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La mucositis y su tratamiento. Protocolos de manejo y recomendaciones.

Mucositis and its treatment. Management and recommendations protocols

INTRODUCCION

La terapia farmacologica del cancer puede producir efectos toxicos tanto en la celulas cancerosas como en las normales, especialmente en el sistema gastrointestinal y en la cavidad bucal debido a que las celulas del sistema oro digestivo estan en constante mitosis para lograr el recambio epitelial que busca mantener el estado de higidez del mismo (1). Los efectos colaterales a nivel oral que se presentan frecuentemente durante la quimioterapia y la radioterapia son la mucositis, dolor, deshidratacion y disturbios gustativos entre otros (2).

Como la terapia radioactiva aplicada a los canceres de la cabeza puede ocasionar danos en las glandulas salivales mayores y menores, pero tambien en otros epitelios de la boca, en los tejidos conjuntivos del sistema estomatognatico, incluidos los musculos, y huesos donde se insertan, es necesario tratar de proteger al maximo estos tejidos para poder garantizar la calidad de vida a los pacientes a quienes es indispensable aplicarsela. Se hace enfasis en que debido al dano glandular salival, se presenta xerostomia, la cual, sumada a la inmunosupresion aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad dental y periodontal (3,4).

Como secuelas tardias irreversibles de la quimioterapia se pueden presentar alteraciones en el crecimiento craneofacial y en la odontogenesis de pacientes sometidos a altas dosis de esta terapeutica o radiacion de cabeza y cuello como tratamiento de enfermedad oncologica. Dentro de estas alteraciones pueden presentarse: variacion en el tamano y la forma de los dientes, retraso en la erupcion, alteracion en la amelogenesis lo que da lugar a hipoplasias e hipomineralizaciones, alteraciones en la dentinogenesis porque genera osteodentina e incluso podria detenerse el desarrollo craneofacial sin que los tejidos que componen la extremidad cefalica puedan alcanzar su madurez (5).

CAUSAS Y DESCRIPCION DE LAS COMPLICACIONES

Las complicaciones orales asociadas con la quimioterapia y la radioterapia se derivan de varios factores, dentro de los cuales se encuentran el debilitamiento del sistema inmunitario y la alteracion del proceso normal de cicatrizacion los cuales tambien se manifiestan en el dano a los tejidos orales (6).

Las complicaciones pueden ser inmediatas relacionadas directamente con la terapia pero suelen sanar al terminar el tratamiento. Pero pueden ser tardias, cuando se originan algun tiempo despues de terminar la terapia y pueden generar secuelas en los tejidos (7).

La radioterapia de cabeza y cuello puede causar los mismos problemas orales que la quimioterapia y ademas puede alterar la estructura de los vasos sanguineos, los cartilagos, las glandulas salivales, los musculos de la mandibula y el cuello, y los huesos. Ambas terapeuticas inician una muerte celular, a traves de la interferencia de su crecimiento pero presentan diferenciacion de vias de actividad (8). En la radioterapia se reduce la irrigacion del tejido oseo, condicion conocida como osteorradionecrosis (9).

Este deterioro afecta los tejidos de forma irreversible porque la habilidad normal que tienen las celulas de repararse a si mismas queda permanentemente perjudicada. Cabe notar que el dano ti sular ocurre solamente en la zona irradiada y depende de la cantidad y del tipo de radiacion utilizad (10).

MUCOSTTIS

La mucositis es la inflamacion del tejido oral que puede provocarse por la quimioterapia o la radioterapia. Se ubica de forma generalizada en la mucosa oral a nivel de las areas lingual, bucal, labial, piso de boca, paladar duro y blando y su primera manifestacion es el eritema, puede presentarse tambien en la orofaringe en pacientes con cuadros febriles por la marcada hiperemia que resulta de dicho cuadro (9).

El periodo critico de su manifestacion se encuentra entre el decimo y decimocuarto dia de iniciado el tratamiento con quimio y radioterapia, pero en ausencia de infeccion, la mucositis revierte, por lo general, en lapso de 2 o 4 semanas (7,11). La respuesta aguda de la mucosa a la radioterapia es el resultado de la muerte mitotica de celulas epiteliales. Clinicamente, la mucositis se puede iniciar como una lesion blanquecina que despues se torna eritematosa tomando apariencia de un parche con exudado fibrinoso (12).

La mucositis esta asociada con procesos dolorosos, llegando a interferir con la ingesta de alimentos y liquidos por lo cual requiere la administracion de analgesicos, tipo morfina por via endovenosa. En algunas ocasiones es necesario posponer la terapia oncologica hasta que las complicaciones y el dolor hayan cesado (10,13).

La mucositis tiende a empeorar cuando hay infeccion en el paciente cuyo sistema inmunitario no es competente. La boca misma se puede infectar y la perdida del epitelio bucal puede permitir que los organismos patogenos pasen a la corriente sanguinea. Las infecciones sistemicas, las ulceras y el sangrado son otras complicaciones frecuentes de la mucositis, las cuales se presentan por los periodos prolongados de la terapia ya que esta produce trombocitopenias y disminucion de las celulas de defensa, y asi llega a disminuir la calidad de vida del paciente (1,13).

Dentro de los diagnosticos oncologicos mas relacionados con la aparicion de mucositis secundaria a la quimio y la radioterapia se encuentran la leucemia aguda o cronica, la enfermedad de Hodking, el linfoma No Hodking, el coriocarcinoma, el linfoma Burkitt, el retinoblastoma y, por su localizacion, los tumores de cabeza y cuello (1,2,10,13).

La mucositis oral se ha clasificado de diferentes formas, la mas comun lo hace por grados de acuerdo a la severidad de los signos y sintomas:

Grado 0: no hay signos clinicos, el paciente refiere sensacion de quemazon en zona localizada de la boca, condicion conocida como pirosis.

Grado 1: leve, eritema con sensibilidad.

Grado 2: moderada, ulceraciones superficiales en islas menores de 1 cm, moderada sensibilidad, compatible con la alimentacion.

Grado 3: severa, areas concluyentes de ulceracion en lengua, paladar, piso de boca y mucosa yugal, hay marcada dificultad para la alimentacion.

La OMS ha establecido que los grados 1 a 3 se presentan en el 85% de los casos en la mayoria de los protocolos quimioterapeuticos, lo que indica su alta morbilidad (9,12).

La patogenia de la mucositis oral no esta completamente establecida, sin embargo se piensa que involucra mecanismos directos e indirectos. La lesion directa sobre la mucosa oral por la radioterapia y la quimioterapia interfiere con el tiempo de recambio del epitelio oral e induce apoptosis. Los efectos indirectos resultan de la liberacion de mediadores de inflamacion, perdida de los constituyentes protectores salivales, la neutropenia inducida por la terapia con la subsiguiente aparicion de infecciones bacterianas, fungicas y virales (14,15).

La mucositis presenta una fase inicial inflamatoria/vascular, una fase epitelial, una fase ulcerativa/bacteriana y una fase de cicatrizacion (14).

Durante la fase inflamatoria, la lesion tisular induce la liberacion de radicales libres, proteinas modificadas y citoquinas pro inflamatorias por parte del epitelio, endotelio y celulas del tejido conectivo. La fase epitelial ocurre 4 a 5 dias despues de iniciar el tratamiento citotoxico, y es mediada por el efecto pro apoptotico y citotoxico de la quimioterapia y la radioterapia en las celulas basales en division. Luego se produce el rompimiento del epitelio el cual ocurre en la fase ulcerativa, una semana despues de la iniciacion del tratamiento antineoplasico.

La perdida de epitelio y la aparicion de exudado fibrinoso favorecen la aparicion de pseudomembranas y ulceras, siendo esta fase la mas dolorosa y la mas compleja a nivel biologico ya que en esta fase suele ocurrir el proceso de colonizacion y de infeccion local secundaria, facilitado en los casos de neutropenia concomitante (16,17).

La fase de cicatrizacion ocurre usualmente despues de 12 a 16 dias y depende de la capacidad de proliferacion epitelial, la recuperacion hematopoyetica, el restablecimiento de la microflora oral, y la ausencia de factores como la infeccion y la irritacion mecanica (14).

TRATAMIENTO DE LA MUCOSITIS

Higiene Oral

Debido a que la presencia de caries, enfermedad periodontal, enfermedad pulpar y xerostomia aumenta el riesgo de complicaciones orales en el curso de la terapia citotoxica, razon por la cual se deben realizar los procedimientos odontoestomatologicos requeridos al menos 8 dias antes de iniciar el tratamiento oncologico, fomentar la humedad del medio oral y realizar la topicacion de fluor para evitar la aparicion de caries. Durante el tratamiento citotoxico es importante instruir al paciente para que realice una remocion mecanica efectiva de la placa mediante el uso de un cepillo dental de cerdas suaves y de seda dental (14), siendo necesario suspender el uso de crema dental en algunos casos.

Crioterapia

La aplicacion de hielo es una medida primaria que produce una vasoconstriccion temporal de la mucosa oral y reduce la exposicion del epitelio oral a los altos niveles de agentes citotoxicos con una vida media relativamente corta en plasma (15), como el 5-fluorouracil.

La succion de cubos de hielo en un periodo de 30 a 60 minutos durante la infusion intravenosa de este agente resulto en una baja incidencia y severidad de la mucositis oral comparada con otros protocolos. Tambien se presento una baja incidencia de mucositis con el uso de hielo en pacientes que recibieron terapia con L-sarcolisina y edatrexate (14).

Agentes Antimicrobianos

La mucosa oral de los pacientes con cancer es colonizada por una variedad de microorganismos potencialmente patogenos, especialmente cocos gram positivos, gram negativos y hongos. La ruptura de la barrera epitelial, la leucopenia, los cambios en el fluido salival y el aumento de los organismos gram negativos favorecen la aparicion de infecciones orales en el curso de la terapia antineoplasica. Debido a esto, la necesidad de agentes antimicrobianos para la profilaxis y el tratamiento de la mucositis oral han sido propuestos y se ha evaluado la eficacia de una variedad de agentes desinfectantes, antibacterianos, antivirales y antifungicos (14).

Sin embargo el uso de estos agentes se deberia indicar solo cuando la infeccion se presente, debido a la posibilidad de desarrollar resistencia microbiana a estos medicamentos.

Anestesicos Locales

Se han empleado diversos anestesicos (difenhidramina, xilocaina viscosa y lidocaina) como medidas paliativas para el dolor ocasionado por la ruptura del epitelio oral, pero estas sustancias interfieren con la percepcion del sabor lo que contribuye a la hipoalimentacion, por eso su uso es discutido (15).

Enjuagues Bucales

Camomila

La camomila, es una solucion preparada de la flor de la planta de camomila tambien conocida como manzanilla, contiene principalmente chamazulene, lemomenol, polyins y flavonoides.

La combinacion de estos constituyentes tiene efectos antiinflamatorios y antiespasmoliticos y promueve la granulacion y la epitelializacion. Algunos estudios han demostrado un retardo en la aparicion y severidad de la mucositis cuando se usa como medida profilactica (14,15).

Benzydamina

Es un agente no esteroideo frecuentemente usado en Europa ya que posee efectos antimicrobiano, antiinflamatorio, anestesico y analgesico. Sin embargo, existen estudios que comparan este medicamento con la clorhexidina y reportan mayores molestias con el uso de enjuagues de benzydamina (14,15,18)

Enjuagues con Multiples Agentes

Como terapias complementarias despues del empleo de radioterapia o quimioterapia en casos de canceres de cabeza, cara y cuello se han usado varios enjuagues que contienen corticoesteroides" desinfectantes, sustancias antimicrobianas, sucralfate, soda o anestesicos locales, con efectos variados, pero, aunque los enjuagues con corticoesteroides parecen ser prometedores, existen otros con dexpantenol, agentes promotores de granulacion, hidroxido de aluminio, leche de magnesia, kaolin-pectin que no han demostrado su eficacia como agentes unicos (14).

Clorhexidina

El gluconato de clorhexidina, compuesto de bis-biguanina (19) ha sido investigado por su gran actividad antibacteriana y antimicotica asi como por la capacidad de adherirse a las superficies orales, sin embargo este medicamento no ha demostrado utilidad en el manejo de la mucositis por la aparicion de infecciones por gram negativos despues de su empleo, al igual que por la interferencia con el efecto antifungico de la ni statina y por la(s) molestia(s) ocasionada(s) a los pacientes (19,20.

Peroxido de Hidrogeno

Este medicamento no se recomienda para el manejo de la mucositis ya que los estudios demuestran que no es efectivo como desinfectante en los pacientes que padecen esta afeccion y porque al presentar un efecto antifibrinolitico impide o retarda la cicatrizacion (15). Ademas, los pacientes que han empleado este medicamento reportan una intensificacion de la sintomatologia. Adicionalmente estudios histologicos sobre el efecto del peroxido de hidrogeno sobre las celulas epiteliales han demostrado que este compuesto tiene la posibilidad de desarrollar cambios a nivel de la estructura del ADN de las celulas del epitelio oral humano, lo cual podria repercutir en la aparicion de lesiones premalignas con el uso de este agente (21).

Topicaciones Orales

Sucralfate

Es una sal aluminica de disacaridos sulfatados, no absorbible, que ha probado eficacia en el manejo de ulceras gastrointestinales y ha sido administrado con exito en la prevencion de la mucositis inducida por tratamientos de quimioterapia y radioterapia (22).

El sucralfate genera una capa protectora al entrar en contacto con la mucosa ulcerada y promueve la produccion de prostaglandina E2, la cual actua como citoprotector al estimular la proliferacion y migracion, el flujo sanguineo en la mucosa y la produccion de moco. Pero su uso es controversial ya que existen estudios en los cuales no se ha demostrado una reduccion significativa de la severidad de la mucositis ni de la incomodidad por parte del paciente cuando se ha comparado con placebos (22-24).

Retinoides

La vitamina A y sus derivados ejercen efectos inhibitorios significativos sobre la inflamacion y proliferacion epitelial (15) por lo que se han usado en la quimioprevencion del carcinoma de celulas escamosas.

Basados en la consideracion de que la detencion temporal del ciclo celular del epitelio oral puede mejorar la resistencia a la terapia citotoxica, se ha propuesto el uso de la tretinoina topica para reducir las complicaciones orales durante el transplante de medula osea (14).

Vitamina E

La razon para el uso del tocoferol (liposoluble aerobico), esta basada en su potencial antioxidante y de estabilizacion de membrana (21), lo que podria interferir con el dano inflamatorio ocasionado por los radicales libres creados por la quimioterapia y la radioterapia (15). Este es un medicamento que ha demostrado tener mejor resultado que los placebos y es de bajo costo, facil consecucion y de buena tolerancia, por lo cual podria ser empleado como una medida profilactica (14).

Yodo Povidona

Este medicamento tiene efectos antisepticos incluyendo antivirales, antibacteriales y antifungicos por lo que ha sido bastante empleado, sin embargo su uso por si solo no ha tenido tan buenos resultados como al ser usado en combinacion con nistatina topica, pantenol e inmunoglobulinas sistemicas (14).

Factores Bioactivos de la Leche

Leche bovina y el calostro son ricas fuentes naturales de factores antibacteriales, citoquinas y factores de crecimiento requeridos por el nuevo ser.

La leche tambien contiene factores de reparacion como son las inmunoglobulinas, especificamente la IGF-I y II, las cuales regulan la muerte celular por apoptosis.Estas proteinas tambien han sido identificadas como precursoras importantes de mitogenesis de celulas derivadas del mesodermo, segun estudios realizados en ratas, perros y Minh (25).

RECOMENDACIONES

Dentro del trabajo realizado en el Hospital Universitario del Valle durante 5 anos, se ha podido establecer un protocolo definido obteniendo buenos resultados en la resolucion de lesiones por mucositis, favoreciendo una rapida cicatrizacion y otorgando mayor comodidad al paciente.

La secuencia de protocolo propuesto para el manejo de mucositis de pacientes bajo tratamiento oncologico es el siguiente:

1. Tratamiento odontologico oportuno para eliminar posibles focos infecciosos.

2. Implementacion de tecnicas de higiene oral que favorezcan la adecuada eliminacion de placa bacteriana.

3. Dieta blanda y libre de condimentos, acidas, grasas y alimentos cariogenicos.

4. Antes de ingerir alimentos, topicar con anestesia, luego aplicacion topica de sucralfate.

5. Despues de comer se realiza enjuague con agua bicarbonatada, cepillado sin crema dental y topicacion con sucralfate.

6. En caso de infeccion aplicar antifungico o antibioticos topicos.

CONCLUSIONES

El manejo de las complicaciones producidas por el tratamiento de procesos cancerosos, debe ser prioridad del equipo medico que atiende a los pacientes. Estas lesiones como la mucositis, producen en el paciente sintomatologia severa, haciendo que el paciente no tolere alimentos, llevandolo a estados de desnutricion que pueden complicar su compromiso sistemico.

Diferentes protocolos de manejo de la mucositis comprenden medicamentos y tratamientos paliativos, que aunque no han sido concluyentes las investigaciones, si han demostrado clinicamente su efectividad.

El sucralfate ha sido investigado ampliamente, siendo muy controversiales sus resultados, pero en el protocolo de manejo del HUV ha demostrado buenos resultados, ademas de su facil consecucion. Otras alternativas de manejo de la mucositis al alcance de la poblacion son la camomila, la clorhexidina y los enjuagues antimicrobianos. El peroxido de hidrogeno no se recomienda por sus efectos irritantes, no tiene propiedades antimicrobianos y limita la cicatrizacion por su efecto antifibrinolitico.

REFERENCIAS

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Liliana M. LARA (1), Jose J. CADENA (2), Sandra X. ECHEVERRY (2)

(1.) Docente postgrado odontopediatria y ortopedia maxilar Escuela de Odontologia - Universidad del Valle, 2. Residentes postgrado odontopediatria y ortopedia maxilar Escuela de Odontologia--Universidad del Valle.

Recibido para publicacion: Noviembre 21 de 2006.

Aceptado para publicacion: Mayo 16 de 2007.

Correspondencia: J.J. Cadena, Universidad del Valle. Facultad de Salud. Escuela de Odontologia.

(e-mail.josetocadenal0@hotmail.com)
COPYRIGHT 2007 Universidad del Valle
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Author:Lara, Liliana M.; Cadena, Jose J.; Echeverry, Sandra X.
Publication:Estomatologia
Date:Jul 1, 2007
Words:3723
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