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Lactato y deficit de bases en trauma: valor pronostico.

Lactate and base deficit in trauma: Prognostic value.

Introduccion

La entrega inadecuada o insuficiente de oxigeno lleva a un metabolismo anaerobio. El grado de anaerobiosis es proporcional a la profundidad y severidad del choque hemorragico, el cual se refleja en el deficit de bases y el nivel de lactato. En presencia de oxigeno en la mitocondria, por cada molecula de glucosa se producen 36 ATP durante la fosforilacion oxidativa, asi como agua y dioxido de carbono. En condiciones anaerobicas, el piruvato se acumula ante la falta de eficiencia de la enzima piruvato deshidrogenasa para convertirlo en acetilCoA. El exceso de piruvato se convierte en lactato por accion de la enzima deshidrogenasa lactica. Este sistema genera unicamente 2 moleculas de ATP. El lactato es usado posteriormente como combustible metabolico a traves del ciclo de Cori o del acido lactico. El lactato es un indicador sensible de la presencia y la severidad del metabolismo anaerobio. Su concentracion normal en sangre es <2mmol/l. Actualmente se describen 2 categorias de acidosis lactica: tipo A, en la cual la acidosis lactica ocurre con hipoxia tisular, y tipo B, en ausencia de hipoxia tisular (tablas 1 y 2 (1-3) y fig. 1).

[FIGURA 1 OMITIR]

Presentacion de caso

Con autorizacion del comite de etica de nuestra institucion, presentamos el caso de un paciente de 30 anos de sexo masculino que sufre un accidente de transito en calidad de conductor, sin perdida de conocimiento. En su examen fisico se encontro un trauma toracico con diseccion de aorta toracica descendente, fractura de femur izquierdo, fractura del radio distal izquierdo y quinto dedo de la mano izquierda. Adicionalmente, hemotorax izquierdo y contusion pulmonar izquierda. Manejo con toracostomia cerrada (fig. 2).

El ecocardiograma transesofagico evidencia una funcion sistolica biventricular normal.

Manejo quirurgico: injerto aortico descendente, empaquetamiento por sangrado.

El paciente ingreso en la UCI con tubo orotraqueal de doble luz izquierdo y monitorizacion de gasto cardiaco continuo. El tiempo quirurgico fue de 10 h, el tiempo de clamp, de 320 min, y el de circulacion extracorporea, de 349 min con corazon batiente. Complicaciones: sangrado y coagulopatia. Se trasfunden 15 unidades de plaquetas, 8 de plasma y 6 de globulos rojos. El servicio de Ortopedia coloca un tutor externo en el femur izquierdo.

La reanimacion en la UCI se realizo con cristaloides isotonicos, hipertonicos (solucion salina hipertonica 3%) y coloides (albumina 20%). Sedacion con fentanilo para una escala de RASS igual a -2. En la tabla 3 se observa el comportamiento de lactato, deficit de bases, soporte vasopresor, inotropico, ventilatorio invasivo y gasometrico durante cirugia y UCI.

En la tabla 4 se encuentra el control glucemico y el gasto urinario durante cirugia y UCI. Valores normales de azoados.

La estrategia ventilatoria protectora esta expuesta en la tabla 5. A nivel neurologico, el paciente permanece alerta obedeciendo ordenes y movilizando sus 4 extremidades. Profilaxis antibiotica con oxacilina en infusion asociada a un aminoglucosido hasta 24 h posterior a su cierre definitivo. A nivel renal es nefroprotegido con n-acetilcisteina durante 48 h.

Treinta y seis horas despues el paciente es llevado a desempaquetamiento quirurgico. Doce horas despues de su reingreso el paciente es extubado exitosamente luego de alcanzar los puntajes de via aerea, Cuff Leak Test y Tobin adecuados (4). Su estancia en la UCI fue de 4dias. Egreso hospitalario definitivo al decimo dia. Seguimiento telefonico al dia 90 con evolucion satisfactoria.

Revision de la literatura

Lactato y deficit de bases

El deficit de bases (DB) en sangre fue introducida en 1950 por Ole Siggard-Andersen con la idea de cuantificar el componente no respiratorio en el equilibrio acido-base (5). El lactato es un biomarcador utilizado principalmente en trauma y sepsis. En el primer escenario esta asociado a una respuesta hipoxica tisular en respuesta a la acumulacion de su precursor, piruvato. Al contrario, en sepsis, existe una disfuncion de la enzima piruvato deshidrogenasa, encargada de convertir el piruvato en acetil-CoA, lo que conduce a un incremento en los niveles de lactato en presencia de oxigeno (1, 6). Ni el alcohol ni las sustancias psicoactivas (cocaina, metanfetaminas, fenilciclidinas), muy comunes en los pacientes politraumatizados, afectan a la precision del lactato y del DB (7). En trauma no existen diferencias en cuanto al origen del lactato, sea arterial o venoso, y se requiere un analisis inicial en las primeras 2 horas de ingreso del paciente y continuar sus mediciones de manera seriada con el proposito de estudiar su aclaramiento (8). El valor inicial y su aclaramiento temprano hasta 9 h constituyen factores independientes de mortalidad temprana (menores de 48 h). Se proponen intervalos de cuantificacion cortos, entre 2 a 3 h, hasta alcanzar la sexta a novena hora, y un aclaramiento planteado de 20%/h o 60% en 6 h (9, 10). Adicionalmente, el aclaramiento de lactato permite evaluar el proceso de reanimacion y cuantificar la magnitud de la lesion primaria (9-11). Valores iniciales muy altos con pobre aclaramiento temprano son un reflejo del dano tisular hipoxico y su desenlace desfavorable.

[FIGURA 2 OMITIR]

En relacion con los pacientes normotensos en trauma, los estudios realizados son divergentes sobre su utilidad y su valor pronostico (9, 10). En el subgrupo de mayores de 65 airos con trauma penetrante, el lactato y la base exceso estan asociados con aumentos significativos de la mortalidad (12).

Hoy en dia el lactato es una herramienta muy importante en anestesia cardiovascular y cuidado intensivo cardiaco postoperatorio. En pacientes sometidos a revascularizacion miocardica, cambios valvulares, con y sin circulacion extracorporea, es un predictor independiente de mortalidad temprana y de cualquier tipo de re-operacion asociada (13). La circulacion extracorporea y la utilizacion de balon de contrapulsacion intraaortico incrementan el valor de lactato y disminuyen su aclaramiento (14-16).

Finalmente, el valor de lactato al ingreso a urgencias de jovenes sometidos a trauma cerrado o penetrante con presion sistolica en un rango entre 90 a 110 mmHg predice con mayor efectividad el riesgo de recibir mas de 6 unidades de globulos rojos durante las primeras 24 horas poslesion y la mortalidad hospitalaria frente al valor de su presion sistolica (17).

Actualmente el mayor motivo de debate es: ?cual es la mejor herramienta para analizar individualmente la contribucion metabolica y respiratoria al estado acido-base a una PaC[O.sub.2] y un PH dados? (18).

La importancia teorica radica en que el DB es la unica de las 3 aproximaciones vigentes (Escuela de Boston, aproximacion fisico-quimica de Stewart y DB aproximacion de Copenhague) que resuelve el problema estequiometrico. Esto significa que un indice deberia cuantificar la cantidad de acido fuerte o base que corregiria cualquier disturbio acido-base (18, 19).

El DB y el lactato se correlacionan en el choque hemorragico, siendo el primero un adecuado indicador de deficit de volumen circulante efectivo real (19). Asimismo, estos biomarcadores son indicadores de deuda de oxigeno (20). En el grupo de pacientes normotensos con trauma abdominal cerrado, la disminucion del DB se asocia con hemorragia en un 65%, y fue el mas importante predictor de necesidad de laparotomia (odds ratio: 5, 1) (21, 22).

Mutschler et al. (23) se basaron en el DB para realizar una nueva clasificacion de choque hipovolemico, reevaluando la propuesta en el ATLS que muestra deficiencias en la correlacion clinica. En ese estudio hubo una buena correlacion entre grado de choque, requerimiento transfusional, mortalidad y DB.

Hay asociacion entre el DB y la mortalidad. Al combinarlo con lactato, predice mortalidad con una sensibilidad del 80% y una especificidad del 58,7% (con una BE menor de -6 mmol/l). En pacientes criticamente enfermos el DB y/o el lactato sirven para discriminar su ingreso en la UCI y desenlaces como mortalidad (24).

Los cambios de DB no asociados a acidosis lactica no implican mortalidad (25).

El tiempo es un elemento primordial en el analisis del DB comparado con los valores de lactato. Estos biomarcadores varian tempranamente de manera paralela y proporcional a la magnitud de la lesion primaria, el choque hipovolemico.

Discusion

En nuestro caso se observa un valor de lactato elevado (6,3mg/dl) con un aclaramiento adecuado (15%/h) para un valor de 2,5 mg/dl al cabo de 12 h, a pesar de haber sido sometido a circulacion extracorporea por un tiempo prolongado. El DB presenta un comportamiento similar, ambos en relacion con la literatura revisada. El requerimiento del soporte vasopresor e inotropico se correlaciona con la tendencia de estos biomarcadores.

En trauma y cirugia cardiovascular, los diferentes autores coinciden en que el valor inicial de lactato evalua la magnitud del trauma, y su aclaramiento temprano a 6 y hasta 12 h permite valorar la estrategia de reanimacion, la respuesta fisiologica del paciente y determinar de manera independiente la mortalidad durante las primeras 48 h.

En cuanto al grupo de pacientes normotensos la informacion no es concluyente, y al parecer el subgrupo de mayores de 65 airos se beneficiaria de su analisis para detectar hipoperfusion oculta, aunque se requieren mas estudios.

La cirugia cardiovascular es un modelo interesante por incluir 2 elementos: involucra pacientes no septicos y expuestos a una cirugia mayor. El comportamiento es similar al de los pacientes sometidos a trauma. El aclaramiento es de hasta 12 h y permite discriminar la posibilidad de cualquier tipo de re-operacion. Los estudios coinciden en que el DB brinda informacion relacionada con el volumen circulante efectivo, la deuda de oxigeno y la mortalidad del paciente.

Conclusiones

En trauma y cirugia cardiovascular, el lactato y el DB constituyen biomarcadores que se deben cuantificar de manera muy temprana y seriada, constituyendo un factor predictivo independiente de mortalidad dentro de las primeras 48 h en los pacientes con trauma.

Igualmente, el DB permite una estratificacion temprana de los pacientes que se presentan en estado de choque y determinar con alta probabilidad su necesidad de hemoderivados o transfusion masiva.

Se requieren mas estudios relacionados con los pacientes normotensos.

Financiacion

Ninguna.

Conflicto de intereses

Ninguno.

informacion del articulo

Historia del articulo:

Recibido el 28 de mayo de 2013

Aceptado el 4 de septiembre de 2013

On-line el 23 de octubre de 2013

http://dx.doi.org/10.1016/j.rca.2013.09.002

Referencias

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Carlos Eduardo Laverde Sabogal [a, b, *], Andres Felipe Correa Rivera [a, b] y Angelica Yasmin Joya Higuera [c]

[a] Anestesiologo Intensivista, Servicio de Anestesiologia, Hospital Universitario Mayor y Barrios Unidos-Mederi, Bogota, Colombia [b] Instructor Asistente de Anestesiologia, Universidad del Rosario, Bogota, Colombia [c] Estudiante pregrado de Medicina, Universidad del Rosario, Bogota, Colombia

* Autor para correspondencia: Cra. 13 no. 75-20 apto 505. Bogota. Colombia. Correo electronico: carlos.laverde@mederi.com.co (C.E. Laverde Sabogal).
Tabla 1 - Causas de acidosis lactica tipo A (evidencia
clinica de hipoxia tisular)

Choque (hipovolemico, cardiogenico, septico)
Hipoperfusion tisular
Hipoxemia severa
Anemia severa

Intoxicacion por monoxido de carbono
Asma severa

Fuente: autores.

Tabla 2 - Causas de acidosis lactica tipo B (sin evidencia
clinica de hipoxia tisular)

Causas medicas        Diabetes mellitus, sepsis, feocromocitoma,
                      deficiencia de tiamina

Toxicos               Etanol, metanol, salicilatos, sobitol

Errores innatos del   Deficiencia de piruvato deshidrogenasa,
  metabolismo         defectos de fosforilacion oxidativa,
                      deficit de glucosa-6-fosfato

Miscelaneos           Hipoglucemia

Fuente: autores.

Tabla 3 - Tendencias de lactato, deficit de bases, soporte vasopresor,
inotropico, ventilatorio invasivo y gasometrico

Parametro                         Cirugia      UCI (0h)   UCI (6h)

Lactato                           9            6,3        3,1
Deficit de bases                  18           12         8
pH                                7,21         7,20       7,25
Pa = 2/Fi[O.sub.2]                154          166        180
PC[O.sub.2]                       37           35         30
Dopamina ([micro]g/kg/min)        5 a 10       5 a 10     5 a 10
Noradrenalina ([micro]g/kg/min)   0,15 a 1,5   0,15       0,15
Dobutamina ([micro]g/kg/min)      5            5          5

Parametro                         UCI (12 h)   UCI (36 h)

Lactato                                2, 5         1, 5
Deficit de bases                          5            5
pH                                    7, 28        7, 39
Pa = 2/Fi[O.sub.2]                      200          289
PC[O.sub.2]                              31           32
Dopamina ([micro]g/kg/min)                5            0
Noradrenalina ([micro]g/kg/min)       0, 15            0
Dobutamina ([micro]g/kg/min)              5            5

Fuente: autores.

Tabla 4 - Control glucemico y diuresis en cirugia y UCI

Parametro                   Cirugia-UCI

Diuresis (ml/kg/min)        1,5 a 2
Glucemia (mg/dl)            90 a 120

Fuente: autores.

Tabla 5 - Estrategia ventilatoria

Parametro ventilatorio   Cirugia   UCI (0hr)   UCI (24 h)   UCI (36 h)

Modo ventilatorio           A          CA           CA         C APRV
Volumen corriente           7          7            7       --
  (ml/kg)
PEEP                       10         10           10       --
Presion pico               25         22           25       --
PIM                        25         28           28       --

A/C: asistido controlado; APRV: air pressure realice ventilation;
PIM: presion inspiratoria maxima. Fuente: autores.
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Title Annotation:Reporte de caso
Author:Laverde Sabogala, Carlos Eduardo; Correa Rivera, Andres Felipe; Joya Higuera, Angelica Yasmin
Publication:Revista Colombiana de Anestesiologia
Date:Jan 1, 2014
Words:3054
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