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La mascara facial de protraccion en el tratamiento temprano de la maloclusion clase III.

Protraction facial mask in early treatment of class III malocclusion

INTRODUCCION

En la etiologia de la maloclusion clase III se conjugan factores hereditarios y factores medio-ambientales como habitos, respiracion oral y patrones alterados de erupcion entre otros (1,2).

La prevalencia de la maloclusion clase III varia entre diferentes grupos etnicos; en individuos japoneses la incidencia es cercana al 5% y en la poblacion china varia entre 4% y 14%. En caucasicos la incidencia es del 1% y en nuestro medio se reporta una frecuencia similar (2,4,7).

Los pacientes con maloclusion clase III pueden presentar combinacion de condiciones esqueletales y dentoalveolares.

Las anomalias esqueletales incluyen retrusion maxilar, protrusion mandibular o combinacion de ambas (1,2).

Entre los factores dentoalveolares involucrados se destacan las alteraciones en tiempo y patrones de erupcion de los dientes anteriores que favorecen el desarrollo de una mordida cruzada anterior de tipo dental (3,5-7) . Es importante resaltar los objetivos de tratar de manera temprana la maloclusion clase III:

1. Prevenir cambios irreversibles en tejidos blandos y en el hueso. la mordida cruzada anterior sin tratar puede ocasionar desgaste anormal de incisivos, adelgazamiento de tablas oseas y recesiones gingivales.

2. Mejorar la funcion oclusal eliminando

discrepancias entre oclusion centrica y relacion centrica.

3. En maloclusiones leves o moderadas puede eliminarse la necesidad de cirugia ortognatica si se realiza un tratamiento ortopedico temprano y, en casos mas complejos, puede disminuirse la extension de los procedimientos quirurgicos.

4. El tratamiento temprano mejora las condiciones esteticas y asi mismo la autoestima de los ninos; el manejo oportuno de la maloclusion clase III beneficia la apariencia facial y la postura labial.

[FIGURA 1 OMITIR]

[FIGURA 2 OMITIR]

LA MASCARA FACIAL DE PROTRACCION

La mascara facial de protraccion ha sido utilizada con bastante exito en el tratamiento de los pacientes clase III con deficiencia maxilar: con el fin de propiciar un medio ambiente favorable para un normal crecimiento y para mejorar las relaciones oclusales (8-10) .

Esta terapia fue descrita por primera vez hace mas de un siglo pero su uso ha venido en aumento desde el final de la decada de los 60s (9). La mascara tiene un arco anterior ajustable que se usa para hacer traccion de la maxila por medio de elasticos.

En el maxilar superior se instala un aparato fijo de expansion rapida tipo hyrax soldado a bandas o, en medio de una ferula de acrilico, cementado a los dientes posteriores. En la region canina este aditamento de expansion presenta los ganchos que serviran para conectar el maxilar al vastago de la mascara (10-13).

El aparato de expansion se activa una vez al dia durante un lapso de entre 10 y 30 dias dependiendo de la severidad del caso; cada activacion amplia el aparato en 0.25mm. Al tiempo que se realiza la expansion el paciente utiliza elasticos que proveen una fuerza de entre 300 y 600 gramos por cada lado y se recomienda usar la mascara un promedio de 12 horas por dia.

La protraccion del complejo naso-maxilar produce su adelantamiento y ocasiona cambios en las suturas relacionadas con su desarrollo: fronto-maxilar, naso-maxilar, zigomatico-temporal, zigomatico-maxilar, pterigo-palatina, intermaxilar, etmoideomaxilar y lacrimo-maxilar (2,14,16,18,19). La accion ejercida por la mascara tambien favorece una rotacion de las maxilas en sentido contrario a las manecillas del reloj, lo que puede ser no deseable en pacientes con tendencia a la mordida abierta. La mordida cruzada anterior puede corregirse con 3 o 4 meses de expansion y protraccion del maxilar dependiendo de la severidad del caso. En la correccion de la sobremordida horizontal se produce en diversa proporcion avance del maxilar superior, desplazamiento posterior de la mandibula, movimiento vestibular de los incisivos superiores y lingual de los incisivos inferiores. se recomienda la sobrecorreccion de la relacion molar y el overjet para prevenir recidivas. La sobrerupcion de dientes posteriores favorece el mejoramiento del overbite y en conjunto todos estos movimientos ocasionan aumento de la altura facial total (15,17,19).

[FIGURA 3 OMITIR]

[FIGURA 4 OMITIR]

[FIGURA 5 OMITIR]

Se ha demostrado clinicamente que la protraccion maxilar es mas efectiva en la denticion primaria, mixta y permanente temprana y se ha observado un mayor avance maxilar entre mas temprano se ha iniciado la terapia(20,22,24).

CASO CLINICO # 1

Paciente de sexo masculino que llega a consulta a los 8 anos de edad por presentar segun relata la madre "mordida al reves". Al examen clinico se observa denticion mixta temprana con mordida cruzada anterior y dimension vertical disminuida. Su edad mental esta acorde con su edad cronologica y no relata antecedentes medicos de relevancia, la madre del nino no es clara sobre antecedentes familiares de prognatismo mandibular. (Figura 1)

La figura 2 presenta la radiografia inicial donde se ve claramente una falta de desarrollo sagital del maxilar superior que, segun el analisis de Mc Namara, tiene el punto A 3mm por detras de la norma y en la radiografia panoramica cabe destacar la presencia de un mesodiente en relacion muy proxima al 11 que se encuentra en mesoversion y tiene dificultades en su proceso eruptivo. El paciente fue remitido a cirugia para la exodoncia quirurgica del supernumerario y, una vez recuperado del postoperatorio, se la instauro una ferula de acrilico con hirax y ganchos para traccionar el hacer traccion sobre los maxilares superiores mediante una mascara facial. (Figura 3)

El paciente uso el dispositivo 12 horas al dia por 6 meses y continuo el tratamiento con aparatologia ortopedica funcional.

La figura 4 muestra la radiografia de perfil y la radiografia panoramica tomadas 14 meses despues de iniciado el tratamiento; en el analisis realizado a la radiografia lateral se observo que el punto A habia avanzado 2mm respecto a la radiografia inicial.

La figura 5 nos muestra la imagen clinica actual del paciente quien sigue utilizando aparatologia ortopedica para control de crecimiento y guia de erupcion.

CASO CLINICO # 2

Queremos ilustrar los cambios ocurridos entre los 6 y 14 anos en un paciente de sexo masculino que acude a la consulta por presentar mordida cruzada anterior y antecedentes familiares de maloclusion clase III.

La figura 6 muestra la vista frontal del nino se destaca la depresion de su tercio medio facial y la prominencia del tercio inferior asi como la vista oclusal antes de iniciar el tratamiento.

[FIGURA 6 OMITIR]

[FIGURA 7 OMITIR]

[FIGURA 8 OMITIR]

La figura 7 nos muestra la radiografia de perfil al inicio del tratamiento y la mascara facial colocada por un periodo de seis meses.

El paciente continuo con aparatologia ortopedica funcional durante, aproximadamente, 36 meses y siguio en controles periodicos cada 3 meses.

La figura 8 muestra la radiografia de perfil y la oclusion del paciente a los 14 anos de edad y destaca la estabilidad de los resultados obtenidos.

DISCUSION

Se ha discutido sobre la conveniencia o no de tratar tempranamente el paciente con maloclusion clase III en relacion a con la estabilidad de los logros alcanzados una vez el paciente llega a la pubertad y experimenta su pico maximo de crecimiento (2,3). Tambien si es recomendable que despues de la terapia con mascara facial de protraccion el paciente use aparatologia ortopedica removible al menos 1 ano, lo que sumado a la sobre correccion conseguida con la mascara brindara una mayor estabilidad, esto se comprobo en los pacientes tratados a edades tempranas (2,3,5,7,8,10).

Los casos presentados en este reporte nos ilustran de manera resumida sobre los beneficios de tratar de manera temprana el paciente con maloclusion clase III.

En diversos estudios de seguimiento a pacientes tratados con esta terapia se observo una estabilidad 8 anos despues de finalizada la misma. A los 18 anos de edad en el 67% de los individuos tratados con mascara de protraccion facial y ortopedia maxilar se ha logrado el objetivo de la terapia combinada. Esto indica que solo 1/3 de los pacientes podria ser candidato a cirugia ortognatica debido a un patron desfavorable de crecimiento de la mandibula. En los casos mostrados en este articulo se consiguio un cambio del 90% a la edad de 14 anos (2, 3,5-7).

De acuerdo a los estudios de Bjork y Skieller el condilo no sigue un curso circular o logaritmico de crecimiento, en cambio, la caracteristica es la variabilidad individual en la rata y en la direccion de crecimiento, lo que sumado a la rotacion del maxilar superior plantea un dilema para el clinico sobre si es posible predecir el crecimiento mandibular excesivo (2,21,23,24). Recientemente se han realizado varios intentos por identificar factores que puedan predecir el exito y la estabilidad del tratamiento temprano de las maoclusiones clase III.

La inclinacion de la cabeza condilar, la interrelacion vertical maxilo-mandibular, asi como el ancho del arco mandibular podrian ser de ayuda en la prediccion del exito o fracaso de este tipo de tratamiento. Otros investigadores han encontrado que la posicion de la mandibula, la longitud de la rama y del cuerpo mandibular y el angulo goniaco pueden predecir el resultado del tratamiento con exactitud de entre un 70% y 95% (1-3) .

Peter Ngan ha propuesto el uso de radiografias cefalometricas seriadas despues de realizada la terapia de protraccion del maxilar superior para analizar de manera individualizada una prediccion del crecimiento mandibular en pacientes clase III, este autor ha disenado un vector de crecimiento como respuesta al tratamiento: el analisis GTRV (2,3).

Una vez tratado de manera temprana la maloclusion clase III con expansion maxilar y mascara de protraccion el paciente debe ser seguido por 3 0 4 anos para observar el crecimiento a traves de radiografias laterales.

En estos cefalogramas deben determinarse los cambios horizontales del maxilar superior y de la mandibula conectando los puntos a y b al plano oclusal; luego se realiza una superposicion de las radiografias y se establece la diferencia en mm entre los puntos mencionados a nivel del plano oclusal y se establecen los cambios de crecimiento para maxilar y mandibula.

El GRTV se calcula segun la siguiente formula:

GTRV = Cambios horizontales en maxilar / Cambios horizontales en mandibula. Segun el autor un GTRV entre 0.33 y 0.88 es indicador que el tratamiento realizado sera exitoso y que la terapia ortodontica que se realice posteriormente sera suficiente en estos pacientes. Por otro lado individuos con GTRV por debajo de 0.38 seran candidatos a cirugia ortognatica debido al excesivo crecimiento mandibular (3,10). Un diagnostico exacto y una comprension del patron individual de crecimiento son cruciales para determinar el tiempo oportuno para realizar el tratamiento de los pacientes clase III. En el caso de terapia con la mascara facial de protraccion los resultados optimos se lograran si se inicia este tratamiento en la denticion decidua y en la denticion mixta temprana para aprovechar la respuesta sutural y eliminar las discrepancias entre relacion y oclusion centrica y al mismo tiempo mejorar el perfil facial. Un seguimiento de 3 o 4 anos es sugerido para calcular el GTRV y valorar la decision sobre futuros tratamientos de las pacientes con maloclusiones clase III (11-14).

CONCLUSIONES

La importancia de la atencion temprana de los pacientes con maloclusiones clase III radica en la prevencion de cambios irreversibles en tejidos oseos y blandos, en el mejoramiento de las relaciones espaciales de los dientes, en la optimizacion de la funcion oclusal eliminando discrepancias entre relacion y oclusion centrica y en muchos casos disminuyendo la necesidad de cirugia ortognatica. El seguimiento de estos pacientes antes y despues de terminado el tratamiento determina el pronostico del mismo.

REFERENCIAS

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Jesus A. HERNANDEZ S. [1], Libia. SOTO [2]

[1.] Especialista en Odontopediatria y Ortopedia Maxilar Universidad de Antioquia. Profesor Titular Escuela de Odontologia de la Universidad del Valle. [2]. Especialista en Odontopediatria clinica y ortodoncia preventiva del CES. Profesor Titular, Escuela de Odontologia de la Universidad del Valle.

Recibido para publicacion: Noviembre 15 de 2006.

Aceptado para publicacion: Diciembre 2 de 2006.

Correspondencia: J. A. Hernandez, Universidad del Valle. Facultad de Salud. Escuela de Odontologia

(e-mail: jehernas@univalle.edu.com)
COPYRIGHT 2006 Universidad del Valle
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Author:Hernandez S., Jesus A.; Soto, Libia
Publication:Estomatologia
Date:Dec 1, 2006
Words:2908
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