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La entrevista motivacional en adicciones.

Title: Motivational Interviewing in Addictions

Introduccion

Desde finales de los anos sesenta y principios de los setenta en Colombia ya era comun el consumo de sustancias psicoactivas, inicialmente entre los grupos intelectuales y de clases media-alta, para, posteriormente, irse popularizando entre las clases mas bajas, especialmente despues del establecimiento de las primeras redes de narcotrafico (1). Desde entonces, la prevalencia del consumo de sustancias psicoactivas se ha incrementado, segun datos del observatorio de drogas de Colombia (Tabla 1) (2). Este aumento del consumo ha llevado a la sociedad de nuestro pais a buscar estrategias para la prevencion y el manejo de las adicciones resultantes.

No solo en Colombia se ha dado esta busqueda, pues a escala mundial ya han pasado mas de cuatro decadas de investigacion, en las que se ha buscado la prevencion de las adicciones, por medio de la prevencion primaria y una gran inversion social (3). Pero, incluso con la mayoria de intervenciones de prevencion primaria eficaces, el tamano del efecto es pequeno y muchos jovenes y adultos deciden iniciar y continuar el uso de drogas (4). Por esta razon, y especialmente para el ambito colombiano, se requiere elaborar programas de prevencion secundaria en la poblacion que ya consume drogas; por ello, las intervenciones breves, en especial la entrevista motivacional, han sido desarrolladas para este proposito, sobre todo en la reduccion del consumo de alcohol (5).

Tradicionalmente, la falta de progresos en el tratamiento de las adicciones, principalmente la del alcohol, se ha atribuido a dificultades del paciente, al senalarse la falta de motivacion como el principal culpable de este problema. El clinico, a menudo con un sentido claro del problema, trata de orientar a la persona en la direccion correcta. Con mucha frecuencia la respuesta es la pasividad, el desacuerdo con el terapeuta o la negacion pura y simple (6).

A principios de 1980, el Dr. William R. Miller postulo que, en lugar de atribuir la resistencia y la escasa motivacion al paciente, un estilo de entrevista de tipo confrontacional por parte del clinico podria potenciar y reforzar estos problemas. Dicho de otra forma, sugirio que el clinico podria utilizar la escucha empatica para minimizar la resistencia y aumentar la motivacion hacia el cambio en el paciente. Es aqui cuando la entrevista motivacional presenta una perspectiva totalmente diferente, donde es mas probable que ocurra el progreso si se le da al paciente el espacio suficiente para ventilar sus dificultades, y si la motivacion hacia el cambio no se le impone desde fuera, sino que surge de si mismo, en una atmosfera libre de conflicto (6,7).

La creciente base empirica, su naturaleza a corto plazo, junto con las presiones ejercidas por el sistema y las empresas de salud para reducir costos, mejorar la retencion de pacientes y los resultados de los tratamientos (8) han llevado a que la entrevista motivacional se haya convertido, en los ultimos diez a quince anos, en uno de los metodos mas populares para el tratamiento de problemas de alcohol; asi mismo, ha sido investigado, revisado y ampliado para adaptarlo a otros grupos de pacientes (7,9) Por su perfil, comodidad, costos y efectividad seria de gran ayuda en ambitos medicos con recursos escasos y tiempo limitado en las intervenciones.

Definicion y espiritu de la entrevista motivacional

La entrevista motivacional se ha descrito como una intervencion directiva, con un estilo centrado en el paciente, para suscitar el cambio de comportamiento, al ayudarlo a explorar y resolver la ambivalencia que le genera su problema. Esta se da en una atmosfera constructiva de conversacion sobre el cambio de comportamiento, en la que el clinico inicialmente escucha de manera empatica, para comprender la perspectiva del cliente y minimizar la resistencia de este. Sobre dichas bases de colaboracion respetuosa se implementan estrategias y tecnicas, que se utilizan para estudiar los valores de la persona, sus objetivos y su relacion con el problema de adiccion, y promover la motivacion para el cambio proveniente del paciente.

El metodo, sin embargo, es confrontacional, pero, a diferencia de otros metodos, donde la confrontacion surge entre las partes de la conversacion, en la entrevista motivacional la confrontacion esta destinada a surgir dentro del paciente, esto aumenta la probabilidad del cambio y promover otras condiciones que lo van a soportar. Tipicamente, esto implica alentar al paciente a analizar los conflictos y contradicciones, que son tan frecuentes en los problemas de adicciones, y, mediante un resumen periodico de lo entendido, y luego de darle tiempo para reflexionar, se supone que la motivacion posterior hacia el cambio sera mayor (10).

El modelo transteorico de Prochaska y DiClemente

Esto autores encontraron que en los pacientes el cambio seguia un modelo en espiral. De este modo, asumian que los individuos pueden recaer en el consumo a lo largo del proceso, sin implicar un retroceso al punto de partida inicial. El objetivo principal del modelo es describir y delimitar los elementos inherentes al proceso de cambio en las adicciones. Para ello, los autores hablan de un modelo tridimensional, en cuanto integra tres areas bien diferenciadas entre ellas (11):

1. Estadios de cambio

2. Procesos de cambio

3. Niveles de cambio

Afirman que es imprescindible adecuar las intervenciones terapeuticas en el estadio de cambio en que se encuentre el paciente, convirtiendolas en estrictamente individuales y personalizadas.

1. Estadios de cambio

a. Estadio de precontemplacion: en este estadio no hay conciencia del problema y, por tanto, el sujeto no se plantea modificar su conducta adictiva, en cuanto esta no representa un problema. En este estadio, los aspectos gratificantes obtenidos por medio de la sustancia resultan superiores a los aversivos (11).

b. Estadio de contemplacion: se da en el momento en que aparece conciencia del problema y, en consecuencia, el sujeto se plantea la posibilidad de abandonar la conducta de adiccion. En este momento comienzan a equilibrarse los aspectos gratificantes respecto a los aversivos obtenidos por medio de la sustancia, que iran aumentando progresivamente (11).

c. Estadio de preparacion: en este estadio el sujeto se compromete a abandonar su conducta adictiva y comienza a reducir progresivamente la dosis consumida, aunque no se alcance la abstinencia.

d. Estadio de accion: es el estadio que representa los cambios conductuales mas relevantes (proceso de abstinencia y reevaluacion personal), dirigidos a superar la adiccion. Implica un compromiso firme hacia el tratamiento, a la vez que requiere una inversion clara de tiempo y energia (11).

e. Estadio de mantenimiento: estadio en que los objetivos estan dirigidos a la conservacion y consolidacion de los cambios significativos alcanzados en el estadio anterior, asi como la prevencion de recaidas en el consumo (11).

2. Procesos de cambio

Los procesos de cambio explican "como" o de que manera se producen estos cambios. Seran todas las actividades encubiertas o manifiestas que pone en practica el individuo para modificar la conducta de adiccion y que haran comprensibles todos los cambios comentados. Los procesos son:

a. Aumento del grado de conciencia: proceso cognitivo que implica intensificar el procesamiento de la informacion respecto a la problematica asociada con la conducta adictiva y los beneficios de modificarla. Un abordaje objetivo y personal dirigi do a las consecuencias negativas propuestas por el propio sujeto ayudara a incrementar la toma de conciencia (11).

b. Autorreevaluacion: hace referencia a la valoracion afectiva y cognitiva del sujeto respecto a como la conducta de adiccion afecta los propios valores y su manera de comportarse. Implica, tambien, reconocer la mejora que representaria para su vida dejar el consumo (11).

c. Reevaluacion ambiental: consiste en valorar el impacto que tiene la conducta adictiva hacia sus relaciones interpersonales y reconocer las consecuencias positivas que llevaria a su entorno modificar el habito toxico (11).

d. Relieve dramatico: consiste en la experimentacion y expresion de las reacciones emocionales del sujeto, generadas a partir de la observacion de los aspectos negativos de la conducta adictiva (11).

e. Autoliberacion: representa el compromiso personal y el aumento de la capacidad para decidir y elegir del individuo. Implica creer que uno mismo es realmente el elemento crucial en el proceso de cambio de la conducta adictiva, en cuanto es capaz de adquirir las habilidades necesarias para cambiar (11).

f. Liberacion social: hace referencia a la capacidad del sujeto para decidir y elegir. En este caso, esta favorecida por la toma de conciencia de lo que representa, en el ambito social, la conducta de adiccion, asi como de la voluntad social de combatirla, al aumentar las alternativas adaptativas (11).

g. Manejo de contingencias: se considera un ingrediente fundamental en las terapias de autocontrol y consiste en la aplicacion de refuerzos (autoaplicado/heteroaplicado) a una conducta concreta (11).

h. Relaciones de ayuda: hace referencia al apoyo social como elemento facilitador del proceso de cambio. Este debe representar una ayuda incondicional por el sujeto (11).

i. Contracondicionamiento: consiste en modificar la respuesta cognitiva, motora y fisiologica provocada por los estimulos condicionados por el consumo, al generar otras conductas alternativas. El objetivo es potenciar el aprendizaje de nuevas habilidades que ayuden al sujeto a afrontar las situaciones de riesgo y el craving (11).

j. Control de estimulos: consiste en evitar la exposicion a situaciones de riesgo que pueden provocar una recaida en el consumo. La reestructuracion del ambiente sera clave al inicio del proceso, para reducir al maximo las probabilidades de que se produzcan recaidas en el consumo (11).

3. Niveles de cambio

Hacen referencia a todos aquellos cambios que son necesarios para abandonar la conducta de adiccion (11). Los niveles son:

a. Sintoma/situacional

b. Cogniciones desadaptadas

c. Conflictos interpersonales actuales

d. Conflictos familiares

e. Conflictos intrapersonales

Conceptos utiles en la entrevista motivacional

Una vez conocidos los marcos conceptuales y teoricos propuestos por Prochaska y DiClemente, hay tres conceptos importantes que se manejan en la entrevista motivacional.

* La preparacion: una forma util de ver la motivacion es como un estado de preparacion al cambio, que fluctua y puede ser influenciado por otros (3). Las etapas del modelo de cambio, propuestas por DiClemente y Prochaska, que surgieron casi simultaneamente con la entrevista motivacional, proveen un marco al concepto de preparacion al cambio, lo que resulto util para su comprension y puesta en marcha dentro de las sesiones de entrevista motivacional. Estas etapas del modelo de cambio indican que las personas tienen diferentes necesidades, dependiendo de su etapa de cambio, y que moverse en esas etapas durante el asesoramiento puede ser beneficioso (12).

La sensibilidad del clinico para estar alerta al cambio del estado de preparacion del paciente tiene un valor incalculable para el adecuado uso de la entrevista motivacional, el deber del clinico es mantener el paso con el paciente; esta disposicion es la que permite que la resistencia en el paciente se mantenga en el minimo y la relacion (rapport) se mantenga durante los momentos dificiles.

* La ambivalencia: este concepto fue ubicado en el centro de la entrevista motivacional, ya que proporciona un ancla conceptual para hacer frente a la incertidumbre sobre el cambio de comportamiento que prevalece en las sesiones de entrevista (9).

La ambivalencia es un estado normal, vivenciado por todos en algun momento; este inconveniente puede ser dificil de comprender desde la perspectiva del observador, sobre todo cuando el comportamiento es percibido por otros como algo problematico. Pero para la persona con el comportamiento "problematico", el cambio puede ser duro y enervante, y exigir una reconfiguracion de las creencias relativas a la funcion que cumple la conducta adictiva y el valor que se deriva de ello. En la interrelacion de la ambivalencia sobre el cambio, los objetivos del paciente y sus valores fundamentales se encuentra la sustancia de la entrevista motivacional. Como consecuencia del aprovechamiento de la ambivalencia, es el paciente quien se anima a reconocer los problemas y a expresar su preocupacion por estos; es quien habla con determinacion de hacer cambios, al expresarse con esperanza y optimismo de su propia habilidad para alcanzar sus metas (13).

* La resistencia: en la descripcion de la entrevista motivacional, la resistencia es vista como la conducta observable que surge cuando el clinico pierde congruencia demostrable con el paciente. En la resistencia, el paciente esta tratando de proteger su autoestima, sus valores personales o una opinion particular, que expresa una creencia central atesorada por el paciente. Responder constructivamente al rapport danado por la mala comunicacion y la confusion es particularmente importante en los estadios tempranos de la entrevista (9).

Dentro de las resistencias que tendremos que sortear con el paciente durante el proceso se encuentran:

--Pregunta-respuesta: significa formular preguntas que el paciente responde con frases cortas y simples. Implican una interaccion entre un experto activo y un paciente pasivo, y no facilita la reflexion y elaboracion por parte del paciente (14).

--Confrontacion-negacion: cuanto mas enfrentemos al paciente con su situacion, el se volvera mas resistente y reacio al cambio, con respuestas de tipo negativo o evitativo (15,16).

--Tomar posicion de experto: ofrecer respuestas y soluciones que llevan a asumir un rol pasivo por parte del paciente.

--Etiquetar al paciente: poner una etiqueta al paciente por un habito que tiene; estas acarrean estigmatizacion y aumento de la resistencia (17,18).

Principios de la entrevista motivacional

* Expresar empatia: la escucha empatica es el principio fundamental que asegura que el clinico se mantenga en sintonia con las necesidades y aspiraciones del paciente. Su practica, reforzada considerablemente por el uso de la escucha reflexiva, implica tanto comentarios de resumen, disenados para garantizar la paridad con el cliente, como de enunciados mas complejos, que permiten al clinico resaltar elementos del dilema del paciente que llevaran a la resolucion de la ambivalencia (9).

* Evidenciar las discrepancias: en la exploracion de los valores personales del cliente y las aspiraciones para el futuro, puede surgir un estado particular de malestar, a este se le denomina discrepancia. Puede generarse del contraste entre lo que la persona quiere de la vida y la naturaleza autodestructiva de la problematica de las adicciones. En la entrevista motivacional, este tipo de situacion no es vista como un problema que debe evitarse, sino como algo que puede ser un catalizador para el cambio, que le permite ver a los pacientes como el problema puede estar en contravia con lo que es importante para ellos y sus esperanzas para el futuro (9).

* Avanzar con las resistencias: este principio pone de relieve la necesidad de evitar las argumentaciones no constructivas, que se asemejan a una batalla de voluntades. Respetar las decisiones del paciente y, al mismo tiempo, aceptarlas, es una forma de mostrarle respeto. En ningun momento le seran impuestas al paciente otras soluciones que el no haya contemplado (9).

* Fomentar la autoeficacia: el concepto autoeficacia esta directamente relacionado con la autoestima; consiste en creer en las capacidades o habilidades propias para llevar a cabo una tarea de forma exitosa. Enfatizar y creer en la responsabilidad de uno mismo ante el propio cambio ayuda a fomentar la autoeficacia. Potenciar el sentimiento de autoeficacia y la actitud de cambio en el paciente es fundamental en la entrevista motivacional (9).

El metodo de la entrevista motivacional

* Habilidades para una escucha empatica: estas habilidades son la base de la entrevista motivacional; dentro de estas, la escucha reflexiva es el principal vehiculo para transmitir la empatia con el paciente y la mas susceptible de ser usada habilmente. Una pauta sugerida por los expertos es tratar de aumentar la proporcion y exactitud de las declaraciones que indican una escucha reflexiva y disminuir la proporcion de preguntas hechas al paciente. Entre mas reflexivo y comprensivo es el clinico, mas probable es que el paciente se torne mas contemplativo y, al hacerlo, realice nuevas conexiones (9,10).

* Promover las declaraciones automotivadoras: esto no es solamente una cuestion tecnica de provocar declaraciones e ignorar los argumentos en contra del cambio, sino de dar al paciente el tiempo para expresar la ambivalencia, libre de distracciones, en una atmosfera en la que la principal tarea del clinico es escuchar y comprender. El objetivo en todo momento es ayudar al sujeto a que resuelva su ambivalencia (10).

* Responder a las resistencias: responder de forma constructiva a la resistencia, que puede ser vista como un rapport danado, es particularmente importante en las primeras etapas de un encuentro, cuando las posibilidades de una mala comunicacion son muy comunes. Uno de los errores mas comunes de los clinicos es asumir que el paciente tiene una mayor disposicion al cambio de la que experimenta realmente y, como consecuencia de esta asuncion, reforzar la resistencia (9).

Responder a esta resistencia no es solamente una cuestion de tecnica. La actitud del clinico debe reflejar el reconocimiento de las necesidades del cliente de mantener su dignidad, su autoestima y la de ser escuchado y reconocido. Esto se reflejara en las declaraciones de caracter reflexivo que le hara al paciente. Las declaraciones provenientes de la escucha reflexiva ayudan al clinico a ampliar, resaltar e incluso reorientar el foco de la discusion. En el uso de estas declaraciones reflexivas se anade un elemento directivo a la entrevista. El cuando y como se utilizan estas declaraciones depende de las circunstancias especificas y la calidad del rapport que haya entre los participantes (10).

La metodologia de la entrevista motivacional es enriquecida por aportes de la tecnica narrativa de Carl Rogers; el afirmaba que una relacion interpersonal centrada en el paciente proporciona la atmosfera optima para el cambio, al permitirle un analisis de si mismo en un ambiente seguro (19). Existen cinco tecnicas que ayudan a que el paciente pueda sentirse entendido y aceptado, y que pueda verse a si mismo y la situacion en que se encuentra:

1. Preguntas abiertas: son aquellas que no pueden contestarse con una o dos palabras, a diferencia de las preguntas cerradas. Este tipo de preguntas le permiten al paciente aumentar su percepcion del problema. Le permiten al sujeto, ademas, extenderse en su respuesta. Le ofrecen la posibilidad de describir su problema o situacion personal sin limite. Escucharlo activamente facilitara su discurso y le animara a expresarse de forma sincera (20).

2. Escucha reflexiva: es una de las habilidades fundamentales de la entrevista motivacional. Se trata de averiguar lo que intenta transmitir el paciente y devolverselo por medio de afirmaciones, que son frases sin interrogacion final. Responder de manera reflexiva consiste en plantearnos una pregunta en la que uno debe plantearse: "que me quiere decir el paciente". El sujeto tiene claro que nos quiere comunicar con su discurso, pero a menudo lo hace de manera indefinida o poco especifica. La tarea del terapeuta es escuchar de manera cuidadosa para decodificar el mensaje, elaborar la pregunta y, finalmente, devolver la informacion al paciente (21,22).

3. Reestructuracion positiva: se basa en dar seguridad y apoyar al paciente, al destacar sus aspectos positivos y apoyar lo dicho por el, mediante comentarios y frases comprensivas. Sirve para aumentar su autoestima y autoconfianza, aumenta el control sobre si mismo y su sensacion de poder (23).

4. Resumir: esta estrategia ayuda a relacionar el contenido de los mensajes y la informacion que va apareciendo a lo largo de la sesion. Resumir periodicamente demuestra que estamos escuchando atentamente y que seguimos el discurso; de este modo, potenciamos la motivacion del paciente hacia su propio proceso.

5. Afirmaciones de automotivacion: hay que favorecerlas y provocarlas mediante preguntas evocadoras, que pueden darse sobre diferentes aspectos de su vida y su conducta.

Evidencia clinica de la efectividad de la entrevista motivacional

Los teoricos han postulado diversos factores, se correlacionan e influencian en el cambio final del comportamiento de los pacientes que son manejados con la entrevista motivacional (7); algunos son dependientes del terapeuta, otros son dependientes del paciente. Estos factores son:

1. El entrenamiento del terapeuta en entrevista motivacional.

2. La empatia del terapeuta y el espiritu de la entrevista motivacional (10,24,25).

3. El uso consistente de metodos de entrevista motivacional por parte del terapeuta.

4. El discurso preparatorio y de cambio que realiza el paciente y la disminucion de la resistencia (26).

5. El compromiso al cambio del comportamiento.

Estos factores han sido estudiados extensamente, con miras a aclarar la efectividad de la entrevista motivacional y en que areas se presenta. Al dia de hoy, la evidencia mas significativa se ha encontrado en las siguientes areas:

* La entrevista motivacional influencia el discurso de cambio en el paciente: se considera que el cambio en el discurso del paciente es un factor que favorecera posteriormente el cambio del comportamiento de este; ello ha sido corroborado por varios estudios de analisis psicolinguistico, donde el uso de la entrevista motivacional de forma consistente y entrenada (27,28) aumenta de forma significativa la frecuencia y la fortaleza del cambio de discurso (29,30).

* El discurso de cambio predice el cambio del comportamiento: se predice que el cambio en el comportamiento estara directamente relacionado con el discurso de cambio que presente el paciente durante la entrevista motivacional. Tratando de evaluar esto, en los estudios linguisticos del discurso se ha encontrado que la categoria que de forma mas directa y robusta podria predecir el cambio de comportamiento es el lenguaje que expresa un fuerte compromiso; sin embargo, solo se encontro una asociacion positiva con la abstinencia durante el ano siguiente a la intervencion y cuando este tipo de lenguaje se presentaba al final de las sesiones, pero no se encontro una relacion directa con el cambio de comportamiento (31). Sin embargo, esto da una pauta para pensar que entre mas se presente el discurso de cambio, es mas probable que el cambio de comportamiento se de.

* El espiritu de la entrevista motivacional y los resultados: Rollnick y Miller describieron un espiritu subyacente a la entrevista motivacional como uno de los componentes cruciales de su eficacia. Este espiritu tiene tres puntos fundamentales: 1. es colaborativo, en vez de autoritario; 2. evoca la propia motivacion del paciente, en vez de tratar de instalarla; 3. hace honor a la autonomia del paciente.

* Un estudio realizado por Miller, en 1993 (32), encontro evidencia a favor del vinculo entre el espiritu de la entrevista motivacional, el discurso de cambio en el paciente y los resultados favorables. Adicionalmente, la hipotesis relacional de la eficacia de la entrevista motivacional predice una relacion directa entre el estilo del terapeuta y los resultados en el paciente. En un estudio realizado se encontro que las habilidades clinicas interpersonales se correlacionan de forma significativa con las medidas de participacion del paciente (33).

* Entrenamiento en entrevista motivacional: idealmente, en entrenamiento clinico en entrevista motivacional deberia cambiar el comportamiento practico y mejorar los resultados del paciente. Se encontro que a corto plazo lo que hizo el entrenamiento fue convencer a los clinicos de que habian adquirido mas destreza, pero su practica actual no cambio lo suficiente para hacer alguna diferencia en sus pacientes (34). En otro estudio se identificaron dos posibles ayudas que podrian mejorar el entrenamiento de los clinicos: la retroalimentacion individual progresiva y el seguimiento por parte de un supervisor. La retroalimentacion y la supervision, tanto individual como combinada, mejoraron la competencia en entrevista motivacional de los participantes; la mejora se demostro en las escalas globales que valoraban el espiritu de la entrevista motivacional y la empatia, asi como en habilidades tecnicas especificas (29,31).

* La entrevista motivacional en otros tratamientos activos: tres ensayos clinicos evaluaron la entrevista motivacional como preludio a un tratamiento. En los tres, los pacientes que recibieron manejo con la entrevista motivacional (intrahospitalarios, ambulatorios, adultos y adolescentes) mostraron tasas de abstinencia total dos veces mayores, a tres y seis meses, que aquellos que recibieron el mismo tratamiento, pero sin el uso de la entrevista motivacional inicial (35,36).

* Nuevos campos: en la literatura se reportan mas de 200 experimentos clinicos de entrevista motivacional; se reportan hallazgos positivos en diversos problemas, entre los cuales se encuentran la rehabilitacion cardiovascular, el manejo de la diabetes, los cambios dietarios, la hipertension, la reduccion en el riesgo de infeccion, el manejo de enfermedades mentales cronicas, el juego patologico, el tabaquismo. Se encontro que el tamano del efecto fue mas grande y duradero cuando la entrevista motivacional se anadia a otro tratamiento activo (37,38). Esto sugiere un efecto sinergico de la entrevista motivacional con otros metodos. Recientemente se han incluido nuevas aplicaciones para la entrevista motivacional en el campo del cuidado medico (39) y los servicios psicologicos (40).

* Hallazgos mixtos: no todos los experimentos han sido positivos. Algunos han arrojado resultados nulos para la entrevista motivacional, como en el caso de los trastornos de la alimentacion (41), algunos en abuso de drogas y dependencia (42), tabaquismo (43), alcoholismo (44). Incluso en experimentos multicentricos, bien controlados, la entrevista motivacional ha funcionado en algunos sitios, pero en otros no (45). Aparentemente, esto se debe a que algunos clinicos son mas efectivos que otros para administrar el mismo tratamiento basado en la entrevista motivacional; incluso en ensayos con resultados positivos, una proporcion de pacientes no responde a la entrevista motivacional.

La efectividad de la entrevista motivacional tambien puede variar en diferentes poblaciones. En un metaanalisis se encontro que el tamano del efecto de la entrevista motivacional era el doble cuando se usaba en una minoria, en comparacion con la poblacion blanca no hispana (38). Otro estudio mostro alguna evidencia del beneficio de la entrevista motivacional en mujeres embarazadas consumidoras de drogas y pertenecientes a una minoria (46).

Conclusion

La entrevista motivational, desde su creacion y con el paso del tiempo, ha demostrado su efectividad en el manejo de pacientes, predominantemente en problemas relacionados con las adicciones a sustancias psicoactivas, como lo soporta la evidencia presentada; asi, es un factor contribuyente en mejorar el pronostico para estos pacientes de tan dificil manejo. Su enfoque centrado en los intereses del paciente, y no en los del terapeuta, rescata elementos psicoterapeuticos que son la base en cualquier intervencion y que, con el tiempo, se han llegado a perder; por la necesidad de resultados en corto tiempo y a gran escala, esta necesidad ha llegado a desplazar los intereses, el ritmo y la individualidad del paciente, por los conceptos y directivas del clinico, lo que entorpece el proceso hacia la mejoria.

Finalmente, este modelo resultaria muy util en atencion primaria, especialmente en Colombia, por varias razones:

* Promueve un trabajo mas realista y eficiente, al poder realizar un diagnostico motivacional y utilizar estrategias adaptadas a cada estadio de cambio del individuo.

* Se da una ayuda continuada, con avances pequenos, pero constantes, sin caer en el todo o nada que habitualmente se utiliza en salud. Intervenciones breves, pero pertinentes y repetidas a lo largo de un periodo, pueden ser eficaces y gratificantes.

* La recaida no se considera un fracaso del paciente ni del profesional, sino una parte del proceso normal de cambio. Cada recaida no es la misma y representa un avance hacia el exito del cambio, ya que los intentos fallidos sirven de aprendizaje que acercan a la persona a la meta de consolidar un cambio.

* Por su relativa sencillez y pocos requerimientos, es propicio para ambitos como el sistema de salud colombiano, donde la escasez de los recursos y personal obligan a buscar estrategias alternativas para el manejo de esta poblacion (47).

* Este tipo de intervencion no requiere encuadres a largo plazo, ni ambitos especiales, por lo cual se puede implementar en los servicios de urgencias y unidades de atencion basicos en el pais (48).

* Puede ser implementado por el personal de enfermeria, psicologia y medicina, con un entrenamiento corto y sencillo, de bajo costo, y optimizar, asi, el recurso humano que actualmente poseemos (49).

Sin embargo, hay que tener en cuenta que la entrevista motivacional no es compatible con una simple comunicacion lineal de una politica publica para la prevencion, y, por su caracter individualizado, pueden entrar en conflicto los valores y objetivos del individuo y las aspiraciones de las politicas publicas generales. A pesar de ello, este conflicto puede ser minimizado por una clara definicion de los objetivos, en terminos de la reduccion del dano y la individualizacion de los objetivos de la intervencion (50), con una politica clara, bien disenada y dirigida, que pueda beneficiar a nuestros pacientes en el ambito de salud colombiano.

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Conflicto de interes: el autor manifiesta que no tiene ningun conflicto de interes en este articulo.

Recibido para evaluacion: 1 de mayo del 2010

Aceptado para publicacion: 4 de agosto del 2010

Correspondencia

German A. Torres C.

Hospital Universitario de San Ignacio

Departamento de Psiquiatria, Unidad de Salud Mental

Pontificia Universidad Javeriana

Carrera 7a No. 40-62

Bogota, Colombia

germantorr@gmail.com

German Alexander Torres Carvajal [1]

[1] Residente de tercer ano de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana. Bogota, Colombia.
Tabla 1. Prevalencia de consumo de sustancias psicoactivas, 2008

Sustancias                                 Prevalencia

                                      Vida     Ano     Mes

Tabaco/cigarrillo                     44,49   21,46   17,06
Alcohol                               86,08   61,18   34,77
Tranquilizantes sin prescripcion *    1,72    0,52    0,22
Estimulantes sin prescripcion **      0,23    0,06    0,02
Marihuana                             7,99    2,27    1,60
Cocaina                               2,48    0,72    0,43
Bazuco                                1,09    0,17    0,10
Extasis                               0,91    0,28    0,11
Inhalables                            0,76    0,22    0,09
Heroina                               0,19    0,02    0,02
Hongos                                0,57     ***     ***
LSD                                   0,07     ***     ***

* Diazepam, lorazepam, alprazolam, bromazepam, brotizolam,
clonazepam, clobazam, flunitrazepam, midazolam,
triazolam, clordiazepoxido.

** Metilfenidato, metanfetamina,

*** En el cuestionario del 2008 no se incluyeron preguntas para
evaluar prevalencias de ultimo ano y ultimo mes.
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Author:Torres Carvajal, German Alexander
Publication:Revista Colombiana de Psiquiatria
Date:Feb 1, 2010
Words:6486
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