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Las lesiones por sobrecarga en las extremidades inferiores desde el punto de vista biomecanico.

The Sports Overload Injuries of the Lower Extremities from the Biomechanical Point of View

Sumario: Introduccion al concepto de biomecanica. Tipos de biomecanica. Historia de la biomecanica podologica. Escuelas biomecanicas. Adaptacion de modelos biomecanicos. Clasificacion de las lesiones por sobrecarga de las extremidades inferiores. Conclusiones. Bibliografia.

INTRODUCCION AL CONCEPTO DE BIOMECANICA. TIPOS DE BIOMECANICA

Muchos profesionales reciben actualmente el nombre de "biomecanicos" (1): profesionales de la sanidad y profesionales deportivos, lo que nos lleva a definir biomecanica.

Etimologicamente esta formada por el prefijo "bio" y la palabra "mecanica", por lo cual, la biomecanica puede entenderse como la tecnica que aplica las leyes de la mecanica a las estructuras vivas (en nuestro caso, aparato locomotor).

La biomecanica se divide en las mismas partes que la mecanica. La parte que describe los movimientos es la cinematica, que situa espacialmente los cuerpos mediante coordenadas y angulos, detalla sus movimientos en terminos de desplazamiento (recorridos), velocidades y aceleraciones.

Cuando el movimiento, o la falta de este, se relaciona con las fuerzas que lo provocan, se habla de cinetica. La parte de la cinetica que estudia las fuerzas que provocan el movimiento es la dinamica y la que estudia las fuerzas que determinan que los cuerpos se mantengan en equilibrio es la estatica.

La biomecanica se enriquece como ciencia y como tecnica de diferentes disciplinas con las que se relaciona directamente, entre las que destacan las ingenierias y la fisica. Pero no podemos olvidar que la biologia, que es tan importante en las profesiones relacionadas con la salud, aporta un corpus considerable a los saberes biomecanicos. La parte biologica se enriquece tanto de las profesiones sanitarias que nos constituyen la biomecanica medica, como de profesiones no sanitarias donde estarian la biomecanica ergonomica y la biomecanica de la actividad fisica y el deporte.

Asi podemos clasificar esta nueva y vieja disciplina en:

1. La biomecanica de las ingenierias que abarca el diseno de las protesis e implantes articulares asi como la eleccion de los materiales.

2. Biomecanica medica:

2.1. La biomecanica aplicada a la traumatologia que define los principios mecanicos que se utilizan para la colocacion ideal de la protesis y sus posibles recambios y ademas estudia las cargas maximas que pueden soportar estas protesis.

2.2. La biomecanica aplicada a la medicina deportiva que nos sirve para conocer el mecanismo de la lesion, basicamente el de las lesiones por sobrecarga (2) para intentar prevenirlas desde el punto de vista de una correcta alineacion biomecanica.

2.3. La biomecanica de la fisioterapia, de la rehabilitacion y de la terapia ocupacional: estudia los ejercicios que tienen un caracter rehabilitador, teniendo en cuenta la direccion de las fuerzas, asi como los momentos generados en torno a las articulaciones.

2.4. Biomecanica podologica: estudia los apoyos plantares sean o no patologicos y su influencia respecto a otras partes del aparato locomotor. Los podologos (3) han sido los profesionales sanitarios que han introducido los estudios biomecanicos clinicos de la marcha.

3. La biomecanica ergonomica incluye el estudio para la mejora de las condiciones del trabajo en el mundo laboral y en el domestico.

4. La biomecanica de la actividad fisica y deportiva: pretende una mejora del rendimiento deportivo; ejemplo: mejora de la tecnica de carrera, mejora en el lanzamiento de una jabalina. Es el campo de actuacion de los licenciados en ciencias de la actividad fisica (INEF/LCAFE).

HISTORIA DE LA BIOMECANICA PODOLOGICA. ESCUELAS BIOMECANICAS

Existen referencias historicas de la huella humana y del esqueleto del pie (4) desde la antiguedad. No obstante, las primeras referencias de la biomecanica podologica moderna las encontramos en los anos 70 con los escritos de Root (5), Weed y Orien. Merton Root fue el gran innovador que marco un antes y un despues de la biomecanica podologica (6).

Se definen dos escuelas biomecanicas, una europea que sigue basicamente el modelo frances y una escuela anglosajona, la primera pone enfasis en la morfologia del pie y la segunda en sus funciones.

La Escuela Europea considera el retropie como una de las principales partes del pie capaz de originar patologia. Se basa en la morfologia de la huella plantar desde un punto de vista estatico. El tratamiento va a buscar la neutralidad del retropie. Las ortesis plantares que propone esta escuela son los soportes plantares por elementos o de Lelievre (7). Se trata de la combinacion de diferentes cunas y descargas encima de una palmilla

Por su parte, la Escuela Anglosajona considera que las funciones del pie son:

* Compensacion

* Amortiguacion

* Progresion

* Equilibrio

* Estabilidad

De todas las funciones, la primera es la mas importante ya que es la que tiene mas incidencia en la aparicion de patologia podologica. Para estudiarla se parte de la posicion neutra del pie. Asi, segun esta escuela, los soportes plantares se realizan cuando el pie es incapaz de realizar estas funciones. De todas las funciones, la compensacion es la mas importante ya que es la que tiene mas incidencia en la aparicion de patologia podologica. Para estudiar esta, se parte de la posicion neutra del pie.

A diferencia de la Escuela Europea, la Anglosajona busca la etiologia de la patologia y los mecanismos de compensacion que se producen a distancia del pie, dando mucha importancia a la funcionalidad del primer radio. Los soportes plantares se confeccionan a partir de un molde de yeso y las cunas se colocan tanto en el antepie como en el retropie en funcion de la patologia que se presente.

Vamos a reflexionar sobre los paradigmas biomecanicos podologicos mas importantes y su aplicacion en las principales lesiones por sobrecarga de las extremidades inferiores.

PARADIGMA BIOMECANICO

Segun el podologo Javier Ordoyo (8), un paradigma biomecanico esta constituido por los supuestos teoricos generales y las tecnicas para su aplicacion que adoptan los miembros de una determinada comunidad cientifica.

Principales paradigmas biomecanicos podologicos

1. Modelo teorico de Morton (hipermovilidad del primer radio). En este modelo se valora la longitud del primer radio y esto podria explicar las metatarsalgias de radios centrales. Morton diseno un alargo para el primer radio que nos ayuda a la propulsion (9).

2. Modelo teorico del tripode (anatomistas: Orts Llorca, Testut-Letarjet (10)): tres puntos de apoyo, cabeza primer, quinto metatarsiano y calcaneo.

3. Modelo teorico de Hicks (mecanismo de Windlass). Segun Hicks, el pie funciona como un cabestrante y el dedo gordo actua como una manivela (molinillo). La dorsiflexion de la primera articulacion metatarsofalangica tensiona la aponeurosis plantar, acortando la distancia entre la cabeza del primer metatarsiano y el calcaneo. Esta dorsiflexion tambien provoca una supinacion del pie coordinada con una rotacion externa de la pierna. Este mecanismo de poleas fue descrito por John Hicks en 1954. Se inicia debajo del dedo gordo del pie, cuando lo llevamos hacia arriba (en el caso de ir andando o corriendo, cuando levantamos el talon). A partir de ahi, la cuerda que forma la fascia plantar se tensa y esto eleva el arco longitudinal del pie (lo contrario a tener un pie plano). A simple vista puede parecer poco importante que el arco del pie se eleve pero lo cierto es que en esta posicion elevada se convierte en una estructura compacta capaz de transmitir la fuerza de los musculos hacia el suelo. Es decir, en esta posicion nuestros musculos pueden propulsarnos hacia delante con mayor eficacia. Pero el mecanismo no termina aqui. Siguiendo por el talon, el mecanismo de Windlass tensa el tendon de Aquiles y rota externamente la tibia. Esta, a su vez, transmite fuerza hacia el femur y de ahi a la cadera y al tronco. En definitiva, la tension generada por la extension del dedo gordo del pie se transmite hacia arriba y de manera armonica si no hay ningun problema. Pero a menudo los hay y entonces empiezan las molestias o las lesiones" (11).

4. Modelo teorico de Lelievre (elementos plantares). Disena una ortesis semirrigida en la que, sobre una palmilla, pega unos elementos plantares ya sean arcos, cunas o descargas retrocapitales (12).

5. Modelo teorico de Root (neutralidad subastragalina). Pretende evitar las compensaciones que producen las fuerzas reactivas del suelo ya que estas son las causas de la patologia. Asi, al evitarlas no se produciran movimientos articulares anormales a distancia que son los que nos producen tension en los tejidos y, por tanto, dolor. Para ello confecciona un molde de yeso en descarga que recoge la deformidad intrinseca del pie pero en posicion neutra de la subastragalina y la mediotarsiana bloqueada. A partir de este molde disena un tipo de ortesis plantar (ortesis funcional) y a la que le coloca unos posteos o cunas en antepie o retropie para conseguir esta pretendida neutralidad (13).

6. Modelo teorico de Nigg (respuesta propioceptiva). Se basa en la respuesta propioceptiva. Asi, para Nigg, la propiocepcion informa al organismo de la posicion de la musculatura de la extremidad inferior cuando el pie esta en pronacion y le afectan las fuerzas de impacto (14). Tambien hace referencia al concepto de normalidad y define sus criterios. Refiere que las ortesis no producen un cambio en la alienacion esqueletica, pero si en la actividad muscular (modelo neuromecanico: la actividad muscular no cambia con la utilizacion de soportes plantares).

7. Modelo teorico de Michaud / Martin Rueda (bisagras articulares) (15). Este modelo compara algunas articulaciones de las extremidades inferiores que se comportan como bisagras (rodilla, tobillo, metatarsofalangicas) con las que no lo hacen (cadera, mediotarsiana). Segun estos modelos, la articulacion mediotarsiana nos permite la adaptacion del antepie a planos laterales sin tener que desequilibrar la articulacion subastragalina (16). Martin Rueda realiza el molde en bipedestacion mediante la camara podoneumatica Podo Medel, pudiendo controlar mediante una camara de video interior las correcciones manuales a las que somete al pie. Segun Agustin Montanola "Martin Rueda patento la primera plataforma optometrica del mundo (1987) y la registro como patente de intervencion con el titulo de Podometro, por el procedimiento video.neumatico para el estudio de las presiones plantares" (17).

8. Modelo teorico de Kirby (equilibrio rotacional): En su publicacion Rotational equilibrium acroos the subttalar joint axis nos dice que la desviacion lateral o medial del eje de la subastragalina (en condiciones de neutralidad en un plano transversal pasa por el primer radio) nos producira una alteracion de los momentos del brazo de palanca. Asi, una desviacion medial da lugar a un aumento de los musculos que nos producen pronacion y una disminucion de los que producen supinacion dando un aumento neto de los momentos pronadores y al reves.

9. Modelo teorico de Erik Fuller (centro de presiones). Simplifica el modelo del equilibrio rotacional de Kirby y relaciona tres conceptos; eje de la articulacion subastragalina, centro de presiones y los momentos generados por las fuerzas de reaccion del suelo sobre la subastragalina. Asi, una desviacion medial del centro de presiones, implica momentos pronadores, y la desviacion lateral, momentos supinadores.

10. Modelo teorico de Danemberg-Payne (facilitacion en el plano sagital). En dos de sus publicaciones (18,19) estudia el movimiento en el plano sagital y los 3 Rockers de la marcha como puntos de pivotaje del pie. Explica el concepto y la clasificacion del Hallux limitus e introduce la cuna cinetica.

11. Modelo teorico de Hunt y Mc. Poil (modelo de estres de los tejido). En su publicacion "Mc Poil, Hunt GC: Evaluation and Management of Food and Ankle Dissorders: Present Problems and Future Directions JOSFT. Volume 21. Number 6. June 1995" introduce el concepto de estres de los tejidos, siendo este la resistencia interna que opone cualquier estructura del aparato locomotor a ser deformada por la accion de una fuerza externa. La accion de una fuerza externa durante cualquier actividad fisica provoca que las estructuras que componen el aparato locomotor desarrollen una fuerza interna que evite la deformacion del tejido. Esto se representa mediante una grafica que describe una zona elastica y una zona plastica. Llega un momento en que se supera el limite, apareciendo la clinica y, en caso extremo, puede darse la rotura de la estructura.

?Son teorias cientificas estos paradigmas biomecanicos de las extremidades inferiores?

Para unos autores si y para otros no. Vamos analizar por que si y por que no.

SI

1. 1. Describen una metodologia de trabajo.

2. 2. Establecen unas leyes o principios teoricos.

3. 3. Porque utilizan un instrumental y tecnicas necesarias para conseguir que las leyes del paradigma se refieran al mundo real.

4. 4. Aportan unos principios metafisicos muy generales que guian el trabajo dentro del paradigma.

NO

1. No superan el "Principio de Falsabilidad". Para contrarrestar una teoria, es preciso intentar refutarla mediante un contraejemplo. Si no es posible refutarla, dicha teoria queda corroborada pudiendo ser aceptada provisionalmente, pero nunca verificada.

Entonces, ?para que nos sirven?

* Estas teorias nos ofrecen unas gafas que nos permiten observar unos hechos y nos dan una explicacion racional a los mismos (muy util en la explicacion de lesiones deportivas por sobrecarga por momentos pronadores o supinadores, pero no impiden que otros biomecanicos vean y observen cosas diferentes.

* No obstante, no dejan de ser modelos teoricos, mas o menos actualizados, y no debemos despreciar ninguna de sus bases. Sin embargo, como biomecanicos clinicos que somos, debemos de ser cautos en su aplicacion practica y conocer sus limitaciones. No debemos usarlos como una guia de tratamientos sino como unos modelos teoricos que nos ayudan a comprender y tratar las lesiones por sobrecarga.

ADAPTACION DE MODELOS BIOMECANICOS

De todos los paradigmas descritos de forma sucinta anteriormente, los modelos que nos interesan mas para clasificar las lesiones por sobrecarga de la extremidad inferior son: el Modelo de Michaud / Martin Rueda, el Modelo de Kevin Kirby y Erik Fuller i el Modelo de stress de los tejidos de Hunt i Mc. Poil.

1. El primero, conocido tambien como el de bisagras articulares, es muy util para conocer como se comportan las articulaciones segun su funcion mecanica. Por ejemplo, la enartrosis de la cadera, aunque tenga movimientos de flexion-extension tiene rotaciones y abduccion i adduccion. La troclea de la rodilla y el tobillo, las interfalangicas se comportan como una bisagra. Las metarsofalangicas son condileas (pueden hacer abduccion y adduccion) pero basicamente hacen flexion y extension. En cambio, la mediotarsiana no es una bisagra ya que se comporta como una paleta rigida que permite un movimiento de 2/3 en supinacion y 1/3 en pronacion. De todo esto deducimos que la funcionalidad de la mediotarsiana es muy importante para la adaptacion del pie al suelo. Si no funciona bien, las otras articulaciones se tendran que buscar la vida y hacer movimientos anormales para adaptar el pie al suelo.

2. En el segundo, basado en la desviacion medial o lateral del eje subtalar.

Kirby clasifica la patologia del pie en funcion si hay desviacion medial articulacion subastragalina (momentos pronadores) o desviacion lateral eje subastragalina (momentos supinadores).

A. Desviacion medial:

* Hallux abductus valgus / Hallux limitus

* Fascitis plantar

* Capsulitis segunda articulacion metatarsofalangica

* Sindrome Seno del tarso

* Disfuncion tibial posterior

* Condropatia rotuliana

* Bursitis pata de ganso

* Sindrome cintilla ileo-tibial

* Algunas bursitis trocantericas

B. Desviacion lateral:

* Marcha en avanzada supinacion

* Tenosinovitis cronica peroneos

* Esguinces en inversion

* Sobrecarga columna lateral

Fuller realiza un modelo parecido al de Kirby, pero teniendo en cuenta los centros de presiones, con la misma finalidad (desviacion medial o lateral del centro de presiones) y por tanto momentos pronadores o supinadores.

3. El tercer modelo permite explicar las lesiones por sobrecarga ya que a diferencia de las lesiones traumaticas, las primeras tienen un periodo subclinico en el que el tejido (oseo, tendinoso...) empieza a sufrir a pesar de que el paciente no es consciente del problema y llegara un momento en que si persisten las alteraciones biomecanicas, anadidas a la sobrecarga que comporta la actividad fisica, aparecera la clinica, que a pesar de ser una lesion menor, puede condicionar mucho la vida deportiva.

CLASIFICACION DE LAS LESIONES POR SOBRECARGA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES

Etiologia biomecanica de las lesiones por sobrecarga en la cadera

Las lesiones por sobrecarga de la region pelviana, inguinal son una de las mas dificiles de tratar en traumatologia deportiva quiza por las dificultades tanto en el diagnostico como en el tratamiento (20), pero aun es mas dificil explicar su etiologia biomecanica segun el modelo biomecanico de las bisagras articulares que estudiamos en este trabajo ya que la articulacion de la cadera no es una bisagra, pues ademas del movimiento de flexion extension (propio de una bisagra) tiene tambien abducciones adducciones y rotaciones. En este movimiento rotatorio intuimos un origen biomecanico en algunas sobrecargas de la cadera.

Lesiones de tipo nervioso

Sindrome del piramidal. Se produce un espasmo involuntario del musculo piramidal que estrangula al nervio ciatico dando una clinica parecida a la ciatica clasica, pero en el sindrome del piramidal es muy raro que se afecte por debajo de la rodilla. Ademas de la anteversion femoral (que facilita una rotacion interna de la cadera) se ha visto una pronacion del retropie. La retroversion femoral es minima. El piramidal es un musculo rotador externo. Uno de los tratamientos mas efectivos es una infiltracion guiada por ecografia de un anestesico local mas corticoides. Se aconsejan masajes, estiramientos, puncion seca, infiltracion de toxina botulinica (21). En el campo podologico, controlamos la pronacion de retropie ya que su fisiopatologia es por momentos pronadores.

Meralgia parestesica (22). Son parestesias provocadas por compresion del nervio cutaneo lateral del muslo. Este es un nervio sensitivo que pasa sobre o a traves de la porcion lateral del ligamento inguinal y desciende por el musculo anterolateral. Su etiologia es ideopatica aunque guarda relacion con el sobrepeso y la cirugia inguinal previa. La fisiopatologia suele ser un exceso de flexion del tronco o del muslo que comprime el nervio y un discreto momento pronador. El unico caso que hemos visto, es en un paciente sedentario que empezo realizar actividad deportiva siendo obeso, con ropa ajustada i sin ningun tipo de control.

Lesiones musculares o tendinosas Pubalgias (23). Se corresponde a un sindrome doloroso en el pubis y el abdomen inferior, que aparece en deportistas, y que agrupa bajo una misma denominacion tres entidades anatomoclinicas distintas pero de etiopatogenica comun:

1. La enfermedad de los aductores: afecta preferentemente al aductor medio y la lesion puede ser en el cuerpo del tendon, en la union musculo tendinosa o en su insercion osea. Provoca un dolor subpubiano irradiado a la cara interna del muslo que aparece tras gestos deportivos como pase lateral, chute de interior ...

2. La osteoartropatia pubiana: afecta la sinfisis pubiana y va ligada a la sobrecarga de esta articulacion y a un desequilibrio muscular entre abdominales y aductores.

3. Patologia parieto-abdominal: las lesiones responsables pueden ser congenitas o adquiridas, afectando la musculatura de la parte baja del abdomen y de los elementos constitutivos del canal inguinal. Produce un dolor por encima del pubis que es generalmente unilateral que irradia al pubis, a los testiculos y aumenta con la tos, el estornudo o la defecacion. Su inicio suele ser agudo, a veces muy intenso, despues de una accion deportiva violenta.

Tendinosis trocanterica. Es una afeccion dolorosa cronica en la insercion de los musculos gluteo medio y menor en la zona sobre el borde posterior del trocanter mayor. El aumento de la anteversion femoral produce un incremento de la rotacion interna del femur con la consecuencia marcha o carrera con las puntas de los pies para dentro y una limitacion de la rotacion externa de la articulacion coxofemoral. Suele existir momentos pronadores con rodilla valga.

Tendinitis del ileopsoas. Tendinitis del musculo por sobreuso en su insercion en el trocanter menor que puede ocurrir en las actividades que implican una flexion repetida de la cadera o rotacion externa del muslo. "La prueba de Ludloff es especifica para el ileopsoas y permite que se aisle este musculo mediante la flexion de la cadera hasta 90[grados] y rotacion interna del femur contra resistencia o el levantamiento de la pierna con la rodilla extendida mientras el paciente permanece sentado en una silla. Si aparece un dolor inguinal profundo se considera positiva la prueba. La prueba de Thomas evalua la flexibililidad del ileopsoas. La prueba se realiza en decubito dorsal y los gluteos cerca del borde de la camilla. Se realiza una flexion maxima de la cadera y la rodilla, y luego se extiende una de las extremidades inferiores mientras la otra se mantiene en flexion. La incapacidad incompleta de extender las caderas sugiere un ileopsoas contraido o rigido. Si el ileopsoas esta comprometido, la compresion del muslo del paciente y el movimiento pasivo de la cadera para lograr una extension adicional desencadena dolor (24)". Esta patologia la hemos visto en el baile, el ballet clasico, el remo, el futbol y en la carrera cuesta arriba. Es importante entrenar la fuerza y la flexibilidad de forma adecuada y en casos resistentes va muy bien una infiltracion ecoguiada de corticoides cerca del tocanter mayor.

Tendinitis del recto femoral. Se da en la practica intensa de lanzamientos en futbolistas y en velocistas que entrenan con sesiones prolongadas. El dolor suele ser en la zona de la espina iliaca anterosuperior

Miscelanea. Entrarian en este grupo la tendinosis recto abdominal, gracil, sartorio, tensor fascia lata, gluteo medio.

Lesiones de estructuras fibrocartilaginosas Sacroileitis. Se trata de la inflamacion de las estructuras sacroiliacas debido a movimientos bruscos de rotacion y abduccion, propia de los musculos gluteos. Es por momentos pronadores y es relativamente frecuente en el hoquei y en el tenis.

Sindrome del labrum o del rodete acetabular. Consiste en un atrapamiento y posterior rotura del labrum acetabular entre el cotilo oseo y el femur debido a microgolpes en deportistas de elite que en un inicio se manifiesta con fenomenos inflamatorios en el cuello femoral y luego se forma como un callo oseo. Se da en la marcha atletica y es por fenomenos pronadores.

Bursitis tocanterica (25). Es un dolor en la zona del trocanter mayor. En caso de los deportistas, la sobrecarga de la bursitis trocanterica se suele deber a una irritacion mecanica, en general debida a al desplazamiento repetitivo de delante hacia atras de un musculo o un tendon, irritando la bolsa. Tambien suele observarse una dismetria de la extremidad inferior, un aumento de la anteversion femoral, pelvis ancha, pronacion excesiva. Suele ser el musculo tensor de la fascia lata.

Lesiones oseas

Fractura de estres en el cuello femur. Se produce debido a impactos repetidos contra el suelo o a carreras en planos inclinados. Suelen existir momentos pronadores.

Fracturas por avulsion. Se producen con mayor frecuencia en las epifisis que son centros de osificacion secundarios que contribuyen al crecimiento periferico del hueso. La epifisis esta separada del resto del hueso por una placa de crecimiento y sirve como origen o sitio de insercion para varios musculos o tendones. Se da en varones entre 13 y 17 anos en epocas de crecimiento rapido. Se producen en la cresta iliaca (musculos abdominales), espina iliaca anterosuperior (musculo sartorio), espina iliacaanteroinferior (musculo recto femoral), tuberosidad isquiatica (musculos de la corva), trocanter menor (musculo ileopsoas), trocanter mayor (musculo gluteo medio y gluteo menor).

Choque femoroacetabular. Es una patologia de la articulacion de la cadera, cuyo origen desconocemos actualmente, que puede afectar a cualquiera de los dos elementos que participan en el juego de la cadera: el acetabulo y el femur. Existen diferentes tipos y se dan en gente joven y mujeres atleticas de mediana edad. Podria ser la causa de un 70% de coxoartrosis de tipo ideopatico. Se produce cuando la cadera se flexiona y se produce rotacion interna. Suelen existir momentos pronadores.

Sindrome de cadera en resorte (sindrome de chasquido interno de la cadera). Se debe a una irritacion del borde posterior de la banda iliotibial, que transcurre por encima de la cara superior del trocanter mayor donde se desarrolla una pequena formacion fibrosa. Cuando la cadera se flexiona y se estira, la prominencia se desliza sobre el trocanter hacia delante y atras dandose este chasquido audible.

Etiologia biomecanica de las lesiones por sobrecarga en la rodilla

En el caso de la rodilla, que tiene un claro comportamiento de bisagra, los componentes de pronacion y supinacion son muy evidentes.

Lesiones tendinosas o entesitis Sindrome de la cintilla ileotibial (rodilla del corredor). La cintilla ilieotibial forma parte del musculo tensor de la fascia lata. Tiene su origen en la espina iliaca anterosuperior de la pelvis y se inserta mediante la cintilla ileotibial al tuberculo de Gerdy de la tibia. Se suele dar en deportistas de larga distancia y puede disminuir durante el calentamiento o entrenamiento, pero al dia siguiente es bastante doloroso (26). Cuando corremos, durante la flexo-extension de la rodilla, roza la cintilla en el epicondilo femoral externo dando un dolor extrarticular muy tipico. Es por momentos pronadores.

Sindrome de la pata de ganso (27). Es un dolor en la zona del condilo femoral interno que se produce con la inflamacion de una bolsa serosa que se encuentra entre la pata de ganso (sartorio, gracilis o recto interno y semitendinosos) y el ligamento lateral interno. Es por momentos pronadores.

Tendinitis rotuliana o rodilla del saltador (28). Se trata de una sobrecarga del tendon rotuliano en su insercion proximal. Frecuente en atletas de 18 a 25 anos que realizan carreras o saltos de gran intensidad (voleibol, basquet...). A veces tambien se da una tendinitis cuadricipital. La extension de la rodilla contra resistencia es dolorosa. Suelen darse momentos pronadores que nos hacen aumentar el angulo Q. No tenemos que confundir esta entidad con la Enfermedad de Osgood-Schlatter (29) que se da en adolescentes en epoca de crecimiento con dolor en la tuberosidad tibial anterior. Tampoco debemos confundirla con la Enfermedad de Sinding-Larsen-Johanson (30) que es una apofisitis con inflamacion del polo inferior de la rotula (nucleo de osificacion secundario de la rotula) producido por la traccion que ejerce el aparato extensor de la rodilla al realizar de forma brusca o repetitiva una extension maxima desde la posicion de flexion en carga, como ocurre al subir escaleras, correr o saltar en deportistas adolescentes entre los 10 y 14 anos.

Tendinitis cuadricipital (31). Es un dolor en el polo superior de la rotula, pero no es tan frecuente como la rotuliana. Se da cuando la rodilla realiza movimientos repetitivos en flexion maxima o casi maxima. Suele darse en halterofilos. Algunas veces, sobre todo si el dolor ha sido de forma subita, puede darse una desinsercion del tendon

Tendinitis del tendon popliteo (32). Es rara, y normalmente se produce en corredores de larga distancia. Causa un microtraumatismo sobre el tendon del musculo popliteo, sobre todo cuando se corre en planos inclinados, ya sean ascendentes o descendentes. Se manifiesta un dolor en el compartimiento externo o posteroexterno de la rodilla despues de haber corrido, aumentando el dolor en los planos inclinados. Al explorar al paciente, se desencadena el dolor al palpar el tendon por delante del ligamento lateral externo en su insercion condilia. Se diagnostica bien con la maniobra de Mozagas. En esta maniobra se coloca el paciente en decubito dorsal, con la rodilla en flexion de 90[grados], aparece el dolor al realizar una abduccion de la rodilla. Los pacientes suelen presentar un genu recurvatum.

Alteraciones en el cartilago

Dolor femoropatelar. Es un dolor localizado en la cara anterior de la rodilla que puede obedecer a diferentes etiologias. En un inicio, se penso que tenia su origen en una lesion del cartilago articular y por eso tambien se le conoce como condropatia rotuliana o condromalacia. Posteriormente, se ha observado que el cartilago no tiene inervacion, por lo que dificilmente podria desencadenar dolor. Tambien hay casos en los que no se evidencia lesion cartilaginosa y hay dolor por lo que se teoriza con dos supuestos:

* Existencia de alteraciones objetivas en la alineacion del aparato extensor, alteraciones en la morfologia de la rotula o de los condilos que condicionarian zonas de sobrecarga en la articulacion, como pueden ser en la cara lateral de la rotula, donde se produciria una hiperpresion a nivel del hueso subcondral que desencadenaria el dolor. En este caso predominan los momentos pronadores que hacen aumentar el angulo Q.

* No hay evidencias de alteraciones estructurales en la articulacion que condicionen zonas de sobrecarga articular y con ello dolor. Ocasionalmente se han descrito casos como una hiperpresion del aleron rotuliano externo. Viene muchas veces informado radiologicamente como rotula alta.

Osteocondritis juvenil (33). Necrosis del cartilago articular adyacente por alteraciones vasculares locales o por microtraumatismos repetitivos que afectan a los condilos femorales internos pudiendo provocar el desprendimiento de un fragmento en jovenes de 8 a 14 anos. Suele curar espontaneamente, pero en ocasiones precisa tratamiento quirurgico. Predominan los momentos pronadores.

Lesiones oseas

Fractura de la rotula. Dolor rotuliano al esfuerzo cuando el deportista hace un movimiento de rotacion. Suele darse despues de una artroplastia total de la rodilla.

Arrancamiento de la tuberosidad tibial anterior. Se debe a la traccion del aparato extensor de la rodilla en el lugar de la insercion.

Arrancamiento de las espinas tibiales

Miscelanea

Bursitis (34). Alrededor de la cara anterolateral de la rodilla hay varias bolsas y todas pueden inflamarse debido al uso excesivo de las estructuras tendinosas de los alrededores. Otras causas, pueden ser traumatismos directos o por caida pero no es el objeto de este trabajo. Las principales son la prerrotuliana, infrarrotuliana, femoral lateral y biciptal

Quiste popliteo o de Baker. Es una acumulacion de liquido sinovial que forma un quiste detras de la rodilla y que se acumula en la bolsa del gastrocnemio-semimembranoso. Segun su tamano puede molestar. Es una patologia por alteracion anatomica mas que una entidad propiamente por alteracion biomecanica.

Etiologia biomecanica de las lesiones por sobrecarga en la pierna

Son tres entidades donde se evidencia una alteracion biomecanica por momentos pronadores.

Sindrome del compartimento tibio peroneo (periostitis tibial). Es un dolor en los 2/3 distales de la pierna. Agrupa a tres entidades:

* Tendinitis tibial posterior

* Periostitis

* Fractura por sobrecarga

El mecanismo lesional consiste en una traccion del tibial posterior (tibia y membrana interosea) que, en un inicio, es una tendinitis insercional, posteriormente periostitis y puede finalizar con una fractura por sobrecarga.

Sindrome del compartimento anterior. Dolor de los musculos del compartimento anterior (tibial anterior, extensor largo dedos y extensor largo dedo gordo) debido a una sobrecarga.

Sindrome del compartimento lateral. Dolor en la cara lateral de la pierna (peroneo lateral corto y largo)

Etiologia biomecanica de las lesiones por sobrecarga en el pie

Basicamente son por momentos pronadores (35).

Fascitis plantar. Inflamacion del tejido grueso del pie que conecta el calcaneo con los dedos y nos forma el arco del pie. Se manifiesta por un dolor en el talon en la zona de insercion de la fascia plantar en el calcaneo, aunque a veces puede aparecer dolor en el trayecto de la fascia. Suele darse en deportistas que presenten alteraciones en el arco plantar, que tengan sobrepeso y corran largas distancias. Habitualmente, el dolor aparece al levantarse de la cama y dar los primeros pasos del dia o al levantarse despues de estar sentado. Suele observarse una pronacion excesiva/pie plano aunque no es raro a veces observar todo lo contrario como supinacion/pie cavo (36). No es extrana la existencia de un acortamiento en el sistema aquilio calcaneo plantar, por lo que los estiramientos son muy importantes en su prevencion. El tratamiento en un inicio es conservador, aunque sino mejora puede realizarse fisioterapia, infiltracion de corticoides, ondas de choque e incluso cirugia. A veces puede observarse una rotura de la fascia plantar. Otras veces hay un espolon calcaneo.

Tendinopatia del tibial posterior. Es una de las patologias mas habituales en los atletas. Implica un fallo en el mantenimiento del arco longitudinal interno por la funcion antipronadora de este tendon. El dolor aparece habitualmente, en una zona inferior al maleolo tibial donde el tendon esta poco vascularizado. Los obesos y los que presentan un pie plano tienen mayor incidencia.

Escafoiditis tarsiana. Guarda relacion con la patologia anterior ya que duele la zona del escafoides donde se inserta distalmente el tendon del tibial posterior. La zona se ve tumefacta y es dolorosa a la palpacion del hueso.

Sindrome del seno del tarso. Dolor en la zona lateral subastragalina. Se observa una pronacion excesiva y un retropie valgo que provoca una compresion de esta zona anatomica. Suelen existir antecedentes de entorsis de tobillo con alteraciones propioceptivas que nos producen la sensacion por parte del paciente de una especie de fallo articular (37).

Fractura de estres. Basicamente se da en el segundo o tercer metatarsiano ya que hay una insuficiencia del primero. Se producen al aumentar de forma brusca el entrenamiento o en una actividad excesiva de un paciente que no este acostumbrado. Se conoce como fractura de la marcha porque se observaba en los soldados despues de una marcha prolongada o enfermedad de Deutchlander. Clinicamente se observa un edema dorsal en la zona de los metatarsianos y un dolor de aparicion subita. Tarda en positivizarse en las radiografias simples. A veces puede darse en el calcaneo sobre todo si tienen un gran apoyo de talon.

Patologia del tendon de Aquiles (38). Este tendon carece de vaina sinovial, recibe irrigacion de los vasos de sus inserciones muscular y osea, pero el mayor aporte proviene de la irrigacion de su epitendon. Hay una linea vascular critica a unos 2-6 cm. proximales a su insercion calcanea.

Los factores que predisponen a su patologia son la edad, la mala alineacion del pie (sobre todo momentos pronadores de la articulacion subastragalina), triceps sural muy tenso, errores en el entrenamiento, superficies de entrenamiento y calzado deportivo inadecuados. Sus formas clinicas son:

* Paratendinitis

* Tendinosis

* Rotura

Hay una variante de patologia especial del tendon de Aquiles que seria la entesitis insercional como:

* Bursitis preaquilea (39). Inflamacion de las bursas periaquileas. Hay una superficial situada entre la piel y el tendon de Aquiles que se afecta por la presion y el rozamiento de los zapatos y una segunda bursa profunda que se situa entre el tendon y el calcaneo.

* Enfermedad de Haglund. Se trata de un conflicto tendinoso secundario a la prominencia osea del calcaneo en su angulo posterosuperior.

Enfermedad de Sever. Apofisitis localizada en el polo posteroinferior del calcaneo en ninos en epoca de crecimiento entre 7 y 12 anos. El cartilago de crecimiento se ve afectado por los constantes microtraumatismos a lo que se suma la tension que ejerce el tendon del triceps sural y la fascia plantar sobre esta tuberosidad del calcaneo. Suelen hacer actividades extraescolares deportivas.

Sesamoiditis (40). Es una lesion que se produce en los huesos sesamoideos a causa de traumatismos repetidos. Puede ser una inflamacion en el tejido que cubre el hueso o una fractura del hueso sesamoideo. Suelen tener un arco longitudinal interno elevado. Es frecuente que se de en atletas y en deportes de alto impacto. Produce un dolor agudo que aumenta al correr o al caminar.

Patologia del primer radio

* Insuficiencia primer radio: suele existir una brevedad del primer radio que puede ser congenita, metatarso varo, debilidad de ligamentos y musculos primer dedo. Suele darse una sobrecarga del segundo metatarsiano. El estres en varo provoca una caida brusca sobre la primera cabeza metatarsal dando un largo recorrido de los momentos pronadores.

* Hallux rigidus: se da una limitacion importante en el movimiento de la primera articulacion metatarsofalangica produciendose una artrosis de la articulacion. Muestra rigidez y dolor a la deambulacion. Se observa una longitud excesiva del primer metatarsiano, sobreuso, traumatismos repetitivos, traccion de partes blandas.

* Hallux abductus valgus: Su causa puede ser desde la predisposicion genetica al calzado inadecuado, o la artritis reumatoide. En el mundo del deporte es tipica la inflamacion del bunion. Es por momentos pronadores.

* Otros: plantar flexion y dorsiflexion primer radio

Patologia de los radios menores. Nos referimos a las metatarsalgias. Dolor en la zona del antepie. Se produce una presion excesiva sobre las cabezas metatarsales por una distribucion incorrecta de las cargas. A veces se encuentran asociadas a un hallux valgus y dedos en garra incipientes, pie cavo. Actuan tanto momentos pronadores como supinadores. La lesion se puede dar tanto en las cabezas metatarsales, bolsas serosas plantares, placa plantar etc. Hay una variante, el Neuroma de Morton que produce una irritacion e inflamacion por compresion del nervio interdigital entre la tercera y cuarta cabeza intermetatarsal.

CONCLUSIONES

En este trabajo hemos seleccionado las principales lesiones por sobrecarga de las extremidades inferiores que, a pesar de ser entidades o lesiones menores, pueden llegar a condicionar mucho la progresion de los deportistas. Muchas de estas pueden tratarse simplemente con reposo y, si bien es correcto, la mayoria de veces, el deportista no se lo puede permitir. Generalmente, si no se actua de forma fisioterapeutica o biomecanica, volveran aparecer cuando cese el reposo.

Estas lesiones no dejan de ser sobrecargas por sobresolicitacion de forma importante de un tendon, hueso, bursa ... y por ello se puede aplicar adecuadamente la teoria de estres de los tejidos de Hunt i Mc. Poil. Al mismo tiempo, el modelo biomecanico de Kirby y Fuller nos permite observar si se trata de momentos pronadores o supinadores. Finalmente, la teoria biomecanica de las bisagras de Michaud / Martin Rueda nos aclara los mecanismos de compensacion su posible mejoria mediante una ortesis plantar.

En algunas ocasiones, con una simple ortesis plantar podremos mejorar esta sobrecarga. No obstante la mayoria de veces necesitaremos ayuda de la fisioterapia. Esta ortesis plantar debera de ser confeccionada despues de una buena exploracion fisica y de un estudio biomecanico de la marcha. No hemos de olvidar la gran ayuda que nos prestan la fisioterapia y la osteopatia en las lesiones por sobrecarga. Recordemos tambien la inestimable colaboracion que nos prestan los licenciados en educacion fisica en las tecnicas de carrera, a pesar de que los unicos profesionales que estan facultados para realizar un estudio de la marcha son los podologos y los medicos, gracias a la capacidad autonoma de explorar al paciente que poseen. Bajo ningun concepto, los licenciados en actividad fisica estan autorizados para ello, encargandose estos de los estudios biomecanicos no clinicos en el terreno deportivo o pista, con la unica finalidad de mejorar la tecnica deportiva y la marca deportiva.

Los autores declaran no tener ningun tipo de interes economico o comercial.

http://dx.doi.org/ 10.5209/rev_RICR2016.v10.n2.52309

Fecha de recepcion: 30 de diciembre de 2015

Fecha de aceptacion: 14 de febrero de 2016

BIBLIOGRAFIA

(1.) Son muchos los profesionales que interactuan dentro de la biomecanica: medicos cirujanos del aparato locomotor, medicos deportivos, medicos rehabilitadores, podologos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales (profesiones sanitarias) e ingenieros y licenciados en educacion fisica (profesiones no sanitarias).

(2.) Suelen ser lesiones de una entidad menor, como por ejemplo la rodilla del corredor, donde el tratamiento de reposo no es suficiente ya que suelen reproducirse. No obstante, la alineacion correcta de la extremidad inferior mediante una ortesis plantar puede prevenirlas con un gran exito.

(3.) Segun nuestra legislacion (ley de ordenacion de las profesiones sanitarias) los podologos son los unicosprofesionales, junto con los medicos que estan autorizados a realizar estudios biomecanicos de la marcha dada su capacidad de diagnosticar de forma autonoma a los pacientes, cosa que los fisioterapeutas no estan autorizados para ello y los licenciados en ciencias actividad fisica y el deporte(INEF/ LCAFE) tampoco, ya que ademas de que no son una profesion sanitaria, no pueden explorar un paciente quedando su campo de actuacion en estudios biomecanicos para la mejora del rendimiento deportivo en la pista o en el terreno de juego pero nunca en un centro sanitario. Es muy importante destacar que no se pueden considerar estudios biomecanicos clinicos los que se realizan en tiendas de material deportivo, considerados como campanas de marqueting que pueden confundir a los usuarios.

(4.) En algunos covachas rupestres se observan formas bien definidas de huellas plantares y dibujos de pies en movimiento.

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(6.) Actualmente estos autores se consideran unos clasicos y sus estudios han sido superados por otras teorias emergentes.

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(10.) Ex catedraticos de anatomia de la facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid y de Lyon (Francia). La escuela de anatomia de Orts Llorca es la que se sigue en las facultades de medicina de Espana. En su momento Testut tuvo problemas de reconocimiento por parte de la catedra de anatomia de la Universidad de Paris.

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Ferrnando PIFARRE SAN AGUSTIN [1,2,3,6,10], Jaume ESCODA MORA [3], Alexia CASAL CASTELLS [2,4,6,10], Teresa PRATS ARMENGOL [6,7], Silvia CARLES GOMA [6,7,9], Ana Esther LEVY BENASULY [5,11]

[1] Doctor en Medicina y Cirugia.

[2] Doctor en Medicina.

[3] Medicos Especialistas en Medicina de la Educacion Fisica y el Deporte. Medicos del Centro de Medicina Deportiva de la Secretaria General de Deportes. Generalitat de Catalunya.

[4] Medico Colaboradora del Centro de Medicina Deportiva de la Secretaria General de Deportes. Generalitat de Catalunya.

[5] Grado en Podologia.

[6] Diplomado Universitario en Podologia.

[7] Diplomado Universitario en Enfermeria.

[8] Master en Alto Rendimiento.

[9] Master en Podologia Deportiva. Master en Ortopodologia y Biomecanica.

[10] Profesores del Grado de Podologia. FUB. Universidad Central de Catalunya.

[11] Profesora del Grado de Podologia. Universidad Europea de Madrid.

Correspondencia:

Generalitat de Catalunya Representacio Territorial de l'Esport Dr. Fernando Pifarre c/ Lluis Companys, 1 25003 Lleida Movil: 629 802 431

Correo electronico: fpifarre@gmail.com; escoda@gencat.cat; acasals@fub.edu; teresaprats24@gmail.com; silviacarlesg@gmail.com; aesther.levy@gmail.com

Leyenda: Ilustracion 1. Eje de la subastragalina en posicion de pronacion, neutra y en supinacion.

Leyenda: Ilustracion 2. Posicion del centro de presiones con el eje de la articulacion subastragalina en momento supinador, neutro y pronador.

Leyenda: Ilustracion 3. Modelo de Hunt i Mc. Poil donde se describe la zona plastica y la elastica.
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Author:Pifarre San Agustin, Ferrnando; Escoda Mora, Jaume; Casal Castells, Alexia; Prats Armengol, Teresa;
Publication:Revista Internacional de Ciencias Podologicas
Date:Jul 1, 2016
Words:8430
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