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La hipnosis como intervencion para la cesacion del consumo de tabaco.

Title: Hypnosis as Intervention for Smoking Cessation

Introduccion

El tabaquismo es la primera causa de mortalidad prevenible en el mundo. En la actualidad, mas de 1.000 millones de personas fuman, y de estas, hasta el 50% fallecen por causas relacionadas con el consumo de tabaco. El tabaquismo mata a mas de cinco millones de personas en el mundo cada ano, y si las tendencias actuales de aumento en su consumo siguen su curso, para 2030 el tabaco matara a mas de ocho millones de personas (1).

En Colombia, la prevalencia en la vida para consumo de tabaco es del 49%, y uno de cada tres adultos son fumadores regulares; aun es un habito mas frecuente en hombres que en mujeres, con una proporcion 2:1 (24% frente a 12%). De los fumadores en Colombia, menos de la mitad han dejado el consumo por mas de un ano, y de estos, la mayoria son personas mayores de 55 anos y amas de casa. No hubo diferencia entre sexos en las incidencias de cesacion de consumo de tabaco (2).

Mas del 70% de los fumadores manifiestan deseos de dejar de fumar y casi el 50% de estos lo intentan cada ano. Sin tratamiento, solo el 7% de los fumadores tienen exito, este porcentaje aumenta hasta el 15%30% con tratamiento (3). Al parecer, existe una dificultad mayor para dejar de fumar y para mantenerse sin consumirlo en las mujeres (4-6). En Colombia, el 81% de los fumadores desean medicamentos efectivos para dejar de fumar y 78% de los profesionales de la salud desean un entrenamiento adicional sobre como motivar a sus pacientes para eliminar este habito (2).

Una vez se logra la cesacion del consumo de tabaco, el riesgo de mortalidad y comorbilidad disminuye progresivamente, hasta que despues de diez o quince anos de abstinencia se iguala al de la poblacion general no fumadora (7). Existe una gran variedad de programas, de diferente duracion, para dejar de fumar, que incluyen medidas psicoterapeuticas, farmacologicas, hipnosis y suplencia de nicotina (8). Las terapias de una sola sesion, breves y prolongadas, ademas de la tecnica comportamental de aversion al tabaco reportaban cifras de cesacion entre el 17% al 20%, con seguimiento a un ano, hasta 1990. A partir de esta fecha incursionan en el mercado los productos de reemplazo de nicotina (parches transdermicos, chicles de Polacrilex, esprays nasales e inhaladores), lo que disminuye el uso de las tecnicas tradicionales (3).

La eficacia de la mayoria de tratamientos es alta durante las primeras semanas; sin embargo, el porcentaje de mantenimiento cae rapidamente despues de tres meses (9-11). Despues de cualquier intervencion, el porcentaje de abstinencia entre los ex fumadores a tres meses de seguimiento varia entre 30%-50% y continua disminuyendo un 20%-30% tras un ano completo de seguimiento (12). No existe informacion disponible para definir un tratamiento como superior a otro, y, por esto, la mayoria de expertos sugieren la combinacion de varias tecnicas (13).

Dentro de los factores que complican la iniciacion y el mantenimiento de la abstinencia al tabaco se encuentran los trastornos depresivos, la ganancia de peso y la habituacion a la nicotina (12). La prevalencia de depresion es mayor en individuos fumadores que en la poblacion general, y presentar esta comorbilidad disminuye la posibilidad de exito de cesacion en el consumo de tabaco y predispone a recurrencias tanto del habito del tabaquismo como de nuevos episodios depresivos (14,15).

Hipnosis y cesacion del consumo de tabaco

La hipnosis se puede definir como un estado alterado de conciencia en el cual la persona es capaz de adquirir una atencion enfocada, sobrepasar ciertos aspectos de la realidad, tolerar inconsistencias logicas, experimentar distorsiones de la percepcion, realizar cambios en el sistema de memoria y acceder de manera diferente a los recuerdos ya existentes (16,17). Los elementos esenciales de la hipnosis incluyen el uso de la sugestion, de la atencion enfocada y de la relacion terapeutica como asistencia al paciente para alterar su comportamiento, pensamientos y/o su estado emocional (18). Adicionalmente, la hipnosis facilita la adherencia a estrategias de tratamiento primario (19), por lo cual puede ser usada en combinacion con otras tecnicas terapeuticas, en diferentes escenarios.

El uso de tecnicas hipnoticas como metodo para dejar de fumar fue documentado por primera vez en 1847 (7). En la actualidad, el uso de la hipnosis como tecnica para la cesacion del consumo de tabaco es ampliamente reconocido (7,8). Esta tecnica es considerada por algunos expertos como una forma de terapia complementaria a los metodos tradicionales o de medicina alternativa para suspender el consumo de tabaco (20).

Existen algunos factores que pueden determinar la utilidad de la hipnosis como tecnica complementaria (12), entre los cuales se encuentran: una alta respuesta a la sugestion (21,22); la alteracion efectiva de impulsos que pudieran perpetuar el habito de fumar (22); la obtencion de resultados inmediatos, sin efectos adversos (23); el aumento de la habilidad de enfocar la atencion sobre las estrategias primarias del tratamiento (21,24), y la posibilidad de la autoadministracion del tratamiento, por medio de la autohipnosis (21).

Las variables que pueden modificar la respuesta al tratamiento incluyen: la susceptibilidad del sujeto a la hipnosis y su estabilidad en el tiempo (21,25,26), la motivacion a dejar el habito (27), la historia de tabaquismo previa y la red social de apoyo (12,28). El papel de la susceptibilidad en la hipnosis como factor predictor de abstinencia es controversial (7). Algunos estudios han documentado una relacion directa (29-31), mientras que otros no (32-34). Los trastornos depresivos pueden afectar el desenlace de la hipnosis como tratamiento para la cesacion del consumo de tabaco (7); debido a esto, en caso de presentar esta comorbilidad debe realizarse el manejo antidepresivo pertinente previamente (29).

Otros factores predictores de un tratamiento exitoso, inherentes a caracteristicas individuales, incluyen edad temprana al momento del tratamiento (35), alto grado educativo, satisfaccion alcanzada con el tratamiento y ausencia de otros fumadores en casa (36).

De igual manera, las caracteristicas directamente relacionadas con el habito de fumar, como el tiempo de evolucion de la conducta y numero de anos/paquete, arrojan resultados contradictorios. En un estudio realizado por Lambe y colaboradores no se encontraron que estas medidas tuvieran un impacto real sobre el exito del tratamiento (37). Sin embargo, Williams y Hall realizaron un estudio en el que los fumadores de menos de un paquete al dia (durante 5,3 anos) tenian una posibilidad de exito del 45% con seguimiento a cuatro meses (38), comparado con el estudio de Frank y colaboradores, que encontro que los fumadores pesados (mas de un paquete de cigarrillos al dia, durante mas de 17 anos) tenian valores de exito menores al 20% (36).

Llama la atencion que estudios en los cuales los pacientes deben pagar por el tratamiento o deben hacer un sacrificio por este (como someterse a multiples examenes) parecen ser mas exitosos (36,39,40), en contraste con estudios patrocinados por laboratorios, en los cuales los pacientes no asumieron ningun costo (33,41). Las medidas de intensidad del tratamiento tambien influyen en el desenlace de este; Holroyd y colaboradores encontraron que los tratamientos de corta duracion o que no incluian procedimientos individuales y terapias adyuvantes, como la consejeria y el seguimiento estricto, no alcanzan mas de un 20% de abstinencia en los sujetos estudiados (42).

Las mayores limitaciones para determinar la efectividad de la hipnosis como tecnica para lograr la cesacion del tabaquismo radican en que gran parte de los estudios realizados no cuentan con una verificacion bioquimica de la abstinencia al tabaco, y la posibilidad de realizar estudios ciegos es limitada, lo cual disminuye la calidad de la evidencia (3). Ademas, la hipnosis depende de las preferencias y entrenamiento del terapeuta, por lo que estandarizar una tecnica o protocolo determinado que sea comun a todas las intervenciones realizadas es una labor casi imposible (7). Adicionalmente, el numero de las sesiones realizadas depende de las necesidades del paciente y la disponibilidad del terapeuta (43). Por todo lo anterior, la efectividad de la hipnosis, en los diferentes estudios, varia desde el 0% (44) hasta el 88% (45).

Otro factor que debe tenerse en cuenta es que algunos estudios asumen que los comportamientos del fumador no cambian en la ausencia de tratamiento, por lo cual cualquier disminucion en el habito de fumar es atribuido a la intervencion estudiada; sin embargo, hay estudios que revelan que entre el 7% (46) y el 12,5% (47) de los fumadores alcanzan la abstinencia sin ningun tratamiento. Entonces, los reportes clinicos que no determinan de manera cuidadosa el comportamiento basal de los fumadores no pueden ser considerados como controlados (48).

En cuanto a la tecnica usada, una revision sustenta que las intervenciones que incluyen varias sesiones son mejores que las tecnicas breves; el tratamiento individualizado es mejor que el uso de sugestiones estandarizadas, y el seguimiento de los pacientes aumenta la probabilidad de exito a largo plazo. Cuando estas condiciones se logran, mas de la mitad de los pacientes tratados se mantienen sin consumir tabaco a seis meses (7,42). Sin embargo, la evidencia de estos resultados es limitada, debido a que se analizaron solo reportes de caso.

El uso de mas de una sesion de hipnosis ha demostrado mayores tasas de abstinencia. Elkins y colaboradores encontraron en un grupo de pacientes que realizaron dos sesiones de hipnosis, abstinencias, a un ano de seguimiento, del 30%, mientras que el grupo que realizo tres sesiones presento una abstinencia del 58% (49).

La hipnoterapia intensiva tambien fue estudiada por Elkins y colaboradores. Veinte fumadores fueron asignados de manera aleatoria al grupo de intervencion (ocho sesiones de hipnosis en dos meses) y al de control (lista de espera). Se realizaron mediciones de la concentracion de monoxido de carbono como marcador bioquimico, y se obtuvieron resultados de abstinencia en el grupo terapeutico al finalizar el tratamiento del 40%, a las 12 semanas del 60% y a las 26 semanas del 40% (50).

En una revision sistematica se analizaron diez estudios aleatorizados que buscaban determinar la eficacia de la hipnosis como tecnica para dejar de fumar; se encontro una eficacia estimada del 23%. Sin embargo, los autores manifestaron que el efecto real de estos datos no puede ser probado, debido a que no hubo medicion bioquimica de la abstinencia que confirmara el reporte verbal de los participantes en el estudio (36,51).

Los estudios que incluyeron la verificacion bioquimica del estado de abstinencia reportan indices de cesacion entre el 17%-33% (40). En el estudio de Schubert, 87 pacientes fueron asignados de manera aleatorizada a los grupos de hipnoterapia, desensibilizacion sistematica o control. Los tratamientos se estandarizaron con 4 intervenciones de 50 minutos de duracion para cada tecnica. En el estudio, el 41% de los pacientes sometidos a hipnosis, y el 38% de los tratados con desensibilizacion sistematica, reportaron encontrarse sin consumir tabaco a los cuatro meses, en comparacion con un indice de abstinencia del 7% en el grupo control (46).

Rabkin y colaboradores asignaron aleatoriamente 168 pacientes a 4 diferentes grupos de hipnosis, terapia comportamental o educacion en salud grupal y un grupo adicional de control. Se realizaron cinco sesiones de 30 minutos de duracion, durante un periodo de tres semanas, y, posteriormente, se midieron niveles de tiocianato sericos. El seguimiento a seis meses reporto que el 23% de los sujetos del grupo de hipnosis, el 30% del grupo de terapia comportamental y el 24% del grupo de educacion se encontraban sin consumir tabaco. Estadisticamente, los tres tratamientos son equivalentes y superan al grupo control, que tuvo un resultado del 0% de abstinencia (22).

Green y colaboradores encontraron que existe una diferencia entre hombres y mujeres fumadores que se someten a hipnosis como tecnica para dejar de fumar. En dos revisiones sistematicas, se determino que el 31% de los hombres y el 23% de las mujeres reportaban abstinencia al tabaco posterior al tratamiento (6,52).

La combinacion de hipnosis con reemplazo de nicotina con parches demostro ser mas eficaz en la cesacion del consumo de tabaco que la combinacion de la consejeria comportamental y los parches. La confirmacion con marcadores bioquimicos (niveles de cotinina en saliva) mostro que el 20% de los sujetos del grupo de hipnosis mas parches se encontraban sin consumir tabaco a 12 meses, comparados con 14% del grupo de consejeria comportamental mas parches (53). En la Tabla 1 se muestran los resultados revisados mas relevantes.

Discusion

El tabaquismo es un problema de salud mundial y una de las mayores causas de morbimortalidad prevenibles en el mundo; por esta razon, lograr la abstinencia es una meta de interes general. La prevalencia de tabaquismo es mayor en hombres que en mujeres, pero al momento de la cesacion, tienen mayor exito los primeros. Sin embargo, esta diferencia no aplica a los datos encontrados en Colombia. Diferentes factores sociales y ambientales influyen en el exito de la cesacion del consumo de tabaco; son factores predictores positivos una edad mayor de 55 anos, ser ama de casa, el embarazo, la motivacion a dejar el habito, la adherencia a los diferentes tratamientos y el seguimiento estricto. Dentro de los factores predictores negativos se encuentran: tener una comorbilidad en el eje I, ser un fumador pesado y la presencia de otros fumadores en casa.

Los estudios disponibles de cesacion de tabaco con el uso de la hipnosis presentan los mismos factores predictores de exito descritos anteriormente en los datos generales de abstinencia, pero, adicionalmente, incluyen otras variables que pueden modificar el tratamiento inherente a la tecnica hipnotica: la susceptibilidad a esta, el numero de sesiones realizadas, la obligacion de asumir un costo por el tratamiento, un alto grado educativo, edad temprana al momento de iniciar la terapia y el manejo previo de las comorbilidades psiquiatricas.

Lo anterior demuestra que es de gran importancia tener en cuenta las caracteristicas inherentes al paciente, como comorbilidad psiquiatrica y de enfermedad general, rasgos de personalidad, su entorno y ambito sociocultural, para determinar el pronostico del cuadro y escoger el mejor tratamiento para cada caso.

Estudiar la efectividad de las diferentes tecnicas disponibles para la cesacion del consumo de tabaco es una tarea dificil, debido a las limitaciones que se presentan en el cegamiento de los estudios y en obtener medidas de desenlace que sean objetivas, como los marcadores bioquimicos. Se encuentran grandes dificultades al intentar homogeneizar la tecnica hipnotica para lograr que los resultados tengan una adecuada validez externa.

El seguimiento de los sujetos incluidos en el estudio debe ser prolongado, debido al alto porcentaje de recaidas, que aumentan de manera considerable al cabo de tres meses, lo cual se convierte en uno de los mayores desafios. Por el desarrollo de productos de suplencia nicotinica, la hipnosis y otras tecnicas clasicas han sido relegadas a un segundo plano, por lo cual la mayoria de literatura encontrada no esta actualizada.

La hipnosis se ha usado como tecnica aislada y de manera combinada con otras tecnicas, lo cual mejora la adherencia de los pacientes al tratamiento principal y aumenta la probabilidad de exito del tratamiento de la cesacion del consumo de tabaco. Sin embargo, no es claro el impacto de la hipnosis en los tratamientos de terapia combinada en los que se usa como tecnica adyuvante.

Conclusiones

La calidad de la evidencia disponible es limitada, por la falta de estudios aleatorizados y ciegos, tecnicas de hipnosis estandarizadas, medicion adecuada de los marcadores bioquimicos y seguimiento a largo plazo. Las caracteristicas individuales del paciente repercuten de manera directa en el exito del tratamiento.

El habito de fumar es dinamico; un mismo paciente puede requerir diferentes estrategias de tratamiento de manera simultanea o consecutiva antes de lograr la abstinencia.

Segun la evidencia analizada, la hipnosis como tecnica principal para lograr la abstinencia al tabaco es superior a los grupos control en todos los estudios; sin embargo, no existe una diferencia estadisticamente significativa entre la efectividad de esta tecnica en comparacion con los resultados obtenidos con desensibilizacion sistematica y tecnicas educativas. La terapia cognitivo comportamental arroja resultados superiores a los obtenidos con la realizacion de hipnosis.

Como terapia combinada con suplencia nicotinica, la hipnosis si muestra una efectividad superior a la alcanzada con tecnicas de consejeria. La mejor estrategia de tratamiento debe incluir una intervencion multidimensional, en la que se emplee la suplencia de nicotina, tecnicas comportamentales e hipnoticas y estrategias para mantener la abstinencia a largo plazo.

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Conflicto de interes: los autores manifiestan que no tienen ningun conflicto de interes en este articulo.

Recibido para evaluacion: 10 de mayo de 2010

Aceptado para publicacion: 15 de julio del 2010

Correspondencia

Catalina Ayala Corredor

Departamento de Psiquiatria y Salud Mental

Hospital Universitario de San Ignacio

Pontificia Universidad Javeriana

Carrera 7a No. 40-62

Bogota, Colombia

catalina.ayala@javeriana.edu.co

Catalina Ayala Corredor [1]

[1] Medica residente de psiquiatria, Pontificia Universidad Javeriana. Bogota, Colombia.
Tabla 1. Resumen de resultados: porcentaje
de abstinencia al tabaco en pacientes sometidos
a hipnosis frente a control

Estudio           Grupo de hipnosis   Control

Elkins et al.          30%-58%          --
Frank et al.             23%            --
Hyman et al.           17%-33%          --
Schubert et al.          41%            7%
Rabkin et al.            23%            0%

Fuente: (22,36,40,46,49).
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Author:Ayala Corredor, Catalina
Publication:Revista Colombiana de Psiquiatria
Date:Feb 1, 2010
Words:4291
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