Printer Friendly

Larinksin Farkli Organ Koruma Cerrahilerinin Ses Kalitesi Uzerine Etkisinin Algisal ve Akustik Yontemlerle Karsilastirilmasi/Comparison of the Effects of Different Organ Preservation Surgeries on Voice Quality by Perceptual and Acoustic Methods.

GIRIS

Larinks kanseri tek basina radyoterapi, cerrahi, kemoterapi ya da bunlarin kombine kullanilmasi ile tedavi edilebilmektedir. Cerrahi tedavi sonucunda larinksin kismen veya tamamen alinmasi hastada anatomik, fizyolojik, psikolojik ve sosyal bircok faktoru degistirmektedir (1). Bu degisiklikler nedeni ile hastalarin ses uretim mekanizmasi uzerinde de etkilenmeler gorulmektedir. Hastalar siklikla seste bogukluk, ses siddetinde azalma, artmis vokal efor veya nefesli ses uretiminden sikayet etmektedir (2).

Larinks kanserinde en uygun tedavi seceneginin belirlenmesinde, tumorun uzaniminin yani sira tedavi oncesi laringeal fonksiyon, eslik eden kronik hastaliklar ve hastanin beklentileri gibi bircok faktor gozonunde bulundurulmaktadir (3-7). Tedavi seceneklerinden biri olan organ koruma cerrahisi, larinksin konusma, yutma ve respirasyon gibi fizyolojik fonksiyonlarini koruyarak larinksin bir kisminin alindigi cerrahilerin kombinasyonu olarak tanimlanmaktadir (7, 8). Bu cerrahilerden endolaringeal lazer cerrahisi (ELC) , supraglottik larinjektomi (SGL) , vertikal parsiyel larinjektomi (VPL) ve suprakrikoid parsiyel larinjektomi (SCPL) teknikleri sik kullanilan tekniklerdendir (7, 9) . Larinks cerrahisi sonrasi hastalarin yasam kalitelerinde vokal fonksiyonlarin oneminin cok buyuk olmasina ragmen, farkli cerrahi tekniklerle korunan vokal fonksiyon sonuclari ile ilgili literaturde sinirli sayida veri bulunmaktadir (10, 11). Farkli organ koruma cerrahisi turlerini karsilastiran sinirli sayidaki calismada ses kalitesi subjektif ve objektif yonleriyle genis bir yelpazede degerlendirilmemistir (12, 13).

Ses kalitesinin degerlendirilmesinde ses handikap indeksleri, akustik analiz ve algisal analiz en sik kullanilan yontemlerdendir (14). Akustik analizde; daha yaygin olarak fundamental frekans (F0), jitter, shimmer ve gurultu/harmoni orani (GHO) olculmektedir (15-17). Subjektif Analiz degerlendirmesi basligi altinda kabul edilen Algisal Analiz, ses kayitlarinin ses alaninda calisan uzmanlarca (Dil ve Konusma Terapistleri ve/veya Larengologlar) tarafindan dinlenerek sesin insan kulagiyla degerlendirildigi yontemdir (9, 18, 19). Ayni amaci hedefleyen baska yontemler olmasina ragmen GRBAS yontemi, literaturde altin standart kabul edilmektedir (11, 20). GRBAS yonteminde, G (Grade): tum ozellikleriyle ses kalitesini, R (Roughness) (duzensizlik) : sesteki kabalasma ve frekanstaki irreguler flukturasyonlari, B (Breathiness) (nefeslilik): hava kacaginin yarattigi turbulansi, A (Astheny): seste gucsuzluk, zayiflik ve hipokinetik, hipofonksiyonelligi, S (Strain): sesteki asiri efor, gerginlik ya da hiperfonksiyonel, hiperkinetik sesi ifadelerine karsilik gelir. Bu metodda, ses bozuklugunun derecesi bes ayri ifade icin, her bir ifade kendi icinde 0 ile 3 puan arasinda deger verilerek belirlenmektedir (20).

Ses kalitesinin enstrumental degerlendirmesinde cesitli yontemler kullanilmaktadir. Bunlardan biri olan videolaringostroboskopi (VLS) , larinksin yapisal degisikliklerini ve anormal hareketini gorsel olarak goruntulemede yardimcidir (21, 22).

Literaturdeki calismalarda, Organ Koruma Cerrahisi geciren hasta grubunda akustik analiz ve algisal analiz bulgulari ile ilgili pek cok veri varken, VLS degerlendirmesi bulgulari ile ilgili verilerin sinirli oldugu gozlenmektedir (23, 24).

Ses cok boyutlu oldugundan, objektif ve subjektif yonleri ile incelenmesi gerekmektedir (14, 18, 25). Ancak farkli calismalarda elde edilen algisal analiz bulgulari ile akustik analiz bulgulari arasindaki korelasyonlarda da farkli sonuclar mevcuttur (24). Dolayisiyla Organ Koruma Cerrahisi geciren hasta grubunda sesin etkilenme derecesini degerlendirirken coklu modalitelerin kullanimi ozellikle onem kazanmaktadir (14, 24).

Bu calismanin temel amaci; Larinks kanseri nedeniyle farkli organ koruma cerrahileriyle tedavi edilen hastalarin ses kalitesindeki bozulmalarinin derecelerini degerlendirmektir. Bu tur bir degerlendirme, degisken derecelerde lokal ilerleme gosteren tumorlerin tedavisinde en uygun cerrahi teknigin seciminde; ses kalitesinin etkilenimi acisindan uzmanlara yararli bilgiler saglayacaktir.

YONTEMLER

Arastirmamiza dahil edilen calisma ve kontrol gruplarinin degerlendirmeleri Hacettepe Universitesi Tip Fakultesi Kulak Burun Bogaz Anabilim Dali ve Odyoloji ve Konusma Bozukluklari Bolumu'nde yapilmistir (Hacettepe Universitesi Etik Kurul Karar Numarasi: LUT 10/27-8).

Bireyler

Calisma grubunu; parsiyel larinks cerrahisi gecirmis, 60 erkek katilimci, kontrol grubunu ise Kulak Burun Bogaz (KBB) muayene sonuclari normal bulunan 20 erkek katilimci olusturmustur. Calisma grubundaki 60 katilimcinin ses kayitlari vanAs-Brooks'un belirttigi kriterlere gore incelenmis ve akustik ses analizinin guvenilir yapilabilecegine karar verilen 49 hastanin bulgulari degerlendirmeye alinmistir (26).

Calisma grubundaki bireylerin dahil edilme kriterleri; son yapilan KBB muayenesi sonucuna gore tumorun nuks etmemis olmasi ve metastaz olmamasi, degerlendirme tarihi itibari ile, gecirilen larinks cerrahisi tarihinden itibaren en az 2 ay gecmis olmasi, herhangibir sistematik veya norolojik problemin eslik etmiyor olmasi olarak belirlenmistir. Kontrol grubundaki bireylerin dahil edilme kriterleri; ses acisindan herhangi bir donemde sikayet olmamasi, sistematik veya norolojik hastaligin olmamasi, degerlendirme gunu ses kalitesini etkileyebilecek ust solunum yolu enfeksiyonu gecirmiyor olmak, ilac kullanmiyor olmak, sigara kullanmamak ve normal isitiyor olmak olarak belirlenmistir.

Ses Degerlendirmesi

Akustik Degerlendirme

Akustik olcum, CSL (Computerized Speech Laboratory) Model 4300B -Kay Elemetrics kullanilarak yapilmistir. Calismaya dahil edilen her bireye kayit yapilmadan once yapmasi gerekenler klinisyen tarafindan gosterilmis ve kayit yapilmadan once bireyin durumuna gore en az 1 kez tekrarlamasi istenmistir. Kayit sirasinda bireyden dik durmasi istenmis ve mikrofon agza sol taraftan 45 derece aci ile 15 cm uzaktan tutularak kayit yapilmistir (28). Kisiler, kayit esnasinda ayni perde ve gurlugu korumalari konusunda yonlendirilmistir; Multi Dimensional Voice Profile (MDVP)'de en az 5 saniye sureyle /a/ sesi kaydedilmistir. Akustik Olcumden elde edilen kayitlarin analizleri, dar band (600 nokta) spektrogramda, vanAs-Brooks'un alaringeal sesin akustin analizinde onerdigi kriterlere gore yapilmistir (26). Akustik analize uygun olmadigi dusunulen 11 kayit calismaya dahil edilmemistir. MDVP analizinde, kaydin ilk ve son saniyeleri cikarilarak, orta 3 saniye intervali alinmistir (27). MDVP analizinde F0, Jitter, Shimmer, GHO, Ses Turbulans Indeksi (STI), Yumusak Fonasyon Indeksi (YFI) parametreleri dikkate alinmistir.

Algisal Degerlendirme

Ekipman: GRBAS degerlendirmesi icin bireylerden 117 kelimelik 'Son Kuslar' adli standart duz metni normal perde ve gurlukte okumalari istenmis, kayitlari Philips Marka SA3115/02 model, frekans tepkisi 80-18 khz arasinda, GHO'su 80 dBden buyuk, mono dahili mikrofonla Adaptive Differential Pulse-Code Modulation (ADPCM) ses kaydi programini iceren ses kayit cihazi ile yapilmis kayitlar Wav dosya formatinda saklanmistir.

Degerlendirme: Degerlendirme, ses alaninda en az 5'er yil deneyimleri olan iki Odyoloji, Ses ve Konusma Bozukluklari Uzmani'nin farkli zamanlarda ses kayitlarini ikiser kez dinlemesi seklinde yapilmistir. Puanlamada, 0: Normal, 1: Hafif derecede etkilenme, 2: Orta derecede etkilenme, 3: Siddetli derecede etkilenmeyi belirten rakamlar ile degerlendirilmistir. Sonuclar, iki uzmanin degerlendirme skorlarinin ortalamasi alinarak yorumlanmistir.

Videolaringostroboskopi Degerlendirmesi

1-Ekipman: Degerlendirme, KBB Anabilim Dali'nda yer alan 'KAY PENTAX RLS 9100B isik kaynagi, 9200 C Dijital Strobe' cihazi kullanilarak elde edilmistir. Degerlendirmede rijid endoskop kullanilmis olup, katilimcinin ogurme refleksinin fazla oldugu durumlarda lokal anestetik bir ajan (lidocaine) kullanilmistir.

2-Degerlendirme: Goruntuler degerlendirme sonrasinda bilgisayara hasta ismiyle kaydedilmis olup, analizler Larinks Cerrahisi alaninda deneyimli bir KBB uzmani tarafindan, sonrasinda standart bir degerlendirme formuna gore yapilmistir. Degerlendirmeyi yapan uzman, hastalara kordur. Bu formda, Glottal Kapanma parametresi 1=Normal, 2=Kesintili, 3=Tamamlanmamis; Mukozal Dalga Varligi Parametresi 1= Normal, 2= Az/Yok 3= Artmis; Supraglottik Kompresyon Parametresi 1=Hic yok, 2-5=Siddetli; Amplitud Parametresi 1=Normal, 2-5=Fikse; Faz ve Asimetri Parametresi 1=Duzensizlik Hic Yok, 2-5=Her Zaman Duzensiz; Vokal Fold Siniri Parametresi 1=Duz, 2-5=Puruzlu; Hareketsiz Segment Varligi Parametresi 1=Evet, 0=Hayir ifadeleri ile puanlanmistir (22).

Bulgularin Istatistiksel Degerlendirmesi

Istatistiksel analizlerde SPSS versiyon 15,0 paket programi kullanilmistir. Sayisal degiskenler ortalama, standart sapma, medyan, en kucuk ve en buyuk degerler ile nitelik degiskenler ise sayi ve yuzde ile gosterilmistir. Gruplar arasinda sayisal degiskenler bakimindan farklilik olup olmadigi Kruskal Wallis testi ile incelenmistir. Gruplar arasinda fark bulunmasi durumunda coklu karsilastirmalar Bonferonni duzeltmeli Mann Whitney testi ile yapilmistir. Nitelik degiskenler bakimindan gruplar arasinda farklilik olup olmadigina ise ki kare testi ile bakilmistir. Sayisal degiskenler arasinda iliski olup olmadigi Spearman korelasyon katsayisi ile incelenmistir. GRBAS degerlendirmesinin guvenirlik analizinde Cronbach Alpha katsayisi kullanilmistir. Anlamlilik duzeyi 4 grup karsilastirmalarinda p<0,05 olarak, Bonferonni duzeltmeli testlerde ise p<0,008 olarak alinmistir.

BULGULAR

Demografik Bulgular

Calismaya dahil edilen tum bireyler erkek olup, yas araligi 41-78 arasindadir. Tablo 1'de calismaya dahil edilen bireylerin gruplara gore yas ozellikleri belirtilmistir.

Calisma grubunda yas ortalamasi 56,53 olan 41-73 yas arasinda 49 katilimci, kontrol grubunda ise yas ortalamasi 49,85 olan 41-78 yas arasinda 20 katilimci yer almistir.

Calisma grubundaki bireylerin 13'u VPL, 12'si SGL, 12'si SCPL ve 12'si ELC gecirmistir.

Calismaya dahil edilen katilimcilarin cerrahi sonrasi degerlendirmeleri arasinda gecen sure en az 2 en fazla 165,47 ay olup, medyan deger 20 aydir. Calisma grubundaki katilimcilardan ikisinin Web eksizyon cerrahisi gecirdigi ve hicbir hastanin ses terapisi almadigi tespit edilmistir.

Degerlendirme Bulgulari Algisal Analiz Bulgulari

Guvenirlik Analizi

GRBAS degerlendirmesinin guvenirlik analizinde Cronbach Alpha katsayisi kullanilmistir. Gozlemciler arasi ve gozlemciler ici analiz sonuclari tum degerler icin literaturde tavsiye edilen degerlerin ustunde guvenirlik saglamistir. Tablo 2'de gozlemciler-ici guvenirlik katsayilari, tablo 3'de ise gozlemciler-arasi guvenirlik katsayi degerleri gosterilmistir.

Gozlemciler-ici analizde her iki gozlemcinin de R parametresinde en dusuk guvenirlik degerlerine sahip oldugu gorulmektedir. En yuksek guvenirligin I. Gozlemci icin G parametresinde, ikinci gozlemci icin G ve S parametresinde oldugu gorulmektedir.

Gozlemciler-arasi analizde guvenirlik katsayisi buyukten kucuge dogru G, S, B, A, R olarak tespit edilmistir.

Kruskal-Wallis testiyle GRBAS degerlendirme skorlari acisindan cerrahi turleri arasinda fark oldugu saptanan (p<0.05) calismada, ikili gruplarin karsilastirilmasi icin Mann-Whitney U testi kullanilmis ve p<0.008 degeri anlamli olarak kabul edilmistir. Tablo 4'te gruplarin GRBAS etkilenim derecelerinin her parametre icin Medyan degerler dikkate alinarak dagilimlari gosterilmistir.

Yukaridaki tabloya gore, algisal olarak ses kalitesindeki etkilenmenin en az oldugu gruplar SGL ve ELC iken; en cok etkilenmenin oldugu gruplar VPL ve SCPL olarak dikkat cekmektedir. VPL ile SGL gruplari arasinda GRBAS'in tum parametrelerinde aralarinda anlamli fark bulunmustur (p<0.008). VPL'li hasta grubunun GRBAS degerlerinin daha yuksek oldugu gorulmustur. ELC ve VPL gruplari arasinda sadece S parametresinde anlamli farklilik bulunmustur (p<0.008). VPL grubunda S parametresinin skorlarinin daha yuksek oldugu tespit edilmistir. SGL ile SCPL gruplari arasinda A parametresi haric diger tum parametrelerde anlamli fark bulunmustur (p<0.008) . G, R, B ve S parametrelerinde SCPL grubunun degerleri daha yuksek bulunmustur.

Diger bulgular ozetlenecek olursa; ELC ve SGL gruplari arasinda parametrelerin hicbirinde anlamli fark bulunmamistir. ELC ve SCPL gruplari arasinda parametrelerin hicbirinde anlamli fark bulunmamistir. VPL ile SCPL gruplari arasinda parametrelerin hicbirinde anlamli fark bulunmamistir.

Akustik Analiz Sonuclari

Kontrol grubuna gore SGL, VPL, ELC ve SCPL gruplarinda daha yuksek F0 degerleri gozlenmistir ancak istatistiksel olarak anlamli bulunmamistir (p>0,005). Tablo 5'de calisma ve kontrol Gruplarinda F0 degerleri gosterilmistir.

Calisma grubunda en yuksek F0 degeri SCPL grubundaki bireylerde, en dusuk F0 degeri ise SGL grubundaki bireylerde tespit edilmistir. Calisma grubunda; F0 degerleri en yuksekten en dusuge dogru siralanirsa SCPL, VPL, ELC, SGL olarak soylenebilir.

Kontrol grubunun Jitter, Shimmer, GHO, STI ve YFI parametrelerinde elde edilen degerlerin ayni parametreler icin VPL, SCPL ve ELC gruplarinda elde edilen degerlerden farkli oldugu tespit edilmistir (p<0,008).

Kontrol grubuyla SGL grubu arasinda Jitter, Shimmer, GHO, STI parametrelerinde farklilik bulunmustur (p<0,008).

Jitter parametresinde cerrahi turleri arasinda SGL grubunun daha dusuk medyan degere sahip oldugu gozlenmistir. En dusukten yuksege dogru medyan degerler kontrol grubu, SGL, VPL, ELC ve SCPL gruplarinda tespit edilmistir.

Shimmer parametresinde de cerrahi turleri arasinda en dusuk medyan deger SGL grubuna aittir. SGL'yi takiben ELC gelmektedir; VPL ve SCPL gruplarinda elde edilen degerler birbirine benzerdir.

Supraglottik larinjektomi (SGL) ile SCPL cerrahi turleri arasinda Jitter, Shimmer, GHO, YFI parametrelerinde istatistiksel olarak anlamli farklilik bulunmustur. Bu parametrelerin sayisal degerlerinin SCPL grubunda daha yuksek oldugu gozlenmistir. VPL ile SGL arasinda Shimmer parametresinde farklilik bulunmustur (p<0,008). Iki parametrenin de degerlerinin VPL'li grupta daha yuksek oldugu bulunmustur.

VLS Analizi Bulgulari

Glottal kapanma parametresinde, tum gruplarin medyan glottal kapanma parametresi puani 2 veya daha buyuk bulunmus ancak gruplar arasinda istatistiksel olarak anlamli fark bulunmamistir. Mukozal dalga varligi, faz ve asimetri, amplitud, vokal kold siniri parametrelerinin hastalarda etkilendigi gorulmus ve hareketsiz segmentlerin her cerrahi turunde mevcut oldugu gorulmustur; ancak hicbirinde cerrahi turleri arasinda istatiksel olarak anlamli farklilik bulunmamistir. Mukozal dalga varligi iki bireyde degerlendirilememistir.

Suprakrikoid parsiyel larinjektomi (SCPL)'li grubun amplitud, simetri, vokal fold siniri parametreleri cerrahinin anatomik ozellikleri uymadigi icin degerlendirilememistir. Bu parametreler icin tum olcumler diger uc cerrahi turu arasinda hesaplanmistir. Amplitud sonuclari Tablo 6'da gosterilmistir.

Vokal fold hareketinin amplitudu temel olarak normal amplitud ve fikse vokal fold seklinde incelenmis, fikse secenegi secildiyse kendi icinde 2-5 arasinda derece belirtecek sekilde puanlanmistir.

Glottal Kapanma ve Mukozal Dalga Parametrelerinin Cerrahi Turlerine Gore Dagilimi ise Tablo 7'de gosterilmistir.

Tablo 7'de gorulebilecegi gibi mukozal dalga sag ve sol vokal foldlar icin ayri ayri degerlendirilmistir. VPL'li grupta rezeksiyonun yapildigi tarafta (sag/sol) mukozal dalganin azaldigi gorulmustur.

Videolaringostroboskopi (VLS) degerlendirmesinde, Supraglottik Kompresyon parametresi gruplar arasinda farklilik gostermistir. Ozetlenirse, ELC ile SCPL gruplari arasinda farklilik gozlenmis olup (p=0,004) SCPL grubunun skoru daha yuksek bulunmustur. SGL ile SCPL gruplari arasinda farklilik gozlenmis olup (p=0,003) SCPL grubunun skoru daha yuksek bulunmustur.

TARTISMA

Saglikli kisilerde larinksin vibrasyon gorevini yapan ana kismi vokal foldlar iken, parsiyel larinjektomiyi takiben larinksin farkli bolgeleri vibrasyon yapan bir ossilator gorevini almaktadir. Anatomi ve fizyoloji bu cerrahilerde degisik derecelerde etkilendigi icin cerrahi sonrasi ses kalitesinin degerlendirilmesi onemlidir. Calismamizda ele alinan parsiyel larinks cerrahi tekniklerinden SCPL grubundaki katilimcilarin G, R ve B parametrelerinde orta-siddetli, A ve S parametrelerinde hafif-orta derecede etkilenim bulunmustur. Bu bulgu, calisma grubunda G, R, B parametrelerinde en yuksek skora SCPL'li hastalarin sahip oldugunu gostermektedir. Lallemant ve ark. (29), Bron ve ark. (30), Makeieff ve ark'nin (31) belirttigine gore, GRBAS skorlarinda R ve G'de orta-siddetli, B'de hafif-orta , A'da hafif , S'de ise hafif ya da orta derecede etkilenim bulunmustur. Bron (30) ve Makeieff'in (31) calismalarinda en cok etkilenen parametreler R, B, S, A seklinde tespit edilmis olup, bunun nedeni olarak gozlemciler ici ve gozlemciler arasi guvenirlik olcumlerinin yapilmamis olmasi yorumunu yazarlar kendileri belirtmistir. Bizim calismamizda SCPL hasta grubunda en fazla etkilenen parametre sirasiyla G, R, B, A=S seklindedir. Calismamizda, gozlemciler arasi ve gozlemciler ici guvenirlik olcumleri yapilmis olup, oranlari oldukca yuksektir. Bulgular, SCPL'de algisal olarak genel ses kalitesinde ve sesteki kabalikta etkilenmenin belirgin oldugunu gostermektedir.

Literaturdeki VLS bulgulari SCPL acisindan incelendiginde, Torrejano ve ark.'nin (32), VLS degerlendirmesinde neolarinksin vibrasyon yapan kisimlarinin aritenoidlerin on ve ust mukozal yuzeyleri, dil kokunun alt parcasi ve bazen de hipofarinksin lateral duvarlari olarak belirtilmektedir. Weinstein ve ark. (33) Krikohyoideopeksi (KHP) yonteminin uygulandigi SCPL'li hastalarda mukozal dalganin aritenoid kartilajlarin esnek mukozasinda olmak ile beraber ana olarak aryteoid kartilajlarla epiglotun rijit yuzeyi arasinda oldugunu soylemistir.

Burada vurgulanmasi gereken bir nokta, larinksin VLS incelemesinde glottal kapanma, simetri, mukozal dalga gibi calismamizda degerlendirdigimiz bircok parametre bulunmaktayken (22), bunlarin cogunun parsiyel larinjektomili hastalarda kullanilamamakta oldugudur. Bazi arastirmacilar farkli cerrahilerin degerlendirmesinde kullanilmak uzere farkli VLS formlari gelistirmislerdir (33). Calismamizda amac, farkli ameliyat turlerini ayni degerlendirme yontemleriyle karsilastirmak oldugundan, standart VLS formu kullanilmistir. Ancak bu hasta grubunda anatomik olarak degerlendirilmesi mumkun olmayan vokal foldlarla ilgili parametrelerden vokal fold siniri, amplitud ve simetri parametreleri degerlendirme disi birakilmis, mukozal dalga parametresi de bazi hastalarda degerlendirilememistir. Literaturdeki diger calismalarda, Weinstein ve ark. (33) korunan aritenoid sayisinin ses kalitesini etkilemedigi, bozulan ses kalitesinin glottal kapanmanin tam olmayisina baglanabilecegini belirtmislerdir. Calismamizda, SCPL hasta grubunda VLS degerlendirmesinde incelenen Supraglottik kompresyon parametresinde oldukca yuksek degerler elde edilmis olup, bu grupta ELC ve SGL'ye gore anlamli farklilik bulunmustur. Bu farkliligin olasi nedenleri arasinda yeterli vibrasyonu saglamak icin kullanilan kontrolsuz ve asiri supraglottik kompansasyon aktivitesi dusunulebilir. SCPL'li hasta grubunun VLS degerlendirmesinde incelenen mukozal dalga varligi parametresi ise hastalarin %90'inin ustunde azalmis/yok bulunmustur.

Suprakrikoid parsiyel larinjektomi (SCPL)'li grubun Akustik Analiz sonuclari incelenirse, calismamizda F0 degeri 217,50 Hz olarak bulunmustur. Literaturde Weinstein ve Webster'in (33, 34) calismalarinda F0 duserken Kuauhyama ve ark. (35) F0 degeri yukselmistir. Kuauhyama'nin calismasinda F0 degeri 243,7 Hz bulunmustur.

Calismamizda Akustik Analiz degerlendirmesinde MDVP programinda incelenen F0 haricindeki her parametre SCPL grubunda kontrol grubundan farklilik gostermistir. Ayni zamanda SCPL, SGL'li grupla karsilastirildiginda Shimmer, Jitter, degerleri acisindan SCPL'li grubun daha kotu oldugu bulunmustur. Ancak calismamizdaki SCPL'li bireyler KHP ve krikohyoideoepiglettopeksi (KHEP) olarak ayri gruplarda incelenmemistir.

Literaturdeki benzer calismalar incelendiginde, Lacourreye ve ark.'larinin (36) calismasinda, sonuclarimiza paralel olarak jitter, shimmer ve GHO, SCPL'li grupta daha yuksek bulunmustur. Pastore ve dig. (37) calismasinda siddet disindaki tum akustik parametreler kontrol grubundan farkli bulunmustur. Kuauhyama ve ark. (35) ve Heather ve ark.'nin (2) calismalarinda da jitter ve shimmer degerlerinin arttigi tespit edilmistir.

Calisma gruplarindan VPL, GRBAS skorlarina gore SCPL'den sonra en yuksek degeri alan gruptur. Literaturde, VPL sonrasi gelisen glottik yetersizlik sonucunda disfoni oldugunu destekleyen bircok calisma mevcutken (2, 7, 10) , GRBAS parametrelerinin incelendigi calisma bulunamamistir. VLS bulgularina gelindiginde, VLS'de yetersiz glottal kapanma, irreguler mukozal dalgalar, amplitudde azalma, vokal fold adduksiyonu boyunca anormal aritenoid hareketleri, dort hastada da laringeal odem ve eritem gorulmustur (24).

Calismamizda VPL'li grubun VLS degerlendirmesinde, glottal kapanma parametresinin 5 hastada tamamlanmamis, 5 hastada kesintili ve 2 hastada tam oldugu gorulmustur. Diger parametrelerden mukozal dalga ve amplitud parametrelerinin VPL cerrahisi yapilan tarafta azaldigi gorulmustur.

Calismamizdaki VPL'li bireylerin F0 degeri 184,00 Hz'dir. Bu deger, kontrol grubuna gore istatiksel olarak farkli olmamakla beraber rakamsal olarak yuksektir. Literaturdeki bulgular incelendiginde, Kim ve ark. (10); F0 degerini kontrol grubuna gore yuksek bulmuslardir. Bunun olasi nedenleri olarak vibrasyon yapan alanin kisalmasi, sertligin (stiffness) artip kutle etkisinin azalmasini one surmuslerdir. Ancak Hirano'nun (38) calismasinda F0 kontrol grubuna gore dusuk bulunmustur.

Calismamizda akustik analizde VPL'li hastalarin ses kalitesinin kontrol grubundan oldukca farkli oldugu Jitter, Shimmer, GHO, STI, YFI degerlerinin farkliligiyla gorulmektedir. VPL'li grupla SGL'li grup arasinda ise Shimmer acisindan anlamli farklilik vardir. Bu sonuc, iki grup arasinda akustik ozelliklerden sadece siddetle ilgili duzensizliklerin SGL'li grupta daha az oldugunu isaret etmektedir.

Literaturde, calismamizla paralel olarak kontrol grubuyla VPL'li grupta shimmer ve jitter parametrelerinde fark tespit edilmistir (24). Jitter ve shimmer genel olarak vokal fold stabilitesini yansitir ve vokal foldlarin asimetrisi, hava akisini da engeller (24). Glottal kapanmanin tam olamamasindan kaynaklanan fazla gurultunun jitter ve shimmeri arttiran bir faktor oldugu dusunulmustur (7, 39). ELC grubunun VLS degerlendirmelerinde, glottal kapanmanin tam gerceklestigi 1 hasta, kesintili oldugu 4 hasta, tamamlanmamis oldugu 7 hasta bulunmustur. Mukozal dalga ve amplitud parametrelerinde istatiksel acidan belli bir egilim gozlenmemistir. Supraglottik kompresyon parametresinin ELC grubu degerlerinin SCPL grubuna gore daha az oldugu bulunmustur. Bu bulgular ELC grubunda glottik kapanma tam olmasa bile eforsuz fonasyon yapilabildigini isaret etmektedir.

Calismamizda incelenen ELCli bireylerin akustik analizinde kontrol grubuyla F0 haricinde tum parametrelerde anlamli farklilik bulunmustur. Bu bulgu, ELC sonrasinda belirgin duzeyde akustik sinyalde bozulma goruldugunu dusundurmektedir. Ancak akustik analizde diger cerrahi gruplarin hicbiriyle arasinda fark gozlenmemistir. Bu da, ELC grubundaki bireylerin degisken derecelerde rezeksiyon derinligine sahip olmasiyla iliskili olabilir.

Literaturde, Ledda ve ark. (40) lamina proprianin yuzeyel tabakasina veya reinke boslugu ve/veya vokal ligamentte sinirli eksizyonlu hastalarda glottal kapanma yuzdesini yuksek bulmus, vokalis kasinin medial parcasinin, tiroid kartilajin internal perikondriumunun ve bunlara ek karsi vokal fold, aritenoid, ventrikuler fold veya subglottik bolgeyi de icine alan rezeksiyonlarda glottal kapanma yuzdesini daha dusuk bulmuslardir. Bu calismada, rezeksiyon derinligine bagli olarak karsilastirilan iki hasta grubu arasinda VLS, GRBAS, MDVP bulgularinda ilk grubun ses kalitesinin normal kisilerinkine yakin oldugu, diger grupta (daha derin rezeksiyon) ise seste onemli olcude degisiklikler oldugunu belirtmistir.

GRBAS sonuclarina gore SGL grubu, ses kalitesinin en iyi oldugu gruptur. Bu hasta grubunda VLS degerlendirme sonuclarina bakildiginda, glottal kapanmasi tam olan hasta sayisi 1, kesintili ve tamamlanmamis olan 6'sar hasta bulunmaktadir. VLS degerlendirmesinde gruplar arasinda farklilik bulunan tek parametre supraglottik kompresyondur. SGL ile SCPL arasinda anlamli farklilik bulunmustur. Bu bulgu, SCPL'li bireylerin, fonasyonda vokal foldlarini kullandiklarindan dolayi kompansasyon ihtiyacinin az oldugunu dusundurmektedir. Calismamizda incelenen VLS parametrelerinden glottal kapanma oraninin bu cerrahide vokal foldlar korundugu icin daha yuksek olmasi beklenebilirdi, ancak VLS bulgularinda bu parametre icin alinan skorlar diger gruplardan farkli bulunmamistir.

Supraglottik larinjektomi (SGL)'de rezeksiyon genelde tum epiglot, yalanci vokal foldlar, aryaepiglotik foldlar, preepiglotik bosluk ve tiroid kartilajin ust yarisinin alinmasini icermektedir. Wein ve ark.'larinin (41) belirttigine gore, fonasyondan asil sorumlu larinks kismi vokal foldlar korundugu oranda cerrahi sonrasi ses kalitesi bu cerrahi turunde iyi olmaktadir. Nerdeyse normale yakin ses bulunmaktadir. Ancak Calcaterra ve ark. (42) krikotiroid kasa giden n.laryngeus superiorun kesilmesine bagli olarak ust pitchlere ulasilamayabilecegini, ayrica orofarenksteki sekresyonlarin temizlenememesi, epiglot ve aryepiglotik foldun koruyucu fonksiyonlarinin azalmasindan dolayi sesin 'aspire' cikabilecegini belirtmislerdir. Sparano ve ark. (9) belirttigine gore, cerrahinin bir diger etkisi de, supraglottik larinksin rezeksiyonun siklikla sesin rezonans ozelliklerinin degismesine neden olmasidir.

Calismamizda SGL cerrahisi geciren grubun Akustik analizinde, kontrol grubu ile arasinda Jitter, Shimmer, GHO, STI parametrelerinde farklilik bulunmustur. Diger cerrahi turleriyle kiyaslandiginda YFI degerinde farklilik olmamasi, vokal foldlarin kapanma gucunun bu grupta daha iyi oldugunu dusundurmektedir. Ancak Jitterdeki farklilik vokal foldlardaki duzensiz kapanma ve asimetrik vibrasyonlari, Shimmer degerlerindeki farkliliklar siddetle ilgili duzensizliklerin mevcut oldugunu, GHO ise seste yine de gurultu varligini isaret etmektedir. Calismamizda elde ettigimiz Algisal Analiz ve Akustik Analiz sonuclari, SGL cerrahisi geciren hasta grubunda normale yakin ses elde edildigini ancak ses sinyalinde bircok yonden bozulma oldugunu kanitlamaktadir.

Literaturdeki bulgulara bakildiginda, Kim ve arkadaslarinin (10) calismasinda Jitter ve Shimmerde kotulesme gorulmus, ses kalitesi acisindan sadece rezonans kavitesinin daraldigi uzerinde durulmustur.

SONUC

Bu calismada elde edilen Akustik Analiz ve Algisal ses degerlendirmesi bulgulari, genel olarak literaturle uyumlu olmakla beraber; cok yonlu bir ses degerlendirmesiyle dort ayri parsiyel cerrahi turunu ayni anda karsilastirmasi yonuyle farklilik gostermektedir. Gruplari olustururken farkli rekonstruksiyon teknikleri gibi ozellikler dikkate alinarak esit sayida alt gruplarin dahil edilmemesi calismanin en onemli limitasyonunu olusturmaktadir.

Ileriki arastirmalarda, farkli cerrahilerin ses uzerine etkisinin arastirilmasinda hasta grubunun kendi icinde cerrahi rekonstruksiyon, rezeksiyon derinligi ve/veya radyoterapi gibi faktorler dahil daha homojen gruplarin olusturularak benzer calismalarin yapilmasi ses kalitesi uzerine etki eden mekanizmalari anlamamizi kolaylastirabilecektir.

Etik Komite Onayi: Bu calisma icin etik komite onayi Hacettepe Universitesi Etik Kurulu'ndan alinmistir (Karar Numarasi: LUT 10/27-8).

Hasta Onami: Bu calismaya katilan hastalardan yazili onam alinmistir.

Hakem Degerlendirmesi: Dis bagimsiz.

Yazar Katkilari: Fikir - A.A.; Tasarim - A.A.; Denetleme - A.A., S.H.; Kaynaklar - A.A., S.H.; Veri Toplanmasi ve/ veya Islemesi - S.H., F.E.A.; Analiz ve/veya Yorum - A.A., S.H., F.E.A.; Literatur Taramasi - A.A., F.E.A.; Yaziyi Yazan - F.E.A., A.A.; Elestirel Inceleme - A.A., S.H.

Cikar Catismasi: Yazarlarin beyan edecek cikar catismasi yoktur.

Finansal Destek: Yazarlar bu calisma icin finansal destek almadiklarini beyan etmislerdir.

Ethics Committee Approval: Ethics committee approval was received for this study from the Ethics Committee of Hacettepe University (Approval number: LUT 10/27-8).

Informed Consent: Written informed consent was obtained from patients who participated in this study.

Peer-review: Externally peer-reviewed.

Author Contributions: Concept - A.A.; Design - A.A.; Supervision - A.A., S.H.; Resources - A.A., S.H.; Data Collection and/or Processing - S.H., F.E.A.; Analysis and/or Interpretation - A.A., S.H., F.E.A.; Literature Search - A.A., F.E.A.; Writing Manuscript - F.E.A., A.A.; Critical Review - A.A., S.H.

Conflict of Interest: The authors have no conflict of interest to declare.

Financial Disclosure: The authors declared that this study has received no financial support.

KAYNAKLAR

(1.) Batioglu Karaaltin A, Binbay Z, Yigit O, Donmez Z. Evaluation of life quality, self-confidence and sexual functions in patients with total and partial laryngectomy. Auris Nasus Larynx 2017; 44: 188-94.

(2.) Heather M, Starmer MA, Donna C, Tippett MPH, Kimberly T, Webster MA. Effects of Laryngeal Cancer on Voice and Swallowing. Otolaryngol Clin North Am 2008; 41: 793-818.

(3.) Laccourreye OLL, Garcia D, Guttierez-Fonseca R, Brasnu D, Weinstein G. Vertical partial laryngectomy versus supracricoid laryngectomy for selected carcinomas of the true vocal cord classified as T2N0. An Otol Rhinol Laryngol 2000; 109: 965-71.

(4.) Dinescu FV, Tiple C, Chirila M, Muresan R, Drugan T, Cosgarea M. Evaluation of health-related quality of life with EORTC QLQ-C30 and QLQ-H&N35 in Romanian laryngeal cancer patients. Eur Arch Otorhinolaryngol 2016; 273: 2735-40.

(5.) Forastiere AA, Weber RS, Trotti A. Organ preservation for advanced larynx cancer: issues and outcomes. J Clin Oncol 2015; 33: 3262-68.

(6.) Sadoughi B. Quality of life after conservation surgery for laryngeal cancer. Otolaryngol Clin North Am 2015; 48: 655-65.

(7.) Chawla S, Carney AS. Organ preservation surgery for laryngeal cancer. Head Neck Oncol 2009; 1: 12.

(8.) Shumrick DA. Conservation Surgery of the Larynx. Cincinnati J Med 1968; 49: 1.

(9.) Sparano A, Ruiz C,Weinstein GS. Voice rehabilitation after external partial laryngeal surgery. Otolaryngol Clin North Am 2004; 37: 637-53.

(10.) Kim C, Lim YC, Kim K, Kim Y, Choi HS, Kim KM, et al. Vocal Analysis After Vertical Partial Laryngectomy. Yonsei Med J 2003; 44: 1034-9.

(11.) Sittel C, Eckel HE, Eschenburg C. Phonatory results after laser surgery for glottic carcinoma. J Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 119: 418-24.

(12.) Peetres A, Van Gogh C, Goor K. Health status and voice outcome after treatment for T1 a glottic carcinoma. Eur Arch Otorhinolaryngol 2004; 261: 534-40.

(13.) Kandogan T, Sanal A. Quality of life, functional outcome, and voice handicap index in partial laryngectomy patients for early glottic cancer. BMC Ear Nose Throat Disord 2005; 5: 3.

(14.) Khildr A. Ramos C. Bless DM. Heisy D. Resolving the battle between internal and external standards for visual perceptual ratings of laryngeal images:an essential step towards reliable research protocol. Meeting of the ASHA; 1997 November, Boston Massachustes; 1997.

(15.) Kent BD, Ball MJ. Voice Quality Measurement, San Diego: Singular Publishing Group; 2000.

(16.) Zhang Y, Jiang JJ. Acoustic Analyses of Sustained and Running Voices From Patients With Laryngeal Pathologies. J Voice 2008: 22; 1-9.

(17.) Maryn Y Corthals P, De Bodt M, Van Cauwenberge P, Deliyski D. Perturbation Measures of Voice:A Comparative Study between Multi-Dimensional Voice Program and Praat. Folia Phoniatr Logop 2009; 61: 217-26.

(18.) Wolfe V, Fitch J, Cornell R. Acoustic prediction of severity in commonly occurring voice problems. J Speech Hear Res 1995; 38: 273-9.

(19.) Bele IV. Reliability in perceptual analysis. J Voice 2005; 19: 555-73.

(20.) Webb AL, Carding PN, Deary IJ. The realibility of three perceptual evaluation scales for dysphonia. Eur Arch Otorhinolaryngol 2003; 261: 429-34.

(21.) Poburka BJ. A New Stroboscopy Rating Form. J Voice 1999; 13: 403-13.

(22.) Wendler J. Stroboscopy. J Voice 1999; 2: 149-54.

(23.) Kazi R, Venkitaraman R, Johnson C. EEG comparision of voice outcomes in patientns with advanced laryngopharyngeal cancer treated by chemoradiotheraphy or total laryngectomy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 70: 344-52.

(24.) Kazi R, Singh A. Multidimensional Assessment of Voice After Vertical Partial Laryngectomy: A Comparison With Normal and Total Laryngectomy Voice. J Voice 2008; 22: 740-5.

(25.) Yuceturk AV, Gunhan K. Multidimensional assessment of voice and speech after supracricoid laryngectomy. J Laryngol Otol 2004; 118: 791-95.

(26.) vanAs-Brooks CJ, Koopmans-van Beinum FJ, Pols LC, Hilgers FJ.Acoustic signal typing for evaluation of voice quality in tracheoesophageal speech. J Voice 2006; 20: 355-68.

(27.) Kent RD, Vorperian HK, Duffy JR. Reliability of the Multi-Dimensional Voice Program for the analysis of voice samples of subjects with dysarthria. Am J Speech Lang Pathol 1999; 8: 129-136.

(28.) Yu P, Ouaknine M, Revis J, Giovanni A. Objective Voice Analysis for Dysphonic Patients: A Multiparametric Protocol Including Acoustic and Aerodynamic Measurements. J Voice 2001; 15: 529-42.

(29.) Lallemant JG, Bonnin P, El-Sioufi I, Bousquet J. Cricohyoepiglottopexy: Long-term results in 55 patients. J Laryngol Otol 1999; 113: 532.

(30.) Bron L, Pasche P, Brossard E, Schweizer V. Functional analysis after supracricoid partial laryngectomy with cricohyoidoepiglottopexy. Laryngoscope 2002; 112: 1289-93.

(31.) Makeieff M, Barbotte E, Giovanni A, Guerrier B. Acoustic and aerodynamic measurement of speech production after supracricoid partial laryngectomy. Laryngoscope 2005; 115: 546-51.

(32.) Torrejano G, Guimaraes I. Voice Quality after supracricoid laryngectomy and Total laryngectomy with insertion of voice prosthesis. J Voice 2007; 23: 240-6.

(33.) Weinstein GS, Laccourreye O, Ruiz C, Dooley P. Larynx preservation with supracricoid partial laryngectomey with cricohyoidoepiglottopexy. Ann Otol Rhinol Laryngol 2002; 111: 1.

(34.) Webster KT, Samlan RA, Jones B, Bunton K, Tufano RP. Supracricoid partial laryngectomy: swallowing, voice and speech outcomes. Ann Otol Rhinol Laryngol 2010; 119: 10-6.

(35.) Kuahuyuma, Nunez-Valencia ER, Tamez-Velarde M, Granados-Garcia M. Quality of life and functional evaluation after supracricoid partial laryngectomy with cricohyoidoepiglottopexy in Mexican patients. J Laryngol Otol 2004; 118: 284-8.

(36.) Laccourreye O, Crevier-Buchmann L, Weinstein G, Biacabe B, Laccourreye H, Brasnu D. Duration and frequency characteristics of speech and voice following supracricoid partial laryngectomy. Ann Otol Rhinol Laryngol 1995; 104: 516-21.

(37.) Pastore A1, Yuceturk AV, Trevisi P. Evaluation of voice and speech following subtotal reconstructive laryngectomy. Eur Arch Otorhinolaryngol 1998; 255: 371-4.

(38.) Hirano M, Kurita S, Matsuoka H. Vocal function following hemilaryngectomy. Ann Otol Rhinol Laryngol 1987; 96: 586-9.

(39.) Tufano RP. Open supraglottic laryngectomy. Oper techn otolaryngol head neck surg 2003; 14: 22-6.

(40.) Ledda GP, Grover N, Pudvir V. Functional Outcomes after CO2 Laser treatment of early glottic carcinoma. Laryngoscope 2006; 16: 1007-11.

(41.) Wein RO, Weber RS. The current role of vertical partial laryngectomy and open supraglottic laryngectomy. Curr Probl Cancer 2005; 29: 201-14.

(42.) Calcaterra TC, Zwitman DH. Vocal Rehabilitation after Partial or Total Laryngectomy. Calif Med 1972; 117: 12-5.

Fatma Esen Aydinli (1) [iD], Ahmet Atas (2) [iD], Sefik Hosal (3) [iD]

(1) Hacettepe Universitesi Saglik Bilimleri Fakultesi, Dil ve Konusma Terapisi Anabilim Dali, Ankara, Turkiye

(2) lstanbul Universitesi Saglik Bilimleri Fakultesi, Odyoloji Anabilim Dali, Istanbul, Turkiye

(3) Kulak Burun Bogaz Merkezi, Ankara, Turkiye

Cite this article as: Esen Aydinli F, Atas A, Hosal S. Comparison of the Effects of Different Organ Preservation Surgeries on Voice Quality by Perceptual and Acoustic Methods. JAREM 2019; 9(1): 14-21.

Sorumlu Yazar / Corresponding Author: Fatma Esen Aydinli,

E-posta / E-mail: fesen04@gmail.com

Gelis Tarihi / Received Date: 17.04.2018 Kabul Tarihi / Accepted Date: 06.07.2018

DOI: 10.5152/jarem.2019.2117
Tablo 1. Calismaya dahil edilen bireylerin gruplara gore yas ozellikleri

         YAS (Yil)
GRUP     SAYI  Min.  Ort.   Max.

Kontrol  20    41    49,85  78
Calisma  49    41    56,53  73

Min: minimum; ort: ortalama; max: maksimum

Tablo 2. GRBAS parametrelerinin gozlemciler-ici guvenirlik katsayisi

GOZLEMCILER   G      R      B      A      S

I. Gozlemci   0,818  0,652  0,833  0,72   0,716
II. Gozlemci  0,854  0,722  0,799  0,782  0,854

Tablo 3. GRBAS parametrelerinin gozlemciler-arasi guvenirlik katsayisi

Deger             G      R      B      A      S

Cronbach's Alpha  0,929  0,827  0,895  0,883  0,923

Tablo 4. Cerrahi turlerine gore GRBAS medyan degerlerinin dagilimi

CERRAHI TURU  G              R              B              A

ELC           Orta           Hafif-Orta     Hafif-Orta     Hafif
VPL           Orta           Orta           Orta           Hafif-Orta
SGL           Hafif-Orta     Hafif          Hafif-Orta     Hafif
SCPL          Orta Siddetli  Orta Siddetli  Orta Siddetli  Hafif-Orta

CERRAHI TURU  S

ELC           Hafif
VPL           Orta
SGL           Hafif
SCPL          Hafif-Orta

0=Normal, 1=hafif, 1-2= hafif-orta, 2= orta, 2-3=orta-siddetli,
3=siddetli olarak siniflandirilmistir

Tablo 5. Calisma ve kontrol gruplarinda F0 degerleri

CERRAHI TURU                        F0 (Hz)

CALISMA GRUBU
ENDOLARINGEAL LAZER CERRAHISI       169,00
VERTIKAL PARSIYEL LARINJEKTOMI      184,00
SUPRAGLOTTIK LARINJEKTOMI           156,50
SUPRAKRIKOID PARSIYEL LARINJEKTOMI  217,50
KONTROL GRUBU                       133,12

Tablo 6. Cerrahi turlerine gore sag ve sol vokal foldlarin amplitud
degerlendirmesi

              AMPLITUD
CERRAHI TURU  SAG VOKAL FOLD     SOL VOKAL FOLD
              N  F2  F3  F4  F5  N  F2  F3  F4  F4

ELC           4  2   0   2   3   1  2   0   3   3
VPL           5  1   2   2   2   2  2   3   0   0
SGL           3  1   5   1   2   3  2   0   2   2

Amplitud N = Normal, F2=2.Derece Fikse, F3=3.Derece Fikse, F4=4.Derece
Fikse, F5=5.Derece Fikse

Tablo 7. Glottal kapanma ve mukozal dalga ozelliklerinin cerrahi
turlerine gore gosterimi

              GLOTTAL KAPANMA                MUKOZAL DALGA
CERRAHI TURU  Tamamlanmamis  Tam  Kesintili  Sag              Sol
                                             Normal  Azalmis  Normal

ELC           7              1    4          4        8       2
VPL           5              2    5          4        8       8
SGL           6              1    6          5        7       3
SCPL          5                              1       11       1

              MUKOZAL DALGA
CERRAHI TURU
              Azalmis

ELC           10
VPL
SGL
SCPL          11
COPYRIGHT 2019 AVES
No portion of this article can be reproduced without the express written permission from the copyright holder.
Copyright 2019 Gale, Cengage Learning. All rights reserved.

Article Details
Printer friendly Cite/link Email Feedback
Title Annotation:Ozgun Arastirma / Original Investigation
Author:Aydinli, Fatma Esen; Atas, Ahmet; Hosal, Sefik
Publication:Journal of Academic Research in Medicine
Article Type:Report
Date:Apr 1, 2019
Words:5554
Previous Article:Effects of Glutamine on Healing of Traumatic Oral Mucosal Lesions: An Experimental Study/Glutaminin Travmatik Oral Mukozal Lezyonlarin Iyilesmesi...
Next Article:Calot Ucgeni Disseksiyon Suresinin Zor Kolesistektomi Tanimina Etkisi/Effect of Duration of Calot's Triangle Dissection on the Definition of...
Topics:

Terms of use | Privacy policy | Copyright © 2021 Farlex, Inc. | Feedback | For webmasters