerlendirmede hasta herhangi bir tani kategorisine yerlestirilemediginden savciliktan gozlem karari istenmistir.

Yedi yil once hastanin adina bir sirket kurulmus ve o sirket adina baska kisilere 400 bin lira degerinde sahte cekler dagitilmisti. Hasta vergi usul kanuna muhalefet sucundan yargilaniyordu. Aile uyeleri hastanin kandirilarak imzalarinin alindigini, kendilerinin de bu dava vesilesi ile olaydan haberdar olduklarini, cocuklarinin bu kadar isi yapacak kapasitesinin olmadigini dusunuyorlardi. Ailesinden alinan oykuye gore; memur emeklisi baba ve ev hanimi annenin alti cocugundan birincisi olan hasta, ilkokulu 8 senede bitirmis. 1 yas civarinda emekleme doneminde, balkondan dusmus. O zaman cocukta belirgin, gozle gorunen bir sorun olusmadigindan doktora goturulmemis. Yurumeye ve konusmaya 4-5 yaslarinda baslamis.

Ilkokul caginda cok yaramaz, amacsizca oraya buraya carparak hareket eden, arkadaslarinin defterlerini yirtip kacan, hic arkadas edinemeyen, sinifta sevilmeyen bir cocukmus. Ogretmenleri surekli sikayet ediyormus. Ancak babasinin ayni okulda calismasi nedeniyle surekli tolere edilmis.

Ergenlik ve erken yetiskinlik doneminde komutlara uyan ancak verilen komutlari bastan savma yapan biriymis. Basit odullerle kandirilip agir islerde calistirilir, ailesinin israri ile banyo yapar, yemek yermis. Hic saldirganligi, kendi kendine konusmasi veya gulmesi olmamis. Erkeklerin kendisine karsi olan cinsel ilgisini fark etmedigi icin cinsel konularda istismar edilmis olabilecegine dair ailenin yogun supheleri vardi. Parasini akillica kullanmaz, bujiteri esyalari veya oyuncaklar, cikartmalar gibi anlamsiz seylere harcarmis. Kucuk cocuklarla oynarmis, dost edinemezmis. Ailesi akilli olmadigini ama "deli" de olmadigini belirtiyor. Sadece olaylari hesap etmeden, dusuncesizce davraniyormus. Mesela yuzlerce kez soylenmesine ragmen gomleklerini cikarirken dugmeleri cozmeyi hep unutur, kazak gibi cikarmaya calisirmis. Hatirlatilinca duzeltirmis. 18 yas sinirini gecince babasinin sosyal guvencesinden faydalanamadigi icin uzun yillardir ilk kez bu dava vesilesi ile saglik kontrolunden gecmis.

Servise yatirilan hastanin muayenesinde; yasindan kucuk gosterdigi, oz bakiminin ileri derecede azalmis oldugu, uzerindeki elbiselerin yirtik ve kirli oldugu, bulundugu sosyokulturel seviye ile uyumsuz gorundugu, cekingen davrandigi, surekli karnini icine cekerek yurudugu, diger hastalarla iliskilerinin neredeyse hic olmadigi, televizyon izlemedigi dikkati cekmistir. Konusmasinin normal akicilikta ve baglantili oldugu, bakislarinin bir seyden tiksiniyormuscasina--korkuyormuscasina oldugu, dusunce iceriginde belirgin ozellik olmadigi, tespit ve yakin belleginde az-orta derecede azalma oldugu, dikkatinin orta derecede bozulmus oldugu, varsani veya sanri tarif etmedigi, atasozlerini soyut aciklayamadigi, basit matematik islemleri genel olarak yaptigi ancak kompleks islemleri yaparken zorlandigi, basit yargilama sorularini bile anlamli cevaplayamadigi, icgorusunun olmadigi tespit edilmistir.

Servis gozlemlerinde ise servis calisanlarina "duygusuz bir hasta" gozlemciye" sanki kucuk cocuk gibi" sinirlenerek teatral bir izlenim verdigi, testleri cevaplarken becerikli olmadigi ve yonergeleri cok cabuk unuttugu, servis icinde verilen gorevleri beceremedigi veya unuttugu gozlenmistir. Psikometrik degerlendirme acisindan Minesota cok yonlu kisilik envanteri (MMPI), Tematik algi testi (TAT), Mini mental test (MMS), saat cizme testi, Beck depresyon ve cumle tamamlama testleri uygulanmis ancak testlere cok az adapte olabilmistir. Ileri derecede beceriksiz oldugu ve testler sirasinda kaygisinin arttigi gozlenmistir. Hasta taburcu olduktan sonra Wechsler Bellek Olcegi-R, sozel bellek surecleri testi, Stroop testi, saat cizim testi, verbal akicilik testi tekrar uygulanmistir. Wechsler Bellek Olcegi-R'ye gore yapilan degerlendirmede gorsel reproduksiyon alaninda, sozel ogrenme, gorsel ogrenme, dikkat, surdurulebilen dikkat gibi alanlarda ciddi sorunlari oldugu dusunulmustur. Sozel bellek surecleri testinde ise ogrenmede zorluklar, bilgiyi kodlama, depolama ve geriye cagirma sureclerinde bozukluklar oldugu tespit edilmistir.

Stroop testinin II. ve IV. kisimlari uygulanmistir. Hastanin interferansa karsi koymadaki guclugu frontal islev bozuklugu lehine yorumlanmistir. Saat cizme testinde Alzheimer tipi demanstakine benzer sekilde saatin rakamlarini kadran disina yerlestirdigi gorulmustur. Verbal akicilik testinin birinci asamasinda sozcuk sayisi normal olarak degerlendirilmis ancak ikinci asamada kaydedilen birim sayisi 7'den kucuk oldugundan frontal islevlerde dalgali bir performansin olabilecegi dusunulerek, hafif bir bozulma lehine degerlendirilmistir. Sonuc olarak noropsikolojik testler frontal, paryetal ve temporal loblari ilgilendiren bilissel islevlerde bozulma oldugunu gostermektedir.

Hastanin beyin ve genel vucut taramalari icinde kan biyokimyasi, hemogram, idrarda uyusturucu, tiroid fonksiyonlari, B12 ve folik asit, Anti HIV, Anti HBs, Anti HCV, VDRL, brusellozla ilgili kan tahlilleri ve rutin EEG, uykuda EEG, Beyin MR tetkikleri uygulanmistir. Bu tetkikler icinde sadece beyin goruntulemede sol temporal lobunda atrofi oldugu, sekel iskemik ensefalomalazik degisikler izlendigi rapor edildi. Diger organik tetkiklerinde patolojik bulguya rastlanmadi. Ayrica noroloji uzmani tarafindan yapilan detayli norolojik muayenesinde de patoloji saptanmadi.

[ILLUSTRATION OMITTED]

Hasta hakkinda alinan oykusu, yapilan testler, uygulanan tetkikler ve gozlemler sonucunda organik mental bir bozuklugunun oldugu ve bu durumun hastanin yargilama, karar verme, dikkat ve bellek gibi cok onemli bilissel islevlerini bozdugunu, bu nedenle isledigi iddia edilen suc acisindan ceza ehliyetinin olmadigini bildiren kanaat raporu savciliga sunuldu.

Tartisma

Hastanin bebekken gecirdigi soylenen kafa travmasina ait hicbir kayit ve belge olmadigindan, ayrica saglik guvencesi olmadigi icin doktora da goturulmediginden onceki durumlari belgeleyen bir veri bulunmamaktaydi. Noroloji konsultasyonu sonucunda mevcut patolojinin gecirilmis travmaya ikincil veya herpes ensafaliti benzeri bir hastalik sonucu gelisebilecegi dusunuldu. Hastada veneryal hastaliklar, tuberkuloz veya diger sistemik hastaliklar gibi herhangi baska bir organik patoloji saptanmadi. Hastanin beyin MR goruntulemesinde saptanan sol temporal lobda atrofisi ve sekel iskemik ensefalomalazik degisiklikler, hastanin icinde bulundugu tablonun nedeni olarak degerlendirildi.

Hastanin klinik gozlemi ve aileden alinan oykusu goz onune alindiginda IQ sorunundan cok yasam olaylarini yargilama ve degerlendirmesinde, sosyal iliskilerinde ve topluma uyum saglamada sorunlari oldugu tespit edilmistir. Nitekim Olson ve arkadaslari da temporal loblarin sosyal ve emosyonel sureclerde onemine vurgu yaparak bu durumu aciklamaya calismislardir (8). Yuz tanimada anterior temporal lobun onemine atifta bulunarak maymunlardaki carpik sosyal davranislarin bununla ilgili olabilecegini belirtmislerdir.

Sosyoemosyonel sureclerle ilgili olarak en cok amigdala ve prefrontal korteksin orbital kisimlari incelenmis ancak bu iki bolgenin baglantilar gonderdigi ve aldigi temporal kutuplar daha az ilgi gormustur (9). Temporal loblarin sosyoemosyonel sureclerdeki rolune ilk ve en onemli vurgu Kluver-Bucy sendromu calismalariyla yapilmistir. Kluver-Bucy sendromu olan maymunlarda sakinlik, korkuda azalma, hiperseksualite, duz affekt, hiperoralite, gorsel agnozi ve sosyal geri cekilme tespit edilmistir (10). Herpes ensefaliti sonucu medial ve anterior temporal loblari zarar goren veya sadece anterior temporal lobu zarar goren hastalarda da Kluver-Bucy sendromu gozlendigi bildirilmistir (11).

Hastamizda da sosyal geri cekilme olmasi ve heyecan duygusunun gozlenmemesi/sakinlik, affektinin cogu zaman duz olmasi bu sendromu hatirlatmakla birlikte, hiperseksualite, hiperoralite, gorsel agnozi olmamasi bizi bu tanidan uzaklastirmaktadir. Ancak hastanin fMRI veya PET goruntulemeleri yapilamadigindan temporal lob hasarlanmasi ayrintili degerlendirilememistir. MR goruntuleri sol temporal lobda total olarak hasarlanma oldugunu gostermektedir.

Frontotemporal demansin bir alt tipi olan semantik demans acisindan degerlendirdigimizde, olguda belirgin bir semantik bellek bozuklugunun olmamasi bizi bu tanidan da uzaklastirmistir. Semantik bellek sorunu olan demans hastalarinin daha cok anterior temporal loblarinda, ozellikle de sol temporal lobda bozulmalar kaydedilmistir. Semantik demansta ilerleyici semantik gerileme ve yuzlere karsi anomi bulgulari on plandayken, diger dil ve kognitif fonksiyonlar buyuk oranda korunmustur (12). Oysa olgumuzda sozel bellek sureclerinde ve diger bilissel sureclerde bozulma soz konusudur.

Hastanin sadece sol temporal lobunda atrofi olmasi diger beyin bolgelerinin saglam olarak goruntulenmesi klinik olarak ozgun bir durum yaratmaktadir. Literatur calismalarinda beyin cerrahi uygulamalarindaki temporal lob rezektomileri disinda benzer vakalara rastlanmamistir (2,3).

Klinik gorunumu frontal lob sendromunun "frontal disinhibisyon" gosteren tipine cok benzeyen olguda frontal loblarda hasar olmamakla birlikte yargilama, icgoru ve ongoru kaybi on plandadir. Hastanin pasakli ve cocuksu olmasi, merak ve insiyatif kaybinin oldugunun gozlenmesi, duygu, gudu, yargi, dusunme ve davranislarda apatik bir korelme sergilemesi, haz almayi erteleyememesi, risk farkliliklarini temel alarak stratejik karar verememesi, karmasik bir durumun baglam ve ana noktasini kavrama kapasitesinin cok az olmasi gibi ozelliklerin varligi frontal lob sendromunu dusundurtmektedir (7). Cok dramatik durtusel davranislari olmasa da ani kararlarla evden kacma benzeri davranislari olmaktadir. Hastanin frontal loblarinda hasar olmamasina ragmen bu sendroma ait belirtilerin varligi, temporal lobun frontal loblarla olan baglantilari ile aciklanabilir.

Karar verme sureclerinde uyaranin algilanmasi, ilgisiz diger uyaranlarin baskilanmasi, tepki seceneklerinin "zihinde tutulmasi", her secenegin degerlendirilmesi ve o durum icin en uygun secenege karar verilmesi, verilen karar dogrultusunda eylemin baslatilmasi, eylemin performansinin izlenmesi, degisen kosullar dogrultusunda kararin yeniden gozden gecirilmesi gibi yonetsel bilissel islevler gorev almaktadir. Bu islevlerin saglikli isleyis gostermesi bircok noral agin uyumlu calismasina baglidir (13). Yonetsel islevlerden sorumlu olan frontal lobun saglikli karar alabilmesi icin, ona ulasan verilerin hatali olmamasi gerekmektedir. Gelen uyaranin carpitilmadan algilanmasi, gecmis olaylar isiginda degerlendirilmesi icin anterior frontal ve medial temporal lob yapilarinin saglam olmasi onemli bir kosuldur (14). Karar vermede olaylarin zamansal siralamasi ve hangi durumla esleserek kodlandigi da onem tasimaktadir (15,16). Frontal ve paryetal yapilar bunu saglarken, mediyal temporal yapilar animsanan amaclar dogrultusunda yeni bilginin islem gormesini saglamaktadir (17). Bircok calismada bu surecin solda lateralize oldugu belirlenmistir (18). Zamansal boyut, olaylara anlam kazandirarak semantik bellegin yapilanmasina da temel olusturmaktadir. Anlamla ilgili bircok gorev ozellikle sol on temporal bolgelerle iliskilendirilmektedir (19).

Sonuc olarak, olgumuzda sol temporal lob atrofisi olmasina ragmen, frontal lob sendromuna benzer klinik gorunum ve norobilissel bozukluklarin ortaya cikmasina bu noroanatomik baglantilarin yol actigini ileri surmemiz mumkun olmaktadir. Karar verme yetisini onemli derecede kaybeden, ozbakimi azalan, cocuksu gorunum ve davranislar sergileyen, sosyal geri cekilme ve beceriksizlik gosteren, duygusal acidan fakir olan, yasam olaylarini sonuclariyla birlikte degerlendirip karar veremeyen ve icgoruye sahip olmayan olgumuzun isledigi iddia edilen suca iliskin ceza ehliyetinin ortadan kalktigini soyleyebiliriz.

Conflict of interest: The authors reported no conflict of interest related to this article.

Cikar catismasi: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir cikar catismasi bildirmemislerdir.

DOI: 10.4274/npa.y5997

Kaynaklar

(1.) Sismanlar SG, Coskun A, Bicer U. Adli Psikiyatri, Cocuk ve Ergen Psikiyatrisi Temel Kitabi. Cuhadaroglu Fusun (Ed). Ankara: BAYT Bilimsel Arastirmalar Basin Yayin ve Tanitim; 2008. s. 770-781.

(2.) Bonelli SB, Powell RH, Yogarajah M, Samson RS, Symms MR, Thompson PJ, Koepp MJ, Duncan JS. Imaging memory in temporala lobe epilepsy: predicting the effects of temporal lobe resection. Brain 2010; 133:1186-1199.

(3.) Voets NL, Adcock JE, Stacey R, Hart Y, Carpenter K, Matthews PM, Beckmann CF. Functional and structural changes in the memory network associated with left temporal lobe epilepsy. Hum Brain Mapp 2009; 30:4070-4081.

(4.) Westerveld M, Sass KJ, Chelune GJ, Hermann BP, Barr WB, Loring DW, Strauss E, Trenerry MR, Perrine K, Spencer DD. Temporal lobectomy in children: cognitive outcome. J Neurosurg 2000; 92:24-30.

(5.) Ross LA, Olson IR. Social cognition and the anterior temporal lobes.

Neuroimage 2010; 49:3452-3462.

(6.) Selvi Y, Besiroglu L. Atypical Psychiatric Symptoms Associated with Left Temporal Lesion: Two Cases. Klinik Psikofarmakoloji Bulteni 2010; 20:329333.

(7.) Mesulam MM. Davranissal ve kognitif norolojinin ilkeleri. New York: Oxford University Press; 2000. s. 39-44.

(8.) Olson IR, Plotzker A, Ezzyat Y. The Enigmatic temporal pole: a review of findings on social and emotional processing. Brain 2007; 130:1718-1731.

(9.) Duvernoy HM. The human brain. Surface, blood supply, and three dimensional sectional anatomy. New York: Springer Wien; 1999.

(10.) Kluver B, Bucy P. Preliminary analysis of functions of the temporal lobes in monkeys. Arch Neurol Psychiatry 1939; 42:979-1000.

(11.) Ghika-Schmid F, Assal G, De Tribolet N, Regli F. Kluver-Bucy syndrome after left anterior temporal resection. Neuropsychologia 1995; 33:101-113.

(12.) Mummery CJ, Patterson K, Wise RJ, Vandenberghe R, Price CJ, Hodges JR. Disrupted temporal lobe connections in semantic dementia. Brain 1999; 122;61-73.

(13.) Braver TS, Bongiolatti SR. The role of frontopolar cortex in subgoal processing during working memory. 2002; 15: 523-536.

(14.) Simons JS, Spiers HJ. Prefrontal and medial temporal lobe interactions in long-term memory. Nat Rev Neurosci 2003; 4:637-648.

(15.) Kirchhoff BA, Wagner AD, Maril A, Stern CE. Prefrontal-temporal circuitry for novelty encoding and subsequent memory. J Neurosci 2000; 20:6173-6180.

(16.) Greve A, Doidge AN, Evans CJ, Wilding EL. Functional Neuroanatomy Supporting Judgments of When Events Occurred. J Neurosci 2010; 30:7099-7104.

(17.) Dudukovic NM, Wagner AD. Goal-dependent modulation of declarative memory: Neural correlates of temporal recency decisions and novelty detection. Neuropsychologia 2007; 45:2608-2620.

(18.) Wolford G, Miller MB, Gazzaniga M. The left hemisphere's role in hypothesis formation. J Neurosci 2000; 20:RC64.

(19.) Noppeney U, Patterson K, Tyler LK, Moss H, Stamatakis EA, Bright P, Mummery C, Price CJ. Temporal lobe lesions and semantic impairment: A comparison of herpes simplex virus encephalitis and semantic dementia. Brain 2007; 130:1138-1147.

Elif Aktan MUTLU [1], Suheyla UNAL [2]

[1] Van Egitim ve Arastirma Hastanesi, Psikiyatri Bolumu, Van, Turkiye

[2] Inonu Universitesi Tip Fakultesi, Psikiyatri Anabilim Dali, Malatya, Turkiye

Yazisma Adresi/Correspondence Address: Dr. Elif Aktan Mutlu, Van Egitim ve Arastirma Hastanesi, Psikiyatri Bolumu, Van, Turkiye

Gsm: +90 530 765 86 15 E-posta: aktanazer@hotmail.com Gelis tarihi/Received: 19.01.2011 Kabul tarihi/Accepted: 01.05.2011

* BBu olgu 46. Ulusal Psikiyatri Kongresinde ozet bildiri olarak kabul edilmistir.
COPYRIGHT 2012 Galenos Yayinevi Tic. Ltd.
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2012 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Case Report/Olgu Sunumu
Author:Mutlu, Elif Aktan; Unal, Suheyla
Publication:Archives of Neuropsychiatry
Article Type:Report
Date:Sep 1, 2012
Words:2369
Previous Article:Psychiatric disorders and symptoms in children with bronchial asthma/Bronsial astmasi olan cocuklarda psikiyatrik bozukluk ve belirtiler.
Next Article:Glioblastoma multiforme mimicking mixed primary progressive aphasia: a case report/Miks primer progresif afazi klinigini taklit eden glioblastome...
Topics:

Terms of use | Copyright © 2017 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters