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La medication psychiatrique comme contention : entre autonomie et protection, quelle place pour un cadre juridique ?

L'utilisation de la contention chimique est reglementee depuis dix ans au Quebec. Pourtant, les enjeux clinique, ethique et juridique, parfois antinomiques, n'ont pas ete reellement envisages lors du processus legislatif qui a mene a la codification dans sa forme actuelle. L'auteure soutient qu'un cadre legal specifique a l'utilisation de la medication a des fins de controle, en contexte d'intervention non planifiee, est necessaire pour proteger les patients et le personnel medical. Ce cadre favoriserait les bonnes pratiques, tiendrait compte des aspects non medicaux du consentement et formaliserait la pratique en tant qu'exception a la regle etablie. En outre, le caractere symbolique du droit par lequel la solidarite sociale peut s'exprimer serait mis de l'avant.

ABSTRACT

The use of chemical restraint has been regulated for the past ten years in Quebec. However, clinical, ethical and legal issues, sometimes contradictory, have not really been considered during the legislative process leading to consolidation in its current form. The author supports that, because of the absence of consent and the effects of medication, a specific legal framework to the use of medication is necessary in a context of unplanned intervention to protect both patients and medical staff. This framework would prescribe good practice, take into account the non-medical aspects of consent to care and formalize the practice as ah exception to the rule. In addition, the symbolism of law, through which social solidarity can be expressed, must not be underestimated.

RESUMEN

La utilizacion de la contencion quimica esta reglamentada desde hace diez anos en Quebec. Sin embargo, las implicaciones clinicas, eticas y juridicas, en ocasiones antinomicas, no han sido realmente consideradas en el proceso legislativo que condujo a la codificacion en su forma actual. La autora sostiene que es necesario contar con un marco legal especifico a la utilizacion de la medicacion con fines de control, en un contexto de intervencion no planeada, para proteger a los pacientes y ai personal medico. Este marco favoreceria las buenas practicas, tendria en cuenta los aspectos no medicos del consentimiento y formalizaria su practica en tanto que excepcion a la regla establecida. Ademas, seria puesto en evidencia el caracter simbolico dei derecho por el cual la solidaridad social puede expresarse.

RESUMO

A utilizacao da contencao quimica e regulamentada ha dez anos no Quebec. Entretanto, as preocupacoes clinica, etica e juridica, as vezes antinomicas, nao foram realmente previstas durante o processo legislativo que levou a codificacao em sua forma atual. A autora afirma que um quadro juridico especifico para a utilizacao da medicacao para fins de controle, em contexto de intervencao nao planejada, e necessaria para proteger os pacientes e o pessoal medico. O quadro favoreceria as boas praticas, levaria em consideracao aspectos nao medicos do consentimento e formalizaria a pratica como excecao a regra estabelecida. Alem disso, seria encorajado o carater simbolico do direito pelo qual a solidariedade social pode expressar-se.

Psychiatric medication as restraint: between autonomy and protection, is there place for a legal framework?

La medicacion psiquiatrica como contencion: entre autonomia y proteccion, ?que lugar ocupa en un marco juridico?

A medicacao psiquiatrica como contencao: entre autonomia e protecao, qual seria o lugar para um quadro juridico?

L'utilisation des mesures de controle (1), et plus particulierement l'isolement et les contentions, n'est pas une pratique recente en psychiatrie. Importee de la pratique penitentiaire, le debat sur son interet est au cLur de la discipline psychiatrique. La valeur therapeutique inherente aux mesures de controle est en effet controversee. Les etudes, souvent contradictoires, ne demontrent pas de benefices incontestables et revelent, au contraire, des risques lies a l'usage de l'isolement et des contentions (Campbell, 2007; Nelstrop et al., 2006; Association des hopitaux du Quebec, 2004 ; Palazzolo, 2004 ; Palazzolo et al., 2001). Malgre ces considerations, leur usage se justifie le plus souvent par un argument securitaire, et dans ce cas, l'objectif concerne la protection du patient ou des tiers, voire du materiel (D'obrio et Haggard, 2007).

Qu'en est-il plus precisement de la medication psychiatrique? Dans les annees 1950, la decouverte de la chlorpromazine a fait basculer la psychiatrie a l'ere de la medecine. Des soins pourraient enfin etre offerts aux malades qui n'avaient jusque-la beneficie que de traitements moraux, voire d'exorcismes! Depuis, des progres importants ont ete repertories, et notamment la sortie des asiles et le maintien en communaute de nombreux malades, ou encore le controle de la maniaco-depression (Dorvil, 2006).

Aujourd'hui, l'usage de la medication psychiatrique a titre de mesure de controle -- communement appelee contention chimique (2) -- souleve de nombreux debats dont les enjeux cliniques, ethiques et juridiques sont complexes et antinomiques. Pourtant, bien que la litterature scientifique sur l'isolement et les contentions soit abondante (Larue et al., 2009 ; Knutzen et al., 2007 ; Pollard et al., 2007), peu de chercheurs, de cliniciens, d'ethiciens ou de juristes s'interessent a la question de la contention chimique (Currier, 2003).

D' un point de vue clinique, le developpement de la medication a eu l'effet a priori d'ameliorer les standards de soins par la reduction de l'utilisation des contentions physiques (Currier et al., 2004). Le developpement d'une medication jugee de plus en plus securitaire tend a confirmer l'usage de la contention chimique comme une mesure de traitement de l'agitation plus acceptable et moins coercitive que l'isolement ou les contentions physiques ou mecaniques. Le debat sur les effets secondaires de la medication psychiatrique d'urgence, et plus particulierement des antipsychotiques, est loin d'etre clos (Whitaker, 2002). Les etudes demontrent qu'a la fois le personnel et les patients preferent l'imposition d'une medication a l'isolement ou aux contentions physiques ou mecaniques. En effet, la contention chimique serait percue comme moins invasive, alors que l'isolement et les contentions seraient vecus comme une punition (Wynn, 2002). Par ailleurs, son usage semble etre assez courant (3), d'autant plus que la contention physique n'est que rarement appliquee sans medication, consentie ou non (Currier, 2003). Ainsi, si une volonte affirmee de reduire, voire d'eliminer, le recours a l'isolement et aux contentions est manifeste (Grigg, 2006; Morin et Michaud, 2003), il semblerait que l'on ne puisse pas en dire autant pour la contention chimique, consideree comme un moindre mal.

Pourtant, son usage n'est pas sans soulever de nombreuses questions ethiques. D'abord, certaines etudes soulignent les repercussions negatives du peu d'interventions soutenues aupres des patients agressifs au profit d'une gestion restrictive et spontanee des comportements (Allen et al., 2005). D'autres soulignent aussi l'incidence superieure d'effets secondaires nefastes avec des doses elevees et irregulieres de medication, notamment une recrudescence de l'agressivite chez des patients deja agressifs (Wilkniss et al., 2004). Les cliniciens associent la contention chimique, surtout sous forme d'injection, a des risques de traumatisme et d'alteration de la relation therapeutique (Currier et al., 2006). La mise en place d'une alliance therapeutique--composee de l'accord commun entre medecin et patient sur les buts du traitement et les modalites de sa realisation, et le developpement d'un lien de confiance mutuel--est en effet pour plusieurs a la base de la reussite de tout traitement (Johansson et Eklund, 2003 ; Delage et Junod, 2003 ; McGuire et al., 200l; Lamarre, 1999). L'utilisation occasionnelle et imposee de medication pourrait alterer la capacite a exprimer cette volonte, provoquer une perte de confiance et mettre en peril l'alliance therapeutique et la reussite du traitement a long terme. Au surplus, soulignons que le medecin est investi d'une obligation de soigner selon laqueile il doit promouvoir le bien-etre et la sante de son patient (4) (Lesage-Jarjoura et Philips-Nootens, 2001). Notons finalement que, si l'obtention du consentement prealablement aux soins est, pour le medecin, une obligation ethique et deontologique, celui-ci a egalement un devoir de bienfaisance envers son patient (5). Or, la bienfaisance commande la sauvegarde des meilleurs interets du patient, eventuellement contre la volonte de ce dernier si elle est nefaste pour sa sante (Le Coz, 2007 ; Grunberg, 1990).

Ces questions ethiques posent des difficultes substantielles du point de vue juridique, les assises du droit quebecois etant les droits fondamentaux--liberte, securite, integrite, dignite, dans une interpretation egalitaire (6). Les droits a l'inviolabilite et au consentement aux soins decoulent directement du droit a l'integrite de la personne et constituent la pierre angulaire du droit medical quebecois (7). Ainsi, li est prevu au Code civil du Quebec que le consentement libre et eclaire est requis avant les soins, << quelle qu'en soit la nature (8) >>. L'unique exception a ce principe concerne la situation oo << la vie de la personne est en danger ou son integrite menacee et que son consentement ne peut etre obtenu en temps utile (9) >>, l'appreciation de chaque cas devant etre faite au cas par cas (Deleury et Goubeau, 2008). L'exception s'applique justement dans le but de preserver l'integrite. Hormis des situations exceptionnelles, le droit quebecois protege les droits a l'autodetermination et au refus de traitement, consacrant la preponderance de la volonte personnelle sur les besoins cliniques (Lesage-Jarjoura et Philips-Nootens, 2001 ; Nancy B. c. Hotel-Dieu de Quebec). Il ne s'agit pas de proteger la personne en tant qu'etre humain, comme peuvent le faire les Chartes, mais plutot d'assurer une protection individuelle cristallisee dans les rapports prives (Loiseau, 1992).

I1 est facile de saisir les embuches inherentes a l'integration des dimensions cliniques, ethiques et juridiques dans la determination de parametres concernant la contention chimique. D'une part, les obligations deontologiques et ethiques du clinicien portent a faire des choix en fonction des besoins cliniques du patient, qualifiant son interet en fonction des connaissances medicales et scientifiques. D'autre part, les obligations legales du clinicien et de l'etablissement hospitalier en matiere d'information et de consentement aux soins imposent la plus grande prudence, puisque chacun est repute, jusqu'a preuve du contraire, etre en mesure de prendre et d'assumer ses decisions, peu importe leurs consequences. Selon Roe et al. (2002), les professionnels de la sante considerent les besoins cliniques des patients qualitativement plus importants que leurs droits. Dans ce contexte, les obligations d'information et d'obtention du consentement visent un reequilibrage de la relation therapeutique, debalancee par le savoir du medecin, concu par certains comme un pouvoir (Gori et Del Volgo, 2008 ; Foucault, 2003 ; Foucault, 1980). De ce point de vue, la protection des droits fondamentaux devrait permettre l'autonomie et l'independance morale individuelle (Vezina et al., 2010; Martinez, 2003). Dans cette perspective, un encadrement legal de l'utilisation de la medication a des fins de controle, ou de protection, serait fructueux. I1 s'agit en effet du seul moyen d'imposer une procedure visant le respect des droits des patients et la protection du personnel hospitalier sur sa responsabilite, tout en imposant des mesures de suivi ou de controle externe. I1 serait necessaire, d' une part, d'etablir des criteres objectifs qui permettent au medecin de choisir la contention chimique parmi d'autres formes d'interventions. Ces criteres preciseraient un seuil de risque et les obligations du medecin en matiere d'information.

Afin de demontrer l'utilite d' un cadre juridique pour la contention chimique, nous presentons d'abord les points de vue des acteurs tels qu'ils les ont soumis, en 1998, lors des travaux de la commission parlementaire qui deboucherent sur la legislation actuelle. Nous examinons ensuite le contexte actuel de reglementation et d'utilisation de la contention chimique au Quebec. Nous discutons des enjeux ethiques impliques dans la decision d'utiliser la contention chimique contre la volonte d'un patient. Pour conclure, nous abordons le role du droit dans l'encadrement de la contention chimique.

Perspective des protagonistes sur la contention chimique

Les positions defendues par le Barreau du Quebec, la Commission des droits de la personne et des droits de la jeunesse (C.D.P.D.J.) et le Curateur public du Quebec sont conformes a une perspective strictement juridique de la question, n'operant pas de difference entre l'isolement, les contentions physiques ou mecaniques et la contention chimique. Les mesures de controle qui constituent des atteintes graves aux droits fondamentaux constitutifs du droit quebecois ne peuvent se justifier que dans le contexte de l'urgence pour assurer la securite de la personne ou celle d'autrui (Barreau du Quebec, 1997). Dans le cas oo ces mesures font partie d'un traitement, elles doivent imperativement etre soumises aux regles du Code civil du Quebec sur le consentement aux soins (Journal des debats, 19 fev. 1997, 3 a 8 et 13). La C.D.P.D.J. proposait l'elaboration de criteres d'utilisation clairs et stricts, soit la necessite et l'urgence, justifiees par des raisons serieuses de croire que la personne va s'infliger ou infliger a autrui des lesions (Journal des debats, 18 fev. 1997, 28 a 32). Contrairement au Barreau et a la C.D.P.D.J., le Curateur public du Quebec s'est prononce contre l'entree en vigueur des articles sur toutes les mesures de controle. Considerant l'impact negatif de ces mesures sur la clientele, et notamment les atteintes au droit a l'autonomie et leur application repandue, le Curateur a plutot suggere la mise sur pied d'un groupe de travail avec le mandat d'analyser la situation et les besoins, puis de faire des recommandations sur les moyens appropries de limiter le recours a ces mesures, sans exclure une eventuelle codification (Journal des debats, 18 fev. 1997, 97-102).

Les groupes de defense des droits des usagers des services en sante mentale ont defendu un point de vue totalement oppose, insistant non pas sur les droits mais sur le rapport de domination induit, selon eux, par les mesures de controle, lis se sont prononces contre toute codification, puisque legiferer banaliserait ou meme legitimerait l'utilisation de mesures qualifiees par ces groupes de << retour a la barbarie >>. Selon ces groupes, l'usage de la force ne constitue pas une mesure de protection, mais est plutot une mesure coercitive, une contention ou une punition. Ils ont denonce l'utilisation trop repandue d'une force excessive contre autrui qui peut faire l'objet d'accusations criminelles. Ces groupes soutiennent que les mesures de controle n'ont pas raison d'etre, a part, dans les cas d'automutilation ; ces mesures nuisent a la reinsertion sociale et au bien-etre des patients. Ici egalement, les mesures de controle designent indifferemment l'usage de la medication, de l'isolement ou des contentions (Journal des debats, 18 fev. 1997, 54 ; 19 fev. 1997, 38, 39 et 45 ; et 20 fev. 1997, 18 et 23-24).

Seuls les groupes des milieux hospitaliers ou medicaux ont distingue entre l'isolement et les contentions physiques ou mecaniques, d'une part, et la contention chimique d'autre part. I1 s'agit de l'Ordre des infirmieres du Quebec (OIQ), de l'Association des medecins psychiatres du Quebec (AMPQ) et du College des medecins du Quebec (CMQ). Bien que tous appuient le projet d'encadrer legalement l'utilisation des mesures de controle, ils se sont prononces contre l'inclusion des substances chimiques dans la loi.

Puisque la prescription de medication ne peut etre faite que par des medecins (10), que la prise irreguliere de medication peut entrainer des consequences facheuses et que la surveillance requise est exigeante, l'OIQ propose d'exclure la contention chimique du projet de loi. En effet, cette forme de mesure de controle ne peut connaitre la meme application etant donne la necessite d'etablir une bonne collaboration avec les patients dans la gestion de la medication (Journal des debats, 20 fev. 1997, 55-56). De plus, la surveillance des patients places en isolement ou sous contention releve generalement des infirmieres.

L'AMPQ soutient que malgre la necessite d'encadrer la prescription de medicaments, il serait plutot question ici de << privilege therapeutique >>, << on peut laisser au medecin la decision des quantites et la facon d' utiliser les medicaments, considerations strictement medicales >> (Journal des debats, 18 fev. 1997, 69).

Le CMQ a d'abord ete en faveur de l'inclusion des substances chimiques dans la loi, independamment des autres formes de contention (Journal des debats, 18 fev. 1997, 20). D'ailleurs, en mai 1999, le CMQ publie des lignes directrices sur l'utilisation de la contention et de l'isolement. On peut notamment y lire:

<< Quant a l'intervention pharmacologique utilisee dans le but de restreindre ou de limiter les mouvements d'un patient pour sa propre securite ou pour celle d'autrui, elle devrait etre visee par le protocole d'utilisation de la contention, tel que maintenant exige par la loi. Le but recherche par cette medication visee par le protocole est de pallier a une situation de danger par le controle ponctuel d'un comportement, et non de traiter specifiquement une maladie. >> (CMQ, 1999, 2)

Pourtant, le CMQ revise sa position des 2002. Dans le bulletin Le College, le CMQ publie un enonce de position contre la reconnaissance de toute forme de contention chimique, malgre les orientations de 1997 devant la Commission et la publication de 1999 (11). En 2004, le CMQ precise son orientation, arguant que << l'utilisation de medication a des fins therapeutiques ne peut etre assimilee a une mesure de controle >>. Comme l'objectif premier du medecin est le traitement de la maladie ou le soulagement des symptomes, la gestion du comportement dangereux par l'administration de substances psychoactives peut faire partie des soins du patient. Dans cette perspective, le CMQ evoque le malaise de ses membres, l'absence d'ecrits scientifiques sur la question et le fait que la notion de contention chimique est, pour certains, inexistante. Le CMQ, estime cependant que des abus pourraient exister, lorsque la prescription de medication est inadequate, qu'elle est faite dans un but punitif ou pour pallier a un manque de personnel. Dans ces cas uniquement, li s'agirait simultanement de contention chimique et de manquement au devoir professionnel. Pour prevenir ces abus, le CMQ propose l'encadrement de l'utilisation de medications psychoactives par un protocole approuve dans les etablissements par le Conseil des medecins, dentistes et pharmaciens (CMDP) (CMQ, 2004) (12).

Etat du droit quebecois

L'article 118.1 de la LSSSS stipule que les mesures de controle ne doivent servir qu'a empecher un patient de <<s'infliger ou d'infliger a autrui des lesions >>, que i'utilisation qui en est faite doit etre << minimale et exceptionnelle >> et que toute l'information sur la mesure prise doit etre colligee au dossier. La procedure a suivre pour une mise en isolement avec ou sans contention doit etre prevue par un protocole mis en place dans chaque etablissement, et une evaluation annuelle des pratiques (13).

Pour la contention chimique, il faut d'abord preciser que le legislateur n'utilise pas cette expression, mais plutot << substances chimiques >> utilisees a des fins de controle, << limiter la capacite d'action d'une personne en lui administrant un medicament >> (MSSS, 2002a, 14). L'utilisation de la contention chimique est soumise aux memes regles que les autres mesures de controle, et elle est definie de la meme maniere pour la pratique psychiatrique, chirurgicale ou gerontologique. Les procedures decrites concernent tout autant l'isolement, la contention physique et mecanique que la contention chimique. Elle doit d'abord etre appliquee comme mesure de securite dans un contexte de risque imminent, risque qui constitue plus particulierement en psychiatrie une menace de blessure a la personne concernee ou a autrui. Tous les autres moyens doivent avoir ete essayes au prealable infructueusement. Le choix de la mesure a prendre doit etre la moins contraignante et la duree, reduite au minimum. L'application de la contention chimique doit etre faite dans << le respect des droits de la personne, son integrite [et] les regles en matiere de consentement eclaire >> sur le diagnostic et l'intervention proposee (Boulet, 2004, 183). La mesure doit correspondre aux standards reconnus, etre administree par un personnel forme et les pratiques sur son utilisation doivent etre revisees regulierement. Chaque etablissement doit avoir mis en place une procedure claire et detaillee. Les conseils d'administration des etablissements, ou toute instance choisie par eux, doivent proceder a une evaluation et a un suivi de l'utilisation de la contention chimique. Cette evaluation doit se faire en deux etapes : une premiere qui verifie la pertinence de l'utilisation et sa conformite avec les procedures etablies, et une seconde qui vise le developpement de mesures preventives et de remplacement. Les usagers ou leur representant doivent etre partie prenante a la premiere etape de l'evaluation.

Les Orientations ministerielles de 2002 precisent que la contention chimique, comme les autres mesures de controle, peut etre appliquee dans deux situations distinctes: en contexte d'intervention planifiee ou en contexte d'intervention non planifiee. En contexte d'intervention planifiee, lorsque l'usager est prealablement juge a risque de presenter une desorganisation comportementale induisant un risque reel et imminent, l'utilisation de la contention chimique doit etre convenue avec lui, et inscrite au plan d'intervention de maniere a ce qu' il sache a quel moment elle se situe dans la chaine des interventions. I1 est d'ailleurs prevu a l'article 10 de la LSSSS que la participation a l'elaboration de son plan d' intervention est un droit de l'usager. Le consentement de l'usager, ou de son representant legal le cas echeant, est absolument requis et doit repondre aux regles habituelles: il doit etre libre et eclaire. Le contexte d'intervention non planifiee, au contraire, existe lorsque le comportement de l'usager est inhabituel, donc imprevisible, et qu'il presente un danger reel et imminent. Dans ce cas, l'utilisation de la contention chimique n'a pu etre anticipee, et, dans ce cas uniquement, c'est l'urgence de la situation qui justifie l'intervention sans consentement. L'etablissement devra tout de meme proceder a une analyse post-situationnelle afin de verifier le bien-fonde de l'intervention (MSSS, 2002a).

Outre les Orientations ministerielles, un Plan d'action a ete mis en place par le ministere de la Sante et des Services sociaux. Ce plan vise plusieurs objectifs dont celui qui vise a " encadrer l'utilisation des mesures de controle >>, inscrit dans quatre actions, dont celle de << baliser la notion de substance chimique en tant que mesure de controle >>. Le plan prevoit l'elaboration de lignes directrices pour << reduire le plus possible l'usage [des substances chimiques] a de strictes fins de controle >>. Pour ce faire, le ministere a mis sur pied un comite de travail compose de representants du CMQ, de l'Ordre des pharmaciens du Quebec et de l'OIQ qui devait proposer des lignes directrices en 2003 (MSSS, 2002b, 11). A notre connaissance, les lignes directrices ne sont toujours pas rendues publiques.

En 2006, le MSSS a publie un programme de formation pour donner suite aux Orientations ministerielles et au Plan d'action. Cette formation, intitulee Vers un changement de pratique afin de reduire le recours a la contention et a l'isolement, ne fait aucune reference aux substances chimiques. Une verification de plusieurs documents destines a la formation confirme cette observation. De meme, tous les protocoles hospitaliers sur les mesures de controle n'abordent pas les substances chimiques, ce qui donne lieu a des disparites de pratique (Hopital Douglas, 2008 ; Centre hospitalier Robert-Giffard, 2006 ; Hopital Louis- Hippolyte-Lafontaine, 2004). I1 s'ensuit une confusion qui temoigne de la difficulte a concilier les positions des parties et l'absence de volonte politique a mettre fin a la controverse.

La consequence directe se traduit par un vide juridique qui expose les patients a des pratiques inadequates. Ce vide nuit egalement au personnel hospitalier puisqu'en l'absence de consentement, le professionnel qui administre un traitement assume tous les risques, et meme si l'obligation de soigner a ete respectee (Boulet, 2004 ; Lesage-Jarjoura et Philips-Nootens, 2001).

Au-dela de ces observations, il semble que la disposition sur les mesures de controle--et plus particulierement son application a la contention chimique en situation d'intervention non planifiee--n'est pas viable pour plusieurs raisons. D'abord, en contexte de soin, la question du consentement est absolument centrale, puisque son obtention est une obligation legale et deontologique, mais egalement au cLur de la relation therapeutique.

Pourtant, le cadre legal impose aux soignants de penser leurs interventions de la meme maniere avec ou sans consentement des patients, ce qui semble difficilement operationnel. Ce melange des contextes cree une confusion sur la nature meme de l'intervention : estelle ou non a visee therapeutique ? La difficulte est d'autant plus importante que la qualification des mesures de controle en tant que soin apparait ambigue. Conceptualisees comme un soin dans le cas des mesures planifiees, elles ne pourront etre appliquees que conformement aux regles du Code civil. Mais comme mesures d'urgence ponctuelles, non planifiees, elles ne semblent plus etre assimilables a un soin pouvant etre impose sans un consentement prealable. En effet, le concept d'urgence defini dans les Orientations ministerielles ne correspond pas forcement a celui reconnu dans le Code civil sur le consentement aux soins--oo les deux criteres sont l'irreversibilite potentielle d'une situation pressante et l'impossibilite d'obtenir le consentement--mais plutot a celui d'urgence strictement medicale (Protecteur du citoyen, 2007). Actuellement, le droit quebecois ne reconnait et ne definit nulle part l'existence d'une telle situation. Cette imprecision ne peut qu'entrainer des difficultes d'application.

Le choix terminologique pose aussi probleme. Dans le cas des mesures planifiees, connues et consenties par le patient, on cherche a controler un comportement deja identifie par ce dernier comme perturbateur ou dangereux. Le fait d'avoir au prealable explique au patient les raisons de l'inconvenance d'une attitude, des attentes du personnel et des etapes d'intervention prevues au plan de soin, permet en effet de parler de controle. Dans le cas de l'intervention non planifiee, au contraire, il ne s'agit pas de travailler un comportement problematique, mais plutot de proteger ponctuellement le patient ou autrui. Ici encore, une distinction serait a etablir entre intervention planifiee et intervention non planifiee, puisque leur finalite n'est pas la meme. Ainsi, la mesure non planifiee constituerait une mesure de protection sans visee therapeutique. Sa mise en place et son deroulement exceptionnel merite une procedure detaillee en raison de l'absence de consentement.

Enfin, il apparait difficile de regrouper sous un meme vocable et une mesure commune les trois formes de mesures de controle: isolement, contentions physiques et mecaniques et contention chimique. Contrairement aux autres mesures de controle, seul le medecin peut prescrire une medication. Les effets de la medication, contrairement a l'isolement ou la contention, se poursuivent dans le temps et affectent le consentement a des soins ulterieurs. La contention chimique souleve des questions ethiques et juridiques specifiques qui meritent une attention distincte des autres mesures de controle.

Il serait profitable de penser a un cadre legal specifique a la contention chimique appliquee en situation non planifiee comme mesure ponctuelle de protection. Pour ce faire li faut s' interroger sur la place des patients dans leur rapport aux professionnels de la sante et sur le role des soignants dans cette decision particulierement complexe.

Entre autonomie et protection : le dilemme ethique des intervenants

La participation des patients aux decisions de traitement represente un element essentiel du succes therapeutique. Elle est d'ailleurs prevue pour les soins en general, et plus particulierement, pour les mesures de controle dans le cas d'intervention planifiee. Legault (2006) estime qu'une decision unilaterale d'un medecin releve du paternalisme, d'une position epistemique qui ne reconnait pratiquement aucune autonomie aux personnes. Certains chercheurs interpretent cette attitude comme de l'abus de pouvoir (Chadoff, 1999). L'actualisation de la relation therapeutique exige la reconnaissance de l'autonomie du patient et l'engagement reciproque dans le dialogue et l'elaboration d'un contrat de soin. Un probleme donne presente plusieurs solutions, et chaque usager necessite une adaptation selon des approches variees. Cette position epistemique de << cooperation >>, requiert du professionnel une << ouverture d'esprit qui permette d'etre favorablement dispose envers ce [que dit l'autre], et d'accepter de reflechir ensemble >> (Voyer, 1999, 35). Lamarre (1999) expose les consequences negatives pour le patient et le professionnel, de ce qu'elle appelle le << protectionnisme >>, une relation au sein de laquelle le professionnel joue le role de protecteur et l'usager celui de victime. Dans ce contexte, la medication pourrait meme se reveler inefficace (Lamarre, 1999).

Dans la situation exceptionnelle et urgente de l'intervention non planifiee, la question des obligations et responsabilites morales des soignants se pose. Au nom du principe ethique de bienfaisance ne doiventils pas intervenir? Le serment d'Hippocrate stipule que le medecin prendra toute decision dans l'interet de son patient. Cette perspective clinique, dans une certaine mesure antagoniste avec les principes de l'alliance therapeutique et le Code de deontologie et le Code civil, temoigne tout de meme d'une realite : le medecin n'est-il pas, grace au savoir et a l'expertise qu'il possede, le mieux place pour faire des choix de sante judicieux ? Peut-il, et doit-il aller a l'encontre d'une certaine interpretation de son devoir primordial de protection du bien-etre des individus, ou de bienfaisance, laisser un malade prendre des decisions ou opter pour un comportement sterile ou dangereux, voire mortifere ?

L'obligation morale d'intervenir est juxtaposee a la responsabilite ethique de la decision. Les cliniciens doivent s'interroger sur la bonne decision a prendre. Ainsi, l'utilisation des mesures de controle comme l'administration irreguliere de medication d'urgence, impliquant des impacts sur la sante du patient et sur la qualite de la relation therapeutique (Allen et al., 2005), est-elle la meilleure decision ? Cette question, qui releve de la connaissance scientifique medicale et du jugement clinique, doit etre posee par le professionnel dans chaque situation. Le medecin ou l'infirmiere qui decide que l'administration d'une medication d'urgence doit etre faite sans le consentement du patient pour sa protection devra pleinement en assumer la responsabilite morale. Du point de vue legal, il pourra eventuellement s'exposer a des recours en responsabilite professionnelle (Boulet, 2004 ; Lesage-Jajoura et Philips- Nootens, 2001).

Jaunait (2003) explique ainsi les justifications ideologiques de ce qu'il nomme le << paternalisme medical >> :

<< Moins le patient semble en etat de prendre de decisions, plus la responsabilisation morale du medecin est forte [...]. A ce titre, la rencontre entre le medecin et le patient fonctionne davantage selon la logique d'une complementarite entre personnes inegales que selon la logique d'un contrat entre egaux. [...] L'inegalite radicale est source de complementarite [...]. >> (Jaunait, 2003, 63)

Encore une fois, la question du consentement est centrale. Ce serait de r inaptitude a consentir que decoule eventuellement la responsabilite morale du medecin. Ainsi, certaines situations permettent difficilement l'activation d'une alliance therapeutique. Des decisions contraignantes doivent etre prises en faveur du patient lui-meme ou des tiers. Loin de nous l'idee de defendre le paradigme du paternalisme medical; l'alliance therapeutique et le consentement semblent les avenues les plus convenables et prometteuses pour assurer le respect des regles ethiques et juridiques des soins. Cependant, le contexte d'intervention non planifiee est un contexte specifique et exceptionnel, qui sous-tend des elements de danger et dont la resolution ne requiert pas de soins comme tels, mais une intervention urgente de protection. Dans ce contexte, peut-on reflechir a un protocole de la meme maniere que dans une situation de traitement, oo le patient est theoriquement sur un pied d'egalite avec son medecin ? La reponse est non. Ce desequilibre des forces doit imperativement etre pris en consideration dans l'elaboration de guides de pratiques ou de reglementations.

Conclusion

Au regard de cette analyse, il semble opportun de considerer ce que Le Coz appelle l' << exigence de justice >>:

<< Repondre a l'exigence de justice ne se limite pas a respecter les << droits du patient >>. [...] [Puisque] [l]e medecin n'a pas en face de lui un citoyen democrate soucieux du << respect de ses droits >>, mais un humain assailli dans son corps par un sentiment de revolte qui demande a etre reconnu comme tel et non mis a distance par un respect formel des regles de droit.

Le droit peut difficilement codifier le devoir de justice, dont on sent a quel point il releve d'une disposition intime et d'une sagacite etrangere a toute formalisation juridique. L'imperatif de justice qui fonde la decision medicale est d'ordre ethique, et ce serait grandement appauvrir sa signification que de le definir en termes d'adequation des pratiques avec le droit positif en vigueur. >> (Le Coz, 2007, 30)

Ces propos renvoient a la place et au role du droit dans la pratique medicale. Bien que, manifestement, le fait de legiferer ne suffise pas en lui-meme, le droit doit servir de base a la construction d'un protocole ethique qui balise les pratiques dans le meilleur interet de tous. La procedure rend la pratique plus transparente et conforme aux regles ethiques et juridiques, particulierement en contexte de desequilibre des parties--vulnerable et en autorite. Une codification efficace de la contention chimique constituerait une premiere etape dans la reconnaissance et la protection des droits et obligations de toutes les parties. Un cadre legal garantirait la mise en place d'un mecanisme assurant aux patients une decision fondee du professionnel, tout en protegeant ces derniers contre d'eventuelles poursuites. A cet effet, une decision recente de la Cour du Quebec condamne un centre hospitalier a des dommages exemplaires concernant l'application de mesures de controle dont les substances chimiques. Dans l'appreciation de la preuve produite devant lui, le tribunal a notamment considere la date d'entree en vigueur de l'article 118.1 de la LSSSS et les devoirs et obligations qui en decoulent, les Orientations ministerielles, les delais lies a la mise en vigueur d'un protocole d'application des mesures de controle et a la formation du personnel (A.G. c. Centre hospitalier de Baie-Comeau, para. 119).

Quant aux obligations du personnel et du centre hospitalier, le juge declare :

<< [L]orsqu'une partie est placee dans une situation oo elle n'est pas libre d'adherer, dans le cas oo elle n'a pas la liberte de consentir ou de ne pas consentir, le centre hospitalier et son personnel doivent s'assurer du respect des balises juridiques. >> (A.G.c. Centre hospitalier de Baie-Comeau, para. 67)

La decision fait reference aux droits fondamentaux enonces dans la Charte des droits et libertes de la personne, mais egalement au droit aux services adequats << sur les plans a la fois scientifique, humain et social, avec continuite et de facon personnalisee et securitaire (14) >>, et a l'objectif fondamental de l'article 118.1 de la LSSSS, soit << [1] e respect et [la] protection de l'usager >> (A.G. c. Centre hospitalier de Baie-Comeau, para. 69). Bien que ce jugement ne concerne pas specifiquement la contention chimique, il est sans equivoque : dans les cas de decision allant a l'encontre de la volonte du patient, le personnel et les hopitaux doivent imperativement appliquer des protocoles stricts dont les etapes respectent scrupuleusement les droits de l'usager. Dans cette perspective, il nous semble evident qu'un encadrement legal de la contention chimique en situation d'intervention non planifiee soit essentiel.

Selon nous, le fait de legiferer ne donne pas une legitimite a des pratiques considerees mauvaises ou constituant un dernier recours. Un cadre legal permettrait, apres consultation, de prescrire des normes de bonnes pratiques hors desquelles l'imposition d'une contention chimique ne devrait pas etre admise. Outre l'imposition de ces normes, le fait de 1egiferer sur ce que constitue une contention chimique--soins ou protection?--et sur les situations exceptionnelles justifiant son application nonobstant le consentement du patient, est une maniere d'en faire formellement une exception a la regle etablie. A cet effet, le legislateur quebecois gagnerait a s'inspirer de la legislation ontarienne de 2001 sur la reduction de l'utilisation de la contention, y compris la medication (15). En outre, un cadre juridique permettrait une reconnaissance effective des dimensions non medicales du consentement aux soins (Gendreau, 1996). Enfin, il ne faudrait pas sous-estimer le caractere symbolique du droit par lequel la solidarite sociale peut s'exprimer (Martinez, 2003 ; Belley, 1986).

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Notes

(1.) On entend par mesures de controle, la pratique de l'isolement et/ou de la contention physique, mecanique ou chimique. Les mesures de controle sont utilisees dans plusieurs domaines medicaux, et notamment en geriatrie et en chirurgie, mais dans cette reflexion, nous discutons plus particulierement de son usage en psychiatrie.

(2.) Pour des raisons pratiques, nous utilisons l'expression contention chimique bien qu'elle ne semble pas, a notre avis, correspondre toujours efficacement aux pratiques.

(3.) Il n'existe cependant pas de donnees quebecoises sur l'usage des mesures de controle. Par contre, Currier et al. (1999) evaluent a 16 % le nombre de patients ayant ponctuellement recu une medication contre leur volonte dans les urgences psychiatriques americaines. Selon Blair et al. (1998), 50 % des prescriptions de medications psychotropes sont faites sous la forme de PRN.

(4.) Loi sur les services de sante et les services sociaux, L.R.Q.c. S-4.2 [LSSSS], art. 5 et 7 et Code de deontologie des medecins, c. M-9, r. 4.1, art. 3.

(5.) Code de deontologie des medecins, ibid., art. 28 et 57, Serment d'Hippocrate, en ligne sur le site du College des medecins du Quebec, http://www.cmq.org/fr/medias/profil/commun/AProposOrdre/Processus Disciplinaire/Enquetes/~/media/971A2387007E4DA8BE2F31933E9B5 649.ashx? 21007 et Couture-Jacquet v. Montreal Children's Hospital, [1986] R.J.Q. 1221 (C.A.).

(6.) Charte des droits et libertes de la personne, L.R.Q.c. C-12 et Code civil du Quebec, L.R.Q.c. C-1991 [C.c.Q.]. Pour des precisions quant a la substance de ces droits telle que definie par la Cour supreme du Canada, voir Nouvelle-Ecosse (Procureur general) c. Walsh [2002] 4 R.C.S. 325 ; Rodriguez c. Colombie-Britannique (Procureur general) [1993] 3 R.C.S. 519; Quebec (Curateur public) c. Syndicat national des employes de l'hopital St-Ferdinand [1996] 3 R.C.S. 211 et Law c. Canada (Ministre de l'Emploi et de l'Immigration) [1999] 1 R.C.S. 497.

(7.) Art. 10 C.c.Q.

(8.) Art. 11 C.c.Q. Le refus categorique du majeur inapte, en depit de l'aval de son representant legal, necessite l'autorisation prealable du tribunal avant de proceder aux soins en vertu de l'art. 16 C.c.Q.

(9.) Art. 13 (1) C.c.Q.

(10.) Contrairement a l'isolement ou aux contentions qui peuvent etre l'initiative d'autres professionnels.

(11.) On peut notamment y lire que << [d]ans une mise a jour du guide de pratique sur la contention et l'isolement publie en 1999, le College souscrit a l'orientation voulant que ces mesures de controle constituent une intervention exceptionnelle de dernier recours et a un objectif d'utilisation minimale, dans le respect et la dignite des patients. Toutefois, l'assimilation sans distinction des substances chimiques a la contention physique et a l'isolement comme mesure de controle engendre une equivoque >>.

(12.) Le CMDP a deja comme mission de veiller a la pertinence des actes medicaux en vertu des articles 213 et suivants de la LSSSS. Cette derniere proposition nous semble particulierement problematique, puisqu'elle place le medecin dans un role de juge et partie.

(13.) Le Reglement sur l'organisation et l'administration des etablissements, R.Q.c. S-5, r.3.01, art. 6, prevoyait deja que le conseil d'administration d'un etablissement vise par le reglement << peut adopter les reglements necessaires concernant les mecanismes a mettre en place [...] afin d'assurer le controle de l'utilisation de la contention et de l'isolement >>. Notons qu'il n'etait pas fait expressement mention de la contention chimique. I1 ne s'agissait cependant pas d'une obligation et le contenu du protocole etait laisse a la discretion des conseils d'administration.

(14.) LSSSS, art. 5.

(15.) Loi de 2001 sur la reduction au minimum de l'utilisation de la contention sur les malades, L.O. 2001, c. 16.

Emmanuelle Bernheim, L'auteure est professeure au departement des sciences juridiques de l'Universite du Quebec a Montreal et doctorante au Centre de recherche en droit public de l'Universite de Montreal.
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Author:Bernheim, Emmanuelle
Publication:Sante Mentale au Quebec
Date:Sep 22, 2010
Words:8793
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