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La economia de la salud en el hospital.

Health Economics in the Hospital

A economia da saude no hospital

Introduccion

Lo que se mide no siempre es importante y lo que es importante no siempre se puede medir.

Albert Einstein

El hospital es la celula fundamental de la prestacion de los servicios de salud en cualquier sociedad y se comporta como una empresa productora de servicios hospitalarios, con una funcion de produccion y una serie de entradas que son transformadas en el proceso, lo que da como resultado un producto hospitalario.

Sin embargo, dicho proceso es complejo y dificil de medir, debido a la existencia del concepto de productos intermedios. Los productos estan en funcion de las caracteristicas de los pacientes, que los hacen a cada uno tan especial; lo anterior lleva a considerar lo dificil que es medir el producto hospitalario.

A traves de los tiempos, las instituciones hospitalarias han pasado por diferentes formas de medir su producto. Hoy en dia han aparecido formas mas complejas de hacerlo y que en Colombia se vienen aplicando de manera muy parcial.

Este articulo busca realizar un recorrido conceptual desde el significado de hospital, de la funcion economica hospitalaria, el proceso y el producto hospitalario, hasta llegar a las diferentes formas de medir el producto hospitalario y en especial del case mix.

1. El hospital como prestador de salud

Para entender que es un hospital es necesario iniciar trayendo a colacion el concepto de salud. Segun la Organizacion Mundial de la Salud (OMS), "salud es el perfecto estado de bienestar fisico, psiquico y social y no simplemente la ausencia de enfermedad" (1). En otras palabras, la salud esta relacionada con el estado de equilibrio entre el individuo y el medio que lo rodea. Cuando este ultimo entra en desequilibrio, aquel siente una necesidad de tipo subjetivo de nivelarlo, y en general lo hace, acompanado de otra persona llamada profesional de salud. Con este se objetiva dicha necesidad y es quien determinara que tipo de atencion sanitaria debe recibir. La atencion sanitaria se dara a traves del consumo de servicios de salud, cuya produccion esta determinada por la cantidad de equilibrio que debe buscar el sujeto (2).

Es asi como aparece el profesional medico, soporte de este proceso de salud-enfermedad, como una persona que busca solucionar el conjunto de necesidades en salud del individuo y que tiene una connotacion adicional, la de ser su agente asesor y que en algunas oportunidades puede llevar a las personas a consumir una mayor proporcion de servicios de salud a traves de la denominada "demanda inducida" (3).

Dicho profesional de la salud puede producir servicios de salud de manera individual, o agrupada con otros profesionales, lo que lleva a conformar estructuras organizacionales como las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), [1] convertidas en empresas proveedoras de servicios las cuales desarrollan productos hospitalarios intangibles y se identifican con el servicio mismo que prestan a cada paciente.

Inicialmente, dichas instituciones aparecen con los hospitales, lo cual en el marco de la cultura occidental se puede agrupar en tres periodos, a saber (4): el primero, a principios de la Edad Media, cuando los hospitales eran como albergues para los pobres, los peregrinos y los itinerantes, fortalecidos por los valores cristianos extendidos por la Iglesia; el segundo se inicia en el siglo XIII debido al crecimiento de las ciudades y a su riqueza, acumulada de la mano de la Iglesia y las autoridades civiles, y con un fundamento social; esto se consolida durante el Renacimiento; el tercero se a mediados del siglo XIX, cuando a raiz del progreso de la medicina aparecen la anestesia, la antisepsia y, por ende, la cirugia, con lo que se mejoran los metodos de diagnostico y el desarrollo de las especialidades.

Teniendo en cuenta lo anterior, el concepto de hospital se origina de "hospes", huesped o visita, del cual se deriva "hospitalis", o casa de visitas foraneas (5). Posteriormente se trata de un establecimiento destinado al diagnostico y el tratamiento de enfermos donde, adicionalmente, se realizan actividades de investigacion y docencia. Su estructura u organizacion se encuentra disenada para llevar a cabo actividades de prevencion, diagnostico, tratamiento y rehabilitacion de enfermos y esta compuesta por camas hospitalarias (6).

Como se puede observar, los hospitales inicialmente se relacionan con los conceptos de pobreza y muerte. Solamente hacia principios del siglo XX se les da una connotacion diferente. Como manifiesta G. Rosen: "Es un organo de la sociedad que comparte sus caracteristicas, que cambia a medida que la sociedad, de la cual es parte, se va transformando y que lleva hacia el futuro las evidencias del pasado" (7).

Con el tiempo aparece el hospital actual, convertido en una entidad unica en la estructura de la sociedad, siendo el centro de ella el paciente, rodeado de una disciplina y con procesos de caracter interdisciplinario con un sentido altruista y humanitario. Alli se crea conocimiento y se ensenan los valores de la medicina; es el eje del sistema y no existe en la sociedad una institucion similar; es una institucion cuyos objetivos se han dirigido a la beneficencia, la segregacion, la creacion de ciencia y la colaboracion con la justicia social (8).

Hacia los anos setenta del siglo xx los hospitales se ven enfrentados a la incorporacion del desarrollo del conocimiento de otras areas cientificas como la administracion y la economia; se incorpora el concepto de empresa. Es asi como a partir de los estudios sobre Grupos Relacionados de Diagnostico (GRD) de Fetter y colaboradores en la Universidad de Yale se define al hospital como "una firma multiproducto donde cada producto esta compuesto de diversos bienes y servicios. Su linea de produccion es potencialmente tan extensa como numero de pacientes que trata" (9).

A partir de alli el hospital incorpora las herramientas de la gestion--networking--y se convierte en una empresa de caracter cientifico productora de actos medicos, cuyo trabajo incrementa el bienestar social; se agregan la planeacion estrategica, la gestion y la planificacion del talento humano, el marketing, y la atencion al cliente y al usuario, entre otras (10).

Con el tiempo en Colombia los hospitales tambien son afectados por las nuevas formas de gestion hospitalaria, mas aun con un nuevo marco regulatorio que los convierte en empresas participantes de un mercado de servicios de salud donde compiten organizaciones privadas y publicas, estas ultimas convertidas en Empresas Sociales del Estado (ESE), con autonomia administrativa, patrimonio propio y personeria juridica (11).

En este contexto aparecen las IPS como proveedoras de servicios de salud, y de estas se exige eficiencia y calidad en la oferta de su producto hospitalario.

La llegada del nuevo siglo ha planteado nuevas formas de organizacion en la busqueda de mayor eficiencia en la utilizacion de recursos y eficacia en los resultados en salud. Hoy en dia se esta pasando de la competencia en los mercados regulados, a la colaboracion entre entidades de salud a traves de alianzas estrategicas para la compra de servicios, la financiacion y otras actividades. A este tipo de organizaciones se le denomina joint venture, o empresa conjunta, lo que quiere decir una empresa sujeta al control de dos o mas empresas, economicamente independiente una de la otra (12).

Tambien se ha dado la llegada de las organizaciones de salud integradas a traves de redes de prestacion de servicios que buscan garantizar la continuidad de la prestacion de los servicios de salud en los pacientes y que se responda a los costos de la atencion y a los resultados en salud.

2. El producto hospitalario

Al definir el hospital como una empresa de servicios de salud, se encuentra que es imposible distinguir el producto del proceso, debido a que van unidos. El proceso productivo en un hospital es diferente para cada uno de los pacientes y es dirigido cada uno de ellos por un profesional de la salud distinto, lo cual conlleva un sinnumero de posibilidades y resultados en la atencion de los servicios de salud, sumado a la variabilidad de la practica medica (13, 14).

Teniendo en cuenta lo anterior, se puede dividir la produccion hospitalaria en dos grupos (15):

* El proceso clinico o de productos finales, y

* La produccion de servicios o productos intermedios.

En otras palabras, el producto hospitalario es el resultado de la salida final del proceso de produccion hospitalaria, reflejado en la atencion medica del paciente concreto y el aumento de su nivel de salud, los cuales estan relacionados de forma directa con los servicios que presta el hospital y, por lo tanto, va a referirse a la tipologia de casos que se atienden, asi como a la gama de cuidados que se prestan al paciente hasta su alta hospitalaria. Schumacher y colaboradores lo han definido como la combinacion de proporciones de grupos de pacientes particulares clasificados por enfermedad, metodo de pago, etc., que se dan en una organizacion sanitaria en un momento dado y en la que dichos grupos comparten una o mas caracteristicas: "Un hospital genera tantos productos como pacientes trata" (16).

El producto hospitalario necesita para su valoracion de por lo menos tres dimensiones: la cantidad, la calidad y el case mix (17). Lo anterior dado por el nivel de sofisticacion y la complejidad organizativa que ha alcanzado en la actualidad un hospital, los altos costos ligados a su actividad, y la preocupacion social y estatal por mejorar la eficiencia de los recursos de la salud.

?Y cual es la diferencia entre un servicio de salud y otro tipo de servicio? La misma esta dada por el propio individuo al determinar su consumo con la ayuda del profesional de la salud, y por el equilibrio entre el individuo y el medio que lo rodea y no se puede programar. R. Norman identifica diez caracteristicas del servicio salud (18):

1. Tiene consecuencias, pero no forma.

2. Es intangible.

3. La produccion y el consumo son hechos simultaneos.

4. No puede existir sin la participacion del cliente.

5. La creacion de valor a lo largo del proceso de produccion tiene lugar por medio de instrumentos no inventariables o controlables.

6. Las percepciones subjetivas desempenan un papel basico en el (relacion medico-paciente).

7. Utiliza con intensidad los recursos humanos.

8. Clientes, pacientes y empleados participan conjuntamente en su produccion.

9. Es dificil asegurar en el estandares de calidad que sean consistentes.

10. Su prestacion, ademas de una actividad economica, supone un sistema de relaciones sociales.

Lo anterior dificulta la medicion del producto de la salud ya que el mismo esta fundamentado por expectativas de acuerdo con las cuales el individuo deposita confianza en el profesional de la salud. Al albergar estas expectativas importancia relevante, la persona busca su equilibrio visitando al profesional de la salud y compra informacion o conocimiento para lograr un diagnostico, un tratamiento o una rehabilitacion, y esto lleva a que la relacion medico--paciente juegue un rol importante (3).

El producto de la salud se traduce al final en un producto o resultado final compuesto por una serie de interrelaciones que ponen en marcha una cadena de procedimientos de tipo diagnostico, terapeutico y otros, acompanados de productos intermedios, para que al final se obtenga algo llamado producto hospitalario.

Por lo anterior, la medicion en salud es complicada y dificil de realizar;

el producto es poco homogeneo; no hay enfermedades, sino enfermos; el mismo diagnostico en dos pacientes tiene reacciones distintas, pronosticos diferentes, y otros aspectos hacen especiales a estos pacientes como la edad, las circunstancias, los eventos adversos, la raza y otros, con consumo de recursos en diferentes cuantias (13, 14).

3. La funcion de produccion de los servicios de salud

Los hospitales, como proveedores de servicios de salud, a traves de factores de produccion como el talento humano, la infraestructura, la tecnologia y lo financiero combinan y transforman las materias primas en servicios de salud u hospitalarios, a partir de cierto conocimiento y tecnologia, con un valor agregado, lo anterior traducido en una funcion de produccion.

El hospital origina pacientes al final de un proceso productivo que finaliza cuando se da el alta. El alta es el producto final, es el resultado de la combinacion y de la agregacion de los productos intermedios. Todo lo anterior constituye, finalmente, la funcion de produccion de los servicios de salud, la cual tiene cuatro niveles de integracion (19) (ver figura 1):

* NIVEL I: lo estructural. En este nivel estan los recursos de entrada que potencialmente actuan sobre el paciente. Se hace referencia a una determinada configuracion y organizacion de recursos entre los cuales estan el personal, los insumos, el equipamiento y la infraestructura.

* NIVEL II: la utilizacion de recursos. Se encuentran los procesos productivos primarios, que son las entradas a las que es sometido el paciente despues de haber sido aplicadas las actuaciones diagnosticas o terapeuticas, lo que da lugar a productos intermedios denominados funcion de produccion primaria.

* NIVEL III: de los procesos. Se origina de la funcion de produccion secundaria, culmina con el alta hospitalaria, y refleja las diferentes combinaciones recibidas por el paciente o las salidas durante la hospitalizacion. Culmina con el producto final del hospital.

* NIVEL IV: produccion en su conjunto, donde resume al hospital como un dispositivo asistencial productor de salud y sus resultados.

Tomando en consideracion lo anterior, en una institucion hospitalaria existen dos tipos de funciones de produccion (ver figura 2):

* La primera, la tecnica o de productos intermedios, donde se coloca a disposicion del medico una serie o conjunto de bienes y servicios, lo que da lugar a una funcion de produccion tecnica o de productos intermedios. Como ejemplo estan los productos de la provision de servicios, de educacion e investigacion, y de logistica y apoyo, entre otros.

* La segunda, la medica o de productos finales, ejercida por el profesional de salud que atiende al paciente, en la que se determina el uso de acuerdo con la necesidad del paciente, llamada funcion de produccion medica o de productos finales. Este tipo de producto esta determinado por el alta del paciente hospitalario.

[FIGURA 1 OMITIR]

Al existir una funcion de produccion medica en el proceso hospitalario es indispensable relacionar al hospital con la actividad medica y, asi mismo, la categorizacion de los pacientes para conocer la produccion medica.

[FIGURA 2 OMITIR]

4. Como medir el producto hospitalario

Medir la produccion hospitalaria es algo dificil de hacer, debido a la heterogeneidad de su naturaleza, y depende del paciente en si. La medicion se puede realizar de tres formas: la primera, en funcion del tipo de servicio que se presta (indicadores hospitalarios); la segunda, en medidas de actividad (relaciones de equivalencias); y la tercera, en funcion de un sistema de clasificacion de pacientes en la organizacion hospitalaria (20).

4.1. Indicadores hospitalarios

Usar estos indicadores en funcion del tipo de servicio que se presta tiene ventajas, como la simplicidad y la facilidad para la realizacion de calculos; sin embargo, su dificultad esta en la caracteristica del producto intermedio y su falta de informacion en el consumo de los recursos. Dichas medidas son, entre otras:

* CONSULTA EXTERNA: es aquella en la que se realiza un tratamiento sin necesidad de hospitalizar al paciente. La medida de esta area es la visita; la misma es de dos tipos: la primera, que necesita mas tiempo, y el control, que necesita un menor tiempo de dedicacion del profesional de la salud.

* HOSPITALIZACION : catalogada como el area mas importante de una institucion hospitalaria. La cama hospitalaria es la medida mas relevante; de ella se analizan el egreso y la estancia hospitalaria.

* URGENCIAS : es el area de servicio permanente y que no sigue una programacion; su medida es la atencion del paciente y esta dada por el numero de urgencias atendidas.

4.2. Relaciones de equivalencias

Otra clase de medida es la de actividad, con la cual se busca solucionar el problema del consumo de los recursos hospitalarios y que comporta un inconveniente si se usa como instrumento de facturacion, porque puede generar una utilizacion de recursos poco eficiente. En Espana se creo la "Unidad Basica Asistencial (UBA)" (21) y esta dio lugar a otros desarrollos como la "Unidad Ponderada Ajustada (UPA)". En un caso y en otro se busco medir la actividad y el producto. La UBA fue usada como unidad de facturacion ajustada a la complejidad y el riesgo y las otras cuantifican la actividad global del hospital a traves de pesos relativos en el producto intermedio. A manera de ejemplo: una estancia = una UBA; una urgencia = 0,5 UBA; una primera visita en consulta externa = 0,4 UBA; una visita sucesiva en consultas externas = 0,2 UB.A, etc. (22).

4.3. Sistema de clasificacion de pacientes

Al usar el sistema de clasificacion de pacientes se busca que la gestion del producto sea mas operativa. Agrupando a los pacientes en casos o clases, cada clase contiene caracteristicas clinicas y procesos de atencion similares, con lo que se logra la homogeneizacion de los pacientes. Realizar este proceso se llama case mix (23, 24, 25).

5. Case mix o casuistica (mezcla de casos)

De la definicion de producto hospitalario se deriva el concepto de case mix o casuistica, como la mezcla de productos finales del hospital, es decir, la composicion de casos que atiende el hospital (26, 27, 28).

Por lo anterior, este termino se refiere a la diversidad de pacientes, a los tipos de casos que potencialmente se pueden llegar a producir, lo cual lleva implicitos los rasgos diferenciales relevantes. En consecuencia, hablar de case mix es referirse a las situaciones propias o relacionadas con el paciente y que son relevantes o significativas desde el punto de vista de su comportamiento como tal. Dicha actuacion esperada en un paciente no varia por la raza, la religion, la cultura, o por otros aspectos, sino por el hecho de tratarse de un nino o de un anciano, ser sometido a una intervencion quirurgica, o estar afecto de una patologia (29).

La casuistica esta unida a la medicion, es necesario medir el grado de diversidad de los pacientes existentes en el ambito hospitalario, lo que se logra a traves de indicadores, esto conlleva ser objetivo y cuantificable en la medicion de la diversidad, como resultado se logra comparar y determinar dichas variaciones (30, 31).

Para lograr lo anterior, se requiere conocer los rasgos o factores relevantes que se relacionan con el paciente y se hace necesario medir, lo que conlleva que la validez o no de una tecnica de medicion del case mix esta intimamente ligada a la finalidad para la cual fue concebida y la aplicacion que de ella se vaya a hacer, y son estas las que, a la vez, determinan cuales son los rasgos de la casuistica cuya medicion resulta importante; luego, esta ligada a una clasificacion y a su propia complejidad (32, 33, 34).

Cuando se aborda el tema de la complejidad de la casuistica, se lo utiliza para referirse a un conjunto interrelacionado de atributos de los pacientes bien distinto de atributos de los pacientes, atributos que tienen un significado muy preciso y que describen un aspecto particular del case mix de un hospital (35, 36, 37).

Entre dichos atributos se encuentran los siguientes (38):

* La gravedad de la enfermedad, severity of illness, la cual se refiere al nivel relativo de perdida de funcion y/o indice de mortalidad de los pacientes con una enfermedad determinada.

* El pronostico, prognosis, que alude a la evolucion probable de una enfermedad, incluyendo las posibilidades de mejoria, empeoramiento y recaida, asi como la estimacion del tiempo de supervivencia.

* La dificultad de tratamiento, treatment difficulty, o los problemas de atencion medica que supone el hecho de que haya pacientes que padecen una enfermedad en particular.

* La necesidad de actuacion medica, need for intervention, concerniente a las consecuencias en terminos de gravedad de la enfermedad que podrian derivarse de la falta de una atencion medica inmediata o continuada.

* La intensidad de los recursos, resource intensity, que tiene que ver con el numero y el tipo de servicios diagnosticos, terapeuticos y de enfermeria utilizados en el tratamiento de una enfermedad determinada.

* La presencia de complicaciones y comorbilidades, complications and cormobidities.

Cuando se utiliza el concepto de complejidad de la casuistica, este puede ser abordado a partir de dos significados (39):

* El medico, que hace referencia a la situacion de los pacientes tratados y a la dificultad del tratamiento asociada a la asistencia medica.

* El del administrador sanitario, que alude a la demanda de consumo de recursos que el paciente hace a una institucion.

Por lo anterior, ningun sistema de medicion de la complejidad del case mix puede ser totalmente eficaz a la hora de considerar todos los diferentes aspectos de la complejidad de la casuistica. De alli que los GRD relacionen la casuistica del hospital con la demanda de recursos y los costos asociados en que se incurre. Ello significa que un hospital tiene una casuistica mas compleja, desde el punto de vista de los GRD, si trata a pacientes que precisan mas recursos hospitalarios, pero no necesariamente si lo hace con aquellos que padecen enfermedades mas graves, con mayor dificultad de tratamiento, de peor pronostico, o con una mayor necesidad de actuacion medica.

Lo anterior lleva a la clasificacion en grupos homogeneos o a la construccion de indices basados en puntuaciones que reflejan esa homogeneidad, en relacion con un aspecto considerado previamente como relevante. Esta es la base de los diversos sistemas de medicion del case mix. De esta manera, en tanto un sistema se basara en el isoconsumo de recursos, otro lo hara en funcion de la isoseveridad de los procesos (40).

Hoy en dia la actividad hospitalaria se viene expresando en forma de parametros, como numero de consultas, numero de estancias, numero de urgencias, etc., los cuales son faciles de obtener, pero en la realidad no reflejan los rasgos diferenciales de los pacientes ni el consumo de recursos de los mismos. Asi aparece el concepto de case mix, segun el cual diferentes sistemas de medicion tratan de crear grupos de pacientes homogeneos, desde el punto de vista de los aspectos relevantes, donde se trata de definir y cuantificar factores importantes que componen la diversidad de los pacientes, clasificados generalmente en categorias.

Al incorporar la dimension del case mix en la gestion hospitalaria, su implantacion e implementacion en Colombia se ha convertido en una necesidad, pero esto infortunadamente no se ha dado. La utilizacion sistematica de las tecnicas que valoren la casuistica hospitalaria es necesaria hoy en dia, pero tambien lo es para el adecuado desarrollo del sistema de salud colombiano en el futuro y para el control del gasto hospitalario (41, 42, 43).

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Fecha de recepcion: 18-06-10 Fecha de aceptacion: 19-10-10

Ariel Emilio Cortes-Martinez, Administrador publico, MD, MSc, MADS. Aspirante a doctor en Epidemiologia y Salud Publica. Profesor Asistente de la Facultad de Ciencias Economicas y Administrativas, Pontificia Universidad Javeriana. Correspondencia: Calle 40 No. 6-23, Piso 8, Bogota, Colombia. Correo electronico: ariel.cortes@javeriana.edu.co

* Este articulo de revision hace parte del proyecto de investigacion "Estudio nacional de hospitales de Colombia 2009", financiado por la Pontificia Universidad Javeriana, la Asociacion Colombiana de Hospitales y Clinicas, y el Departamento Nacional de Planeacion, convenio firmado entre las partes el 28 de octubre de 2009, No. 615 de 2009.

[1] La Ley 100 de 1993 en su capitulo II, articulo 185 establece esta denominacion para los productores de servicios de salud, que incluye hospitales, clinicas y prestadores independientes.
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Author:Cortes-Martinez, Ariel Emilio
Publication:Revista Gerencia y Politicas de Salud
Article Type:Report
Date:Jul 1, 2010
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